Munkánk első részében a verőérsebészet hazai, élvonalbeli kutatóinak eredményeiről és azok nemzetközi értékéről emlékeztünk meg az éregyesítés, a lympho-venosus anastomosis, a kísérletes érpótlás és a magyar fejlesztésű plethysmometria vonatkozásában. Jelen cikkünkben folytatjuk a hazai, kiemelkedő értékű munkák ismertetését.

Érbetegségek: 2018/4. 135-146. oldal

Munkánk első részében a verőérsebészet hazai, élvonalbeli kutatóinak eredményeiről és azok nemzetközi értékéről emlékeztünk meg az éregyesítés, a lympho-venosus anastomosis, a kísérletes érpótlás és a magyar fejlesztésű plethysmometria vonatkozásában. Jelen cikkünkben folytatjuk a hazai, kiemelkedő értékű munkák ismertetését.

1. ábra.
Ruhaanyagból varrt érpótlócső

Kutatások a hazai érprotézis kifejlesztésére, gyártására, és klinikai bevezetésére

Történelmi érdekesség, de megemlítendő, hogy Andreas Vesalius: "...Mit tanulhatunk a holtak és mit az élők boncolásából" című, latinul megjelent, Johannes Oporinus által Bázelben, 1542-ben kiadott munkájában már foglalkozott az alloplasticus érpótlás gondolatával. Állatok artéria femorálisát igyekezett nádcsővel pótolni (cit.1). Ezzel a gondolattal több, mint 360 évvel megelőzte Carrel első, hasonlóan tömör falú csövekkel végzett kísérleteit (2).
A modern érprotetika felfedezője Arthur B. Voorhes volt, aki 1952-ben vinyon-"N" (poliamid) alapanyagú ruhatextilből varrt csövekkel, kutyák hasi aortáján végzett sikeres érpótlási kísérleteit közölte (1., 2. ábra.) (3). Hamarosan megjelentek a varratnélküli érpótló csövek (4), amelyeket fonott, kötött, vagy szőtt formában, különböző átmérőkben állítottak elő (3. ábra).

2. ábra.
Voorhes eredeti ábrája: 119 napos beépült készítmény. Jól látható a textilcső hosszanti varrata

Az érprotetika az ötvenes évek második felében az Egyesült Államokban és Európa nyugati felében gyorsan elterjedt. A ?keleti? országokban azonban az elszigeteltség és a valutahiány miatt nehéz volt beszerezni az érprotézist, ezért több országban önálló fejlesztésbe kezdtek. Így Csehszlovákiában Jiři Podlaha (1960) (5), az NDK-ban Kurt Paschold (1958) (6), a Szovjetunióban Natalja Boriszovna Dobrova (1957) (7), míg Kínában, Ts?ui Chih-yi, érdekes módon, hernyó-selyemből készített érprotézist (1962) (8).
Magyarországon az első előzetes közlés 1960-ból, Jellinek Harrytól származik, aki a Köt-Szövipari Mintázó Üzemben, Lerch és Mazán mérnökök által, poliészter alapanyagból, kötött érpótlóval végzett kísérletekről számolt be (4. ábra) (9). E munkának nem lett gyakorlati folytatása.

3. ábra.
Az Edwards-Tapp-féle első, nylonból készült csőprotézis, 1955-ből. Az egyszerű cső (1) megtörik (2), a redőzött graft (3) jól hajlítható (4). A cső fonatolt textil szerkezete (5)

4. ábra.
Jellinek-féle protézis.

Még ugyancsak 1960-ban e munka egyik szerzője, Bartos Gábor, aki munkacsoportjával kifejlesztett poliészter alapanyagú, szövött érprotézisükről tudósított (5. ábra) (10). Munkájukat, 1961-ben, németül is közölték (11). Az érprotézis technikai megalkotója Karmos Viktor, a budapesti Habselyem és Kötöttárugyár főmérnöke volt. Ezt az érpótlót (6. ábra) többéves kísérleti vizsgálat után, több hazai (Karlinger Gy. Tihamér, Póka László, Pécs; Kudász József, Littmann Imre, Budapest), valamint külföldi vizsgáló (Gerd Kuhlgatz, Rostock; Natalia Boriszovna Dobrova, Moszkva) is kipróbálta kedvező eredménnyel. Kísérletes érpótlóink választékát és textil szerkezetét a 7. ábrán mutatjuk be. Ez az érprotézis szabadalmi védettséget is nyert (8.ábra), s a RICO Kötszerművek a nyolcvanas évek végéig gyártotta.

5. ábra.
A POTE Műtéttani Intézet kutatócsoportja. Bartos Gábor, Karmos Viktor, Szőllősy László, Török Béla

6. ábra.
Érpótlónk közvetlenül a beültetés után

7. ábra.
Érpótlóink különböző méretekben és a protézis szőtt szerkezete

 

8. ábra.
A magyar érprotézis szabadalmi okirata

9. ábra.
Aorto-renalis áthidalás magyar protézissel

A RICO protézist a kilencvenes évek elejéig alkalmazták a klinikumban. A gyártás hiányossága volt, hogy gazdasági okokra hivatkozva nem állítottak elő bifurkációs graftot, holott ezt két méretben is kidolgoztuk és annak ellenére sem, hogy számos klinikai jelzés érkezett, hogy szükség volna rá.
Az egyenes protézisek méretválasztéka megfelelt a kor követelményeinek, beleértve az 5 mm-es átmérőjűt is. E ritka méretre néha valóban szükség volt, mint azt az alábbi aorto-renalis áthidalás is mutatja (9. ábra), amelyet a rostocki Sebészeti Klinikán Gerd Kuhlgatz professzor 1961-ben a magyar grafttal készített. A korabeli keleteurópai érprotézisekhez képest a magyar protézis vérzett legkevésbé és teljesen biztonságos volt a nagynyomású aortára történő felvarráskor is (10. ábra).

10. ábra.
Aorto-iliacalis bypass RICO érprotézissel

Teljesen megfelelt a hatvanas évek nemzetközi színvonalának. Ennek igazolására idézzük Szabó Imrének (11. ábra), a magyar érsebészet egyik alapító, nagy öregjének, Soltész Lajos közeli munkatársának véleményét (12): "Emlékeim szerint használhatók voltak ezek a műerek,? Transmurális vérzés nem volt fokozott." "...egy alkalommal arra kényszerültem, hogy magam készítsek bifurc. protézist két egyenes RICO műérből. Otthon, íróasztalon, a végeket ferdén levágva, feleségem segítségével szépen összevarrtam és 1970. márc. 7-én beültettem - 6 évig jól működött, ekkor az anastomosisok nál jelentkező álaneurysmák miatt ki kellett cserélnem. Mindezek szerint jól beépült a szervezetbe" (12). A magyarországi kísérletes érprotetikáról korábbi munkáinkban (13., 14) részletesen megemlékeztünk.

11.ábra.
Szabó Imre

Az első klinikai érprotézis beültetésről Voorhees munkatársa, Arthur H. Blakemore számolt be 1954-ben (15), aki vinyon-"N" ruhaanyagból varrt graftokat alkalmazott hasi aneurysmák műtéte során (12. ábra). Az első hazai klinikai érprotézis beültetésről 1959-ben Temesvári Antal (13. ábra) az Orvosi Hetilapban számolt be. Coarctatio aortae resectiójánál a defectust amerikai protézis sel pótolta (16). Meg kell említeni, hogy Szabó Imre, aki a városmajori IV. sz. Sebészet Klinika 1953 és 1967 között végzett minden érműtétét kigyűjtötte, de sajnos e gyűjtést nem publikálta, azt írja (12., cit.13), hogy Soltész Lajos már 1958. szeptember 12-én artéria poplitea aneurysma kiirtása során dacron műeret ültetett be. Akárhogyan is volt, tény, hogy az első hazai érprotézisbeültetés mindössze négy-öt évvel követte a világelső amerikai implantatiot. A hidegháború akkori sötét éveiben, a közismert tudományos elszigeteltség, technikai lemaradás és valutahiány közepette ez tiszteletreméltó teljesítmény volt.

12. ábra.
Blakemore eredeti műtéti vázlatának részlete (A graft hosszanti varrata a rajzon nincs ábrázolva)

13. ábra.
Temesvári Antal

Kudász az 1960. évi Sebész Nagygyűlésen (17), Littmann pedig az 1962. évi lipcsei Nemzetközi Érsebészeti Symposiumon (18) számolt be a magyar érprotézissel szerzett kedvező eredményeiről. Az első magyar protézissel végzett implantatiot írásban, 1965-ben Kelemen Endre (14. ábra) közölte, szintén az Orvosi Hetilapban (19). Ő Szekszárdon végzett hasi aorta aneurysma resectiot és pótlást RICO gyártmányú hazai érprotézissel (15. ábra). Ez akkor Magyarországon szintén igen komoly teljesítmény volt. Munkáját angol nyelven is publikálta (20). Ez a munka egyúttal az első, hazai, írásbeli közlés is volt hasi aorta aneurysma műtétről.
E kérdésben a prioritást azonban többen Soltésznak tulajdonítják. Így Gunther Tamás a 2001. évi Soltész emlékelőadásában, forrásmegjelölés nélkül, elmondta (21), hogy az első hasi aneurysma műtétet Soltész 1960. június 30-án végezte. Nem említi azonban, milyen érpótlót használt.
Szabó Imre in formá ciója szerint (12., cit. 13) Soltész 1961. június 3-án végzett subrenalis aorta aneurysma resectiot dacron protézissel. Mindez lehetséges is, mert Soltész ugyan számos műtétben úttörő volt, de ezeket nem mindig közölte (22). Tény azonban, hogy az első hazai írásbeli publikáció 1965-ből Kelemené volt.

14. ábra.
Kelemen Endre

15. ábra.
Kelemen műtéti képe a hasi aorta aneurysmáról és RICO protézis beültetésről

Magyar single velúr (egyik oldalán bolyhos) anyag előállítása, kísérletes és klinikai tapasztalatok

A hatvanas évek végére ismertté váltak a korai, nagyrészt kötött, ill. szövött érprotézisek gyengéi. Ha túl porózusak voltak, a biztonságuk nem volt megfelelő. A pórusnagyság szűkítésével ezt ugyan ki lehetett küszöbölni, de ekkor viszont beépülési zavarokkal, s ebből fakadóan korai elzáródást okozó szövődményekkel kellett számolni. Nem volt lehetséges az ideális pórusnagyság elérése. Az adott technikával nem lehetett jó kompromiszszumot megvalósítani. E problémák egyik megoldása a velúr protézis volt (16. ábra). A velúr protézist DeBakey (17. ábra) írta le 1964-ben (23). Érdekes módon, akkor nem terjedt el, igazán ismertté és népszerűvé csak Sauvage 1971-es közlése után vált (24). A lényeg az, hogy a bolyhos felszín, nagy fedőképessége miatt, még aránylag nagy porozitás mellett is biztosítja a hézagok véralvadékkal való gyors eltömődését, de ugyanakkor megengedi a mesenchymalis elemek akadálytalan benövését is. A bolyhos felszín elhelyezkedésétől függően vannak "external", "internal" és "double velour" anyagok.

16. ábra.
A velúr anyag mikroszkópos képe.

17. ábra.
Michael E. DeBakey

Hazánkban Gyurkó György (18. ábra) mindössze két évvel később, 1973-ban közölte kísérletes és klinikai megfigyeléseit egy teljesen eredeti, magyar gyártmányú, internal velúr anyagról. Ezt szintén Karmos Viktor készítette (25., 26., 27). Tudomásunk szerint akkor még kontinensünkön nem volt egyetlen más, európai előállítású velúr graft sem. A magyar velúr anyag vékony, hajlékony, de szilárd, rugalmas és remekül varrható volt. Előalvasztás nélkül is alig vérzett, gyorsan és igen jól beépült a kísérleti állatok, és az ember szervezetébe is (19. ábra). E munka egyik szerzője (BG) szintén számos klinikai foltplasztikát végzett vele, jó eredménnyel (13). Gyurkó vizsgálatokat végzett a magyar velúr anyagból készült kísérletes érpótlócsövekkel is, szintén kitűnő eredménnyel. Sajnos, ennek az érpótlónak gyártására nem került sor, pedig még ma is felvenné a versenyt a legjobb külföldi velúr protézisekkel.

18. ábra.
Gyurkó György

19. ábra.
A magyar velúr anyag. (B.G. beteganyagából). Az anyag belső, bolyhos felszíne a felhajtott részen látható (1). A nagy pórusokat jól fedik a bolyhok (2). Femoralis foltplasztika (3). Egyéves emberi készítmény (4). Szövettani kép (5)

Hemodinamikai vizsgálatok

A magyar szerzők közül Bornemisza György majd Gyurkó György végzett értékes hemodinamikai vizsgálatokat az artériás rendszer szerkezetével kapcsolatban, az érpótlócsövek optimális felvarrásának módjáról, a kollaterális keringésről, ill. a pulzáló véráramlás morphogenesisre kifejtett hatásáról (28., 29., 30). Erről korábbi közlésünkben részletesen írtunk (13). E vizsgálati eredmények közül kiemelkedik Gyurkó már 1968-ban leírt megállapítása, amely szerint a hosszú egyenes protéziseknél célszerű volna az artériás rendszer természetes állapotát utánzó, central felől periféria felé csökkenő átmérőjű érprotézisek alkalmazása. Le is írta e graftok matematikai követelményeit (28). Ezzel a felfedezéssel megelőzte korát. A protézisgyártásban ugyanis csak hosszú évek elteltével jelentek meg a keskenyedő átmérőjű, ún. "tapered" graftok (20. ábra).

20. ábra.
Keskenyedő átmérőjű érprotézis

A kísérletes érpótlás, mint modell az érregeneráció vizsgálatára

A kísérletes érpótlással - különösen a kísérletes ér - protetikával - kapcsolatos morfológiai vizsgálatok irodalma hatalmas, szinte áttekinthetetlen. Itt csak néhány alapvető munkára utalunk (31., 32., 33., 34., 35., 36., 37., 38). Nagyon tömören leírva, az addigi vizsgálatokból kiderült, hogy a porózus érpótlócső kötőszövetesen beépül a fogadó szervezetbe, miközben a kötőszövet átszövi a pórusokat és ránő a cső belső felszínére is. A lazább szerkezetű protézisek tapadása a graftágy kötőszövetéhez olyan szoros, hogy szinte még kivágni sem lehet belőle, míg a tömött, vagy imporózussá tett érpótlócső még hosszú hónapok múlva is könnyedén kihúzható volt belőle. Az egész beépült auto-alloplasticus szerkezet többé-kevésbé utánozza az artériafal hármas rétegződését. Neointima, neomedia és neoadventitia különíthetők el benne. A graft maga a neomediában helyezkedik el (21.ábra). A kötőszövet dominanciája mellett a neointimában különböző gyakorisággal simaizomsejtek és rugalmas rostok is kimutathatók. A neointimának a vérárammal érintkező felszínén endothel sejtekből álló bélés alakul ki. A betokolódás mellett tehát egy különböző mértékű, specifikus érfal-regenerációs tendencia jön létre. További érdekesség, hogy idővel különböző mértékű degenerációs jelenségek is kialakulnak. Ilyenek a fent említett szerkezet desorganizációja, a kötőszövet hyalinisatioja, lipoid lerakódások ill. a calcificatio. Az ismeretekhez hazai szerzők is hozzájárultak a továbbiakban leírt eredeti megfigyeléseikkel.

21. ábra.
A beépült érprotézis szerkezete (B.G. anya)

Huzella felfedezése a műeret bélelő endothel egyik lehetséges forrásáról

Mint a későbbiekből kiderül, más szempontból a cím úgy is fogalmazható: "Felfedezés az érprotetikában több évtizeddel annak megszületése előtt", hiszen Huzella vizsgálatai idején, 1928-ban, még egyáltalán nem létezett kísérletes érprotetika. E felfedezés jobb megértéséhez néhány előzetes adat: A beépült protézis belső felszínét részben, vagy egészben endothelium borítja. A kutatókat kezdettől fogva érdekelte ennek az endothelbélésnek az eredete, amely elvben három helyről származhat:

(1) a pórusokon benővő mesenchymalis sejtekből,
(2) az érvégek sejtjeiből, (3) a vér alakos elemeiből.

22. ábra.
Stump kísérleti elrendezésének vázlata

Az nyilvánvaló volt, hogy a pórusokon benövő, pluripotenciális mesenchymasejtek képesek létrehozni endothelt is. Kiderült viszont, hogy az érvégek felől csak maximum 2 cm-re képesek az érvégek sejtjei ránőni a protézis belső felszínére. Azt is tapasztalták, hogy a 4 cmnél hosszabb, impregnált, tehát a mesenchyma számára átjárhatatlan protézisek belső felszínének középső részén is megjelenik az endothelium. Ez közvetetett bizonyíték volt arra, hogy a vér sejtjeinek lerakódásából is származhat endothel. Stump 1963-as kísérletei erre közvetlen bizonyítékot is szolgáltattak (39). Érprotézis belsejében fonalakkal felfüggesztett protézisdarabkán kimutatták az endotheliumot (22. ábra).

23. ábra.
Huzella Tivadar

Az azonban nem került a köztudatba, hogy mindezt a magyar Huzella Tivadar (23. ábra) már 1928-ban, tehát 35 évvel megelőzően felfedezte (40). Vizsgálataihoz nagyon vékony kollódium csöveket alkalmazott, amelyeket kutyák, macskák és nyulak artériáiba endoprotézisként ültetett be. E csövecskék érdekes módon nem alvadtak be, átjárhatók maradtak. Huzella azt látta, hogy a vér monocytái letelepednek a csövek belső felszínére és egybefüggő sejtréteggé alakulnak. Magjuk elveszti kerek jellegét, ovális alakot vesz fel, vagyis endothel sejtekké alakulnak át (24. ábra). Ezek a megfigyelések azzal is felülmúlják Stump leírását, hogy nemcsak pontosan tisztázták az endothel forrását, hanem bemutatták a sejtátalakulás folyamatát is. Huzella e munkáját korábban mi is ismertettük (41).

24. ábra.
Huzella eredeti ábrája az endoprotézis endothel bélésének kialakulásáról a vér monocytáiból

Jellinek Harry kutatásairól

Jellinek Harry (25. ábra) még a korszerű érpótlási kísérletek korszakának kezdetén, 1953-ban, közölte alapvető kísérleteit (42). Kutyák véna cava inferiorján készített ovális ablakot, majd ezt vékonybéllel fedte. Más kísérletekben különböző homolog szövetdarabkákkal (szív, tüdő, vese), ill. alloplasticus anyagokkal (gumikesztyű, filodendron levél, továbbá a viaszbevonatú aszalt szilva héja) fedte a defektust (26. ábra). Néhány hét után leválasztotta a defektust fedő anyagot. Látható volt, hogy az érfal szépen meggyógyult. Szövettanilag a regeneratum nagyobb részt rostos kötőszövetből állt, amelyben azonban elasztikus rostokat is ki tudott mutatni. A felszínen pedig endothelium helyezkedett el.
Az érfal regenerációja - eltekintve a fedőanyagok különböző szöveti reakcióitól - mindig egyféleképpen zajlott le ugyanúgy, mint fentebb ismertettük. E kísérletek a legelsők között voltak az érregenerációs irodalomban.
Jellinek a korábban már említett érprotetikai kísérleteit is elsősorban különleges érregenerációs modellnek tekintette. E vizsgálatait Kádár Annával, Csillag Istvánnal, később Veress Bélával végezte, amelyekről három további közleményben számoltak be (43., 44., 45). Az irodalomban akkor már közismert adatok mellett új megállapítás volt, hogy a fibrin-thrombus lerakódása több szakaszban zajlik le. Ezeket a rétegeket különböző festésekkel el lehet különíteni. Mindennek megfelelően a szervülés is több lépcsőben zajlik le. Néha lipid zárványokat találtak az endothel- és a simaizomsejtekben. A regenerált érfal egyes részein chondrocyták és hyalin porc képződését figyelték meg. Mindezek már degenerációs jelenségek.
Újszerű volt az a szemlélete, hogy a műanyag érpótló beépülését nem egyszerű idegentest betokolódásként, hanem bár tökéletlen, de mégis érregenerációként kell felfogni. Ez a regeneráció azonban nem teljes és magában hordozza a degeneratív elváltozások csíráját is. Jellinek érprotetikával kapcsolatos morfológiai vizsgálatait más munkánkban részletesen leírtuk (13).

25. ábra.
Jellinek Harry

26. ábra.
Jellinek alapkísérletének vázlata (v. cava inf. ablakára varrt vékonybélkacs) és egy más fajta, felvágott, egynapos készítmény, ahol a véna ablakára filodendron levelet varrtak (Az ábra magyarázatát lásd fentebb a szövegben)

Bartos Gábor kísérletei

Az érprotetika problémái közül főkét a porozitás és a regenerációs morphogenesis összefüggéseit 1960 és 1973 között vizsgálta (46). Megállapította, hogy minél porózusabb az érprotézis, a regenerátum szerkezete annál inkább emlékeztet az artériafal hármas rétegződésű felépítésére (27. ábra a.). S fordítva, minél tömöttebb szerkezetű a graft, annál inkább idegentest betokolódására emlékeztet a műéren kialakult regenerátum (46., 47) (27. ábra, a, b). Azt is megfigyelte, hogy minél porózusabb a graft, annál gazdagabban fordulnak elő a regenerátumban érspecifikus szövetelemek, endothel, simaizom sejtek, rugalmas rostok (48) (28. ábra). Huzella, ill. Stump kísérleteire visszautalva megállapította, hogy az adott érprotézis porozitásától függ, hogy a lehetséges három endothelforrás közül melyik kerül előtérbe (49). Megemlítendő még, hogy a regenerátumban olyan helyeken is talált rugalmas rostokat, így a protézis elemi filamentumai körül (29. ábra), ill. a neoadventitiaban (30. ábra), ahol más szerzők nem írtak le ilyeneket (46). A protézisen kialakuló új érfalban előforduló degeneratív jelenségek (hyalinisatio, lipoid- ill. mészlerakódások stb.) gyakorisága viszont fordítottan arányos a porozitás nagyságával: a porózusabb graftokban kevesebb, a tömöttekben több és súlyosabb degeneratív elváltozás figyelhető meg (31. ábra) (50).

27. ábra.
A nagy pórusú és a kis pórusú protézis érfali regenerátumának szerkezeti különbségei (Ábramagyarázat a szövegben)

28. ábra.
Endothel (a.), simaizom sejtek és finom rugalmas rostok (b.) a neointimában

29. ábra.
Finom rugalmas rostok az elemi műanyagszálak körül

Már a hatvanas években nagy irodalma volt annak a kérdésnek, miként vihetők át az érprotézissel kapcsolatos állatkísérletek eredményei a klinikai gyakorlatba. A kísérletben fiatal, egészséges egyedekről van szó. A klinikumban viszont legtöbbször idős, érbeteg, kísérő - betegségekkel terhelt a fogadó szervezet. Ezért a gyógyulási, beépülési hajlam sokkal rosszabb. A műtéti trauma és egyéb más feltételek, mint a traszplantátumágy, a hajlítási zónák, stb. szintén kedvezőtlenül befolyásolhatják a be - épülést. Felvetődik továbbá a kísérleti állat fajspecifitásának problémája is. Vitatott volt ugyanis, mennyiben azonos, vagy legalább hasonló a beépülés pl. kutyán, malacon, nyúlon, majmon és emberen. E probléma kifejtése messze meghaladná e munka lehetséges kereteit.

30. ábra.
Rugalmas rostréteg az neoadventitia külső rétegében

31. ábra.
Balra fibrinlerakódás a neointma felszínén. Jobbra lipoid depositum a neomediában.

32. ábra.
Homogén és kevésbé homogén belső bélés

Összevetve a korabeli, erre vonatkozó irodalmi adatokat, sokoldalú saját vizsgálataival, eredeti módszerként leírta, miként hasznosíthatók a kutyákon végzett kísérleti megfigyelések az adott érpótló várható emberi, klinikai viselkedése szempontjából (46, 51). Ennek az értékelésnek főbb szempontjai a következők:

1. A beépülés időtartama. Minél gyorsabb a beépülés, annál értékesebb az adott érpótló az emberi alkalmazás szempontjából.
2. A beépülés makroszkópos homogenitása. Minél homogénebb szabad szemmel nézve a belső bélés, annál jobb az érpótló az emberi alkalmazhatóság szempontjából (32. ábra).
3. A regenerátum szövettani szerkezetének arányai. Minél inkább emlékeztet a szövettani kép az érfal hármas rétegződésére, s minél differenciáltabb a szerkezete, továbbá minél arányosabb (27. ábra, a), annál alkalmasabb lehet a graft emberi alkalmazásra. Minél inkább emlékeztet az idegentest betokolódására (encapsulatio), annál kevésbé jó (27 ábra, b).
4. A szövettani szerkezet relatív homogenitása. A regenerátum szövettani képe ugyanis nem egységes, hanem polyform. Ez azt jelenti, hogy szinte minden kimetszésben változó lehet a szövettani kép (33. ábra). Ez valószínűleg a hemodinamikai és az egyéb, helyi tényezők együttes hatásának a következménye. Ebből származik az a látszólagos ellentmondás, hogy egyes vizsgálók ugyanazon kísérletből meglepően szép, mások pedig rossz morfológiai képet demonstrálnak, ki-ki beállítottsága szerint. A morfológiai értékelésnél ezért kell minél több kimetszés alapján az összképet figyelembe venni. A legszebb kép azt mutatja, mi az az optimális morfológiai szerkezet, amit a specifikus regeneráció az adott érpótlóban elérhetett. A legrosszabb kép viszont a regresszió mély - pontját jelzi, ami szintén bizonyos értelemben prognosztikai jelzés. A kedvező és kedvezőtlen képek aránya mutatja meg, valójában az adott érpótló biológiai értékét. Minél kevésbé figyelhető meg a fentebb leírt polyformia, továbbá minél kevésbé szélsőségesek az eltérések, annál jobb az adott protézis várható klinikai viselkedése.
5. Az érspecifikus szövetelemek megfigyelése. Minél bőségesebben, és minél differenciáltabban alakulnak ki ezek az elemek, s minél állandóbban fordulnak elő a hosszú idejű preparátumokban is, annál jobb az érpótló emberi beültetésre.
6. A degeneratív elváltozások viselkedése. Minél később alakulnak ki ezek az elváltozások és minél kisebb számban, valamint minél enyhébb megjelenési formában, annál jobb az érpótló várható klinikai viselkedése.

33. ábra.
Szerkezeti polyformia (Ábramagyarázat a szövegben)

34. ábra.
Wéber György

Wéber féle, minilaparotomiás aortafeltárásból végzett aorto-femoralis és aorto-bifemoralis műtétek (MIDAS, Minimal and Direct Access Aortic Surgery)

Wéber György (34. ábra) a PTE ÁOK II. sz. Sebészeti, majd az I. sz. Sebészeti Klinikáján legutóbb egyetemi tanárként dolgozott. A PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutató Intézet tanszékvezető egyetemi tanárának 2007-ben nevezték ki. Meghívással 2010-ben, ugyancsak tanszékvezető egyetemi tanárként, a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen a közel fél évszázadig szüneteltetett Műtéttani Intézet újraszervezésével bízták meg. A Balassa emlékérmet 2017-ben nyerte el. Sokoldalú munkásságáról más közlésünkben mi is megemlékeztünk (52).

35. ábra.
Jakó Géza

36. ábra.
JAKOSKOPE képe 1.

Minilaparotomiának az 5-7 cm-hosszú bőrmetszésből végzett behatolást nevezik. Az elvégzéséhez szükséges, különleges, saját megvilágítással és elszívóval rendelkező önfeltárót (36-37. ábra) Jakó Géza, magyar fül-orr-gégész alkotta meg az Egyesült Államokban (35. ábra). Ő 1956-ig a budapesti Péterffy Sándor utcai kórházban dolgozott. Az eszközt, amelyet számos sebészeti szakágban sikerrel alkalmaztak, JAKOSCOPE-nak nevezték el.

37. ábra.
JAKOSKOPE képe 2.

38. ábra.
Középső median minilaparotomia

Wéber első ízben 1993-ban tudósított módszeréről (53), amellyel a megszokottnál sokkal kisebb traumával és poor risk betegeken is biztonsággal végezhetők az említett nagyérműtétek. Számos szóbeli, írásbeli közlésben és gyakorlati bemutatón ismertette módszerét és igazolta annak hasznosságát (38-42. ábra). Ötéves tapasztalatait 1998-ban foglalta össze (54). E módszerével világelső volt.

39. ábra.
Az aortára felvarrt graft

40. ábra.
A graftszár ágyának elkészítése video-endoscopos tunnelerrel

Utószó

Közlésünk második részében is azt vizsgáltuk, hogy eredetiség szempontjából a hazai szerzők mennyire voltak az akkori kutatás élvonalában. Az eltelt mintegy fél év - század már jó rálátást nyújt a valódi értékekre, ami a megítélés szempontjából előnyös.
A különböző területek közül a hazai érprotézis ki - dolgozására irányuló kutatásokról, az érprotetika első hazai alkalmazóiról, a magyar velúr érpótló anyag megalkotóiról, ennek kísérletes és klinikai alkalmazóiról írtunk. Szó volt a hazai érsebészeti haemodinamika kutatóiról, továbbá azokról, akik az érregenerációt vizsgálták a kísérletes érpótlás, elsősorban az érprotetika által nyújtott modellben. Végül az aortafeltárás minimalisan invazív, minilaparotomiás módszerét ismertetttük. A következő szerzőink eredményei prioritásnak számítanak:
Huzella Tivadar, 1928-ban, elsőként írta le, hogy a véráramba iktatott cső belső felszínét, a vér monocytáiból átalakult endothel béleli.
Gyurkó György, 1968-ban, kísérletes vizsgálatai alapján, elsőként írta le a central felől periféria felé szűkülő, u.n. "tapered graft" elvét.
Bartos Gábor 1967-ben ismertette eredeti megfigyeléseit az éprotézisek porozitása, valamint a rajtuk kialakult regeneratum szerkezete, az abban kialakuló érpecifikus szövetelemek és degeneratív elváltozások közötti komplex összefüggésekről.
Bartos Gábor 1969-ben ugyancsak eredeti módszerként leírta, hogy a kutyákon végzett érprotetikai kísérletek eredményei miként értelmezhetők az adott graft majdani emberi, klinikai viselkedése szempontjából.
Wéber György 1993-ban ismertette minilaparotomiás aortafeltárási módszerét, amellyel poor risk betegek egy részén is sikerrel lehet aorto-femoralis, ill. aorto-bifemoralis bypasst készíteni. Ez a módszer világújdonság volt.
Ugyancsak a következő szerzők munkái voltak élvonalbeliek:
Gyurkó György és Karmos Viktor 1968-ban közölte, Európában elsőként, a saját fejlesztésű, magyar, internal velur érpotló anyaggal készített sikeres klinikai foltplasztikáit.
Jellinek Harry, 1953-ban kísérletes véna cava defectus pótlást követő érregeneratio törvényszerűségeit ismertette a legelsők között a vonatkozó irodalomban.
A fentekből kiderül, hogy a magyar szerzők több témában is elsők voltak. Az is világos, hogy ennek irodalmi elfogadtatásához nem volt elég sem a magyar nyelvű, sem pedig angol nyelvű, magyar kiadású lapban történt közlés, sőt még az sem, hogy Kett munkája nyugati, angol nyelvű lapban jelent meg. Szinte egyedüli kivétel Szőllőssy, aki Vollmar közismert monográfiája révén kapta meg a megérdemelt nyilvánosságot. Ugyanez vonatkozik Wéber György minilaparotomiás feltárására is. Ő ugyanis hatalmas irodalmi munkássággal, továbbá számos idegen országban, köztük az USA-ban tartott bemutató műtétek során igazolta elsőségét.

41. ábra.
Anastomosis az aortán (1), ill. az art. fem. communison (2)

42. ábra.
A bevarrt műtéti sebzések. Jól látható, hogy a hasi seb kisebb, mint a lágyéki.

Mind e negligálás objektív oka az lehetett, hogy abban a kettéosztott világban az u.n. szocialista országokból származó közlések nehezen jutottak el a nemzetközi irodalmi köztudatba. Az is számított, hogy bizonyos praeconceptiok alapján, eleve nem volt megfelelő érdek lődés a kelet-közép európai szerzők munkái iránt.
Ezért fontos, hogy a hazai szerzők eredeti munkájukat angol nyelven, nyugati lapban is közöljék. Ez azonban sokszor nem is olyan könnyű, mert a kettős közlést számos lap elutasítja. Így a szerző arra kényszerül, hogy értékes munkáját hazai nyelven nem, vagy csak késve, esetleg más formában jelentesse meg.
Mindez olyan szélsőséges törekvésekben is meg mutatkozik, hogy Magyarországon megrendezett nemzeti kongresszus nyelve angol, vagy hogy a szerző kizárólag angol nyelvű publikációra törekszik. Lehet, hogy ez pillanatnyilag, s az egyes szerzőknek hasznos, de a nemzeti tudomány és a nemzeti nyelv szempontjából végtelenül káros. Senki nem képes saját hazájában élve idegen nyelven jobban gondolkodni, mint anyanyelvén.
Nem véletlen, hogy az újkori tudományok akkor virágoztak fel, amikor az általánosan használt latin nyelvet a nemzeti nyelv váltotta fel.
Meg kellene tehát találni az egyensúlyt az objektíve egyaránt fontos két követelmény között.

Irodalom

1. Hoopes J.E., Webb W. R.: Siliconized synthetic grafts: functional and histologic observations. Arch. Surg. 1964; 88: 421-424.
   
   
2. Carrel A.: Results of permanent intubation of the thoracic aorta. Surg. Gynec. Obstet. 1912; 15: 245-248.
   
   
3. Voorhees, A.B., Jaretzki A., Blakemore A.H.: The use of tubes constructed from Vinyon-?N? cloth in bridging arterial defects. A preliminary report. Ann. Surg. 1952; 135: 332-336.
   
   
4. Edwards W. S., Tapp J. S.: Chemically trated nylon tubes as arterial grafts. Surgery. 1955; 38: 61-70.
   
   
5. Podlaha J., Dvorak J.: Knitted vascular prostheses of Czekoslovakian production. Rothl Chir 1960. Aug: 39: 509-519. (Cseh nyelven)
   
   
6. Paschold K., Baumann M., Barthold H., Walther H. J.: Über die experimentelle Entwicklung neuer, synthetischer Gefässprothesen. Zbl. Chir. 1958; 86: 2261-2268.
   
   
7. Dobrova N.B., Konstantinova B.A., Khil?kin A.M.: Experimental plastics of the aorta with a prosthesis from polivynil alcohol. Vestn Khir I I Grek. 1957: 79 (8): 86- 90. (Oroszul)
   
   
8. Ts,ui Chih-yi, Feng Yu-hsien, T,ang Chao-yu, Ying Yüehying, Ch,en Ch,ang-ch,un, Ch,en Chia: Experimental and clinical results on the use of silk taffeta as a synthetic vascular prosthesis Chinese Medical Journal. 1962; 81: 93-103.
   
   
9. Jellinek H., Csillag I., Kádár A.: Hazai műanyag érprotézisek alkalmazásának eredményei kísérletekben. Előzetes közlemény. Orv. Hetil. 1960; 101: 950.
   
   
10. Bartos G.: A korszerű műanyag érprothesisekről. Orv. Hetil. 1960; 101: 933.
    
    
11. Bartos G., Karmos V., Szőllőssy L., Török B., Kustos Gy., Czigner J.: Über eine neuere alloplastische Gefässprothese. Zbl. Chir. 1961; 86: 1995-2000.
    
    
12. Szabó I.: Személyes közlés Budapest. 2002.
    
    
13. Bartos G.: A magyarországi kísérletes érprotetika az ötvenes-hetvenes években (I. rész) Érbetegségek. 2003;10: 17-26.
    
    
14. Bartos G.: A magyarországi kísérletes érprotetika az ötvenes-hetvenes években. (II. rész) A magyar érprotézis története. Érbetegségek. 2003; 10: 73- 82.
    
    
15. Blakemore A. H., Voorhees A. B.: Use of tubes constructed from Vinyon-?N? cloth in bridging arterial defects: experimental and clinical. Ann. Surg. 1954; 140: 324-334.
    
    
16. Temesvári A., Lónyai T., Tarján P., Csipak Zs.: Resecalt aorta isthmus pótlása műanyaggal. Orv. Hetil. 1959; 100: 1516-1517.
    
    
17. Kudász J.: Az érbeültetés kérdései. Az 1960 évi Sebész Nagygyűlés évkönyve. Bp. 1961.
    
    
18. Littmann I.: Unsere Erfahrungen mit ungarischen alloplastischen Gefäßersatz. Internationales Symposion für Gefäßchirurgie. Leipzig. 1962.
    
    
19. Kelemen E., Szarka J., Balogh J., Bíró I., Sárdy I.: Szokatlan jellegű hasi aorta-aneurysma resectioja. Orv. Hetil. 1965; 106: 1031-1034.
    
    
20. Kelemen E., Balogh J.: Saccular aneurysm of the abdominal aorta due to medianecrosis. Angiology. 1966; 17: 247-251.
    
    
21. Gunther T.: Harminc év érsebészet Győrben. Érbetegségek. 2001; 8: Suppl. 3-7.
    
    
22. Szabó I.: Szóbeli közlés 2. Budapest. 2002.
    
    
23. DeBakey M. E., Jordan S. L., Abbott J. P., Halpert B., O?Neal R. M.: The fate of Dacron vascular grafts. Arch Surg. 1964; 89: 757.782.
    
    
24. Sauvage L. R., Berger K., Wood S. J., Nakayama Y., Mansfield P.B.: An external velour surface for porous arterial protheses. Surgery 1971; 70: 940-953.
    
    
25. Gyurkó Gy., Szűcs J., Megyeri L., Noviczky M., Pösze J.: Experiences obtained with polyester velour angioplasty. Vasc. Surg. 1973; 7: 298-304.
    
    
26. Gyurkó Gy., Szűcs J., Bánhegyi J., Kenyeres I., Szikszai P., Noviczky M., Pösze J.: Experimental experience with polyester velour in vascular plastic surgery. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1974; 15: 35-43.
    
    
27. Gyurkó Gy., Megyeri L., Szűcs J.: Über die Polyester- Velour-Gefässplastik. Polymy w Medycynie 1975; 5: 27-30.
    
    
28. Gyurkó Gy.: Kísérletes adatok a verőerek sebészetéhez, különös tekintettel a haemodynamikai szempontokra. Kandidátusi értekezés. Debrecen, 1968. 358 p.
    
    
29. Gyurkó Gy., Ladányi P., Bornemisza Gy.: Role of haemodynamic factors in the incorporation of synthetic arterial prostheses. Acta Chir. Acad. Sci Hung. 1968; 9: 441-447.
    
    
30. Gyurkó Gy.: Experimentelle Angaben zur Hämodynamik der Kunstgefäss-Bypasse. Acta Chir. Acad. Sci Hung. 1970; 11: 237-249.
    
    
31. Petry G., Heberer G.: Die Neubildung der Gefäßwand auf Grundlage synthetischer Arterienprothesen. Langenbeck?s Arch. Klin. Chir. 1957; 286: 249-290.
    
    
32. Florey H. W., Greer S. J., Kiser J., Poole J. C.: The development of the pseudointima lining fabric grafts of the aorta. Br. J. Exp. Pathol. 1961; 42: 261.
    
    
33. Florey H. W., Greer S. J., Poole J. C. F.: The development of the pseudointima lining fabric grafts of the aorta. Brit. J. Exper. Path. 1962; 43: 655-660.
    
    
34. David H., Hackensellner H. A., Wolf W.: Submikroskopische Untersuchungen an der Neointima in Kunststoffprothesen beim Hund. Z. Pathol. Frankfurt 1963; 72: 548-556.
    
    
35. Foster J. H., Ekman C. A., Scott H. W.: Late behavior of arterial grafts: three to five year follow up opf homografts and synthetic prostheses in experimental animals. Ann Surg. 1960; 151: 867-878.
    
    
36. Voorhees A.B.: First decade of experience of permeable arterial prostheses: from inception to practice. New York: Mc Grow-Hill. 1963-183.
    
    
37. Wesolowski S. A.: Evaluation of tissue and prosthetic vascular grafts. Fundamentals os vascular grafting. Eds. S.A. Wesolowski, C. Denis. New York, Mc Grow Hill, 1963. pp. 157-171.
    
    
38. Szilagyi D. E., Pfeifer J. R., DeRusso F. J.: Long-term evaluation of plastic arterial substitutes. Surgery. An experimental study. 1964; 55: 165.
    
    
39. Stump M. M., Jordan G. L., DeBakey M. E., Halpert B.: Endothelium grown from circulating blood on isolated intravascular dacron hub. Am. J. Pathol. 1963; 43: 361- 367.
    
    
40. Huzella T.: Versuche mit Kollodiumröhrchen zur Frage der Endothelbildung. Anat. Anz. 1928; 66: (Ergänzunsheft): 181-187.
    
    
41. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Jelentős felfedezés az érprotetikában, annak megszületése előtt. Huzella Tivadar kutatásai a műerek belsejében kialakuló endothel eredetéről. Érbetegségek. 2010: 17: 69-73.
    
    
42. Csillag I., Jellinek H., Novák I.: A new method of restoring defects in the wall of great abdominal veins. Acta Morphol. Acad Sci. Hung. 1953; 3: 149-168.
    
    
43. Jellinek H., Csillag I., Kádár A.: Regeneration of vessel walls after the implantation of knitted synthetic tubes. Acta Chir. Acad. Sci Hung. 1961; 2: 1-11.
    
    
44. Jellinek H., Csillag I., Kádárt A.: Einbau von Kunststoffprothesen im Tiermodell und beim Menschen und kurzer historischer Rückblick. II. Int. Kongreß für Angiologie Prag. 1961
    
    
45. Jellinek H., Csillag I., Kádár A.: Feinstruktruelle Untersuchungen bei der Anwendung von Kuststoffgefässen. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1963; 4: 257-261.
    
    
46. Bartos G.: A porozitás értékelése a kísérletes érprotetikában. Kandidátusi értekezés, Budapest. 1967. 213p.
    
    
47. Bartos G., Tóth I.: Über den Zusammenhang zwischen der Porosität und dem strukturellen Aufbau des Regenerates in der experimentellen Gefässprothetik. Z. Exp. Chir. 1969; 2: 316-323.
    
    
48. Bartos G.: Occurrence of specific tissue elements several years after alloplastic vascular repair. Acta Morphol. Acad. Sci. Hung. 1968; 16: 295-303.
    
    
49. Bartos G., Tóth I.: Über den Ursprung der sich an Gefässprothesen bildenden inneren Kapsel. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1968; 9: 165-172
    
    
50. Bartos G., Szőllőssy L.: Problems of alloplastic vascular repair 3. Connection between the porosity and the degenerative changes of the neointima. Acta Morphol. Acad. Sci. Hung. 1967; 15: 245-255.
    
    
51. Bartos G., Veress B., Kádár A., Jellinek H., Tóth I., Temes G., Márk B., Gulácsy I.: Experimental vascular prosthetics as a model of vascular regeneration. Acta Morphol. Acad Sci. Hung. 1973; 21: 57-77.
    
    
52. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Tudományos értékeink az artériás sebészetben a nagy elődök után, Érbetegségek 2012; 19: 87-101.
    
    
53. Weber G, Jako G, Jako R. A: Minimal access endoscopic exposure of the abdominal aorta for aortoiliac reconstructive surgery. Proceedings of XXIst World Congress of the International Society for Cardiovascular Surgery. Lisbon. 1993. p. 64.
    
    
54. Wéber Gy., Jakó G., Horváth Ö. P.: Aorto-bifemoralis bypass implantáció retroperitoneális ?mini? feltárásból. (Technika és öt év tapasztalatai). Magy. Sebész. 1998; 51: 182.

Köszönetnyilvánítás:
A szerzők köszönetet mondanak
Dr. Kelemen Endrének,
Horváthné Veres Krisztinának,
Somoskövi Istvánnénak
és Dr. Vajda Kornél Gyulának
a munkához nyújtott értékes segítségükért.

Martos Veronika, Dr. Bartos Gábor, Dr. Bihari Imre, Dr. Jámbor Gyula. Dr. Markovics Gabriella

---

Érbetegségek: 2018/4. 135-146. oldal