Az érsebészet speciális fejezete a hadi érsebészet. Ezt a tevékenységet már a történelem előtti időktől kezdve művelték (1. ábra), hiszen a sérülések mindig is vérzéssel jártak, a vérzést pedig el kellett állítani. A háborús sérült - ellátás az idők során elősegítette a sebészek tapasztalat szerzését később az érsebészet ugrásszerű fejlődését.

Érbetegségek: 2023/1. 9-25. oldal

 

Lehet, hogy az olvasó ezt a munkát másnak találja majd, mint az eddigi érsebészet-történeti leírásainkat. Most ugyanis az érsérülések ismertetése és ellátása mellett nagy hangsúlyt helyezünk a különböző háborúk történetének leírására, továbbá a tábori sebészet fejlődésének megismertetésére is. Véleményünk szerint ugyanis csak megfelelő keretben tudjuk reálisan leírni a háborús érsebészetet.

 

1. ábra.
A háborús sérülések allegóriája.

A tábori sebészet a békebeli állapotoktól gyökeresen eltérő beteganyaggal találja magát szemben, mind a sebesültek számában, mind a sebesültek áramlása, mind a sérülések jellege tekintetében, továbbá a békebelitől ugyancsak gyökeresen különböző feltételek között kénytelen dolgozni az ellátás lehetőségeinek mind tárgyi, mind személyi feltételei vonatkozásában. Jellemzi még a többlépcsős ellátás, s abban pedig legtöbbször nem elsősorban orvosi kritériumok döntik el, hol kapja meg a sérült a definitív ellátást.
A háborúk történetben a múlt felől a jelen felé haladva az érsérülések aránya növekvő tendenciát mutat. Nehéz azonban pontos adatokat találni, amelyek általánosíthatóak. Ez a nehézség a tábori sebészet sokszínűségéből, ill. az eltérő harci körülményekből, ill. az egészségügyi szolgálat különböző működési feltételeiből fakad. Néhány tájékoztató adat: az amerikai polgárháborúban (1861-1865) az érsérülések aránya az összes sebesültek között 0,07%, az orosz japán háborúban (1904-1905) 2,4 %, az I. Világháborúban (1914-1918) az amerikai érsérültek aránya 0,4%, a II. Világháborúban (1939-1945) pedig, ugyancsak az amerikai oldalon 1,7 % volt. Szinte minden közlés eltérő adatokról számol be, így pl. a II. Világháborúban, szintén az amerikaiaknál a végtagsérültek között az érsérülések az egyik szerzőnél 1,4%-ban, a másiknál 2,3%-ban fordultak elő.

 

2. ábra.
Ambroise Paré (1510-1590).

A háborús sebészet eredményeit, azok változásait, fejlődését igazán jól statisztikai adatokkal lehet jól jellemezni, de ezekről munkánk történelmi jellege miatt, csak nagy vonalakban, írunk, hiszen nehezen lenne el - viselhető olyan históriai leírás, amelyben nyüzsögnek a számsorok. E munkában inkább a változás, a fejlődés tendenciáját szeretnénk bemutatni.
A háborús érsebészetnek lényegében két nagy fejezete van: az első a vérző ér lezárására irányul, kezdete az idők homályába vész. Ennek a mai napig elfogadott és még mindig leginkább művelt formája a ligatúra, amely a nyugati világ kultúrájában már a rómaiak korában ismert volt (cit. 1). Azután elfeledve és csak közel 500 éve újra felfedezve a nagy hadi sebész, Ambroise Paré (2. ábra) munkája nyomán vált ismertté 1552-től (cit. 2). Ugyanakkor tudnunk kell, hogy valójában, más kultúrákban már sokkal korábban pl. Indiában Sushruta, az i.e. 800 körül végeztek érlekötést (cit. 2).

 

3. ábra.
Alexis Carrel (1873-1944) katonaként.

A történet második fejezete az a beavatkozás, amelyre minden modern hadi érsebész törekszik, a sérült ér rekonstrukciója. Ez az éra a megbízható érvarrat bevezetésével kezdődött, s a huszadik század elejétől számítható. Ennek kezdetét az irodalom Alexis Carrel (3. ábra) munkásságához köti (3, 4). Tudjuk azonban, hogy az első sikeres érvarratot Hallowel végezte 1759-ben, s utána is voltak jó néhányan, már Carrel előtt is, akik meg tudták varrni az oldalán sérült eret, sőt egyesíteni tudták az érvégeket is (cit.1).

 

4. ábra.
Dominique-Jean Larrey (1766-1842), Napóleon neves hadisebésze.

A történelem korai időszakának háborúiban az életben maradt sebesültek összegyűjtése és a kor szintjén történő ellátása rendszerint csak a csaták után, a sérülés időpontjához viszonyítva meglehetősen későn történt. A haladás első lépése a sebesültnek már a harc közbeni elsősegélynyújtására és hátraszállítására irányuló törekvés volt. A gyors kiürítés céljából Dominiqe-Jean Larrey (4. ábra), a napóleoni háborúk (1789-1815) neves hadisebésze, bevezette az „ambulante volant”-nak nevezett, lovas kocsis mentőszállítást (5. ábra). Ily módon a sebesültek viszonylag gyorsan, akár igazi kórházakba is kerülhettek (cit.2).

 

5. ábra.
Larrey „ambulante volant”-ja.

A további jelentős fejlődések a krími háborúban (1853- 1856) (6., 7. ábra) következtek be, ez elsősorban a sebesülteknek az ellátás sürgőssége és célszerűsége szerinti, szakszerű osztályozása. A háború tapasztalata a gyakorlatban igazolta ennek szükségességét, ugyanis óriási fejlődést jelentett a sebesültellátás racionalizálásában és eredményességében. Ezt Nyikoláj Ivanovics Pirogov (8. ábra) vezette be, akit emiatt a korszerű tábori sebészet megalapítójának tartunk (cit. 5). Szevasztopol ostroma idején 120 ortodox apácát képzett ki nővéri feladatokra. Hősiességükre jellemző, hogy közülük tizenheten elestek.

 

6. ábra.
Angolt tüzér tisztek a krími háborúban.

  

7 ábra.
Aknavetők a krími háborúban.

 

8. ábra.
Nyikoláj Ivanovics Pirogov (1810-1881), a tábori sebészet megalapítója.

Tevékenységének más vonatkozásban is nagy jelentősége volt a tábori sebészetben, könyveket írt a katonai betegellátásról. Kutatóként is jeles volt, fagyasztott holttesteken készített különböző síkú metszeteket. Módszerének a "jeges anatómia" nevet adta, így tanulmányozta, s írta le a tájanatómiát, segítve a sebészeti műtéttan fejlődését.
Az amputációk végzésében is több újítása volt. Az orvostudomány történetében ő végzett elsőként éter narcosisban műtétet tábori körülmények között. Tízezer ilyen beavatkozás fűződik nevéhez. Érsebészeti vonatkozásban akkor még kizárólag csak érlekötésről volt szó.

 

9. ábra.
Florence Nightingale (1820-1910) a modern ápolástan megteremtője.

A következő fejlődési lépcső az volt, hogy ugyancsak a krimi háborúban megjelentek a harctéri ápolónők, mind az oroszoknál, mind az ellenoldalon. Ebből nőtt ki a modern ápolástan, amelynek emblematikus nőalakja az ott híressé vált Florence Nightingale (9. ábra) volt (cit. 5, 6). Eleinte csak neki engedélyezték az éjszakai ápolást, ekkor kapta a “lámpás hölgy” nevet. További érdeme, hogy értékes statisztikai kimutatást vezetett a katonák halálozásának okairól. Ebből kiderült, hogy a tábori kórházi fertőzésekben (typhus, typhoid, cholera) többen haltak meg, mint a harctéren szerzett sebekben. Mondhatni a bizonyítékokon alapuló orvoslás egyik előfutára volt. A Brit Királyi Statisztikai Társaság tagjai közé választotta. Adatai alapján az angol kormánytól jelentős összeget kapott a higiénés szabályok kidolgozására és betartására.
A francia köztársasági elnököt 1894-ben egy anarchista tőrrel hasba szúrta és az elnök a v. portaen ejtett sérülésben meghalt. Alexis Carrel (3. ábra), aki még medikus volt, ekkor kezdett érdeklődni az érvarrat elvégezhetősége iránt. Egy hímző asszonytól tanulta meg a finom varrás módszerét. Ehhez, akkor különlegesnek számító apró tűt és vazelinozott selyem fonalat használt. Sikeres vese átültetéseket végzett és ehhez kidolgozta a máig használt ér folt technikát. Első közlése 1902-ben jelent meg, majd 1912-ben Nobel-díjat kapott.

 

10. ábra.
Orosz elesettek búcsúztatása az orosz-japán háborúban.

Az orosz- japán háborúban (1904-1905) (10., 11. ábra) a modernebb lőfegyverek, s az általános technika fejlődése miatt, több lett az érsérülés, s különösen a sérüléses álaneurysma. Részben tehát a fegyverek fejlődése miatt, részben, mert az érsérülteknek is jobb, hosszabb életkilátásaik lettek, a sérüléses álaneurysmák ellátása lett az új feladat.

 

11. ábra.
Japán ápolónők.

Az oroszok oldalán kiemelendő Nyikolaj Korotkov (12. ábra), aki az artériás és arterio-venosus, háborús álaneurysmák gyógyítása mellett vérkeringési kutatásokat is végzett, amelyek a vérnyomásmérés felfedezéséhez vezettek (cit. 7).
A japánok neves tábori sebésze Zuneshaburo Kikuzi volt, aki fiatal korában Németországban járt tanulmányúton. Különösen érdekelte az érsebészet. A fronton sok álaneurysmás sebesültet operált, a róla elnevezett intra - capsularis ligaturával (cit. 8).

 

12. ábra.
Nyikolaj Korotkov (1874-1920) a vér nélküli vérnyomásmérés felfedezője.

A Balkán-háborúban (1912-1913) (13., 14 ábra) kitűnt a neves belgrádi, szerb sebész, Vojiszláv Soubbotich (15. ábra), aki alezredesi rangban vett részt a konfliktus sebesültjeinek gyógyításában. A hadi érsebészet történetében ő volt az első, aki rekonstruktív érműtétet is végzett érsérült katonákon. Korát megelőzve az érsérültek kezelésében elsősorban a rekonstrukcióra (sutura, körkörös érvarrat) törekedett. Az általa vezetett tizenhat fős orvoscsoport munkájáról beszámolva leírja (9, 10, cit. 11), hogy megoperáltak 60 traumás álaneurysmát és 17 traumás arterio-venosus fistulát. Ligatúrát végeztek 41 nagyartérián és 4 nagyvénán. Részleges varrataik száma artériákon 8, a vénákon 9 volt. Sikeres körkörös varrtot készítettek 11 artérián és 4 vénán. Az érvarratok mellett részletesen leírja a sérüléses aneurysmák keletkezését, fajtáit, kórismézését, a műtéti indikációját és a beavatkozás időpontját.

 

13. ábra.
Szerb csapat a balkáni háborúban.

 

14. ábra.
Török katonák a balkáni háborúban.

E háborúban 1913-ban, a bolgárok oldalán magyar orvos-csoport is részt vett. Tapasztalataikról Hansiewicz Oszkár számolt be (12). Érsérülések ellátásával is foglalkoztak, 6 sérüléses álaneurysmát (2 axillaris, 1 femorális és 3 poplitealis), az artériacsonkok ligaturájával és a zsák kiirtásával oldottak meg. Öt beteg meggyógyult, egy axillaris aneurysmás, legyengült sebesült betegük az erős introperatív vérzést követően másnap meghalt. Leírja az elváltozás kórismézését: daganat, surranás az elváltozás felett, a másik oldalhoz képest gyengült pulzáció a periférián, erős fájdalom az idegtörzsek nyomása miatt. Bár orvos-csoportjuk nem végzett érvarratot, véleménye szerint azt inkább artériás oldalsérülések ellátására kell elvégezni.

 

15. ábra.
Vojiszláv Soubbotich (1859-1923).

A XX. század második évtizedének kezdetére már elég sok adat gyűlt össze a háborús érsérülésekről. G. H. Makins „Gunshot injuries of arteries” című előadásában az Angol Királyi Sebész Társaság előtt részletesen összefoglalta az addigi ismereteket, amely a British Medical Journal-ban 1913-ban jelent meg (13). Ebben részletesen ismerteti a különböző országok lőfegyvereit, lövedékeik tulajdonságait, azok hatását. A lőtt sebek érsérüléseinek ellátási szabályait is összefoglalta. Szerinte az elsődleges nagy vérzéseknél kizárólag az érlekötés jöhet szóba. A lőfegyverek okozta kis bőrsebzések miatt artériasérülés követ - keztében inkább nagy szöveti bevérzések, s belőlük álaneurysmák alakulnak ki. Ezek ellátása a negyedik héttől kezdve kívánatos. Több megoldást javasol az elváltozás természete (artériás, vénás, arterio-venosus), lokalizációja, nagysága, ill. a kollaterálisok állapota alapján. Az első az afferens artéria extrasaccularis ligaturája. A másik, ugyancsak a zsákon kívül, mind a bemenő mind a kimenő artériák és vénák lekötése. A harmadik az artéria lekötése intracapsularisan a zsák felhasításával. A negyedik módszer a zsák kiirtása, s minden vele közlekedő ér lekötése. Kedvező feltételek esetén szóba jöhet a sérült artéria oldalvarrata, az érvégek anastomosisa, vagy érhiány esetén saját vénával való pótlása. Megemlíti még a Matas-féle obliteratív endaneurysmorráphiát, az egész zsák többrétegű elvarrásával, ill. a rekonstruktív Matas-műtétet, amikor az aneurysma falából kialakított érpótlóval hidalja át az ütőér defectusát.

 

16. ábra.
G. H. Makins.

Elég sokat ír már az érvarratról is, és az oldalvarrat mellett a körkörös varratról is beszámol. Nem csak a folytonosságában megszakadt ereknél javasolja, hanem erősen zúzott érszakasz kimetszése után is. Két irányöltést alkalmaz. Ha a varrat után az ér még a műtét közben bethrombotizál, nem ajánlja az újabb érvarrat megkísérlését. Ezt már csak a háborús időzavar miatt is így gondolja, mert a sebész nem tölthet túl sok időt egy-egy beteggel. Már ír az ideiglenes artériás shuntről, amelyet eredetileg még Carrel talált fel. Ő a Tuffier-féle paraffinozott ezüstcsövecskéket javasolja, ha nincsenek meg az érvarrat tárgyi, ill. személyi feltételei. Bár ezek utóbb elzáródnak, de időt lehet vele nyerni a kollaterálisok kifejlődéséhez.
Itt jegyezném meg, hogy Makins a későbbi, I. világ - háborús tapasztalatai alapján elsők közöt foglal állást a sérült artéria melletti, sértetlen nagyvéna egyidejű lekötése mellett, ami jelentősen javítja a végtag túlélési való - színűségét. Ez a vita a későbbi évtizedekben változó állásfoglalásokkal folytatódott, még a második világháború idején is (14).

 

17. ábra.
Focker DR 1. német vadászgép és Manfred von Richthofen a „Nagy Háború” leghíresebb pilótája, aki "vörös báróként" volt közismert mind a bajtársai, mind az ellenségei körében.

Az I. Világháború, vagy "a Nagy Háború" (1914-1918) idején 10 millió katona esett el és ennek sokszorosa sebesült meg. Ebben a háborúban a modernizált kézi lőfegyverek és a fejlettebb tüzérség mellett számos új fegyverfajta (géppuska, repülőgép, harckocsi, mérges gázok stb.) bevetése fokozta a páratlan emberveszteséget (16., 17., 16., 18., 20. ábra).

 

18. ábra.
Magyar géppuskások az I. Világháborúban.

  

19. ábra.
I. világháborús tüzérségi gránátszilánk.

A Nagy Háborúban 3.8 millió magyar katona vett részt. Jellemző példaként jól kiolvasható az akkori háború kegyetlensége és borzasztó méretű embervesztesége Szőllőssy Henrik ezredorvos döbbenetes beszámolójából, aki leírja, hogy csupán a szatmárnémeti M. Kir. 4. sz. Hadikórházban 1915. februárjától számítva egy éven keresztül 104 ezer sebesültet kezeltek, köztük 124 lövéses aneurysmát (15). Ekkor váltak tömegessé részben a lőfegyverek, részben a gránátszilánkok okozta nagyér sérülések, ill. a következményes sérüléses álaneurysmák. Az érsérültek miatt nagyon sokan elvesztek, mivel a tüzérségi lövedék szilánkja (19. ábra) olyan nagy, szövethiányos, roncsolt sebet ejt, hogy a végtagsérültek közül a nagyérsérüléses sebesültek nem kis része már a csatatéren elvérzett.

 

20. ábra.
Magyar sebesültszállítók frontközelben.

A sebesült kimentése a frontvonalból emberi erővel történt (20. ábra). Bár az elsősegélynyújtás és a betegszállítás lényegesen jobb lett, s a mentőautók (21. ábra), ill. a kórházvonatok (24. ábra) megjelenésével a transzport is sokkal gyorsabb, de ez csak azok számára jelentett jobb gyógyulási esélyt, akik még kellő időben szakszerű elsősegélyben, ill. elsővonalbeli tábori kórházi ellátásban részesültek (22., 23.,24., 25. ábra).

 

21. ábra.
Osztrák-magyar sebesültszállító autó a "Nagy Háborúban".

 

22. ábra.
Olasz sebesültszállítás drótkötélpályán.

 

23. ábra.
Olasz tábori kórház.

 

24. ábra.
Angol kórházvonat.

 

25. ábra.
Angol tábori kórház műtője.

A háborúban résztvevő katonaorvosok mindkét oldalon kénytelenek voltak arra a következtetésre jutni, hogy a végtagok nagyartériáinak sérülése esetén az eret leg - többször akkor is le kell kötni, ha egyébként megvarrásuk anatómiailag lehetséges lenne. A sérülés okozta seb - szennyezésből eredő fertőzöttség, a szállítási időveszteségből származó további fertőződési lehetőség, a tömeges ellátási igény, a szakképzettség hiánya, mind a ligatura irányába kényszerítette a sebészeket. B. M. Berheim amerikai sebész a francia oldalon szerzett kétéves személyes tapasztalatokkal illusztrálja mindezt (18). Leírja azt is, hogy a nagyér-sérülés nem egyszer viszonylag későn derült ki, mivel a sérült ér sebzését thrombus zárta el (26. ábra).

 

26. ábra.
Nagy artéria oldalsérülését thrombus zárta el.

A végtagi nagy artéria sérülésnél, mint már említettük, általában lekötötték a sértetlen kísérő vénát is, ezzel törekedve a jobb szöveti oxygenisatiora, az amputációk számának csökkentése érdekében (16). Megjegyzendő, már abban az időben is többen ellenezték a kísérő véna obligát lekötését azt állítva, hogy az esetek egy részében kifejezetten rontja a végtag életkilátásait.
Hanasievicz Oszkár tapasztalatai szerint a fő végtagerek lekötése ritkán járt gangraenával. Személy szerint ő érvarratot csak nyugodt körülmények között, az olaszországi Udineben lévő tábori kórházban tudott végezni. Egy-egy ilyen érösszeköttetés elkészítése másfél-két óráig tartott (17).
A friss érsérülések rekonstrukciója érvarrattal, általában szóba se jöhetett (18). Artériás oldalvarrat, körkörös anastomosis, esetleg saját vénás interpositio pedig csak a már kialakult álaneurysmák késői ellátásánál kerülhetett alkalmazásra, az esetek kisebb részében.
Az I. világháború idején a magyar sebészek is igen nagy tapasztalatot szereztek a sérüléses álaneurysmák ellátásában mind elméleti, mind gyakorlati vonatkozásban. Az addig összegyűlt ismereteket írjuk le korábbi munkánk felhasználásával (cit 19), a hazai szerzők, köztük Borszéki Károly, Makai Endre, Paulikovics Elemér, Pető Ernő, Pólya Jenő, Sattler Jenő, Steiner Pál és Verebély Tibor munkái alapján. Összefoglaló nevük: hadi aneurysmák, ill. Verebély szerint lövéses vérdaganatok.
Az érsérülés fajtái szerint ezek lehetnek artériás, vénás ill. arterio-venosus aneurysmák. Ez utóbbiaknak többféle variációjuk lehet. A fő formák: communicatio arteriovenosa directa, amikor az artéria közvetlenül közlekedik a vénával és a communicatio arterio-venosa indirecta. Ekkor egy zsák helyezkedik el a két ér között.
A megjelenés formái szerint Verebély a következő álaneurysma típusokat tünteti fel:    1. Apertura larvata. Egészen kicsi folyamatossághiány az artéria falán, amelynek keletkezésére nincs is anam - nesztikus adat. Ezt a formát a háborús idegsérülések késői műtéteinél észlelték, amikor az eret lepreparálták az idegtörzsről. Annak jeléül, hogy nem intraoperatív, iatrogén sérülésről van szó, heges, véres beívódás látszik az ideg oldalán. Ez a forma egy vagy két oldalöltéssel megoldható.
   2. Ectasia. Ez az elváltozás rendszerint szintén anamnesztikus előzmény nélküli, a sérült idegtörzs kikészítésekor mellékleletként fordult elő, amikor az artérián egészen kicsiny oldalkiöblösödés látható. Vele kapcsolatban a szerzők egy része több éves megfigyelések tapasztalata alapján úgy vélte, hogy nem kell műtétet végezni. Steiner viszont ezt a formát is megoperálta, kettős érlekötéssel végtagelhalás nélkül.
   3. Haematoma communicans. Ez is lehet arteriosa, venosa és arterio-venosa. A háborús érsérülések döntő többségében e formával találkozik a tábori sebész! Változó nagyságú, néha extrém méreteket öltő, lágyrészek közötti, tok nélküli terime, amely különböző korú alvadékokból áll, s amelynek belsejében folyékony vérrel telt üregben található a sérült ér. Az ismétlődő vérzések miatt a haematoma extrém méreteket is ölthet. Steiner pl. 2 kg-os vérömlenyt is talált. Idővel, a környezete felé kötőszövetes zsák határolja el. A terime nagyságától függően nyomási tüneteket, fájdalmat, ideglaesiót okozhat. Keringési zavarok, oedema, cyanosis, nagy venectasiák is megfigyelhetők, súlyos ízületi mozgászavarokkal. A bemeneti vagy kimeneti nyíláson keresztül utóvérzések jelentkezhetnek. A nyomás bőrelhalást is eredményezhet, amely szintén ismételt apró vagy egyszeri nagy vérzés forrása lehet. A vérömleny inficiálódhat, gennygyülemek, szepszis, gázgangraena is kialakulhat.
   4. Saccus sanguineus. Rostos kötőszövetből álló, valódi tokkal körülvett vértömlő, amely leginkább az aneurysma verumra emlékeztet. Ezeket általában az érsérülések után sok hónappal, esetleg több évvel észlelték. Jogosnak tűnik az a feltevés, hogy ez a forma a haematoma communicansból alakulhatott ki.
A lövéses álaneurysmáknál nagyon ritkán spontán regressziót, gyógyulást is észleltek, döntő többségük azonban műtéti ellátásra szorult. Ezzel kapcsolatban két kérdés merült fel:
1. Mikor operáljunk? 2. Milyen műtétet végezzünk?
A műtét időpontjával kapcsolatban ellentétes nézetek voltak. A korai műtét mellett a jobb anatómiai situs és a gyors megoldás szólt. Nagyon ellene volt viszont a nagy fertőzési veszély, bár azzal bármikor számolni kellett. A korai műtétnél még a kollaterális keringésnek sem volt ideje megerősödni. Mindezeken túl a háborús körülmények miatt legtöbb esetben nem voltak meg a korai műtétek feltételei. Ezért inkább az a nézet alakult ki, hogy, hacsak nincs sürgető tényező, a műtétet a sérülés utáni negyedik-hatodik hétre tanácsos halasztani, a sebesült jó lokális és általános állapota mellett, továbbá nyugodt, megfelelő műtéti feltételek között, akár több hónap múlva, a teljes siker reményében.
A végzendő műtét nemét illetően elvben már akkor is az érvarratot preferálták, de a gyakorlati körülmények miatt, az esetek többségében, ligatúrát végeztek. Alapelv volt, hogy a beteg élete érdekében a végtag feláldozható. A ligatúra prognózisáról többféle, itt most nem tárgyalandó műtét előtti és műtét közbeni klinikai próbával igyekeztek meggyőződni. Kétes esetben, ha a műtét halasztató volt, az aneurysmába bevezető artéria fokozatos vagy szakaszos leszorításával a kollaterális keringést próbálták fejleszteni. Ezt legtöbbször gumi, géz- vagy fascia csíkkal, esetleg fémlemezzel végzett szűkítéssel érték el. Carotis aneurysma esetén a tömlő óvatos összenyomásával próbálkoztak.

 

27. ábra.
Magyar sebesült ápolása hadikórházban.

Az érlekötés helyét illetően legtöbbször a Kikuzi által leírt intracapsularis ligaturát választották, vagyis a tömlő felhasítása és kitakarítása után a sérült erek tömlőn belüli lekötését, aláöltését. Ezzel károsították ugyanis legkevésbé a kollaterális keringést. Megfelelőnek tartották még a Matas-féle endaneurysmorraphia obliterativát is, azaz az erek elzárását a tömlő falának többrétegű elvarrásával.
Ha a feltételek lehetővé tették, érvarratot ajánlottak, oldalsérülésnél hosszanti varrattal. Ezt nevezte Matas megőrző érműtétnek, endaneurysmorraphia restorativának. Ha ez nagyon beszűkítette volna a lument, az eret inkább átvágták és körkörös varrattal újraegyesítették. Körkörös varratot csak akkor végeztek, ha az érvégek távolsága nem volt több 3-4 cm-nél. Ha nem így volt, akkor a Matas szerinti endaneurysmorraphia reconstructivával, vagyis az aneurysma falából képzett érpótlócsővel végeztek helyreállító érműtétet. Ilyen esetben még a transplantatiót, elsősorban vena saphena magna felhasználását is javasolták (bár ilyen műtét végzéséről a hazai közlésekben nem olvastunk). Az arterio-venosus összeköttetések megoldásaként, ha a két eret elég nagy zsákrészlet kötötte össze, kettős lekötést, ill. elvarrást és átvágást javasoltak. Ha a két ér szorosan össze volt nőve, a véna feláldozásával, ill. annak egy részét felhasználva állították helyre az artéria falát. Mindezek az elvek az akkori tábori sebészeti lehetőségeket és a szállítási feltételeket figyelembe véve, mai szemmel is nagyrészt helyesnek tűnnek.
Alig 20 évvel az első világégés után kitört a II. Világháború (1939-1945) még pusztítóbb fegyverekkel (28., 29., 30. ábra.), amelyek közül a legpusztítóbb az elvileg is új fegyver, az atombomba volt. Az emberiség történetében még soha nem volt ekkora emberáldozat. Megközelítőleg 28 millió katona esett el. Először fordult elő, hogy a civil lakosság pusztulása megközelítette a harcolókét, mivel mintegy 23 millióra becsülik ezt a számot. Az összes sérült számáról nem állnak rendelkezésre megbízható adatok, de nyilván minden korábbinál több volt.

 

28. ábra.
A II. Világháború talán leghíresebb harckocsija, a T-34-es szovjet páncélos, amelyet a háború második felében legnagyobb tömegben vetettek be.

 

29. ábra.
A "hírhedt" amerikai B-24-es "Liberator" bombázó repülőgép, amelynek nemcsak félelmetes romboló ereje volt, de a hajózó személyzetnek is nem ritkán "repülő koporsója" lett, mivel végveszélyben igen nehezen lehetett kiugrani belőle.

 

30. ábra.
Atomfelhő.

Érdemes röviden foglalkozni e háború sérülésfajtáival (13, 19). A kézifegyverek, különösen a géppisztolyok elterjedése okozta a leggyakoribb lövési sérülést. A gyorstüzelő fegyverek miatt gyakorivá vált a többszörös lőtt sérülés. E fegyverek lövedékei okozták a „leginkább jóindulatú” sérüléseket, kis be-és kimeneti nyílással ill. viszonylag éles szélű, egyszerű lőcsatornával, a legkevesebb szövetroncsolással, s legkevesebb infekcióval. Kivételt képeztek a szovjet gyalogsági lövedékek, amelyek köpenye igen vékony és könnyen széteső volt, így az ólomtartalmú mag szilánkokra szétesve roncsolt, komplikált szerkezetű sebzéseket okozott. Ugyancsak más volt a helyzet, ha lepattanó, "gellert kapott" gyalogsági lövedék találta el a katonát.
Az érdes felszínű lövedékek, a kézigránát, az akna-, az ágyúlövedék- és repülőbomba-szilánkok a már korábban említett súlyosan roncsolt és fertőzött sebzések okozói voltak. Ugyancsak súlyosak voltak a másodlagosan keletkezett érdes felszínű "lövedékek", a felrobbant épületek, járművek, sziklák, stb. darabjai.
Igen gyakran fordul elő a robbanások okozta légnyomás miatt elszenvedett sokféle súlyos sérülés. A nagyfokú gépesítettség miatt gyakori lett a közlekedési sérülés. Ennek "speciális" fajtájaként említjük azokat a legváltozatosabb sérüléseket, amelyeket a nem elég mélyen beásott katonákon okozott a rajtuk keresztül gázoló, ellenséges páncélos.
Az egyes hadviselő felek háborús sebészeti ellátásainak ismertetése előtt általánosságban megemlítendő, hogy az angolszászok a náluk már akkor fejlett intratracheális altatási technika révén jelentős fölényben voltak a németek és szövetségeseik felett, s ez a sérültek ellátási eredményein is meglátszott, pl. a magyar mellkas sérültek mintegy 80%-ban elvesztek, ugyanakkor az angolszászoknál általában 20% volt a halálos veszteség. Nagy fölényben voltak az előre gyártott infúziók alkalmazásával is. Mind ők, mind a Vörös Hadsereg a vérkonzervek használatában is jóval előbbre jártak, s ez meg is látszott a gyógyítási eredményekben. A fertőzés elleni küzdelemben az angolszászok akkor már, szerény mértékben ugyan, de tudtak antibiotikumot, penicillint alkalmazni, míg a németeknek és magyaroknak csak szulfonamid készítményük volt.

 

31. ábra.
Zúzott artériafal.
1. Nincs folytonosságmegszakadás.
2. Megrepedt intima.

Bemutatunk néhány lövési érsérülést. A 31. ábrán zúzott artériafal szöveti képe, ill. az artéria belsejében megrepedt intima látható. A 32. ábrán pedig bent rekedt gyalogsági lövedék okozta átlőtt poplitealis ereket demonstrálunk. A 33. ábrán átlőtt combütőér látható.
A továbbiakban az egyes harcoló országok egészségügyi szolgálatainál az érsérülések ellátására kialakult gyakorlatot ismertetjük.

 

32.ábra.
Átlőtt poplitealis erek.

 

33. ábra.
Átlőtt arteria femoralis.

A Német Hadsereg (Wehrmacht): az első sebészi szaksegélyt nyújtó ellátó hely a fronttól 6-8 kilométerre települt. Hadosztály szinten működött a tábori kórház 200-300 fős befogadóképességgel. A sebesültek hátraszállítása a front közeli gyűjtőpontokból a szokásos gépkocsis transzporttal történt. Emellett a legsúlyosabb esetek hátraszállítását a közel-felderítésben bevált kis repülőgéppel, a „Storch” segítségével is végezték, amelyben akár két sérült is elfért (34. ábra). A nagyobb távolságokra történő kiürítésre, pl. Afrikából, a jól bevált, s a harmincas években közismert, hárommotoros utasszállítója, az átalakított Ju-52 jelű gép (35. ábra) szolgált. A német oldalon a háborús érsérültek nagy szaktekintélye, az orvostudomány más területén is ismert traumatológus, Heinrich Bürkle de la Camp (36. ábra) volt.

 

34. ábra.
Storch felderítőgép, amelyet sebesültszállításra is használtak.

 

35. ábra.
Ju-52-es repülőgép.

 

36. ábra.
Heinrich Bürkle de la Camp (1895-1974).

Ő a korábbi náci párttagsága és a hitleri hadseregben betöltött igen magas rangja ellenére, az új demokratikus Németország orvostudományában is szerepet kapott. Az ő útmutatásait figyelembevéve jártak el az érsérülések ellátásában. Számításba vették, hogy a meglőtt végtagon a perifériás pulzus tapinthatósága nem zárja ki az artéria sérülését. Még nyilvánvaló artériasérülésnél sem törekedtek annak azonnali lekötésére. Ismerték a korábbi háborúk tapasztalatai ból, hogy a lágyrészek közé történő bevérzés többé-kevésbé csillapíthatja a vérzést, sőt hosszabb idő elteltével a haematoma communicansnak nevezett korai álaneurysma alakulhat ki, amelyet akár hetek múlva, de még később is sikeresen el lehet látni. Mindennek az volt a feltétele, hogy kizárható legyen a fenyegető végtagelhalás, vagy a súlyos infekció.
Az érvarrat kontraindikációját képezte a sérült eret magában foglaló fertőzött seb, ha a perifériás végtagrész meleg volt, az érdefektus nagyobb volt négy cm-nél, s még az ellátatlan sérült végtagon látszott, hogy a sérült főütőér lekötése nem veszélyezteti annak életképességét. Ugyancsak leköthető volt a sérült ütőér, ha a lefogott centrális csonk ellenére a perifériás csonk jól vérzett. Ha lekötésre került sor, azt lehetőleg a fertőzött sebzés felett, ill. alatt végezték.
A nagyérrel együtt a végtag jobb táplálkozása érdekében a kísérő vénát is lekötötték. Azonban tanácsos volt előbb a vénát csak beszűkíteni, mert ha ilyenkor a perifériás végtagrész sápadt színű lett, jobb volt a véna ligaturáját elhagyni. Választott helyen csak ritkán végeztek érlekötést. Ilyen esetek voltak pl. az arteria meningea ligaturája koponya és agylövéseknél, az arteria carotis externa lekötése állkapocslövéseknél, vagy az artéria hypogastrica elzárása gluteális sérülésnél.

 

37. ábra.
Magyar gyalogosok a szovjet fronton.

Bürkle de la Camp szerint a nagyér sérülések órákig, sőt napokig észrevétlenek maradhatnak, mivel a megsérült artéria felpenderedett, vagy repeszszilánk elzárta a sérülés helyét így nincs súlyos vérzés. Látott súlyos érsérüléseket kialakulni az Eschmarch-cső helyén. Hangsúlyozta, hogy az ilyen leszorítást lehetőleg minél mélyebben kell felhelyezni, hogy a legkisebb kar, vagy combrész legyen kikapcsolva a vérellátásból. A vértelen állapot ugyanis elősegítheti a gázoedema kialakulását.
Bürkle de la Camp szerint az érvarrat feltétele háborús körülmények között csak ritkán adott, ez csupán "tiszta" seb esetében lehetséges. Kizárólag a végtag megtartása, avagy az élet szempontjából kulcsfontosságú ereken végzendő. Időben, még a fertőzés kialakulásának időintervallumán belül kell elvégezni, tehát a sérülés után minél előbb. Érvarrat elvégzéséhez mindig tapasztalt, hozzáértő sebész, kellő műtéti idő és néhány további feltétel szükséges. Még ilyenkor se végezzünk varratot, ha a perifériás csonkból erős, esetleg pulzáló vérzés jelentkezik. A varrat helyét mindig ép szövettel kell fedni.
Ha pulzáló haematoma kialakulását észleljük, helyezkedjünk várakozó álláspontra, hacsak az elváltozás nem növekszik túl gyorsan, vagy súlyos idegkompresszió, ill. fertőzés mutatkozik. Ilyenkor le kell kötni az artériát. Egyébként pulzáló haematománál a várakozás elősegíti a kollaterálisok kialakulását. Végső fokon érvarratot tart szükségesnek az arteria carotisokon, a subclavián, az axillarison, a femoralis oszlás felett, a periférián pedig a popliteán. Az odalsérülésnél a tovafutó, míg érdefektusnál a csomós öltéseket kedvelte. Nagy defektusnál autolog vénagraftot alkalmazott.
A II. világháborúban tehát a németek felfogása szerint az érvarratnak nem volt nagy szerepe, kivételesen jöhetett csak szóba, és akkor is szinte csak a kiemelkedő sebészek számára volt ez a lehetőség fenntartva. Ilyenkor is rendkívül kedvező feltételek, gyors hátraszállítás, viszonylag nyugodt működési körülmények (kevés sebesült), kedvező seb - viszonyok, stb. esetén. Egyedül az artéria carotis és az artéria poplitea sérülések esetén törekedtek mindenképpen az erek rekonstrukciójára.
Magyar Királyi Honvédség (20, 21): a Trianoni békeszerződés feltételei szerint hazánknak csak jelentéktelen hadereje lehetett. Csak a harmincas évek végén, a németbarát irányzat megerősödése után kezdtek a haderő intenzív fejlesztésébe. Ennek megfelelően a katonai egészségügy is fejletlen volt. Az akkori magyar honvédség és Vöröskereszt egyesített erejével építették a hadsereg honvédorvosi szolgálatát. A szervezet felépítése vázlatosan a következő volt: közvetlenül a front mögött voltak a sebesült-gyűjtőpontok, innét a sérült a zászlóaljsegélyhelyre került, ahol már volt minimális sebészi ellátás. A következő állomás a hadosztály egészségügyi oszlop volt.

 

38. ábra.
Horthy Istvánné vöröskeresztes nővérként kórházvonat mellett.

 

39. ábra.
Magyar kórházvonat parancsnoka és főnővére.

Ez volt az első többé-kevésbé ütőképes sebészeti ellátó hely. Jóval az front mögött voltak a tábori kórházak, s még hátrébb a tartalék és katonai körzeti kórházak. Magyarországon működtek, békebelihez hasonló feltételek között dolgozó, hátországi hadikórházak, akár szakspecializációval.
A Vöröskereszt eleinte csak a hátországban működött, de a hadi helyzet romlásával egyre nagyobb szerepet kapott a fronton lévő tábori kórházakban is. A háborús előretörés idején az egyre növekvő távolságok miatt nagy szerepük volt a sebesülteket az anyaországba szállító kórházvonatoknak, amelyek a II. világháborúban 300.000 sebesült katonánkat szállították haza. E vonatok sebészi ellátásra is fel voltak készítve, ahol a vöröskeresztes nővéreknek jelentős szerepük volt (38. 39. ábra).
Ebben a háborúban a magyar oldalon nemcsak sebész, de általában is, jelentős orvoshiány volt. Ennek oka részben az volt, hogy csak nem sokkal a háború kitörése előtt indult meg a honvédorvos-képzés. Továbbá a tartalékos orvosok számát az is jelentősen csökkentette, hogy zsidó származású orvosok, bármilyen jól képzettek lehettek is, nem voltak besorozhatók a honvédorvosi karba.
A magyar tábori egészségügy teljesítménye minden objektív nehézség és szubjektív hiba ellenére mégsem volt rossz. Az ellátott sebesültek 97%-a meggyógyult, s csak 3% veszett el. A II. világháborús magyar érsérültek ellátásának hazai irodalmáról korábbi munkánkban (22) már írtunk. Ezeket a leírásokat itt most részben újból ismertetjük.
Már az új háború előszelének volt tekinthető Hanasievicz-Hajnády Oszkár 1938-ban megjelent "Korszerű hadisebészet a legújabb harcmodor és a légi háború tapasztalatainak alapján" című könyve, benne az érsérülésekről (23). Ezután, 1941-ben tette közzé Lippai- Almássy Artúr "Tábori sebészet" c. monográfiáját (24), amely részletesen tárgyalta az érsérülések ellátását is. Már a II. Világháború idején, 1942-ben Zahumenszky Elemér ismertette a jobb combon elhelyezkedő, három hónapos, lövéses eredetű arterio-venosus álaneurysmás esetét (25), amelynél az elváltozás gyorsan növekedett, sőt bőrelhalással fenyegetett. Az artéria csonkjait lekötötte, a véna oldalsérülését elvarrta. Az eset kapcsán írt az angiográfia jelentőségéről, amely szerinte alkalmas az elváltozás lokalizációjának pontos meghatározására és a kollaterális keringés vizsgálatára, a műtét után pedig az eredmény értékelésére. Megállapította, hogy arterio- venosus elváltozás esetén a kontrasztanyagnak a véna felé történő gyors elfolyása miatt a telődés rosszabb lehet.
Ugyancsak 1942-ben Lichteneckert József beszámolója (26) szerint a miskolci hadikórházban 1050 sérültből 6 lövéses álaneurysmát észleltek. Kettőt továbbszállítottak, négyet (2 lágyéki, 1 comb, 1 lábszári) ligatúrával meg operáltak. Egyik kivérzett betegüket elvesztették, a többiek megtartott végtaggal meggyógyultak.
Debreczeny Zsigmond szintén 1942. évi közleménye (27) a front közeli egészségügyi oszlopuknál észlelt, 8 háborús ütőérsérülés érvarrattal történt akút ellátásáról szól (5 brachialis, 1 femoralis, 2 politea sérülés). Valamenynyi sérült sebesülése után igen hamar, néhány órán belül megérkezett az első sebészi ellátás színhelyére. Beteget nem vesztettek el. Egyik poplitea és egy brachiális varratuk után amputálni kellett, a többi betegnél viszont sikerült megőrizni a végtagot.
A magyar harctéri sérülteknél az érsérüléses vérzés ideiglenes csillapítása gyakran gondot okozott. Erről ír Imreh Pál 1943-ban megjelent monográfiájában (28):

 

40. ábra.
Dr. Nagy Károly (1896-1943).

"A hősi halált halt dr. vitéz Nagy Károly (40. ábra), tartalékos orvos főhadnagy szellemes és a legmostohább körülmények között is előállítható Eschmarch-pótló eszközt talált fel, mellyel a szűkebb környezetében harcoló csapatokat is ellátta. A dr. Nagy-féle végtagszorító lényege vagy félméternyi hosszú, erős zsineg és egy 5 cm²-nyi deszkadarab, melyen két, a zsineget átbocsájtó nagyságú lyuk van. Alkalmazása úgy történik, hogy a zsineget rácsavarjuk a végtagra a vérzés fölött, majd a zsineg két végét a deszkalap két lyukán áthúzzuk. Az áthúzott zsinegvégeket a közismert és falun ma is általánosan használatos guzs-szerű csavarással (pl. a kévéket is szalmaguzzsal kötik) tetszés szerint megszoríthatjuk, anélkül, hogy a csavarás közben a bőrt megsértenők, mert azt védi a vékony deszkalemez."

 

41. ábra.
Poplitealis, sérüléses arterio-venosus fistula és műtéti megoldása.

Pongrácz Ferenc 1944-ben ismertette 7 hónapos, lövéseredetű, a fossa popliteaban ülő, arterio-venosus fistulás betegét (29). Az eset érdekessége, hogy preparálás közben a fistula megnyílt, az artéria köré vezetett selyemfonal pedig meghúzásakor teljesen átvágta az eret, amelyből szakadékonysága miatt kb. 4 cm-es szakaszt el kellett távolítani. Végül erősen hajlított térd mellett sikerült az artériát rekonstruálni és a 41. ábrán látható megoldás született.
A beteg a kialakult vénás keringési zavar miatt csak kilenc hónap múlva vált tünet- és panaszmentessé, de ekkorra hosszú gyalog- és kerékpártúra megtételére is alkalmassá vált.
Bár 1948-ban jelent meg, de beteganyagánál fogva még szintén nagyrészt a II. Világháború idejére vonatkozik Pongrácz monográfiája a sérüléses álaneurysmákról világirodalmi adatokba ágyazva, 15 eset részletes ismer - tetésével (29).
A kórkép gondos leírásában foglalkozik az oscillometria és az arteriográfia diagnosztikus jelentőségével. Artériás álaneurysma szintjében oscillométerrel magas vagy extrém magas kilengések mérhetők. Felette normális, alatta inkább csökkent értékek mutatkoznak. Arterio-venosus tömlőnél viszont az elváltozástól centrálisan is magas értékek mérhetők. Leírja az arteriográfia elvégzésével kapcsolatos metodikai problémát, a direkt feltárás kontra percutan punctio kérdésében. Ismerteti a centralis artériába ill. a tömlőbe adott injekcióval kapható képi információkat. Felhívja a figyelmet, hogy a kontrasztanyagnak a vérárammal való elsodródása, ill. a zsákban lévő thrombus miatt, ábrázolási problémák jelentkezhetnek. Segítheti a jobb telődést, ha az elváltozástól perifériás végtagrészre a vérnyomásmérő mandzsettájának felfújásával kompressziót gyakorlunk. Jól sikerült arteriográfiával az elváltozás teljes anatómiai képe mellett a kollaterális keringés fejlettségéről is tájékozódhatunk.

 

42. ábra.
Exophthalmus pulsans.

Az esetek leírásánál különösen érdekesek a koponyaalapi törés szövőd ményeként kialakult, a sinus cavernosusban létrejött arteriovenosus fistulák klinikai leírásai az exophthalmus pulsans (42. ábra), a retinopathia, a 4., 5., 6. agyideg-laesio megjelenése. Tárgyalja az egyedül lehetséges carotis ligatura problematikáját, veszélyeit, a keringésjavítás lehetőségeit és tapasztalataikat. Az egyéb lokalizációjú sérüléses álaneurysmák közül vázolja az artéria vertebrális aneurysma differenciáldiagnosztikai (összetéveszthető a carotis aneurysmával) ill. a műtéti kezelés problémáit.
A többi, szokványosabb elhelyezkedésű tömlőnél az esetek többségében sikeres oldalvarratot végeztek mind az artérián, mind a vénán, adott esetben tömlőkiirtással. Végeredményben mindössze egy beteget veszítettek el, kettőnél kisebb-nagyobb neurológiai deficit maradt vissza. Tizenkét beteg szövődménymentesen meggyógyult.
Bikár Vazul 1947-ben három, II. világháborús álaneurysma műtétes kezeléséről tudósított (art. subclavia, poplitea ill. fem. superfic.)(30). Munkája bevezetőjében megállapítja, hogy a II. Világháborúban lényegesen kevesebb sérüléses álaneurysmát észleltek, mint az elsőben. Ennek oka az, hogy a sérülések többsége nem kis sebzést okozó gyalogsági lövedéktől, hanem gránátszilánkok okozta nagy roncsolásokból eredt, amelyek nem kedveztek álaneurysma kialakulásának. Az egyik esetükben az arteria subclavián ülő nagy aneurysmát, mivel a centrális ép érszakaszhoz csak intrathoracalisan tudtak volna hozzáférni, hosszanti raffoló öltésekkel az ér normális átmérőjének megfelelő tágasságra szűkítették. A másik két éren elvarrták az artéria oldalsérülését. Mindhárom végtagot sikerült megtartani. A fentebb részletezett leírásoktól függetlenül a második világháborús magyar hadisebészetben is a nagyér sérülések domináns ellátásmódja a ligatura volt.
A Vörös Hadsereg: a II. Világháborúban a Szovjetúnió, szenvedte el a legnagyobb harctéri emberveszteséget sebesültekben is. Ennek oka a háború elején meglévő hatalmas német haditechnikai fölény és a szovjet had - vezetés hibái, később pedig még a technikai felzárkózás és a hatalmas páncélos fegyvernem megteremtése előtti, gyakori, óriási gyalogsági erőket bevető tömegtámadások voltak. 14,5 millió katona sebesült meg. A katonai egészségügy is óriási veszteségeket szenvedett, 5 ezer orvos és felcser esett el, s további 48 ezer szanitéc elsősegélynyújtó, továbbá 125 ezer egészségügyi katona, sebesült - szállító halt meg.

 

43. ábra.
Elsősegélynyújtó katonanők a szovjet gyalogságban.

E hadsereg jellegzetessége volt az is, hogy nagy számban szolgáltak benne nők. A gyalogságnál a katona lányok egy sorban meneteltek a férfiakkal (43. ábra). Általában ők voltak az elsősegélynyújtók, akik harc közben a férfi katonák között végezték feladatukat (44. ábra). A Vörös Hadsereg egészségügyi szolgálatáról igen jó, tömör összefoglalás 1945-ben, a British Medical Surgery lapjain jelent meg (30).
A szovjet tábori sebészetben az érsérültek ellátásában elért eredményeket, korának nemzetközileg is neves sebésze, Borisz Vaszilijevics Petrovszkíj (45. ábra) 1949-ben megjelent, magyarul is kiadott könyve (31) alapján ismertetjük. Petrovszkíj professzor tábori sebészként szolgált a finn-orosz, majd a II Világháborúban, ahol több mint 800 érsérültet operált meg.
1949-1950-ben Budapesten működött, klinikát vezetett, így számos magyar sebésszel is kapcsolatba került. Többek között az ő javaslatára, a III. Világháborúra készülődés jegyében 1951-től szervezték meg hazánkban a Tájanatómiai és Műtéttani Intézeteket azért, hogy háború esetén a magyar orvosoknak legyen minimális műtéttani jártasságuk. Ezek a szovjet mintára létesített oktató intézetek a későbbiekben kísérletes sebészeti munkát is végző sebészeti kutató intézetekké fejlődtek, felzárkózva a nemzetközi tudományos színvonalhoz. Ekkor született meg hazánkban a kísérletes sebészet, mint új sebészeti szakág. Petrovszkíjnak ugyancsak jelentős szerepe volt a hazai, modern vérellátó szolgálat megszervezésében. Élete során több fontos szovjet sebészeti intézet és klinika vezetője, egyetemi tanár, később a Szovjetúnió egészségügyi minisztere lett.
Az érsérülések sürgősségi definitív ellátásában a szovjeteknél is az érlekötés volt a leggyakoribb. Súlyos sürgősségi esetekben aránylag gyakran al kalmazták még az "á demeure", a vérző érre felhelyezett ér fogót, amelyet az érseb gyógyulásáig, vagy az eszköz lelökődéséig a sebben hagytak. A lekötéseket az artéria sérüléséhez közel helyezték el. Ritkábban végeztek választott helyen artéria lekötést, pl. súlyos gluteális vérzésnél az artéria hypogastricán. Az érsérülés felett és alatt elhelyezett ligaturák között általában átvágták az eret, ill. hosszabb érroncsolás esetén arteriektomiát végeztek sympathectomiás hatás elérése céljából. Ugyanezért gyakran végeztek sympaticus blokádokat is a postoperatív időszakban. Megfelelő klinikai próba után legtöbbször lekötötték az artériát kísérő vénát is.
Érvarratra legtöbbször a sérülés halasztott ellátásakor került sor. Kivételt képeztek az életveszélyes artéria sérülések, pl. az artéria carotison, anonymán, iliaca communison, ill. a perférián és az artéria popliteán. Részleges ütőérsérülésnél oldalvarratot végeztek, ha lehetett, haránt irányban, a beszűkülés elkerülése végett. Nagyobb defectusnál, vagy amikor kettősen átlőtték az érfalat, de az ér folytonossága még nem szakadt meg, „megfoltozták” az eret. Ez azt jelentette, hogy az ér köré tekert szövetet az ér külső falára rávarrták. Foltanyagként fasciát, aponeurosist, stb. használtak. A mai értelemben vett patch plasticáról, pl.vénával, a szovjet szerzőknél nem olvastunk. Nagyobb érdefectus esetén alkalmazták a vénás interpositumot is.
Ismert, hogy fertőzött környezetben az érvarrat kontraindikált. A háborús sérüléseknél ez az elv relatív, mert gyakorlatilag minden hadi sérülés fertőzöttnek tekinthető. Egyes kiváló sebészek, pl. Burdenko manifest, gennyes, de még nem septcius betegnél megkísérelték az érvarratot. Azt találták, hogy az esetek többségében ez sikeres volt. Megjegyezzük, hogy ezt a jelenséget Bakay Lajos már 1911-ben tapasztalta, amikor felülfertőzött tuberkulotikus nyaki nyirokcsomók eltávolításánál ejtett iatrogén carotis sérülést sikerült elvarrnia és meggyógyítania. A másik esete fiatal fiúnál, Flóbert-puskalövésből eredő, inveterált, súlyosan fertőzött, gennyedő sebben végzett körkörös artéria brachiális anastomósisa volt, amely meggyógyult és átjárható maradt (32).
AVörös Hadsereg sebészeinek még nem állt rendelkezésükre antibiotikum, de sulfonamid port, amely megfelelt az ultraseptylnek, ők streptocidnak neveztek, már alkalmazták úgy, hogy a port a sebbe szórták. Többször tapasztalták, hogy az ilyen sebet utóvérzés miatt, fel kellett tárni. Ennek során rájöttek, hogy a vérzés forrása mindig a kis erekből származott, amelyeken a gyógyszer vasodilatatiot okozott.
A szovjetek mintegy 1,4% arányban végeztek reconstructiot érsérülteken. Állítólag Vaszilij Gudov érvarrógépe, amelyet az irodalom 1950-ben közölt, már 1945-ben megvolt.
A szovjet tábori sebészetnél az érsérültek ellátása szempontjából is nagyon fontos volt a vérellátó szolgálat fejlettsége, amely talán legtökéletesebb volt az összes hadviselő fél között.

 

44. ábra.
Szovjet katonalány sebesültet kötöz harc közben.

 

45. ábra.
Borisz Vaszilijevics Petrovszkíj (1908-2004).

Az Egyesült Államok Hadserege (United States Army): az amerikai hadi egészségügynek volt a legnagyobb mozgékonysága, amellyel alkalmazkodni tudott az aktuális harci helyzethez. Ezt nagyfokú gépesítettsége tette lehetővé. Többek között M.E. DeBakey (46. ábra) ötlete nyomán létrehozták a Mobil Hadi Sebészeti Kórházak, a M.A.S.H. rendszerét. Ezek aránylag kis létszámú, kb. 60 beteget kezelő, teljesen gépesített sebészeti kórházak voltak (47., 48. ábra), amelyek a harci helyzetnek megfelelően a frontvonalhoz a lehető legközelebbre települtek és gyorsan tudták helyüket változtatni. Egy adott ütközet során a helyszínre siettek, elvégezték a sebesültek első sebészeti ellátását, majd a lehető legrövidebb időn belül kiürítették a kórházat, s tovább települtek egy új feladat ellátására.

 

46. ábra.
M. E. DeBakey (1908-2008).

Nyugodtan elmondható, hogy az amerikai tábori sebészet volt a legfejlettebb, nemcsak az említett mozgékony rendszere miatt. Tömegesen alkalmazták az elektrolit és plazmainfúziót és a vérellátó szolgálat is nagyon fejlett volt. Az értágítók mellett rendszeresen végezték a sympathicolytikus blokádokat és sympathek - tomiát ill. a végtagok hűtését. A szulfonamidok mellett, az antibiotikumok közül már volt penicillin és streptomycin. Az élelmezési, ápolási és a korai rehabilitációs lehetőségek is a legjobbak voltak, felülmúlták a többi hadviselő fél lehetőségeit.
Tudni kell azonban azt is, hogy a tábori egészségügy adottságai az amerikaiaknál sem voltak egyformák. A részletek ismertetése nélkül megemlítendő, hogy a csendes óceáni hadszíntéren az amerikai tábori sebészet feltételei, eredményei, beleérve az érsérültek ellátását is, messze nem voltak olyan jók, mint a mediterrán, vagy a nyugat-európai hadszíntéren (37). Ennek oka az volt, hogy a mostohább harctéri körülmények következtében a sebesültek ellátási feltételei, így lehetőségei is jóval rosszabbak voltak.
Az érsérülések amerikai ellátásával számos kitűnő közlés foglalkozik. E helyen csak néhányra utalunk (33-36), valamennyi ismertetése nem lehetséges, csupán a fontosabb statisztikai eredményekkel, ill. az ellátás módszereinek jellegével, változásaival foglalkozunk.
DeBakey által vizsgált egyik nagy beteganyagban 163.980 sebesülésből 1574, azaz 0.96% volt érsérült. A U.S. Statistical Division szerint ez az arány az összes amerikai sebesültre számítva 1.7% volt. Ez is arra utal, nem könnyű megbízható adatokhoz jutni.
Az ellátás megkezdésének ideje legkorábban négy óra volt, de általában 10 óra körüli volt az átlagos várakozási idő. Ez akkor valóban haladás volt a korábbiakhoz képest. A gyógyítási eredményekről szintén számos sebészcsoport adatai állnak rendelkezésre. Ebből ismét a DeBakey által leírtakat ragadjuk ki, mivel a hivatalos katonai egészségügyi vezetés főként az ő véleményére támaszkodott. Az ő beteganyagukban a végtagsérültek között az érsérültek aránya 1.4% volt.
A sürgős ellátásban részesített sérültek nagy részénél az amerikaiak is az érlekötést választották. DeBakey és Simeone anyagában 2471 érsérülés közül 1639 esetben, tehát 66%-ban lekötötték a sérült ereket. A ligatura után 1210 esetben kellett amputálni, tehát, 49%-os volt az amputációs ráta. Az amerikaiaknál a II. Világ háborúban 43% volt az összesített amputációs ráta. A rossz eredmények ellenére DeBakey szerint az érlekötés nem választás, hanem a szükségszerűség kérdése. Az amerikaiaknál a háború végéig ez maradt az uralkodó, hivatalos álláspont. "Battle Injuries of the Arteries in World War II" c. közleményben DeBakey M E. és Simeone F. 1946-ban, az Annals of Surgery lapjain részletesen le is rögzítették ezt a dogmát, amely szerint a háborús érsérüléseknél az adott helyzetben leginkább érlekötésre kényszerül a sebész, s csak nagyon ritkán rekonstruálhatók a sérült erek. Akkor azzal érveltek, hogy nagyon sokszor túl hosszú idő telt el a sérüléstől a sebészi ellátás megkezdésének lehetőségéig, viszonylag kevés volt az érrekonstukcióban jártas sebész és nem volt kellő menynyiségű jó érfogó és megfelelő varróanyag sem. Az olyan sérülteknél, ahol a nagyér károsodás dacára a végtag állapota nem fenyegetett elhalással (lövéses álaneurysmák, arterio- venosus fistulák), sok esetben az amerikaiak is a késői ellátás mellett döntöttek.

 

47. ábra.
M.A.S.H. 1943-ban.

 

48. ábra.
A M.A.S.H. személyzetének tagjai.

Az amerikaiaknál is, akárcsak a korábbi szerzőknél, felvetődött a probléma a sértetlen kísérő véna lekötésének hasznos voltáról, - de inkább az a vélemény alakult ki, hogy nem bizonyítható a kiegészítő véna ligatúra kedvező hatása. A lekötés után a végtag keringését sympathicus blokádokkal, esetleg ganglionektomiával is igyekeztek javítani.
81 érvarratból 78 oldalvarrat volt és csak 3 anastomosis. Az amputációs ráta, az érrekonstructiókat követően 36% volt. Az összes, az amerikai tábori sebészek által végzett érvarratok száma mintegy 150 lehetett. Általában a sérüléstől eltelt 10 óra volt a kritikus időhatár, amikor még megkísérelték a reconstructiót. A véna graft használata is limitált volt mindössze 40 eset, melyek mintegy 58%-a amputációval végződött.
Az amerikai ellátás érdekessége, hogy ismét előkerült a módosított Payr-módszer vitallium, üveg, vagy alkathene műanyag gyűrűkkel (49. ábra). Végeztek friss, vagy konzervált vénával bélelt vitalliumcsöves pótlásokat is 40 esetben. A módszer fő alkalmazója A. H. Blakemore volt, aki több ötletet és újítást is bevezetett ennél a módszernél (35). A varratnélküli eljárást több megfontolásból alkalmazták: az első az időnyerés a végtag életképességének meghosszabbítása érdekében, addig, amíg a sérült a szakellátáshoz eljut, s érrekonstrukciót végezhetnek. A második érv, hogy bár tudták, hogy a shunt elzáródik, de időt akartak nyerni a kollaterálisok kifejlődéséhez.

 

49. ábra.
Varratnélküli anastomosisok vitalliun gyűrűk, vitallium cső, ill. autolog véna graft beültetéséhez.

A harmadik szempont, hogy a varratnélküli módszer egyszerűbb, gyorsabb, mint az érvarrat. Ezt igyekeztek kihasználni autolog vénás graft beültetésekor (50., 51. ábra). Amíg az első két indikációnál eredményesnek bizonyult az eljárás, a végleges beültetés céljából a varratnélküli gyűrűs anastomosis közel sem bizonyult olyan hatékonynak, mint az érvarrattal interpolált véna segmentum.

 

50., 51. ábra.
Vitallium gyűrűkkel beültetett autolog véna graft műtéti és angiográfiás képe.

Feltétlenül megemlítendő az a szemléletváltozás, amely dacára a hivatalos doktrínának (ligatura), egyre inkább elterjedt az amerikai hadi sebészek körében, vagyis a hadi sebészek nem kis része nem tudta elfogadni a ligaturák szegényes eredményeit, s emiatt többen eltértek a javasolt doktrínától.
Barr J. 2016-ban megjelent retrospektív közlésében (38) olvashatjuk, hogy a háború vége felé, 1945-ben, amikor a körülmények az európai fronton már nyugodtabbak lettek, egyre többen fordultak a friss érsérülések rekonstruktív megoldása felé. Barr szerint meggyőző volt annak a meg nem nevezett sebésznek a tapasztalata, akinek nyolc lekötött artéria politea után 100%-ban amputálnia kellett a végtagokat, majd ezután három rekontstruált artéria poplitea esetében mindegyik végtag túlélt. Ugyancsak példaként említi Bedford, B. J., Rose, C. A., ill. Smith M. K. kedvező tapasztalatait az érrekonstrukció felé tett fordulatról (39, 40 41). Számos más sebészcsoport példáját is megemlíti, amelyeknél a rekonstrukciók aránya többszöröse volt, mint a DeBakey-csoportnál. Mivel a hadi sebészek körében az érsebészeti "skill" addigra már jelentős szintet ért el, ennek eredményeként a háború végére számos érsérült meg tudta tartani, egyébként elvesztésre ítélt végtagját.

Irodalom

1. Bartos G., Bihari I., Martos V., Jámbor Gy., Markovics G: Az érmetszéstől az elektro-coaptive érösszeolvasztásig I. rész. Érbetegségek 2020; 27: 25-32.
   
   
2. Friedman S. G.: A History of Vascular Surgery. 2005 by Futura, Blackwell Publishing Inc. Malden. Massachusetts. USA
   
   
3. Carrel A.: La technique operatoire des anastomoses vasculaire et la tranplantation des viscčres. Lyon Med. 1902; 98: 859-863.
   
   
4. Carrel A.: Le anastomose vasculaires; leur technique opéretoire et leur indications. Congrčs des Medecins de langue française de l’Amerique du Nord, Montreal, 1904.
   
   
5. Hendricks I. F., Bovill J .G., van Lujit P.A.:.:Nikolay Ivanovich Pirogov (1810-1881): a pioneering Russian surgeon and medical scientist. J Med Biogr. 2018; 26: 10–22.
   
   
6. Nightingale F.: Notes on nursing. What is and what is not? London Harrison, 69 Pale Male 1859.
   
   
7. I.. M., V.A., N., F., T.E.: Contributions of the surgeon Nikolai Korotkov (1874-1920) to the management of extremity vascular injury J Trauma Acute Care Surg. 2016; 80: 341-6.
   
   
8. Bartos G., Martos V., Bihari I., Markovics G.: „Magányos farkasok” a magyar érsebészetben a homályba vesző kezdetektől Soltész koráig II. Érbetegségek. 2018; 25: 29-37.
   
   
9. Soubbotitch V.: Military experiences of traumatic aneurysms. Lancet 1913; 2:720.
   
   
10. Soubbotitch V. Experience in wartime surgical treatment of traumatic aneurysms (Serbo-Croatian). Serb Med Soc 1914; 20:1.
    
    
11. Davidovic L., Tomic I., Fatic M.: Homage to Professor Soubbotich and His Relavance in the Treatment of War Wounds. Ann. Surg. 2015; 29: 1486-1487.
    
    
12. Hanasiewicz O.: Hadi tapasztalatok az 1912-1913. balkáni háborúból. Értesítő az Erdélyi-Múzeum Egyesület Orvostudományi Szakosztályából. 1914; 36: 1.43.
    
    
13. Makins G.H.: The gunshot injuries of the arteries. Brit. Med. J. 1913; 2: 1569-1577.
    
    
14. Makins G.H.: The gunshot injuries of the arteries. Brit. Med. J. 1913; 2: 1569-1577.
    
    
15. Szőllőssy H.: Nagyszámú, túlnyomólag fertőzött traumás aneurysmán tett tapasztalatok. Orv. Hetil. 1917; 61:269-271.
    
    
16. Barr L., Cancio C., Smith D. J., Bradley M. J., Elster E.A.: From the trench to bedside: military surgery during word war I. upon its centennial. Military Medicine 2019; 164: 214-220.
    
    
17. Hanasievicz O.: Magyar honvéd-katonaorvosok tapasztalatai az első világháborúban. Orvostört. Közl. 1996; 41-42: 149-157.
    
    
18. Bernheim, B. M : Blood vessel surgery in war. Surg. Gynecol. Obstet. 1920; 30:564-567
    
    
19. Behrend K. P.: Die Kriegschirurgie von 1939-1945 aus der Sicht der Beratenden Chirurgen. Inaugurul Dissertation Freiburg. 2003.
    
    
20. Kapronczay K.: Háború és orvoslás. Magyar Tudománytörténeti Intézet Közleménye 2015; 87. o.
    
    
21. Kalakán L.: Fejezetek Magyarország egészségügyének történetéből 1920-1945. Doktori disszertáció. Pécsi Tudományegyetem Bölcsésztudományi Kar. Interdiszciplináris Doktori Iskola.
    
    
22. Bartos G., Martos V., Bihari I., Markovics G.: „Magányos farkasok” a magyar érsebészetben a homályba vesző kezdetektől Soltész koráig II. Érbetegségek. 2018; 25: 29-37.
    
    
23. Hanasiewicz-Hajnády O.: Korszerű sebészet a legújabb harcmodor és a légi háború tapasztalatainak alapján. Bp., 1938. (182 p.)
    
    
24. Lippay-Almássy A.: Tábori sebészet. Bp., 1941. (219 p.)
    
    
25. Zahumenszky E.: Az art. femoralis arteriovenosus aneurysmájáról műtött eset kapcsán. A Magyar Sebésztársaság munkálatai. Bp., 1942. 164. old.
    
    
26. Lichteneckert J.: Hozzászólás. ad 116. A Magyar Sebésztársaság munkálatai. Bp., 1942. 166. old.
    
    
27. Debreczeny Zs.: Az érvarrat értékelése a hadi sebészetben. A Magyar Sebésztársaság munkálatai. Bp., 1942. 196. old.
    
    
28. Imreh P.:A harctér sebészete. Kolozsvár, 1943. 34-38. old.
    
    
29. Pongrácz F.: Adatok a sérüléses aneurysmák felismeréséhez és gyógyításához. 2. kiad. Bp., 1948. (28 old.)
    
    
30. Bikár V.: Az érvarrattal gyógyított aneurysmákról. A sebészet időszerű kérdései. Bp., 1947. 249-252. old.
    
    
31. Szerkesztőségi közlemény: War surgery in the U.S.S.R. Brit. Med. Durg.,1945; Febr. 189.
    
    
32. Petrovszkíj B., V.: Az érsérülések sebészi kezelése. Egészsségügyi Könyvkiadó. Budapest. 1951.
    
    
33. Bakay L.: Az érvarratról és érátültetésről. Orv. Hetil. 1911; 54: 703-708.
    
    
34. DeBakey M. E., Simeone F.A.: Battle injuries in word war II. An analysis of 2471 cases. Ann. Surg. 1946; 123: 534-579.
    
    
35. Stewart C. F.: War experiences with the nonsuture technic of anastomosis of primary arterial injuries. Ann. Surg. 1947; 125: 257-170.
    
    
36. Blakemore A. H., Lord J.W.: Nonsuture method of blood vessels. Ann. Surg 1945; 121: 435-351.
    
    
37. Bradford B., Mooere M. J.: Vascular injuries in war. Surg. Gynec. Obst. 1946; 83: 667-673.
    
    
38. Barr J., Cherry K. J., Rich N.:Vascular Surgery in the pacific theaters of word war II. Ann. Surg. 2018; 201: 1-5.
    
    
39. Barr J., Cherry J. K., Rich N.M.: Vascular surgery in word war II. Shift to repairing arteries. Ann Surg. 2016; 263: 615-620.
    
    
40. Bradford B. J., Moore M. J.: Vascular injuries in war. Surg. Gynec. Obstet. 1946; 83: 667-673.
    
    
41. Rose C. A., Hess O. W., Welch C. S.: Vascular injuries of extremities in battle casualities. Ann. Surg. 1946; 123:161-179.
    
    
42. Smith M. K.: Arterial injuries. Ann. Surg. 1947; 126: 866-872.

Bartos Gábor, Martos Veronika, Bihari Imre

---

Érbetegségek: 2023/1. 9-25. oldal