A magyar érsebészet történetéről írt munkáinkban már többször foglalkoztunk az érprotézissel, amely forradalmasította az érpótlást. A protézis a görög prosz = elé, mellé, hozzá és a thémi = tesz szavakból összetett, proszthesziszből ered. Latinosan: prothesis, angolosan: prosthesis (1).
Az érpótlás fejődése során kiderült, hogy legjobb graft a saját artéria. De tudjuk, hogy ez gyakorlatilag, vagy az esetek döntő többségében nem nyerhető, mivel eredeti helyén is nélkülözhetetlen. Amíg a koszorús erek, s az alsó végtag lágyékhajlat alatti perifériás artériáinak pótlása saját felületes vénákkal kitűnően megoldható, sőt ez jelenti a választandó eljárást, a nagy artériákra ez nem vonatkozik. Szükségmegoldásként ugyan klinikai alkalmazásra kerültek különbözően kezelt, konzervált homológ nagy artériák, sőt aorta graftok is, amelyek sokszor hosszú évekig, sőt esetenként évtizedekig működőképesek maradtak, de ma már ténykérdés, ezek nem jelentenek definitív megoldást.
Érbetegségek: 2021/3. 75-82. oldal
A magyar érsebészet történetéről írt munkáinkban már többször foglalkoztunk az érprotézissel, amely forradalmasította az érpótlást. A protézis a görög prosz = elé, mellé, hozzá és a thémi = tesz szavakból összetett, proszthesziszből ered. Latinosan: prothesis, angolosan: prosthesis (1).
Az érpótlás fejődése során kiderült, hogy legjobb graft a saját artéria. De tudjuk, hogy ez gyakorlatilag, vagy az esetek döntő többségében nem nyerhető, mivel eredeti helyén is nélkülözhetetlen. Amíg a koszorús erek, s az alsó végtag lágyékhajlat alatti perifériás artériáinak pótlása saját felületes vénákkal kitűnően megoldható, sőt ez jelenti a választandó eljárást, a nagy artériákra ez nem vonatkozik. Szükségmegoldásként ugyan klinikai alkalmazásra kerültek különbözően kezelt, konzervált homológ nagy artériák, sőt aorta graftok is, amelyek sokszor hosszú évekig, sőt esetenként évtizedekig működőképesek maradtak, de ma már ténykérdés, ezek nem jelentenek definitív megoldást.
A megoldást a múlt század ötvenes évei elején, a porózus műanyag érpótló csövek feltalálásával az érprotetika hozta el. Ezzel elvben megoldódott a medencei, a vállövi és a nyaki nagy erek, továbbá az aorta betegségeinek, elsősorban az aorta aneurysmáinak gyógyítása.
Az érprotézis 1952-ben történt felfedezését rövid idővel később, 1964-ben követte a percutan transluminalis angioplastica (PTA) megjelenése, amely nemcsak kiegészítő, de bizonyos értelemben vetélkedő módszerként hódított teret a nagy artériák rekonstrukciójában, hiszen messze kevésbé invazív beavatkozást jelentett és olcsóbb volt, mint a műtéti kezelés. További előnye, hogy alkalmazható egészen kis kaliberű artériáknál is, mint a koszorús erek. Viszont nagyobb volt a reocclusiók aránya, mint az érműtéteknél.
További fejlődést hozott ezen a téren az endoprotézis megjelenése a nyolcvanas évek közepe táján, amelyet stentnek neveztek el. Ez az implantum tátongva tartja a recanalizált erek lumenét. Jelentősége különösen a koszorúsér recanalisatióknál mutatkozott meg. A PTA-val kombinált stent beültetés, amely poor risk betegen is biztonsággal elvégezhető, nemcsak minimalisan invazív beavatkozás, de időben, és költségben is gazdaságos.
A fejlődésnek azonban még nem volt vége. A legújabb érprotézis, amely szintén endoprotézis, ez a stentgraft, ez a stent és a hagyományos érprotézis kombinációja, és az érpótlásban talán az eddigi legforradalmibb újítás. Töredékére csökkenti az aorta aneuryma műtét rizikóját. Itt ugyan már a költségek tekintetében nem akkora a nyereség, hiszen maga a stentgraft és az alkalmazásához szükséges műtői környezet nagyon drága, de az hogy a korábbihoz képest minimálisra csökken a műtéti idő és töredékére a műtéti megterhelés, ez pénzben is mindent megér.
Három részes munkánkban végigvezetjük az olvasót az érprotetika izgalmas, de küzdelmes történetén. Igyekszünk megmutatni a fejlődés lépcsőfokait. Láttatni szeretnénk, milyen sok ötlet, akarat, szorgalom, türelem volt szükséges, amíg eljutottunk az érpótlás mai, biztosan még mindig nem tökéletes és nem végső, de a gyógyításban már sikerrel alkalmazható megoldásáig. Természetesen, bemutatjuk majd a magyar szerzők részvételét is ebben a munkában.
1. ábra.
Arthur B.
Vooerhees 1956-ban
Az érprotézis feltalálásának históriája
Ennek, az érsebészet történetét alapvetően megváltoztató érpótló csőnek feltalálása a véletlen műve volt (2). A szerencsés, de mégis zseniális inventor Arthur B. Vooehees (1921-1992) (1. ábra) egy éve diplomázott, fiatal sebésznövendék volt Arthur H. Blakemoore (2. ábra) klinikáján. 1947 tavaszán az állatkísérleti műtőben a bicuspidalis szívbillentyű pótlásával kísérletezett. Véna cava inferiorból készített pótbillentyűt. A chorda tendineaet selyem fonallal helyettesítette. Véletlenül behelyezett egy olyan öltést is, amely keresztülhaladt a jobb kamrán. Ezt korrigálni nehéz lett volna. Voorhees feljegyezte az esetet, s az állat boncolásánál megkereste a fonalat. Meglepődve tapasztalta, hogy a jobb kamrában hagyott fonál döbbenetesen hasonlít az igazi chordára, mivel sima fénylő, tükröző borítéka volt, amely eltakarta a fonal felszínét.
2. ábra.
Arthur H. Blakemoore, aki elsőként ültetett emberbe érprotézist (1897-1970).
A szövettani vizsgálatnál azt látta, hogy a fonal elemi szálai közé rostos kötőszövet nőtt be, a fonal felszínét pedig endothel borította. Ekkor támad az a nagyszerű asszociációja, hogy a porózus textilszövet esetleg alkalmas lehet érpótlásra. Ötlete megtetszett főnökének is és elkezdhette kísérleteit.
Eleinte fehér zsebkendő anyagból készült, kölcsönkért varrógéppel varrt csövekkel kísérletezett, sikertelenül. A kutyák elvéreztek. Időközben rájött, hogy az anyag pórusnagyságának jelentősége van a spontán vérzéscsillapodás szempontjából. 1948-ban a vinyon-N nevű poliamid ejtőernyő anyaggal próbálkozott. Ezzel az anyaggal operált első sikeres esetének képét megmutatjuk be (3. ábra).
3. ábra.
Az első sikeres, túlélő kutya vinyon-N grafttal, 1950-ben.
Időközben Alfred Jaretzki is csatlakozott a kísérleti teamhez. A kísérletek egyre sikeresebbek lettek. Első közleményüket az Annals of Sugery-hez küldték be 1951-ben, amely 1952-ben jelent meg (3).
Az új módszer emberi kipróbálása már néhány hónap múlva megtörtént. Itt is volt szerepe a véletlennek. Rupturált hasi aorta aneurysma miatt sürgős műtétre volt szükség, de nem találtak megfelelő homograftot.
4. ábra.
Voorhees graftvarrás közben.
Ekkor döntöttek úgy, hogy az akkorra már beváltnak tartott porózus textilprotézist emberen is alkalmazzák. Voorhees elszalad a kísérleti laborba és gyorsan varrt egy bifurcatiós protézist (4. ábra), amelyet nyomban kisterilizáltak és Blakemoore sikerrel be is ültette. Bár a beteg meghalt, a műtétet sikeresnek vélték és az új eljárást más betegeken is alkalmazták. 1953-ban, Clevelandben az American Surgical Society tudományos ülésén előadták 17 betegük tapasztalatait. Eredményeiket az Annals of Surgery-ben, 1954-ben közölték (4). Ez a felfedezés óriási izgalmat váltott ki és sokan kezdtek foglalkozni a módszerrel. Az érprotézis hamarosan kedvelt és hasznos kelléke lett az érsebészetnek. A fejlesztés közben kialakult a modern érprotézis szerkezete, amelyet még hosszú ideig tökéletesítettek.
A továbbiakban magáról az érprotézisről, s a rajta kialakuló regeneratumról írunk.
5. ábra.
A poliamid vinyon-N nevű, festetlen ejtőernyő szövetből varrt porózus érpótló cső. Ezt volt az érprotézis őse. (Voorhees eredeti ábrája nyomán).
Miként alakul a vérkeringésbe való beiktatása után, az érprotézis szerkezete?
Ezt a kérdést érdemes áttekinteni. Az érprotézis mintegy 70 éves története során sok alapvető felfedezés és ismeret a feledés homályába veszett. A mai fiatal érsebész generáció, érthető módon, nem ismerheti alaposan e módszer alapjait. Mi is tehát az érprotézis? Nem más, mint egy előre elkészített mikroporózus cső (5. ábra). Ha ezt bekapcsoljuk az érpályába, rövid idejű fali vérzés után a pórusok alvadékkal, ill. fibrinnel tömődnek el, s a cső vezetni kezdi a véráramot (6. ábra). Ezt követően hetek-hónapok alatt a protézis „beépül” (cit. 5). Ez azt jelenti, hogy a csövet kötőszövet veszi körül, amelybe az olyan szorosan beágyazódik, hogy kedvező esetben csak kivágni lehet belőle. A gazdaszervezet mesenchymájából a pórusokon keresztül, ill. a véráram monocytáiból leülepedve a műagyag cső belső felszínén is kötőszövetes boríték képződik. A külső és a belső kötőszövetes borítékot a pórusokon keresztül szövethidak kötik össze. Így alakul ki a végleges auto-alloplasticus struktúra, amely három rétegű: neointimából, neomediából és neoadventitiából áll. A szövetbarát műanyagváz, maga a porózus graft, amely a neomediában foglal helyet és biztosítja az érpótló szilárdságát. (7. ábra.)
6. ábra.
A porózus graft állapota közvetlenül a beültetési vérzés csillapodása után (Bartos Gábor anyagából).
7. ábra.
A beépült érprotézis sémás képe és szerkezete (Bartos Gábor anyagából).
8. ábra.
A beépült érprotézis belső felszínét az ér intmájához hasonló, sima, fénylő, tükröző belső boríték, a neoimtima fedi (Bartos Gábor anyagából).
Az érprotézis szerepe tehát egyrészt irányítóstruktúra, itinerárium a regenerátum felépítéséhez. A másik szerepe az, hogy a kialakult auto-alloplasztikus érpótló cső neomediájában elhelyezkedve biztosítsa annak mechanikai szilárdságát. Így néz ki a szépen beépült érprotézis belső felszíne a makroszkópos preparátumon (8. ábra) (cit. 6). Ezt az állapotot szövettani képen is bemutatjuk (9. ábra). Nagyobb nagyítású képen látható az érpótló belső felszínén elhelyezkedő kötőszövetes neointima (10. ábra).
9. ábra.
Beépült kísérleti érprotézis szövettani képe 4 hónappal az implantatio után (Bartos Gábor anyagából).
10. ábra.
A kötőszövetes neointima a protézis belső felszínén (Bartos Gábor anyagából).
11. ábra.
Endothel az érprotézis neointimája felszínén (Bartos Gábor anyagából).
Van azonban további fontos tudnivaló az érprotézisen létrejött külső és belső borítékkal kapcsolatban. Itt nemcsak kötőszövetes betokolódásról van szó. Mivel a csőben, élő szövet a vér folyik, továbbá a pulzáció formatív hatására, ugyan tökéletlen, korlátozott mértékű, de mégis érregenerációs tendenciát észlelünk (cit. 7). Erre utal a már említett hármas rétegződés, de az artériafalat felépítő szövetelemek, az endothel, a sima izmok és a rugalmas rostok változó mennyiségű megjelenése is (11, 12, 13, 14. ábra).
12. ábra.
Simaizom sejtek a neointimában, különböző festésekkel (Bartos Gábor anyagából).
13. ábra.
Sima izomsejt EM képe a neointimából (Bartos Gábor anyagából).
14. ábra.
Rugalmas rostok a regenerarum különböző helyeiről (Bartos Gábor anyagából).
A kutatások kimutatták, hogy a fenti érspecifikus szövetelemek gazdagsága és időbeni tartós megmaradása, egyenesen arányos a porozitással. Minél porózusabb az érpótló, annál több érspecifikus szövetelemet találunk, ill. ezek annál inkább megfigyelhetők még a többéves kísérleti praeparatumokban is. Emberi beteganyagból visszanyert érprotézisek vizsgálata kimutatta, hogy ebben az esetben is hármas rétegződésű regenerátum jön létre. A graft belső bélése azonban többségében inkább kondenzált fibrinből és kevesebb kötőszövetből áll. Az endothel bélés emberi anyagon is megfigyelhető (8).
Vizsgálat tárgyát képezte, az új érfal táplálkozásának kérdése is (cit. 9). Az éprotézis külső felszínét borító szövetek a transplantátumágy ereiből táplálkoznak. Kiderítették, hogy megfelelően tág pórusok esetén a kis erek a vasa vasorumhoz hasonlóan a pórusokon keresztül benőnek a műanyagcső belső felszínére is (15. ábra). Ezek az erek azonban csak a belső bélés mélyebb rétegeiben helyezkednek el. A lumenhez közeli neointmima, akárcsak az az artérián, itt is diffuzióval táplálkozik a véráramból. A neointima mélyebb rétege a regeneratum legrosszabbul táplált része. Ez a hypoxiának ill. a táplálkozási zavart követő elváltozásoknak leginkább kitett hely (16. ábra)
.
15 ábra.
Tápláló erek a protézis belső felszínén (Bartos Gábor anyagából).
16. ábra.
A táplálkozási zavarnak leginkább kitett zóna vázlatos ábrázolása (Bartos Gábor anyagából).
17. ábra.
Degenerált fibrocyta. Zsírcseppek a sejtben és az interstitiumban (Bartos Gábor anyagából).
Akárcsak az artérián, sajnos az élő auto-alloplastcus érpótlón is megjelennek degeneratív jelenségek, mint a sejtdegerneratio, fibrotisatio, a szerkezeti desorganisatio, a hyalinisatio, a zsírlerakódás, a lipoid depozitumok és a calcificatio (cit.10) (17, 18, 19, 20, 21, 22. ábra). A vizsgálatok kimutatták, hogy a degeneratív jelenségek fordított arányosak a porozitással. Vagyis, minél porózusabb az érpótlócső, annál később jelennek meg, ill. annál kevésbé súlyos formában láthatók. Minél kisebb a porozitás, annál súlyosabbak a degeneratív jelenségek. Ennek ismerete azért fontos, mert a degeneratív elváltozások az érpótló működésének kudarcához, thrombosishoz vezethetnek.
18. ábra.
Súlyos fibrosis a neointimában (Bartos Gábor anyagából).
19. ábra.
Szerkezeti desorganisatio (Bartos Gábor anyagából).
20. ábra.
Hyalinisatio (Bartos Gábor anyagából).
21. ábra.
Zsírcseppek a neointimában (Bartos Gábor anyagából).
22. ábra.
Lipoid lerakódás (fent) és calcificatio (lent) (Bartos Gábor anyagából).
Az érprotézis szerkezeti fejlődésének története A modern érprotetika törvényeinek felismerésével párhuzamosan változott, fejlődött az érpótlócső szerkezete. Mint a továbbiakban látható lesz, több fontos kérdést kellett megoldani ahhoz, hogy a mesterséges érpótló, ha nem is tökéletes, de klinikailag megbízhatóan alkalmazható legyen (cit. 11).
Az első kérdés az volt, miből, milyen alapanyagból készüljön az alloplasticus graft? Néhány követelmény eleve adott volt, mint pl. legyen szövetbarát, épüljön be jól az élő szövetek közé, legyen szilárd és tartós, de ne legyen toxikus, ne okozzon excessiv szövetreakciót. Amerikában és Európában már az ötvenes években is, elsősorban az ismert műanyagokra gondoltak. Érdekes módon, Kínában hernyóselyemmel kezdték a kísérleteket (12).
23. ábra.
24. ábra.
Felsoroljuk a kipróbált anyagokat. Először azokat említjük, amelyek a későbbiek során nem, vagy nem bizonyultak eléggé alkalmasnak érpótlásra (23. ábra), majd azokat, amelyek használhatóknak bizonyultak (24. ábra), mégpedig annyira, hogy a mai mapig is többnyire ezekből az alapanyagokból készítik az érprotéziseket.
Ezeket a kutatásokat főként az USA-ban végezték, az ötvenes évek második felében. Kiderült, hogy a hagyományos, természetes textil anyagok, pl. a hernyóselyem, de az ismert műanyagok jelentős része sem alkalmas érpótlásra, mivel az élő szervezet enzimjei aránylag rövid idő alatt lebontják azokat, szilárdságuk csökken, kitágulnak, megrepednek. Az is előfordult, hogy részben, vagy teljesen felszívódtak (cit. 13, 14) (26. ábra). A 25. ábrán a poli-tetra-fluoro-etilén (Teflon), valamint három gyakran használt poliészter anyag (Terylene, Dacron, Terital), s egyfajta poliamid (Nylon) hároméves szilárdságcsökkenését ábrázoljuk, jól demonstrálva a fentebb leírtakat.
25. ábra.
Különböző műanyagok szilárdságcsökkenése 3 éves implantáció után (Bartos Gábor anyagából).
26. ábra.
Bal oldalon: A nylonszálból horgolt, 4 éves kísérletes érprotézis részben felszívódott. Jobb oldalon: A teljesen felszívódott nylon protézist helyettesítő kötőszövetes cső részben „kipúposodott”. Kezdődő aneurysma képződés (Bartos Gábor anyagából).
27. ábra.
Károsodott elemi poliamid szálak.
Makroszkópos és szövettani megjelenítésben meg mutatjuk ugyanezt két és négyéves kísérleti idő után eltávolított, saját, horgolt, nylon protézisünkön (25, 26, 27. ábra). A szöveti enzimek oldó hatását láthatjuk az elemi szálak károsodásán is (27. ábra). A szövettani képen megfigyelhető az erős sejtes reakció a nylon rost körül (28. ábra).
28. ábra.
Erős sejtes szövetreakció óriás sejtekkel (sárga nyilak) az elemi nylon rostban és környezetében (Bartos Gábor anyagából).
29. ábra.
Fent 17 év után, lent 22 év után megrepedt poliészter (Dacron) érprotézisek.
A késői ötvenes években egyértelműen kikristályosodott az a felfogás, hogy érprotézis készítésére két anyag alkalmas, mégpedig a poliészter és poli-tetra-fluoro-etilén. Ma már tudjuk, hogy ezek közül a poliészter, kb. húsz év alatt, szintén degradálódhat (15)(29. ábra).
30. ábra.
Különböző fabrikációk: 1. horgolt, 2. fonatolt, 3. kötött, 4. lazán szőtt, 5. rugalmas (Helenca) szálból szorosabban szőtt, 6. sűrűn szőtt.
A második alapvető kérdés az volt, melyik a legjobb fabrikáció, azaz a legjobb textil elkészítési mód. Több eljárást kipróbáltak, ezek közül példaként többet bemutatunk (30. ábra). Ugyancsak az ötvenes évek második felében született egyetértés arról is, hogy az érprotézis anyagát kötött, vagy szövött fabrikációval kell készíteni. A kézzel varrt, vagy asztali varrógéppel készített érprotézisek előállítása fáradságos volt. Egyre inkább arra, törekedtek, hogy gépi úton állítsák elő a textilcsöveket, s többféle kaliberrel. A legelső ilyen graftokat lapszövetből, hőforrasztással állították elő. Ilyen volt a UNILAB poliészter sűrűn szőtt graft is (31. ábra).
31 ábra.
A hőforrasztással csővé formált UNILAB graft. A nyilak a forrasztás helyére mutatnak.
32. ábra.
Körszövéssel előállított tömlők (Bartos Gábor anyagából).
A következő lépés az volt, hogy körkötő, ill. körszövő géppel különböző kaliberű tömlőket állítottak elő (32 ábra). A munkában W. Sterling Edwards, Michael E. DeBakey és P. W. Sanger (16) nevét, mint úttörőkét kell megjegyeznünk. A kísérletek, s a klinikai műtétek során arra is rájöttek, hogy az egyszerű csőgraftok hajlításkor megtörnek, s könnyen bethrombotizálnak. Olyan eljárásokat kísérleteztek ki, amelyekkel az érprotézis meghajlításkor is tátongva, nyitva marad és a végtag kinyújtásakor is képes a nyújtóerőt követni.
33. ábra.
Redőzött protézisek.
34. ábra.
Gyűrűs protézis.
Háromféle módszert dolgoztak ki:
- Redőzés. A lapos tömlőket hőkezeléssel harmonikaszerű redőzőtt formájúvá alakították (28. ábra). Ez a módszer Edwards nevéhez kötik (33. ábra) (17).
- Gyűrűs érprotézisek. Ezt a módszert Catchpole mutatta be 1958-ban (34. ábra) (18).
- A magyar származású Emerick D. Szilagyi, spirális rugóhoz hasonlóan megtekeredett, rugalmas nylon, Helanca fonálból, később hasonló, de Dacron szálból készített érpótló csöveket szövési eljárással, amelyek, hajlékonyak, rugalmasan nyújthatók voltak (35. ábra) (19). Ezeket a klinikumban is alkalmazta mind a perifériás ereken, mind pedig az aortán. Megjegyeznénk, Szilágyi ezzel az eljárással magára maradt. Más szerzők ugyanis nem vették át módszerét. A redőzés, a crimping lett az uralkodó módszer hosszú ideig.
35. ábra.
Rugalmas rostból szőtt HELANCA protézis.
Ezzel le is zárult az érprotézis fejlesztésének legkoraibb, első szakasza.
Irodalom
- Orvosi Lexikon. Akadémiai Kiadó Budapest 1973.
- Friedman S. G.: A history of vascular surgery. Future Blackwell Inc. Malden Mass. 2005.
- Voorhees A. B., Jaretzki A., Blakemore A. H.: The use of tubes, constructed from Vinion.N cloth bridging arterial defects. Ann. Surg. 1952; 135: 332
- Blakemore A. H.: The use of tubes, constructed from Vinion-N cloth bridging arterial defects. Ann. Surg, 1954; 140: 324.
- Bartos G., Veress B., Kádár A., Jellinek H., Tóth I., Kustos Gy., Temes Gy., Márk B., Gulácsy I.: Experimental vascular prosthetics as a model of vascular regeneration. Acta Morph. Acad. Sci . Hung. 1973; 21: 57-77.
- Bartos G.: A porozitás értékelése a kísérletes érprotetikában. Kandidátusi Értekezés Bp. 1969.
- Bartos G.: Occurrence of specific tissue elements several years after alloplastic vascular repair. Acta Morph. Acad. Sci. Hung. 1968; 16: 295-303.
- DeBakey M.E., Jordan G. L. Abbott J. P., Halpert B., O’Neil R. M.: The fate of Dacron grafts. Arch. Surg. 1964; 89: 757-782.
- Bartos G., Karmos V., Szőllőssy L., Kustos Gy., Török B., Tóth I., Pap J.: Problems of alloplastic vascular repair II. Porosity of synthetic vascular prostheses, Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1965; 6: 119-127.
- Bartos G., Szőllőssy L.: Problems of alloplastic vascular repair III. Connection between the porosity and the degenerative changes of the neointima. Acta Morph. Acad. Sci. Hung. 1967; 15: 245-255.
- Bartos G., Karmos V., Szőllőssy L., Török B., Tóth I., Temes Gy.: Problems of alloplastic vascular repair I. Structure of vascular prostheses. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1965; 6:11-117.
- Ts’ui Chih-yi, Feng Yu-hsien, T’ang Chao-yu, Ying Yüeh-ying, Ch’en Ch”ang-ch’un, Ch’en Chia: Experimental and clinical results ont the use of silk taffeta as a synthetic vascular prosthesis. Chinese Medical Journal 1962; 81: 93-103.
- Bartos G., Szőllőssy L., Reményi J.: Érpótlási kísérletek horgolt poliamid csövekkel. Kísérl. Orv. Tud 1961; 13:142-153.
- Bartos G., Szőllőssy L., Török B. Kustos Gy., Karmos V.: A műanyag érpótlók gyakorlati kérdéseiről. Magy. Sebész. 1964; 17: 141-136.
- Chakfe N., Riepe G., Dieval F., Durand B., Imig H., Kretz J. G., Beaufieau M.: Longitudinal ruptures of poliester knitted vascular prostheses. J. Vasc. Surg. 2001; 33: 1015-1024.
- Sanger P. W., Taylor T. H., Mc Call R. E., Ducese R., Lepage P. W.: Seamless arterial grafts. JAMA 1954; 160: 1403-1404.
- Edwards W. S., Tapp J. S.: Chemically trated nylon tubes as arterial grafts. Surgery. 1955; 38: 61-70.
- Catchpole B. N., Curran R. C.: A new type of arterial prosthesis. Surgery 1958; 44: 99
- Szilagyi D. E., Whitcomb J. G., Shonnard P. C.: Experimental studies with an elastic („Helanca”) seamless woven nylon prosthesis. Arch. Surg. 1957; 74: 944.
Dr. Bartos Gábor, Dr. Bihari Imre
Érbetegségek: 2021/3. 75-82. oldal
