Érmetszés, érlekötés, ideiglenesen és véglegesen felhelyezett érfogók az oldalsó érsérülések ellátására, érvarrat, microvascularis érvarrat

Munkacsoportunk 2003 óta, 27 publikációban, különböző szempontokból foglalkozott a magyar érsebészet történetével (1-27). Jelen, több részesre tervezett munkánkban olyan területen gyűjtöttünk össze közléseket, amelyeket az olvasók általában, többé-kevésbé már ismernek, mégis érdekesek és fontosak lehetnek a történeti hűség és az esetleges későbbi kutatások szempontjából. Ezek mellett reméljük még azt is, hogy sikerül eddig nem ismert, új adatokat is bemutatnunk.

Érbetegségek: 2020/1. 25-32. oldal

Munkacsoportunk 2003 óta, 27 publikációban, különböző szempontokból foglalkozott a magyar érsebészet történetével (1-27). Jelen, több részesre tervezett munkánkban olyan területen gyűjtöttünk össze közléseket, amelyeket az olvasók általában, többé-kevésbé már ismernek, mégis érdekesek és fontosak lehetnek a történeti hűség és az esetleges későbbi kutatások szempontjából. Ezek mellett reméljük még azt is, hogy sikerül eddig nem ismert, új adatokat is bemutatnunk.
Azt vizsgáltuk, hogy az egyes érsebészeti műtéti eljárások mikortól ismeretesek a világ- ill. a magyarországi irodalomban. (A visszerek sebészetével az itt közölt phlebotomiát kivéve, nem foglalkoztunk.) Mindez természetesen nem eredeti kutatás, hiszen az érsebészeti közleményekben és tankönyvekben, ezek az adatok nagyrészt már megtalálhatók, azonban így egységes, tematikus csoportosításban, tudomásunk szerint, eddig még nem került publikálásra.
Bár igen gondos irodalmi kutatást végeztünk, Martos Veronika szakkönyvtáros munkatársunk segítségével, aki különösen jártas az érsebészet-történeti publikációkban, ennek ellenére előfordulhat, hogy egy-egy esetben tévedünk. Reméljük munkánk e hibalehetőséggel együtt is, a korábbiakhoz képest többletismeretet nyújt.
Az egyes műveleteket igyekszünk időrendben tárgyalni. Előbb az általunk elérhető világirodalmi adatokat soroljuk fel, majd a magyarországi közlések első adatait ismertetjük. Esetenként a felvetett probléma mai helyzetére is utalunk. Nagyrészt az emberi műtétekre vonatkozó ismeretekkel foglalkozunk, kísérletes munkákra kevesebbszer hivatkozunk; csak akkor, ha ezek a klinikai összefüggések szempontjából fontosnak tűnnek, ill. ha az adott módszer még fejlődőben van, és nem teljesen kiforrott.
Munkánk első részében a phlebotomia, az érlekötések, az eszközös érfalzárás, továbbá a kézi érvarrat és a microvascularis varrat történeti vonatkozásaival foglalkozunk.

1. ábra. Érvágás

Érmetszés, érvágás, vena sectio, phlebotomia

A legrégibb ?érműtétnek? az érmetszés tekinthető, függetlenül annak tényleges terápiás indokoltságától és hasznosságától (1. ábra). E "műtét" eredete a történelem homályába vész, ma már nem lehet megállapítani, ki és mikor végezte az első phlebotomiát, csak annyit tudunk, hogy sokkal régebben, mint annak első leírása megtörtént. Így pl. Éder Ferenc 1835-ben az érvágásról írt disszertációjában az eljárás eredetét a mitológiai Asklepios idejébe helyezi, és hivatkozik arra, hogy már Hippokrates és Galenus is végeztek vena sectiot (2. ábra) (28).
Magyarországon is sokkal régebbi e műtét gyakorlata, mint a leírása. Neves orvos-történészünk, Csillag István ismerteti a kb. 1574-1580 között, valószínűleg Debrecenben megjelent, kétoldalas nyomtatványt (29), amelyben 48 soros leírás és metszetes ábra mutatja be az érvágást. Mindmáig ez az eddig ismert legrégebbi magyar nyelvű, sebészeti nyomtatvány-töredék. Minderről egyik korábbi munkánkban már részletesebben is volt szó (23).

2. ábra. Asklepios, Hippokrates, (i.e.460-370), Galenus (i.sz.130-210)

3. ábra. Sushruta híres sebész az ősi Indiából.

Érlekötés, vascularis ligatura

E művelet már az ókorban ismert volt. Sushruta neves indiai orvos és sebész már az időszámítás előtti VIII. században végzett érsérülteknél, kenderfonallal érlekötést (3. ábra) (cit. 30). Az európai orvostudományban Antyllus görög származású orvos, aki i. e. 150 körül Rómában dolgozott, nevéhez fűződik az a klasszikus aneurysma műtét, amelynél a zsák felett és alatt az artériát lekötik, a zsákot felhasítják, tartalmát kiürítik, de nem irtják ki (cit. 31). Celsusról (4. ábra), jegyezték fel, hogy ha artériás vérzésnél egyéb módszer nem volt hatékony, ultimum refugiumként, érlekötést végzett (cit. 30).

4. ábra. Celsus (i.e. 14-i. sz. 50)

Az érlekötés később, valahogy feledésbe merült, ezért érsérüléseknél, a középkor végéig, nem alkalmazták. A XVI. századig a harctéri sebeket általában forró olajjal, esetleg tüzes vassal égették ki. Ez utóbbi szolgált az artériás vérzések csillapítására is. A háborús érlekötést emberen, 1552-ben Ambroise Paré (5. ábra) végezte ismét (cit.32). Ő híres hadisebész volt, de más területeken is maradandót alkotott. Többek szerint vele kezdődött a modern sebészet. A ligatúrákhoz új műszert, ércsípőt is szerkesztett, amelyet ?varjúcsőrnek? becézett. Ezt idegentestfogóból fejlesztette ki (5a. ábra). Nagy tekintélye és jó eredményei ellenére, az érlekötés csak nagyon lassan nyert polgárjogot, csupán a XVIII. század vége felé terjedt el általánosan.
Ugyancsak Csillag István kutatásaiból tudjuk, hogy az első, érlekötésről írt, hazai közlés az 1742-ben megjelent, Miskoltzy Ferenc, győri sebész-borbély által írt, első, magyar nyelvű sebészeti tankönyvben található. Vonatkozó szakmai leírásai mai szemmel nézve is helytállók (cit. 33). Az érlekötés speciális formája, amely nem szakítja meg a véráram folytonosságát az oldal ligatura. Ezt részleges érsérülésnél a XIX. század első évtizedeiben alkalmazták először, főként a vékonyfalú, nagyobb vénákon. Az első ilyen sikeres humán beavatkozást 1816-ban, részleges véna femoralis sérülésénél Travers végezte (34). Fáykiss szerint Wallmann 1823-ban véna jugularis communison, Gutherie 1830-ban, véna jugularis internán végzett eredményesen ilyen műtétet (cit. 32).
Korabeli magyar szerzőtől nem találtunk esetismer - tetést. Magát az eljárást Borszéki Károly 1914-ben megjelent, az akkori érsebészeti ismereteket összefoglaló munkájában írja le. Ez volt az első magyar nyelvű utalás erre a módszerre (35).
Ez a művelet már egy lépés volt az érvarrat irányába. Alkalmazhatósága korlátolt volt, hiszen a lekötés aránylag könnyen lecsúszhatott, különösen artériáról. Másrészt, az ér belvilágát szűkítette, ami thrombosis veszélyével járt.

5. ábra. Ambroise Paré (1510-1590)

5a. ábra. Paré idegentest fogója. Ebből fejlesztette ki az "ércsipeszt".

Az érfal- és éregyesítésekről

Közismert, hogy az éregyesítésnek számos módszere van, amelyek különböző időben alakultak ki.

     1. Ideiglenesen és véglegesen felhelyezett érfogók oldalsó érsérülések ellátására. Az 1880-as években az oldallekötés mellett kipróbálták a különböző, ideiglenesen felhelyezett érfogókat is. Az oldalsérülés széleit finom Peannal befogták és az eszközt a sebben hagyták. Több más ilyen eszköz is volt, pl. az Amussat féle csúszó fogó, vagy a Köberlé féle csipesz. Ezeket, az érfalak összegyógyulása után levették. Voltak eleve a sebben hagyásra szánt nagyon finom, kis csiptetők is, pl. a Gluck-féle elefántcsont klammer (1882) (6. ábra). Ez a kapcsos éregyesítés előfutára volt. Arra számítottak, hogy az ilyen eszközök vagy begyógyulnak, vagy Hallowel később leírandó szegéhez hasonlóan, kilökődnek (cit. 30, 36). Nagyrészt kísérletekről volt szó. Gluck 1868-ban pl. kutya artéria femorálisán alkalmazta szerkezetét (37, 38). Alig van megbízható értesülésünk e módszerek klinikai alkalmazásáról, ill. annak eredményeiről. Magyar közlésről sem tudunk. Az érvarrat elterjedésével mindezeket elhagyták.

6. ábra. Gluck féle elefántcsont klammer.

     2. Érvarrat. A meglévő adatok szerint a legkorábbi sikeres érvarratot artériás oldal-sérülésnél végezték. Csak jóval később lettek képesek a folytonosságában megszakadt ér csonkjainak egyesítésére. Azt is érdemes tudni, hogy a legelső sikeres műtét nem is volt a mai értelemben vett igazi varrat.
Az első bizonyítottan sikeres, emberen végzett "érvarrat", sérült artéria brachialison történt, Hallowel nevéhez fűződik, aki tulajdonképpen Lambert (39) korábbi ötletét valósította meg. Nagyon vékony szeg köré vezetett fonállal készítette a "varratot", mégpedig úgy, hogy az eret a sebszélekhez közel a szeggel átbökte. A szeg köré fonalat hurkolt, így az érseb széleit összeszorította (7. ábra). A radiális pulzus tapintható maradt. A szeg a 14. napon kilökődött. A seb négy hét múlva teljesen begyógyult (cit. 32, 36). Ez tehát nem volt még igazi varrat.
A következő időben megindult, számos kísérlet és klinikai próbálkozás, jórészt kudarccal végződött, ami kiábránduláshoz vezetett. Ebben az időben még ismeretlen volt az asepsis, amelynek hiánya e műtétek kudarcának egyik fő oka lehetett.
Téves szemlélet is akadályozta a továbblépést. Uralkodó lett ugyanis az a nézet, hogy az érvarrat eleve reménytelen, mivel a vérzéscsillapítás csak thrombus képződéssel lehetséges, ami elzárja az ér lumenét. Csak lassan született meg a felismerés, hogy érlekötésnél az intima felszínek alvadékképződés nélkül, szépen összetapadnak, majd összenőnek, és ez az elsődleges gyógyulási forma lehet - séges. E felismerés ismét serkentette az éregyesítési törekvéseket. Kezdték feltételezni, hogy az ér oldalsebének sikeres varrata után a keringés benne megmarad. A XIX. század utolsó évtizedeiben több sikeres kísérleti munka is megalapozta ezt, és a további fejlődést.
A következő, emberen, varrattal végzett egyesítés, ami egyben az első sikeres vénás varrat is volt, 1882-ben készült. A német sebész kongresszuson Schede számolt be sérülés miatt végzett, sikeres véna femoralis oldalvarratáról (cit. 32). Tulajdonképpen ez volt a valóban első, sikeres, szó szerint vett érvarrat.
Bár a kísérletek és klinikai próbálkozások tovább folytatódtak, a másodiknak tartott, sikeres, igazi, emberi érvarratról csak 10 évvel később, 1892-ben, Durante tudósított, aki emlőrák miatti, hónalji nyirokcsomó eltávolítás közben keletkezett, 1 cm-es, hosszanti artéria axillaris sérülést varrt meg, csomós catgut öltésekkel (cit. 32).

7. ábra. Hallowel "érvarrata".

Az első magyarországi "érvarratot" Kovács Józsefnek (8. ábra) "tulajdonítjuk". Ő Schedevel egy évben, 1882-ben látott el nagyvénasérüléseket egyéni technikával. Nem közönséges varratot végzett, hanem nagyon finom himző tűvel és vékony selyem fonallal dolgozott. Azért írtuk idézőjelbe a tulajdonítjuk szót, mert ebben az esetben közvetett, késői közlésről van szó. Kovács maga ugyanis nem közölte érvarratait! E sikeréről tanítványa, Schächter Miksa elmondása alapján olvashatunk Bakay Lajos 1911-ben megjelent munkájában (cit. 40).
Kovács vénás varratai után 15 évvel, 1897-ben, Csikos Sándor, debreceni sebész közölte mind szóban, mind írásban csomós catgut öltésekkel készített, eredményes varratait véna jugularis interna és vena axillaris sérülésének ellátásáról (41). Ez volt az első közvetlen, saját, hazai közlés sikeres emberi érvarratról.
Még később került sor a folytonosságában megszakadt erek varratos egyesítésére. (Csak zárójelben említjük, közben egyidejűleg egyéb éregyesítési próbálkozások is voltak, pl. ércsonkok közé, különféle anyagú csövek rákötéses technikával végzett közbeiktatásával.) Nem könnyű kideríteni, ki és mikor készítette az első, sikeres, körkörös érvarrattal készült, emberi éranastomosist. A kiterjedt kísérletes és klinikai igyekezetek ellenére, az első, sikeres oldalvarrat után csak 147 évvel később, 1899-ben, Münchenben, a Természetgyógyászok és Orvosok LXXI Kongresszusán Kümmel számolt be sikeres, körkörös, vég-a-véghez emberi érvarratáról, amelyet rákos lágyéki nyirokcsomók eltávolítása közben keletkezett, kb. 2 cm hosszú, iatrogén vena femoralis defektus összevarrásával készített, egyszerű, átöltő, tovafutó varrattal. E varratát két tudományos folyóiratban, 1899-ben és 1900-ban írásban is közölte. Eddigi kutatásaink szerint ez volt az első sikeres, körkörös emberi érvarrat (42, 43)! De nem ez volt az első sikeres emberi éranastomosis, mivel az Murphy nevéhez fűződik 1896-ból, igaz nem érvarrattal, hanem invaginatioval készült (l. később).

8. ábra. Kovács József (1832-1897)

A XVIII. századtól kezdve rengeteg kísérletes és klinikai próbálkozás volt a teljesen átvágott erek meg - varrására, néha nem is sikertelenül. Mégis a modern érvarrat megszületését a szakirodalom Alexis Carrel, a XX. század első éveiben végzett kísérletes munkája eredményének tekinti (9. ábra). Munkájáért 1912-ben Nobel-díjat kapott. Kísérleteit 1901-ben Lyonban kezdte. Érdekesség, hogy azért hagyta el Franciaországot, mert a sebészi szakvizsgájához szükséges kísérletes értekezését nem fogadták el. Megbuktatták, mert a konvencionális érlekötés helyett, az ércsonkokat megvarrta (44). 1904-ben áttelepült az USA-ba. Itt virágzott ki munkássága, amely annyira jól ismert, hogy nem részletezzük. Kollégájával, Charles Guthrie-val együtt, 1902-ben, megalkotta a korszerű vég-a-véghez érvarratot (három irányöltés, egyszerű tovafutó varrat (10. ábra) (45, 46).

9. ábra. Alexis Carrel (1873-1944)

10. ábra. Vég-a-véghez érvarrat, Carrel szerint.

Több, más, korai szerző, pl Jaboulay és Briau, Salomoni és Tamaselli szerint) fokozza az évarrat biztonságát, ha az irány öltéseket kifordító U-varrattal készítik, mivel így nagyobb egymásnak fekvő intimafelületet képezünk a varrathoz (47, 48, 49).

11. ábra. Nyikolaj Vlagyimirovics Eck (1849-1908) ősrégi fotója.

Kísérletei során Carrel kidolgozta a vég-az-oldalhoz és az oldal-az-oldalhoz anastomosisok technikáját is (50, 51, 52). A side-to-side anastomosissal kapcsolatban közbevetőleg, itt kell megemlékeznünk Nyikolaj Vlagyimirovics Eck (11. ábra) munkásságáról és a róla elnevezett Eck-fistuláról (12. ábra). Bár csak kísérletesen, de mégis ő végezte a világon az első, varrattal készített éranastomosist 1877-ben, még pedig latero-lateralis összeköttetést a véna portae és a véna cava inferior között! Majd ugyanabban az évben közölte is munkáját, ezzel megelőzte Carrelt és a többi szerzőt is (53)! Bár Eck ezt a beavatkozást kísérletes modellhez készítette, előfutára volt a későbbi, klinikai porto-cavalis shunt műtétnek. Eckről 1998-ban, Lapunkban részletes cikk jelent meg egyik szerzőnk, Bihari Imre tollából. A közlés tartalmazza az említett anastomosis elkészítésének részletes leírását (54).
Ebből az időből, főként az u.n. Wieting műtét kapcsán találkozhatunk emberi vég-az-oldalhoz és oldal-az-oldalhoz anastomosisokkal. Ennél a műtétnél arterio-venosus összeköttetést készítettek érszűkületes gangraena gyógyítására. A cél az volt, hogy az artériás vért az elzáródott ütőerek helyett a vénákon keresztül juttassák el a szövetekhez.
Borszéki 1914-ben megjelent, a korabeli érsebészetről írt összefoglaló dolgozatában olvashatunk a fent említett anastomosisokról (35). Azonban nem leltünk hazai közlést, ténylegesen elvégzett ilyen emberi műtétről.

12. ábra. Az Eck-fistula elvi vázlata: mesterséges anastomosis a v. portae és a v. cava inferior között.

Visszatérve Carrel kísérleteihez, ugyancsak az ő nevéhez fűződik a kiserek összevarrása nagyobb átmérőjű erekkel (pl. az artéria spermatica interna re-, vagy traszplantációja az aortába) u. n. "talpas" anastomosis segítségével, ami egyben a foltplastica feltalálását is jelentette (13. ábra) (55). Ezt a módszert nemcsak érösszeköttetés céljából végezte, hanem kiszélesítő érplasztikára is. A folt anyaga arteria, véna, esetleg peritoneum darabka volt.
Bár inkább az érpótláshoz tartozna, mégis itt említjük meg, hogy emberi, kiszélesítő foltplasztikáról alig találtunk adatot a XX. század első évtizedeiből. 1912-ben Jianu, román sebész combsérvműtét kapcsán keletkezett véna femoralis defektust pótolt a sérvtömlőből vett részlettel (cit. 35). Bézy Elemér, 1925-ben, I. világháborús érsebészeti tapasztalatai leírása közben említi, hogy véna saphena magnából vett folttal végzett érplasztikát (56). A hazai irodalomban úgy tűnik ez volt az első közlés ilyen beavatkozásról.
A foltplasztika DeBakey 1962. évi közlése nyomán, csak a XX. század hatvanas éveitől kezdve terjedt el a klinikai gyakorlatban (57). Tévesen - különösen Amerikában - a foltplasztika elvének felfedezését, sokan neki tulajdonítják.

13. ábra. Carrel kis érrel végzett ún. "talpas" anasto - mosisa, kísérletes foltplasztikával.

14. ábra. Fáykiss Ferenc (1894-1945)

Magyarországon Fáykiss Ferenc volt a "mi Carrelünk" (14. ábra), aki vele közel egyidőben, kutyák carotisán végezte kísérletes munkáját. Ő Réczey klinikáján dolgozott. Összehasonlító állatkísérletekben kimutatta, hogy az akkor ismert end-to-end éregyesítő módszerek (invaginatio, gyűrűs egyesítés ill. varrat) közül az érvarrat a legjobb (két irányöltés kifordító U-varrattal, s egyszerű tovafutó varrat). 1907-ben publikált, háromrészes, monográfiaszerű munkájában részletesen leírja ennek technikáját, amely közel megegyezik Carrelével (32, 58, 59). Hazánkban ő mutatott rá először, hogy az éregyesítés sikere csak abszolút steril műtéti körülmények között lehet sikeres. Fáykiss munkásságával, két korábbi közlésünkben is részletesen foglalkoztunk (4, 7).
Borszéki Károly 1914-ben megjelent összefoglaló írásában azt állítja, hogy Fáykiss 63 emberi érvarratot, köztük 11 körkörös varratot is végzett (35). Ezek szerint, úgy tűnne, hogy hazánkban elsők között, mégpedig jelentős számban, végzett volna emberi vég-a-véghez érvarratot. Ezt az állítást azonban sem Fáykiss műveiből, sem más forrásból nem tudtuk megerősíteni.

15. ábra. Hültl Hümér (1868-1940)

Hültl Hümér (15. ábra) 1908-ban közölte vég-a-véghez artéria és véna femoralis egyesítését, amelyeket két irányöltéssel és körkörös tovafutó vartattal készített, 20 éves mészáros betegén, aki késével megsértette magát. A műtét eredménye tartósan sikeres volt (60). Ezekről írja Borszéki, fent említett munkájában, hogy az első magyarországi érvarratok voltak.
Irodalmi búvárkodásunk alapján mi is Hültlnek tulajdonítjuk a prioritást, ha nem is az első hazai érvarrat, hanem az első, magyarországi, körkörös vég a véghez érvarrat vonatkozásában (23).
Itt kell megjegyeznünk, hogy a modern, magyar érsebészeti szakirodalomban meghatározó Acsádi-Nemes féle érsebészei tankönyv, a hazai érvarrat tekintetében, Bakaynak vindikálja a prioritást, két általa operált eset kapcsán (61). Először egy 14 éves leányon, akinél tbc-s, nyaki nyirokcsomók eltávolítása során keletkezett, iatrogén artéria carotis communis oldalsérülés miatt végzett tovafutó varratot. A másik esetben kisfiún, akin flóbert puskával történt lövéses eredetű érseb volt, itt szintén fertőzött környezetben készített, sikeres end-to-end artéria brachialis varratot, három irányöltéssel és egyszerű tovafutó varrattal. Mindezeket 1911-ben megjelent közleményében írta le (40). A hazai érvarratok történetéről írt, korábbi munkánkban (4) mi is Acsády és Nemes véleményével egyetértően foglaltunk állást. E közlésünket azonban, későbbi kutatásaink alapján, a fentebb leírtak szerint, helyesbítenünk kellett.

16. ábra. Az erek típusai és méretei (Németh Norobert ábrája).

     2/a. Microvascularis érvarrat. Az érvarrat készítés legfiatalabb ágáról, a microvascularis varratról, két korábbi közlésünkben már írtunk (4, 11). Talán nem felesleges itt összefoglalni az erek méreteiről szóló ismereteinket. Ezt Németh Norbert leírása alapján közöljük (62): "A mikrokeringés területe a mintegy 100 mikrométer alatti érátmérő tartományt jelenti. Klasszikusan a mikrosebészeti éregyesítés a 3 mm átmérő alatti ereken történik. Koshima szerint a ?supramicrosurgery? (vagy ?supermicro - surgery?) a 0,3-0,8 mm közötti átmérőtartományba tartozó erek egyesítését jelenti, de sokan az 1 mm alatti ereknél is ezt a kifejezést használják. Az ?utramicrosurgery? kifejezést ezen belül a 0,5 mm alatti erekre alkalmazzák." (16. ábra)

17. ábra. Seidenberg kísérletes oesophagus pótlása szabad jejunum szakasszal.

Az első kísérletes microvascularis varratot Seidenberg készítette, aki 1958-ban, kutya nyaki oesophagus defektusát szabad jejunum szegmentummal pótolta (63) (17. ábra). Jacobson (18. ábra) és Suarez 1960-ban írta le először, majd később további kísérletes közleményükben meg - erősítették a biztonságos microvascularis varrat módszerét, amelyet akár 1 mm átmérőjűnél kisebb esetekben is el lehet végezni (19. ábra) (64). Az első klinikai közlemény Komatsu és Tamai tollából származik, 1968-ból, akik levágott hüvelyujjat sikeresen replantáltak, és esetüket több éven át követték (65). 1972-ben McLean és Bunecke szabad omentum lebenyt ültetett át cranialis defectus fedésére (66).

18. ábra. Jacobson műtét közben.

19. ábra. Jacobson demonstratív ábrája explantált kiséren a varratok sűrűségéről.

1973-ban az első szabad cutan lebenyátültetést Daniels és Taylor végezték el (67).
Az első hazai microvascularis klinikai varratot Mérei F. Tibor (20. ábra) végezte 1974-ben az art. temporalis superficialis és az art. cerebri média rendszeréhez tartozó egyik agyfelszíni corticalis artéria között (68). A microvascularis varrat hazai oktatásának elindításában Furka István (21. ábra) szerzett múlhatatlan érdemeket (cit. 4). A módszert ma már kiterjedten alkalmazzák hazánkban is a sebészet több ágában így pl. az oesophagus pótlásnál és a re konstruktív plasztikai sebészetben is (22. ábra).

20. ábra. Mérei F. Tibor

21. ábra. Furka István

22. ábra. Microvascularis varratok.

A sebészet futurisztikus, de már működő ága a robot-asszisztált sebészet. Bár széles körben még nem terjedt el, a múlt század nyolcvanas éveitől megindult a robot-asszisztált microvascularis sebészet is, amely képes kiküszöbölni az emberi kézremegést, az izületi mozgások korlátozottságát, és az egyéni dexteritásban meglévő különbségeket (69). Következő ábránkon bemutatjuk e módszer vázlatát (23. ábra). Ily módon a 0,5 mm átmérőjűnél kisebb ereken is lehet érvarratot készíteni.

23. ábra. Robot-asszisztált microvascularis érvarrat vázlata.

Végigtekintve az erek összevarrásának hatalmas experimentális és klinikai irodalmi történetén, nem véletlen, hogy a modern érsebészet igazi kezdete csak a múlt század ötvenes éveitől számítható. A sebészi ügyesség mellett ugyanis, számos egyéb feltételnek kellett még kialakulnia az eredményes érsebészethez, ilyenek a finom atraumatikus tűk, a modern varróanyagok, az operációs mikroszkóp, az igazi aszeptikus műtéti feltételek, a modern anaesthesia, a transzfúzió, az alacsony molekulasúlyú plazmaexpanderek, a véralvadási ismeretek és az antikoagulánsok felfedezése, stb.
A modern érsebészet immár közel háromnegyed évszázados története azt mutatja, hogy a hagyományos érvarrat lett a leggyakoribb és legfontosabb éregyesítési módszer. A továbbiakban a többi éregyesítési eljárás történetét tekintjük majd át.

Irodalom

1. Bartos G.: A magyarországi kísérletes érprotetika az ötvenes-hetvenes években. (I. rész). Érbetegségek. 2003; 10: 17-26.
   
   
2. Bartos G.: A magyarországi kísérletes érprotetika az ötvenes-hetvenes években. (II. rész). Érbetegségek. 2003; 10: 73-81.
   
   
3. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Kik rakták le a magyarországi ütőeres sebészet alapjait? Érbetegségek. 2009; 16: 99-107.
   
   
4. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Az érvarrat hazai története. Érbetegségek. 2010; 17: 41-49.
   
   
5. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Szilágyi Dezső Imre szerepe az érprotetika fejlesztésében. Érbetegségek. 2010; 17: 21-25.
   
   
6. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Jelentős felfedezés az érprotetikában. Huzella kutatásai a műerek belsejében kialakuló endothel eredetéről. Érbetegségek. 2010; 17: 69-73.
   
   
7. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: A magyarországi allogen és xenogen értranszplantációs kutatások története. Érbetegségek. 2011; 18: 21-27.
   
   
8. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: A magyarországi kísérletes és klinikai nyirok-érsebészet története a XX. század második felében. Érbetegségek. 2012; 19: 49-60.
   
   
9. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Tudományos értékeink az artériás sebészetben a nagy elődök után. Érbetegségek. 2012; 19: 87-101.
   
   
10. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy., Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben. (A Városmajori Klinika és a Stefanics iskola), Érbetegségek. 2013; 20: 67-83.
    
    
11. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy., Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben II. (Az Orvostovábbképző Intézet és a Pécsi Iskola). Érbetegségek. 2014; 21: 15-25.
    
    
12. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy., Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben III. (Szegedi érsebészet, Jellinek Harry kutató műhelye). Érbetegségek. 2014; 21:77-82.
    
    
13. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy, Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben IV. (Debreceni érsebészet és a Budapesti II. sz. Sebészeti Klinika). Érbetegségek. 2014; 21: 148-156.
    
    
14. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy, Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben V. (Az érsebészet kezdete a budapesti Péterfy Sándor utcai és a Nyíregyházi Kórházban). Érbetegségek. 2015; 22: 25-35.
    
    
15. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy, Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben VI. (Az érsebészet kezdetei a Győri és a Szombathelyi Kórházban). Érbetegségek. 2015; 22: 79- 89.
    
    
16. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy, Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben VII. (Az érsebészet kezdete a Székesfehérvári és a Dunaújvárosi Kórházban). Érbetegségek. 2015; 22: 109-120.
    
    
17. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy, Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben VIII. (Az érsebészet kezdete a Szekszárdi és a Gyulai Kórházban). Érbetegségek. 2015; 22: 139-148.
    
    
18. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy, Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben IX. (Az érsebészet kezdete a berettyóújfalui és az egri kórházban). Érbetegségek. 2016; 23: 11-18.
    
    
19. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy, Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben X. (Az érsebészet kezdete a Budapesti Szent János és a Kecskeméti Kórházban ). Érbetegségek. 2016; 23: 65-73.
    
    
20. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy, Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben XI. (Befejező rész). Érbetegségek. 2016; 23: .97-105.
    
    
21. Bartos G., Bihari I.: Budai MÁV Kórház Érsebészeti Osztály. Érbetegségek. 2017; 24: 37-40.
    
    
22. Tasnádi G., Bartos G., Bihari I., Martos V.: Gyermekkori érbetegségek sebészi kezelésének kialakulása és fejlődése Magyarországon. Érbetegségek. 2017; 24: 27-36.
    
    
23. Bartos G., Martos V., Bihari I., Markovics G.: ?Magányos farkasok? a magyar érsebészetben a homályba vesző kezdetektől Soltész koráig I. Érbetegségek. 2017; 24: 77-86.
    
    
24. Bartos G., Martos V., Bihari I., Markovics G.: ?Magányos farkasok? a magyar érsebészetben a homályba vesző kezdetektől Soltész koráig II. Érbetegségek. Közlés előtt.
    
    
25. Bartos G., Martos V., Bihari I., Markovics G.: ?Magányos farkasok? a magyar érsebészetben a homályba vesző kezdetektől Soltész koráig III. Érbetegségek. Közlés előtt.
    
    
26. Bartos G., Martos V., Bihari I., Jámbor Gy., Markovics G.: A magyarországi érsebészeti kutatások értéke nemzetközi összehasonlításban I. (Magyarok az érsebészet fejlődésének élvonalában) . Érbetegségek. 2017; 24: 77-86.
    
    
27. Bartos G., Martos V., Bihari I., Jámbor Gy., Markovics G.: A magyarországi érsebészeti kutatások értéke nemzetközi összehasonlításban II. (Magyarok az érsebészet fejlődésének élvonalában) . Érbetegségek. 2018; 25: 135-146.
    
    
28. Éder F.: Dissertatio a vérkiürítésekről?. Pesten, Trattner-Károly Nyomtatása 1835.
    
    
29. Csillag I., Jellinek H.: Ismeretlen XVI. századbeli magyar nyelvű sebészeti nyomtatvány. Orv. Hetil. 1963; 104: 1618-1621.
    
    
30. Friedman S. G.: A History of Vascular Surgery. 2005 by Futura, Blackwell Publishing Inc. Malden. Massachusetts. USA
    
    
31. Grant, R. L.: Antyllus, the elusive surgical genius of antiquity: An analysis of his writings. Surgery. 1961; 50: 572-578.
    
    
32. Fáykiss F.: Az ütőerek varratai. Budapesti Orvosi Ujság 1907; 5: 567-574.
    
    
33. Csillag I.: 220 éves az első magyar nyelvű sebészeti tankönyv. Orv. Hetil. 1962; 103: 1083-1085.
    
    
34. Travers B: Observations upon the ligature of arteries and the causes of secondary hemorrhage with a suggestion of a new method of employing the ligature in cases of aneurysm. Med. Chir. Transact. 1813; 4: 438- 468.
    
    
35. Borszéki K.: A véredények sebészete. Orvosi Közlemények 1914; 4: 395-432.
    
    
36. Haimoivici H.: History of arterial grafting. J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 1963; 4:152-174.
    
    
37. Gluck T.: Die moderne Chirurgie des Zirkulationsapparates. Berl. Klinik 1898; Heft 120.
    
    
38. Gluck T.: Über zwei Fälle von Aortenaneurysmen nebst Bemerkungen über die Naht des Blutgefässe. (Langenbesks) Arch Klin. Chir. 1882; 28: 548-555.
    
    
39. Lambert W.S.: Extract from a letter from Lambert, W. S.,surgeon at Newcastle upon Tyne to Dr. Hunter. Med. Observ. Inq. 1762; 2: 360-364.
    
    
40. Bakay L.: Az érvarratról és érátültetésről. Orv. Hetil. 1911; 55: 703-708.
    
    
41. Csikos S.: A vena-sebek bevarrásáról mint a vérzés csillapításának egy ritkábban használt módjáról. Orv. Hetil. 1897; 41: 591-592.
    
    
42. Kümmell H.: Über zirkuläre Naht der Gefässe. 71. Versammlung der Deutscher Naturforscher und Ärzte, 1899.
    
    
43. Kümmel H.: Über Zirkuläre Gefässnaht beim Menschen, Beitr. Klin. Chir. 1900; 26: 128-132.
    
    
44. Carrel A.: Az ismeretlen ember. Bp. 1936.
    
    
45. Carrel A.: La technique operatoire des anastomoses vasculaire et la tranplantation des viscčres. Lyon Med. 1902; 98: 859-863.
    
    
46. Carrel A.: Le anastomose vasculaires; leur technique opéretoire et leur indications. Congrčs des Medecins de langue française de l?Amerique du Nord, Montreal, 1904.
    
    
47. Jaboulay M., Briau E.: Recherches experimentales sur la suture et greffe arterielles. Lyon Med. 1896; 81: 97- 99.
    
    
48. Salomoni A.: Sutura circolare delle arterie. Clin. Chir. 1900; 8: 16.
    
    
49. Tomaselli G.: Sutura circolare delle arterie coll? affrontamento dell? endotelio. Clin. Chir.1902; 10: 497.
    
    
50. Carrel A.: La technique opératoire des anastomoses vasculaire et la tranplantation des viscčres. Lyon Med. 1902; 98: 859-864.
    
    
51. Carrel A.: Les anastomoses vasculaires et leur technique opératoire. Union Méd. Canada, 1904; 33: 521-527.
    
    
52. Carrel A, Morel P. : Anastomose bout ŕ bout de la jugulaire et de la carotide primitive. Lyon Med. 1902; 99: 114-116.
    
    
53. Eck Ny. V.: K voproszu o pereviazkie vorotnois veni. Predvarityelnoe substsejnye. Vojen. Med. Zs. St. Petersburg. 1877; 130: 1-2.
    
    
54. Bihari I.: Az első éranastomosis és annak megalkotója. 120 éves az Eck-fistula. Érbetegségek. 1998; 5: 73-76.
    
    
55. Carrel A., Guthrie C.C.: Resultats du patching des artéres. Compt. Rend. Soci. Biol. Paris, 1906. Juin 16, 1009-1011.
    
    
56. Bézy E.: Érsebészeti tapasztalataim. Orv. Hetil., 1925; 69: 221-223.
    
    
57. DeBakey M. E., Crawford E.S., Morris G.C., Cooley D. A.: Patch graft angioplasty in vascular surgery. J. Cardiovasc. Surg. 1962; 3:106-141.
    
    
58. Fáykiss F.: Az ütőerek varratai. Budapesti Orvosi Ujság. 1907; 5: 587-592.
    
    
59. Fáykiss F.: Az ütőerek varratai. Budapesti Orvosi Ujság. 1907; 5: 603-611.
    
    
60. Hüttl H.: Czombarteria és véna sebeinek varrata. Magyar Sebésztársaság Munkálatai. 1908. 498. old.
    
    
61. Acsády Gy., Nemes A.: Az érsebészet tankönyve. Medicina. Bp. 2001.
    
    
62. Németh N.: Szóbeli közlés. Debrecen. 2018.
    
    
63. Seidenberg B., Rosenak S.S., Hurwitt E., Som M. L.:Immediate reconstruction of the cervical oesophagus by a revascularized isolated jejunal segment. Ann. Surg. 1959; 149: 162-171.
    
    
64. Jacobson J. H., Suarez E. L.: Microsurgery in anastomosis of small vessels Surg. Forum. 1960; 11: 143-145.
    
    
65. Komatsu S., Tamai S.: Successful replantation of a completely cut-off thumb: case report. Plast. Reconstr. Surg. 1968; 42: 374-377.
    
    
66. McLean D. H., Buncke H. J.: Autotransplant of the omentum to a large scalp defect. Plast. Reconstr. Surg. 1972; 49: 268-274.
    
    
67. Daniel R. K., Taylor G. I.: Distant transfer of an island flap by microvascular anastomoses: A clinical technique. Plast. Reconstr. Surg. 1973; 52: 111-117. Magy. Sebész. 1978; 31: 145-152.
    
    
68. Mérei F. T., Bódosi M., Gács Gy., Kékesi F., Szántó J.J., Scháb R.: Az artéria temporalis superficialis és az artéria cerebri media anastomosisa az agyi keringési elégtelenség kezelésében. Orv Hetil. 1974; 115: 963- 966.
    
    
69. Livernaux P. A, Berner S. H., Bednar M. S., Mantovani Ruggiero G., Selber J.: Telemicrosurgery. Robot assisted Microsurgery. Springer Verlag. France. 2013.

BARTOS GÁBOR, BIHARI IMRE, MARTOS VERONIKA, JÁMBOR GYULA, MARKOVICS GABRIELLA

---

Érbetegségek: 2020/1. 25-32. oldal