Korábbi, a magyar érsebészettel foglalkozó publikációinkban (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) részletesen leírtuk egy-egy szakág történetét. Ezek során igyekeztünk az adott tárgykör minden hazai kutatójáról megemlékezni. Jelen közlésünkben azt vizsgáljuk, hogy mely kísérletes és klinikai érsebészeti területeken dolgoztak kutatóink a nemzetközi élvonalban. Ennek megfelelően a következőkben felsorolandó személyek listája értelemszerűen rövidebb lesz.

Érbetegségek: 2018/3. 75-87. oldal

Korábbi, a magyar érsebészettel foglalkozó publikációinkban (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) részletesen leírtuk egy-egy szakág történetét. Ezek során igyekeztünk az adott tárgykör minden hazai kutatójáról megemlékezni. Jelen közlésünkben azt vizsgáljuk, hogy mely kísérletes és klinikai érsebészeti területeken dolgoztak kutatóink a nemzetközi élvonalban. Ennek megfelelően a következőkben felsorolandó személyek listája értelemszerűen rövidebb lesz.
Ezt a munkát igen alapos könyvtári feldolgozással egybekötve végeztük el. A magyar Orvosi Bibliográfia és a Pubmed átvizsgálásán túlmenően, a szükséges idő-intervallumokon belül még külön-külön részletesen átvizsgáltuk azokat a korabeli magyar, angolszász, német és szovjet lapokat, amelyekben a témába vágó közlések meg szoktak jelenni. Mindezek alapján, ha teljes biztonsággal nem is, de igen nagy valószínűséggel állíthatjuk, hogy az általunk leírtak valóban megfelelnek a tényszerű igazságnak. Reméljük, az alábbi felsorolás nem lesz haszontalan azon olvasóinknak sem, akik ismerik fent említett munkáinkat, mivel a korábbi témákon és leírásokon túlmenően sok, eddig még nem ismertetett adatot is közlünk.
Munkánk első részében az éregyesítés, a lympho-venosus anastomosis, az autológ artériával és vénával, ill. a homológ artériával, továbbá a nem éreredetű szövetekkel végzett autoplasticus és auto-alloplasticus kísérletes érpótlás, korukban élvonalbeli, hazai kutatásairól emlékezünk meg.

1. ábra
Alexis Carrel

Érvarrat

Modern érvarratról Alexis Carrel (1. ábra) kísérletes munkássága nyomán, a múlt század első éveitől kezdve beszélünk (8). Tény azonban, hogy már korábban is szép számmal voltak sikeres, kísérletes és klinikai érvarratok. Az első bizonyítottan sikeres, emberi ütőérvarratot 1759-ben, sérült artéria brachialison, Hallowel végezte. Ő nagyon vékony szeg köré fonalat tekert, a varratot úgy készítette, hogy az eret a sebszélekhez közel a szeggel átbökte. A szeg, a köré hurkolt fonallal az ér sebszéleket összeszorította. A radiális pulzus tapintható maradt. A tű a 14. napon lelökődött. A seb négy hét múlva teljesen begyógyult (cit. 9).
A XIX. század utolsó éveiben számos szerző (pl. Jassinowski, Burci, Murphy, Eck, Hirsch, Jaboulay és Briau, Clermont) írt le sikeres, kísérletes és klinikai érvarrat - technikákat (cit. 9). Hazánkban az első sikeres érvarratokat Kovács József (2. ábra) végezte 1882-ben. Nagy vénák sérüléseit látta el egyedi technikával. Varratait igen vékony hímzőtűvel és fonállal készítette el (3, 4, cit. 10). Róla köztudott volt, hogy keveset publikált, így vénás varratait sem közölte. E munkájáról az utókor úgy szerzett tudomást, hogy tanítványa, Schächter Miksa elmondása alapján Bakay Lajos 1911-ben megjelent közleményében írta meg (10). Mindez azért jelentős, mert Kovács érvarratait ugyanabban az évben, 1882-ben készítette, amikor Schede (cit. 11), a XI. Német Sebész Kongresszuson, a világon az első, emberen végzett, sikeres vena femoralis varratairól számolt be. Kovács érsebészeti teljesítményének további hangsúlyt ad, hogy varratai tíz évvel korábban készültek, mint a Durante által 1892-ben végzett, a világon második, sikeres ütőér, artéria brachiális oldalvarrat (cit. 11).
Az első, maga a szerző által szóban és írásban is közölt sikeres magyar ér oldalvarratok 1898-ból, Csikos Sándor debreceni sebésztől származnak, aki csomós catgut var - ratokkal, egy véna jugularis interna és egy véna axillaris sérüléséből eredő érsebzéseket egyesített (13).

2. ábra.
Kovács József

Gépi érvarrat

Az első géppel készített mechanikus érvarratról a szovjet Gudov mérnök 1950-ben, rövid, orosz nyelvű közleményben számolt be. E géppel Petrova kísérleti éregyesítéseket és 16 emberi érvarratot készített (14, cit 15). Bikfalvi András és Dubecz Sándor (4., 5. ábra) munkája az általuk konstruált magyar érvarrógépről, amelyet Frank, Lippert és Pölhössy mérnökök szerkesztettek, 1952-ben jelent meg (15). E géppel U-alakú, ezüstből készült kapcsokkal, vég-a-véghez varratokat tudtak készíteni. Sikeres kísérleteiket kutyákon végezték. Ezt a munkát korábban mi is ismertettük (4).

3. ábra.
V. F. Gudov mérnök világelső érvarrógépe

4. ábra.
Bikfalvi András

5. ábra.
Dubecz Sándor

Gépük (6. ábra) időben megelőzte a későbbi, Magyarországon is használt USzC-3 jelű Androsov-féle szovjet varrógépet (16), és a még később megjelent hasonló, amerikai gépeket is. A szerzők második, 1953-ban, angol nyelven publikált cikke (17), a legelső ilyen jellegű, érvarrógépről szóló munka volt az angolszász irodalomban. Ez a közlés, a vonatkozó témában, még ma is alaphivatkozásnak számít. A magyar gép azonban prototípus maradt, nem került gyártásra, ill. klinikai alkalmazásra.

6. ábra.
A magyar érvarrógép

Kapcsos éregyesítés

E módszerhez hasonló éregyesítési elv már a XIX. század utolsó évtizedében megjelent: Gluck 1898-ban, elefántcsont-ércsípőkkel készített artériás oldalsérülések kísérletes egyesítéseit közölte (18). Bézy Elemér, magyar szerző 1925-ben leírt újítása volt, hogy vékony, U alakú magnéziumkapcsokkal sikeres körkörös éregyesítést készített kutyákon (7. ábra) (17). Az érvégek egyesítésének e módja tudomásunk szerint első volt.

7. ábra.
Bézy Elemér magnézium kapcsos kísérletes éregyesítésének vázlata

Csak ezután, 1955-ben, jelent meg Samuels közleménye a kísérletes kapcsos éregyesítésről (20): az általános sebészetből ismert, de szövetbarát fémből készült kis kapcsokkal végzett éregyesítéseket. A kapocsrakó kézi műszer a pence-hez hasonló volt. Záborszky Zoltán (8. ábra) 1963-ban ismertette érkapocsberakóját. (21, 22). A szerző a szerkezetet, amely ismerteink szerint az első automata kapocsberakó volt a világon (9. ábra), elsősorban a tábori sebészet számára szerkesztette, ahol közismerten mindig sebész- és még inkább érsebész-hiány van. Hangsúlyozta, hogy az eszköz egyszerű kezelhetősége miatt nem igényel érsebészeti szakismereteket.
A műszer működési elvét a következőképpen írja le: "A készülék automatizált kapocsrakó, mellyel ütőerek teljes harántsérülése, vagy folytonosság-megszakadása, kapcsokkal egyesíthető. A "V" alakú szövetbarát fémkapcsokat, melyeknek végein kis horog van, a készülék, a csipesszel egyeztetett érperemekre felhelyezi. A fogantyúk összenyomásával a kapcsok az érszéleket összefogják. Minden egyes fogantyú-záráskor a készülék egy újabb kapcsot helyez fel." A kapcsok nem érték el az érlument, így kisebb a thrombosis veszélye. A tartozékként szereplő kapocskészítő fogóval, a kapcsok a drótvarratokhoz használt 0,7mm vastag drótból minden sebészeti osztályon elkészíthetők lettek volna.

8. ábra.
Záborszky Zoltán

9. ábra.
A Záborszky-féle kézi kapocsberakó és kapocskészítő érvarrathoz

Érrekonstrukciót 25 kutya hasi aortájának haránt átvágása után végzett, amelyhez egyenként 10-12 kapocsra volt szükség. A műtét így sokkal rövidebb ideig tartott, mint kézi varrattal. Egyetlen állatot sem veszített el. A maximális an öthetes kísérleti idő alatt varratelégtelenség, thrombosis vagy beszűkülés sem lépett fel. Eredményeit aortográfiával és szövettani vizsgálattal is dokumentálta. E készülék sokkal tökéletesebb volt, mint a korábban közölt amerikai konstrukció. A Samuels-féle kapocsrakóval ugyanis csak egy kapcsot lehetett behelyezni, majd újra kellett tölteni a kapocstározóból. Ezzel szemben Záborszky műszerébe a tár be volt építve, így számos kapcsot újratöltés nélkül tudott behelyezni. Kapcsos éregyesítései eredményét kézi érvarratokkal is összehasonlította, mely utóbbi során, nyolc esetből ötnél thrombosis lépett fel. Mindezek alapján igazolva látta, hogy adott érsebészeti jártasság mellett, ugyanaz a munkacsoport jobb eredményt tud elérni a kapcsos éregyesítéssel, mint érvarrattal. Ehhez még az is hozzátehető, hogy a kapocsrakó használata még a gépi érvarratnál is egyszerűbb, ugyanis rövidebb felszabadítandó érvég is elég hozzá és végül, e műszert inkább lehet alkalmazni beteg falú éren, mint az érvarrógépet. A két módszer tehát kiegészítheti egymást.
E készülék eredetiségét jelzi, hogy egy hasonlóról csak négy évvel később, 1967-ben találtunk leírást (23, 24). Záborszky eszköze így egyik előfutára volt a mintegy 30 évvel később megjelent, ugyanezt a célt szolgáló modern érkapocsberakóknak (10. ábra). A kapocsrakót, amely szabadalmi védettséget kapott, végül is a szerző szándékával ellentétben, nem alkalmazták a klinikumban. Továbbfejlesztésére, gyártására sem került sor. A készülék prototípusát a debreceni Sebészeti Műtéttani Tanszék múzeumában őrzik.

10. ábra.
Korszerű érkapocs-berakó

Kísérletes éregyesítés szövetragasztóval

Ezt a módszert Hurwittnak, illetve Seligmannak tulajdonítják 1960-ból. Velük egy évben Nathan végzett széles körű érsebészeti kísérleteket szövetragasztóval (25). Nálunk hét évvel később, 1967-ben Nemes Attila (11. ábra) közölte az első itthoni érragasztási kísérleteit, 15 kutya hasi aortáján szövetragasztóval rögzített foltplasztikáról (26). A téma hazai irodalmában kimagasló Gyurkó György kísérletes munkássága, aki Bornemisza Györggyel és Furka Istvánnal 1965 és 1975 között több, mint ezer kísérletes szövetragasztást végzett, nagyobbrészt ereken, de csak 1967-ben számolt be először munkájukról (27). A kérdés minden aspektusát megvizsgálták, beleértve a kis átmérőjű ereken végzett ragasztásos egyesítéseket, illetve a graftok beragasztását is (12. ábra). Tapasztalatuk irodalmi összehasonlításban is igen jelentős (28, 29, 30). Az első klinikai érragasztást Cartonnak tulajdonítják 1962-ből (31). Nálunk Ránky László (13. ábra) végzett ilyen beavatkozást ? arteria anonyma aneurysma műtét során ? s erről 1968-ban számolt be az első Szegedi Angiológiai Napokon (32). Akárcsak a kísérletes érragasztásoknál, a módszer klinikai alkalmazásánál is egyedülálló a téma hazai irodalmában, de nemzetközileg is jelentős Gyurkó 1975-ben megjelent munkája (33). Histoacryl- N blau nevű ragasztóanyaggal 193 érműtét során, 500 érragasztást végzett. Klinikai tapasztalatai nemzetközi vonatkozásban is hozzájárultak a módszer reális értékeléséhez, lehetséges alkalmazási területeinek behatárolásához. A magyarországi érragasztás történetét más munkánkban részletesen ismertettük (4).

11. ábra.
Nemes Attila és Gyurkó György

 

12. ábra.
Graft-interpositio ragasztással (Gyurkó munkájából)

 

13. ábra.
Ránky László

Lymphadeno-venosus anastomosis

Ezt a kísérletes módszert az 1966. évi Lengyel Sebész Kongresszuson Olszewski ismertette (34), amelyet 1968-ban Nielubowicz-cal közös közleményben le is írt (35). Ugyancsak még 1968-ban közölték a secundaer lymphoedema gyógyítására alkalmazott sikeres műtéteiket (14. ábra) (36). Már a következő évben, 1969-ben, Molnár Lajos (15. ábra), tudomásunk szerint a világon másodikként, hazánkban elsőként, sikeresen elvégezte e műtét módosított változatát secundaer lymphoedemás betegén (36). Ezzel irodalmi szinten is az élvonalba került. Későbbi közleményében több, újabb eredményes beavatkozásról számolt be (39). Munkásságát mi is ismertettük (40). E módszerről korábban az a nézet terjedt el, hogy az anastomosis elhegesedik, magyar kollégák is emiatt hagyták abba ezt a műtétet. Újabban azonban ismét vannak képviselői, pl. Jamal 2007-ben publikált erről (41). Az eljárás felfedezője Olszewski annyira aktuálisnak tartja, hogy 2011-ben megjelent munkájában apró részletekig leírja a módszer legújabb technikáját (40). Szerepel ez a módszer a Campisi által, ugyancsak 2011-ben megjelentetett összefoglaló munkában is (43).

14. ábra.
A véna saphaena magna oldalágával készített lymphadeno-venosus anastomosis vázlata postthromboticus syndromában. BG ábrája. (37)

15. ábra.
Molnár Lajos

Thoracico-jugularis shunt

Ezt a műtétet 1968-ban Schreiber, a cirrhosisos ascites kezelésére írta le (16. ábra) (44). Még ugyanabban az évben, Szabó György (17. ábra) munkatársaival ered - ményes, kísérletes thoracico-jugularis shunt műtéteket végzett kutyákon, amelyeknél előzetesen véna cava inferior beszűkítésével idéztek elő művi ascitest. Igen alapos megfigyeléseiket 1970-ben közölték (45). Szabó munkatársa, Serényi Pál (18. ábra), Schreiber közlésével egy időben, még ugyancsak 1968-ban, elvégezte az első hazai klinikai műtétet is. Ezt 1970-ben két lapban is közölte (46, 47). Ekkor még csak négy ilyen közlés volt az egész szakirodalomban. Majd 1976-ban már 22 esetről számoltak be, négyéves leghosszabb utánkövetési idővel (45). Munkásságukat korábbi munkánkban mi is részletesen leírtuk (40).

16 ábra.
A thoracico-jugularis shunt vázlata

17. ábra.
Szabó György

18. ábra.
Serényi Pál

Varratnélküli lymphangio-venosus anastomosis

Kett Károly (19. ábra) 1977-ben közölte, szintén a secundaer lyphoedemát csökkentő új, varrat nélküli lymphangio-venosus anastomosis módszerét (20. ábra). Valamennyi műtéte tartósan eredményes volt (48). Kett minden bizonnyal teljesen eredeti beavatkozást írt le. Erre utal, hogy Campisi 2011-ben megjelent, részletes, összefoglaló közleményében (43) e műtét első leírójának Degni-t jelöli meg (49), de csak 1981-ből! Kett tehát négy évvel megelőzte a nevezett szerzőt! Vitathatalan prioritása, sajnos úgy tűnik, ismeretlen maradt, annak ellenére, hogy módszerét a nyugaton, angolul megjelenő Folia Angiologicában publikálta! Kett munkájáról a korábbiakban mi is részletesen beszámoltunk (40).

19. ábra.
Kett Károly

20. ábra.
A Kett-féle behúzásos lymphangio-venosus anastomosis
Ly: nyirokér, MV: vena saphaena magna, sbv: vénás oldalág, Lva: lympho-venosus anastomosis

Korai érpótlási kísérletek

Az érpótlás modernkori kezdetét Carrel 1905-ben és 1908-ban megjelent munkáitól számítjuk (50, 51). Fáykiss Ferenc (21. ábra) 1909-ben a budapesti XIV. Nemzetközi Orvosi Kongresszuson érpótlási kísérleteiről tartott előadásával nagy feltűnést és sikert aratott (cit. 50). 1911-ben közölte Véredényátültetések c. munkáját (53), amelyben kutyák artéria carotisán végzett transzplantációit írta le autológ, homológ artériával, illetve autogén vénával. Fáykiss a kísérletes érátültetés világszínvonalú, hazai előfutára volt! Munkjáról más helyen mi is beszámoltunk (7).

21. ábra.
Fáykiss Ferenc

 

22. ábra.
Szőllőssy László

Érpótlásí kísérletek nem éreredetű autológ szövetekkel

Az érsebészet a múlt század ötvenes éveiben indult virágzásnak. Ezzel egy időben a megfelelő minőségű értranszplantátum igénye is sürgetően felmerült. Hamarosan kiderült, hogy az erek közül az autológ artéria a legjobb, de autológ arteria-graft nyerésének lehetősége minimális. Az autológ véna ugyancsak kitűnőnek bizonyult a kis és közepes artériák pótlására, de a rendelkezésre álló felületes vénák nem, vagy csak nehézségek árán alkalmazhatók nagy kaliberű artériák (art. iliaca comm., vagy aorta) pótlására. A homológ artériák, esetleg a vénák használata a kezdeti lelkesedés után nem bizonyult egyértelműen jónak. A műanyag érprotézis 1952-től már ismert volt ugyan, azonban ekkor még "gyermekkorát" élte, s még nem lehetett előre látni későbbi tüneményes pályafutását. Az érdeklődés ezért a továbbiakban a nem éreredetű, érpótlásra esetleg alkalmas autológ szövetek, pl. pericardium, cutis, fascia, diaphragma, stb. felé fordult. Szőllőssy László (22. ábra) 1956-tól kezdte vizsgálatait. Első ötletként, 1958-ban, autológ vékonybéllel kísérelte meg pótolni kutyák hasi aorta-defektusát (23. ábra). Abból a feltevésből indult ki, hogy a vékonybél fala ? az artéria falához hasonlóan ? többek között, sima izomsejtekből áll, és a felszínét epithelium borítja, ezért alkalmas lehet érpótlásra.

23. ábra.
Szőllőssy vékonybéllel készített, többféle érpótlási kísérlete

Bár ez az ötlet teljesen eredeti volt (54), a kísérletek sikertelenek voltak. A bélfal nem bírta az artériás nyomást. Második lépcsőben, ugyancsak kutyán, a hasfalból kivágott peritoneum-izom - lebenyből készített autológ csővel végzett hasi aortapótlást (24. ábra). Ezek a kísérletek már részben eredményesek voltak. Az izomszövet (1) napokon belül széttöredezett, felszívódott (2). Helyét néhány héten belül előbb sejtdús (3), majd rostdús kötőszövet foglalta el. Ennek szerkezete az artériafalhoz hasonlóan hármas rétegződésű volt (4). E csövek egy része azonban aneurysma-szerűen kitágult (5), több esetben megrepedt. Szilárdságuk tehát nem volt megfelelő. Szőllőssy ezt a munkáját 1958-ban közölte (54). Annyira eredeti volt, hogy Vollmar 1967-ben megjelent érsebészeti monográfiájában (55) külön ismertette. Ez a rész a könyv későbbi kiadásaiba is belekerült (25. ábra).

24. ábra.
Autolog hasfali izomlebenyből készült érpótló átalakakulási folyamata (ábramagyarázat a szövegben)

25. ábra.
Hivatkozás Szőllőssy munkájára,Vollmar könyvében

Auto-alloplasticus érpótlási kísérletek

A fentebb leírt kísérletek alapján Szőllőssy arra a következtetésre jutott, hogy az autoplasztikus csövet meg kellene erősíteni. Ezért a hasfali izomból, valamint később a pericardiumból készített csöveit házilag kötött hálócsőbe húzta be. A kísérletek sikeresek voltak. A hasizomhoz hasonlóan a pericardium is felszívódott és háromrétegű regenerátum jött létre, amelynek ún. neomediájában helyezkedett el a nylon protézis (26. ábra). Ez az érpótló szintén teljesen eredeti volt. Ezeket a kísérleteket ugyancsak 1958-ban publikálta (56). Az egy évet meghaladó idejű megfigyelésekről Szőllőssy korai halála miatt, munkatársa, e munka egyik szerzője (BG) számolt be (57). Ugyancsak ő ? kísérletes és klinikai érpótlási tapasztalata alapján ? állítja, hogy megfelelő érprotézis hiányában, szükséghelyzetben, pl. arteria iliaca sérüléses defektusa esetén, ez a módszer akár ma is, klinikailag alkalmazható lenne. A graftot peritoneummal fedett hasizomlebenyből, illetve hasfal - pótlásra szolgáló műanyag hálóból lehetne elkészíteni.

26. ábra.
Szőllőssy pericardiummal bélelt, igen porózus nyloncső graftja
1. a pericardium lebeny kiszabása,
2. a pericardium lebeny összevarrása,
3. a beültetett graft a mellkasi aortában, 4. a szövettani kép

Kísérletes auto-alloplasticus érpótlás Bornemisza szerint

Nemzetközi vonatkozásban is jelentős Bornemisza György (27. ábra) munkássága, akit az auto-alloplastica tudományos szintű megteremtőjének tartanak. Maga a fogalom azt jelenti, hogy autoplasticus szövet, főként kötőszövet és különböző hálós szerkezetek kombinálásával olyan struktúrák hozhatók létre, amelyek új lehetőséget jelentenek a rekonstrukciós sebészetben. Bár már Bornemisza előtt is léteztek ilyenek, pl. az egyik legjelentősebb alkalmazás, a hasfali háló már a negyvenes években megszületett, de ő volt az, aki szisztematikusan kereste, kutatta e módszer minél többirányú felhasználási lehetőségeit. Tapasztalatait 1968-ban doktori értekezésében (58) rendszerezte. Többféle auto-alloplasticus érpótlási eljárást is kikísérletezett.

27. ábra.
Bornemisza György

Ezek közül az egyiket, amelyik 1958-ból való, most ismertetjük (28. ábra). Tömör műanyag rúdra húzott hálócsövet ültetett kutya subcutisába. Négy hét múlva a praeparatumot eltávolította, a mandrint pedig kihúzta. Ekkorra már a háló hézagait kötőszövet tömítette el. A csövet azután hasi aortapótlásra használta fel. A kísérletek egy évet meghaladó megfigyeléseik során is egyértelműen sikeresek voltak (59). A regeneratumban gazdag vasa vasorum-ot láttak (29. ábra). E kísérletek úttörő jellegűek voltak. Más szerzők Assefi (60), Heimbecker (61), Konrad (62) csak később, a hatvanas évek közepe táján, illetve a hetvenes években jelentek meg ugyanezzel a kísérleti módszerrel. A felsorolt szerzők egyike sem hivatkozott Bornemisza fent említett, angol nyelvű közleményére! Érdekes módon ez a modell sok évvel később klinikai alkalmazásra is került. Tizenegy évvel Bornemisza után, 1969-ben, megjelent közleményében (63) Sparks, aki valószínűleg szintén nem ismerte Bornemisza munkáját, leírta kísérleti eredményeit, s ezeken felbátorodva hat betegen ki is próbálta ezt az érpótlót iliaca, femoralis és femoro-poplitealis pozícióban, 18 hónapig tartó utánkövetési idővel.

28. ábra.
Bornemisza kísérleti elrendezése

29. ábra.
Erek a regeneratumban. A háttérben a nylon hálócső szerkezete

A közlés idején valamennyi esete sikeres volt. A következőkben mégis Loose, 1972-ben megjelent közleményét (64) mutatjuk be röviden, az igen jó dokumentáció miatt. (30. ábra). Ő Sparks klinikai módszerét vette át. Gefässmagazinnak nevezett fém - szerkezetet (1) ültetett a mellkasfal izomzata alá, amely tartalmazta a makroporózus hálócsövet, amelyet 10 hét múlva eltávolított. A szerkezetet kinyitva rendelkezésére állt az auto-alloplasticus érpótló (2). A vékonyfalú, hajlékony struktúra belső felszínét sima, fénylő, tükröző bélés borította (3). A csövet artéria femoralis pótlására használta fel (4). Jó telődést látott az angiogramon (5). Tehát Bornemisza módszere nemcsak világelső volt, de működött a klinikai érsebészetben is.

In situ preformált, auto-alloplasticus, kísérletes ér pótlások

Ezt az eljárást Bartos Gábor ismertette 1967-ben (65). Ekkor már az érprotetika klinikai értelemben is széles körben alkalmazásra került. Ugyanakkor kezdtek már kiütközni a módszer korlátai és nehézségei is. Jól jellemzi ezt a problémát Kremer idézete: "Wir lieben die Alloplastik nicht, wir führen sie aus, weil uns keine andere Wahl bleibt". Arról volt szó, hogy az akkori, jobbára kötött, vagy szőtt protézisek, ha túl porózusak voltak, biztonságuk nem volt megfelelő. Ha viszont túlságosan tömöttek, ergo teljesen biztonságosak voltak, gyakran léptek fel beépülési zavarok és degeneratív elváltozások, veszélyeztetve az érpótlás tartósságát. Külföldi irodalmi adatok, főként Wesolowski széles körű, kísérletes vizsgálatai (66) arra utaltak, hogy érpótlók beépülése során a pulzációs ingerek következtében a graft vasa vasorumai nem tudnak jól kifejlődni, illetve károsodnak, s ez a degeneratív elváltozások fő oka. Wesolowski az éprotetika elméleti megalapozóinak egyik óriása volt. Híres monográfiája ma is alapvető munkának számít (31. ábra).

31. ábra.
Wesolowski könyve

Mi is tapasztaltuk, hogy minél porózusabb a graft, annál kevésbé láthatók degeneratív jelenségek. Wesolowski elméletének ismeretében ezt úgy magyaráztuk, hogy tág pórusokban kevésbé, a szűk pórusokban jobban károsodnak a benövő erek. Arra gondoltunk, hogy olyan, az eddigieknél sokkal nagyobb porozitású, de mégis a vért át nem eresztő érpótlót kellene létrehozni, amely még funkciójának megkezdése előtt, vagyis a pótlandó artériával történő összevarrását meg - előzően, már kialakult saját vasa vasorumokkal rendelkezik. Ennek a többirányú kívánalomnak felel meg az in situ preformált auto-alloplastica (32. ábra).

32. ábra.
Az in situ paeformált auto-alloplastica elvi vázlata

Az "in situ" elvet Eiken írta le 1961-ben (67), aki kutya artéria carotisának pótlására használt műanyag rúd körül kiképződött, vascularisált, autoplasticus kötőszövetes csövet. Az "in situ" érpótlás elve tehát nem tőlünk származik. Mi ezt tovább - fejlesztve alkalmaztuk az auto-alloplasticus érpótlásban. A fenti elv alapján végeztük kísérletinket az általunk konstruált grafttal (33. ábra), két évet meghaladó megfigyelésekkel. A graft tömör szilikongumi csőből és a körülötte levő makroporózus terital (poliészter) hálócsőből, valamint ennek külső felszínén még további kétrétegű, kevésbé porózus nylon (poliamid) hálócsőből állt (33. ábra, 1, 2). Ez a szerkezet, amelynek áteresztőképessége az akkori, leglazább érprotézisét is sokszorosan meghaladta, a környezeti mesenchymális szövet akadálytalan benövését lehetővé tette. A többrétegű hálócső szerkezete megbízhatóan biztosította a makropórusok külső mechanikai megerősítését és a varratok tartási szilárdságát.

33. ábra.
Kísérletes érpótló csövünk szerkezete és beültetési módja (Ábramagyarázat a szövegben)

E csövet kutyák hasi aortája mellé ültettük (3), majd a második műtét során aorto-iliacalis bypasst készítettünk vele, miután a mandrint eltávolítottuk (4). Ez az érpótló teljesítette a várakozásainkat. Az in situ praeformált cső jó vérellátására jellemző volt, hogy a felszabadított csővégek felfrissítésekor a sebzés felszíne vérzett! A varratok tartása kifogástalan volt. Műtéti vérveszteség, utóvérzés nem fordult elő. A második műtétnél sima, fénylő, tükröző bélésű autoalloplasticus cső volt látható (34. ábra 1. kép). A kétéves készítmény makroszkópos képe is szép volt (34. ábra 2. kép).

34. ábra.
A graft képe a mandrin eltávolítása után (1), ill. a kétéves kísérlet végén (2)

A regeneratum szövettani képe az addig látott legszebb volt. Még két évet meghaladó kísérletek során sem figyeltünk meg súlyos degeneratív elváltozásokat (35. ábra). Bár ez a kísérletes érpótlási módszer egyértelműen eredeti volt, mégis Sparks-graft néven vált ismertté az irodalomban, annak ellenére, hogy a mi közlésünk (65) négy évvel megelőzte a nevezett szerzőét (cit. 70). Ennek oka minden bizonnyal az volt, hogy a mi első közlésünk magyarul jelent meg. Az angol nyelvű variáció, a közlésre kiszemelt lap szerkesztőségével kialakult vita miatt nem jelent meg. A munkát angolul csak 1973-ban publikáltuk nemzetközi kongresszusi előadáskivonat formájában (6). Ezt a graftot Sparks a klinikai gyakorlatba is bevezette (70). Őt követve amerikai és német szerzők szintén alkalmazták. A klinikai tapasztalatok azonban több tekintetben nem igazolták a várakozásokat. Bár az esetek többsége sikeres volt, viszonylag sok volt a graft szerkezetéből eredő szövődmény, kudarc. Mi Sparks után, későbben, 1975-ben szintén beszámoltunk ezzel a módszerrel végzett femoro-popliteális érpótlásainkról (71). Tudomásunk szerint az akkori Kelet-Európában más nem végzett ilyen műtétet. Véleményünk szerint a kudarcok oka a Sparks által alkalmazott érpótló szerkezeti tökéletlensége volt. Ez a szerkezet ugyanis más volt, mint a miénk.

35. ábra.
A kétéves graft szövettani képe

Ő szintén többrétegű (pontosan kétrétegű, de egyforma hézagnagyságú), külső felszínén szilikon gumival bevont, makroporózus, dacron (poliészter) hálócsövet alkalmazott (36. ábra). Ez a háló nem tartotta jól a varratokat, amelyek nem egyszer kiszakadtak. A nagy pórusú hálócső nem támasztotta meg eléggé a beépült autológ szöveteket. Emiatt fali bevérzések, álaneurysmák, rupturák is kelet - keztek. Lehetséges, hogy a szilikon-gumi bevonat, amelyet eredetileg szilárdságnövelőnek szánt a szerző, szintén káros volt. Ezzel a kezeléssel ugyanis a graft víztaszítóvá vált, ezért a külső kötőszövet nem tapadt szilárdan a hálóhoz. Emiatt a hálócsőhöz nőtt kötőszövet esetenként leválva álaneurysma-képződés oka lehetett. Mindezeket a saját graftunknál nem észleltük. Az eljárást értékelve elmondható, hogy az in situ érpótló a korai érprotetika egyik lehetséges, de még nem kiforrott, továbbfejlesztési változata volt. A kérdés azért került le a napirendről, mert közben megjelentek az in situ graftnál egyszerűbben alkalmazható (nincs szükség kétüléses műtétre), ma is használt, első velúr és Gore tex protézisek, amelyek kiküszöbölték a korábbi textil érprotézisek hibáit. Az in situ praeformált graft viszont abban a tekintetben különleges, hogy máig is ez az egyetlen, nem éreredetű, mesterségesen létrehozott, már az artériával való összekapcsolása előtt kialakult vasa vasorummal rendelkező, élő érpótló. Ennek a körülménynek a jövőben esetleg még jelentősége lehet.

36. ábra.
A klinikumban alkalmazott Sparks graft

Fontányi féle öregujj plethysmometria (TPM Toe Plethysmo-Metry)

Fontányi Sándor (37. ábra) a kora ötvenes évektől kezdve a hazai úttörő, "nagy öregek" csapatába tartozott. Klinikai, s különösen irodalmi munkássága igen gazdag volt. Róla korábbi munkánkban (72) részletesen meg - emlékeztünk. Mivel abban az időben az angiográfia még fejletlen volt és az oscillometrián kívül más, non invazív vizsgáló módszer sem állt rendelkezésre, több saját fizikális vizsgálatot eszelt ki, (pl. a fonendoszkóp teszt, és a módosított pecussiós vizsgálat). Legjelentősebb és egyértelműen eredeti fejlesztése az öregujj plethysmometer megalkotása volt (TPM Toe Plethysmo-Metry) (38. ábra) a hetvenes évek második felében.
Az általa megújított műszerrel első közlései a korai nyolcvanas években kezdődtek (73, 74). A készülék két részből állt: A 38. ábra alsó részén látható alapműszer az MB 5110 plethysmograph volt, amelyet technikai munkatársa Natonek László mérnök módosított. A felső rész a milliamper-méteres, direkt leolvasós, regisztráló egység (Fontányi újítása). E kombináció lényege, hogy az addig görbével regisztrált mérési eredményt a nyomásmérő és a milliamper mérő egyidejű alkalmazásával numerikus, quantitatív, tehát objektív adatokkal fejezte ki. A módszert eredetileg a perifériás obliteratív artériás betegeken dolgozta ki, de hamarosan adaptálta a vénás betegekre is. A toe plethysmometria (TPM) saját vizsgálómódszer volt, amely világirodalmi újításnak számított. A módszer non invazív, gyors, megbízható, a mérési eredmények össze - hasonlíthatók. E készülékkel az artériák és a vénák vizsgálatában mindazok a feladatok megoldhatók voltak, mint az akkor még alig ismert Doppler módszerrel. Sőt, teljesítménye bizonyos tekintetben nagyobb is volt annál. A mérhető paraméterek száma öt és további kettő még kiszámítható (táblázat).
A módszert Fontányi hosszú éveken keresztül, több száz betegen eredményesen alkalmazta. Eljárásáról mintegy 50 közlés született. Eredményei alkalmasak lehettek volna egyrészt tudományos fokozat, másrészt szabadalmi oltalom megszerzésére. Ismert szerénysége miatt, e kérdésekkel nem foglalkozott. A sokkal nagyobb nyilvánosságot kapott, külföldről származó, Doppler eljárás gyors elterjedése miatt e legalább olyan jó, egyszerűbb, olcsóbb módszer még a hazai szakemberek között sem vált közismertté.

37. ábra.
Fontányi Sándor

38. ábra.
A Fontányi féle TPM készülék

Összefoglalás

E munkában a szerzők, a magyarországi érsebészeti kutatók és klinikai érsebészek tevékenységét vizsgálják nemzetközi összehasonlításban. A munka első bekezdésében leírják, hogy Kovács József 1882-ben végezte az első hazai érvarratokat nagy vénák sérüléseinél, ugyanabban az évben, amikor Schede világelső vénavarratait, és tíz évvel korábban Durante az irodalomban második sikeres ütőérvarratánál. Bézy Elemér, 1925-ben finom, ácskapocsalakú magnéziumkapcsokkal végzett sikeres kísérletes éregyesítéseket, tudomásunk szerint elsőként az irodalomban. Záborszky Zoltán 1963-ban közölte kézi műszernek számító kapocsrakóját, amellyel egyszerűbb volt az éregyesítés, mint kézi varrattal. Tudomásunk szerint ez volt az első automata kapocsberakó. Hasonló műszert csak négy évvel később írtak le angolszász szerzők. A szabadalmaztatott műszer a klinikai érsebészetben nem került alkalmazásra. Két évvel az orosz Gudov-féle készülék megjelenése után, 1952-ben, Bikfalvi András és Dubecz Sándor leírták a magyar érvarrógépet az irodalomban másodikként. Ezzel megelőzték a későbbi, általánosan elterjedt szovjet Androsov-féle varrógépet és sok évvel az amerikai érvarrógépeket. Közlésük első volt az angol nyelvű irodalomban, ezért ma is alaphivatkozásnak számít. Ezt az érvarrógépet a klinikai gyakorlatban nem alkalmazták. A kísérletes érragasztást, hét évvel annak leírása után, 1967-ben, Nemes Attila próbálta ki elsőként Magyarországon. Vele egy évben Gyurkó György is megkezdte kísérletes érragasztásait. Mintegy ezer kísérletet végzett, tapasztalata irodalmi szinten is szinte példátlan. Az érragasztó első itthoni klinikai alkalmazása a varratvonal biztosítására 1968-ból, Ránky László nevéhez fűződik. Ezt a műtétet hat évvel később végezte, mint a világelsőnek tartott Carton. Irodalmi szinten is jelentős Gyurkó György ilyen irányú munkássága, aki 193 betegen 500 érragasztást végzett. Molnár Lajos 1969-ben ismertette első sikeres lymphadenovenosus anastomosisát, mindössze egy évvel később, mint az eljárás leírói Olsewszki és Nielubowicz. Schreiber első közlése után két évvel, 1970-ben, Szabó György írta le az első hazai, kísérletes thoracico-jugularist shunt műtétet. Az első klinikai beavatkozást pedig Serényi Pál közölte még ugyanabban az évben, elsők között a világon. A varratnélküli, ún. "behúzásos" lymphangio-venosus anastomosis klinikai alkalmazásáról, Kett Károly tudósított 1977-ben, irodalmi szinten elsőként. Mindössze négy évvel Carrel úttörő érpótlási kísérletei után, 1909-ben, Fáykiss Ferenc nemzetközi kongresszuson számolt be autológ és homológ artériákkal, illetve saját vénával végzett kísérleteiről. E munkásságát 1911-ben publikálta írásban. Szőllőssy László 1958-ban közölte autoplasticus vékonybéllel, illetve peritoneummal borított hasizomból varrt érpótlóval végzett, teljesen eredeti kísérleteit, amelyekről Vollmar is megemlékezett közismert monográfiájának több kiadásában is. Ugyancsak 1958-ban publikálta Szőllőssy szintén teljesen eredeti, kísérletes auto-alloplasticus érpótlásait. E graftok hasizomlebennyel, illetve pericardiummal bélelt nagypórusú műanyag hálócsőből készültek, s olyan sikeresek voltak, hogy szükséghelyzetben, modern érprotézis híján, a klinikumban akár még ma is alkalmazhatók lennének. Bornemisza György szintén 1958-ban írta le másfajta, két ülésben végzett, auto-alloplasticus érpótlási kísérleteit. Az első műtétnél tömör műanyag rúd köré helyezett, nagypórusú hálócsövet ültetett kutyák subcutisába. Négy héttel később kiemelte a praeparátumot. A tömör rúd eltávolítása után, az autológ kötőszövettel tömített hálócsövet hasi aortapótlásra használta fel sikerrel. Mind Bornemisza, mind Szőllőssy kísérletei teljesen eredetiek voltak. Külföldi szerzők csak a hatvanas-hetvenes években írták le ezeket ismét. Bornemisza módszerét dicséri, hogy a hatvanas évek végén, illetve hetvenes évek elején amerikai, majd német szerzők a klinikumban is kipróbálták sikeres korai eredményekkel. Bartos Gábor 1967-ben közölte in situ praeformált auto-alloplastcicus kísérletes érpótlásait. Szintén tömör szilikongumi mandrinra húzott többrétegű igen porózus hálócsövet ültetett kutyák hasi aortája mellé. A második műtétnél a beépült graftnak csak a végeit szabadította fel. A beépült cső nagy része a környezetével összeköttetésben maradt, megőrizve a kialakult vasa vasorumot. A mandrin eltávolítása után a felszabadított graft végeivel aorto-iliacalis bypasst készített. E kísérletek sikeresek voltak. Az eljárás Sparks-graft néven lett ismert az irodalomban annak ellenére, hogy a magyar szerző közlése négy évvel megelőzte az amerikait. Valószínűleg azért, mert e munka először magyarul jelent meg, csak évekkel később követte az angol nyelvű publikáció. Sparks és nyomán más külföldi szerzők is, a klinikumban szintén kipróbálták ezt a módszert. Bartos ugyancsak végzett vele femoro-poplitealis érpótlásokat. Teljesen eredeti non invazív érvizsgáló módszert fejlesztett ki Fontányi Sándor a hetvenes években még a Doppler vizsgálatok széles körű elterjedése előtt, az öregujj plethysmometriát (TPM toe plethysmometry). Az egyszerű, olcsó magyar eljárással minden olyan információ elérhető volt, mint amelyek a Doppler velocitometriával is, de több tekintetben még annál is nagyobb teljesítményű volt. Az akkor az egész világon hirtelen divatossá vált Doppler módszer mellett, méltatlanul még hazánkban is ismeretlen maradt, pedig Fontányi vizsgáló eljárásával igen figyelemre méltó eredményeket ért el.
A felsoroltak közül Bézy Elemér kapcsos kísérleti éregyesítései, Kett Károly, varratnélküli, "behúzásos" klinikai lympho-venosus anastomosisa, Szőllőssy László autoplasticus érpótlási kísérletei, Bornemisza György és ugyancsak Szőllőssy más-más típusú, auto-alloplasticus kísérletes érpótlásai, Bartos Gábor in situ auto-alloplasticus graftja, valamint Fontányi Sándor plethysmometriás érvizsgáló készüléke teljesen eredetiek voltak, függetlenül attól, hogy prioritásukat az irodalomban, Szőllőssy esetét kivéve, nem ismerték el.

Irodalom

1. Bartos G.: A magyarországi kísérletes érprotetika az ötvenes- hetvenes években (I. rész) Érbetegségek. 2003; 10: 17?26.
   
   
2. Bartos G.: A magyarországi kísérletes érprotetika az ötvenes- hetvenes években. (II. rész) Érbetegségek. 2003; 10: 73?82
   
   
3. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Kik rakták le a magyarországi ütőeres sebészet alapjait? Érbetegségek 2009; 16: 99?107.
   
   
4. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Az érvarrat hazai története. Érbetegségek. 2010; 17: 41?49.
   
   
5. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Szilágyi Dezső Imre szerepe az érprotetika fejlesztésében. Érbetegségek. 2010; 17: suppl. 21?25.
   
   
6. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Jelentős felfedezés az érprotetikában, annak megszületése előtt. Érbetegségek. 2010: 17: 69?73.
   
   
7. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: A magyarországi allogen és xenogen értranszplantációs kutatások története. Érbetegségek. 2011; 18: 21?27.
   
   
8. Carrel A.: La technique opératoire des anastomoses vasculaires et la transplantation des viscčres. Lyon Méd. 1902; 98: 859?864.
   
   
9. Haimovici H.: History of arterial grafting. J. Cardiovasc. Surg. Torino 1963; 4: 152?174.
   
   
10. Bakay L.: Az érvarratról és érátültetésről. Orv. Hetil. 1911; 55: 703?708.
    
    
11. Fáykiss F.: Az ütőerek varratai. Budapesti Orvosi Ujság. 1907; 5: 567?574., 587?592., 603?611.
    
    
12. Csillag I.: Az első magyar érsebész. Fáykiss Ferenc. Orv. Hetil. 1963; 104: 464?465.
    
    
13. Csikos S.: A vena-sebek bevarrásáról, mint a vérzés csillapításának egy ritkábban használt módjáról. Orv. Hetil. 1897; 41: 591?592.
    
    
14. Gudov V. F.: Az érvarrat mechanikus elkészítésének technikája (orosz nyelven) Khirurgija. 1950; 26: 58?59.
    
    
15. Bikfalvi A., Dubecz S.: Állatkísérleti tapasztalatok mechanizált varratával. M. Seb. 1952; 5: 247?254.
    
    
16. Androsov P. I.: New method of surgical treatment of blood vessel lesions. Arch. Surg. 1956; 73: 902?910.
    
    
17. Bikfalvi A., Dubecz S.: Observations in animal experiments with mechanised vessel suture. J. Int. Chir. 1953; 13: 481?496.
    
    
18. Gluck Th.: Die moderne Chirurgie des Cirkulationsapparates. Berl. Klinik. 1898; 120: 1?29.
    
    
19. Bézy E.: Érsebészeti tapasztalataim. Orv. Hetil. 1925; 69: 221?223.
    
    
20. Samuels P. B.: Method of vessel anastomosis by means o metal clips. A.M.A, Arch. Surg. 1955; 15: 29?38.
    
    
21. Záborszky Z.: Új műtéti eljárás érsérülések ellátására. Honvédorvos. 1963; 15: 230?233.
    
    
22. Pető K.: Levél a Főszerkesztőnek. Érbetegségek. 2011; 18: 63.
    
    
23. Bertelsen S., Rygg I. H.: A simple stapling device for vascular surgery. Surg. Gynec. Obstet. 1967; 125: 1087? 1090.
    
    
24. Cooper P., Mallina R. F., Eng M., Tolins S. H.: An automatic cartrige stapler. Am. J. Surg. 1967. 113: 856?860.
    
    
25. Nathan H. S., Solomon R. D., Halpern B. D., Seligman A. M.: Nonsuture closure of arterial incisions using a rapidly polimerizing adhesive. Ann Surg. 1960; 152: 648?658
    
    
26. Nemes A., Sótonyi P.: Adatok az ?Eastman 910? szövetragasztó monomer sebészeti alkalmazásához. Orv. Hetil. 1967; 108: 2270?2272.
    
    
27. Gyurkó Gy.: Szövetegyesítés ragasztóanyaggal. Orv. Hetil. 1967; 108: 544?546.
    
    
28. Gyurkó Gy.: Kleben von Kleingefässen mit Aron Alpha. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1968; 9: 109?130.
    
    
29. Gyurkó Gy., Bornemisza G., Furka I., Czehelnik R.: Experience with tissue adhesives in 500 experimental vascular junctions. Amer. J. Surg. 1974; 40: 210?215.
    
    
30. Gyurkó Gy., Czehelnik R.: Kis átmérőjű erek egyesítése módosított invaginációs eljárással. M. Seb. 1974; 27. 164?170.
    
    
31. Carton C. A., Heifetz M. D, Kessler L. A.: Patching of intracranial internsl carotid artery in man using a plastic adhesive (Eastman 910 adhesive). J. Neurosurg. 1962; 19: 887?896.
    
    
32. Ránky L.: Magy. Sebész. Társ. Symposion Szeged. 1968.
    
    
33. Gyurkó Gy., Nemes Z.: Érragasztó alkalmazása a helyreállító érsebészetben. Orvostudomány. 1975; 26: 185?196.
    
    
34. Olszevski W.: Experimental lymphovenosus anastomoses. Proceeding of the Congress. Lodz Polish Society of Surgeons. 1966. p. 62.
    
    
35. Nielubovicz J., Olszewski W.: Experimental lymphovenous anastomosis. Br. J Surg. 1968; 55: 449?451.
    
    
36. Nielubovicz J., Olszewski W.: Surgical lymphaticovenous shunts in patients with secondary lymphedema. Brit. J. Surg. 1968; 55: 440?442.
    
    
37. Bartos G., Góg B., Gellényi Á., Kohajda J., Ádám G.: Perifériás érműtétek osztályunk beteganyagában. Dunaújvárosi Városi Tanács Kórházának 3. évkönyve. Dunaújváros, 1976. ? 17?24. p.
    
    
38. Molnár L.: Műtéttel megoldott alsóvégtag elephantiasis. Orv. Hetil. 1969; 110: 2943?2944.
    
    
39. Molnár L.: Schay É., Sárospataki A.: Ép billentyűvel rendelkező véna beültetésével szerzett tapasztalataink postthrombotikus syndromában. Orv. Hetil. 1977; 118: 1846?1849.
    
    
40. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: A magyarországi kísérletes és klinikai nyirok-érsebészeti kutatások története a XX. században. Érbetegségek. 2012; 19: 49?60.
    
    
41. Jamal S.: Lymph nodo-venosus shunt in the treatment of protein losing enteropathy and lymphedema of leg and scrotum. Lymphology. 2007; 40: 47?48.
    
    
42. Olszewski W. L.: The lymphovenous microsurgical shunts for treatment of lymphedema of lower limbs: indications in 2011. Int. Angiol. 2011; 30: 499?503.
    
    
43. Campisi C., Witte M. H., Fulcheri E., Campisi C., Bellini C., Villa G., Campisi C., Santi P. L., Parodi A., Murcada G., Puppo F., Boccardo F.: General surgery, translational lymphology and lymphatic surgery. Int. Angiol. 2011; 30: 504?521.
    
    
44. Schreiber H. W., Koch W., Ackeren H., Georgi T., Schilling K.: Über die zervikale lympho-venose Anastomose beim Pfortaderhochdruck der Leberzirrhose. DMV 1968; 93: 195?200.
    
    
45. Szabó Gy., Magyar Zs., Serényi P.: Effect on ascites of thoracic duct fistula and cervical lymphatic?venous shunt. Acta Med. Acad. Sci. Hung. 1970; 27: 254?274.
    
    
46. Serényi P., Szabó Gy., Magyar Zs.:A ductus thoracicusjugularis shunt hatása asciteses májcirrhosisos betegekben. Orv. Hetil. 1970; 111: 567?565.
    
    
47. Serenyi P., Magyar Z., Szabo G.: Cervical lymphato-venous shunt in treatment of ascites in caval constricted dogs and in patients with hepatic cirrhosis. Experimental observations and 7 years clinical experience. Lymphology. 1976; 9: 53?61.
    
    
48. Kett K., Lukács L., Molnár Z., Nyárády J.: Lymphangio- venous shunt. A new procedure for the treatment of chronic lymphoedema. Fol. Angiol. 1977; 25: 162?165.
    
    
49. Degni M.: New microsurgical techniqe of lymphaticovenous anastomosis for the treatment of lymphedema. Lymphology. 1981; 14: 61?63.
    
    
50. Carrel A.: Anastomosis and transplantation of blood vessels. Am. Med. 1905; 10: 264?285.
    
    
51. Carrel A.: Results of the transplantation of blood vessels, organs and limbs. JAMA 1908; 51: 1662?1667.
    
    
52. Szállássy Á.: A Budapesten tartott XVI. Nemzetközi Orvosi Kongresszus centenáriuma. Orv. Hetil. 2009; 150: 1791?1794.
    
    
53. Fáykiss F.: Véredényátültetések. Budapesti Orvosi Ujság. 1911; 9: 13. 219?225.
    
    
54. Szőllőssy L., Bartos G.: Gefäss-substitutionsversuche mit autoplastischem Gewebe Zbl. Chir. 1958; 83: 616? 626.
    
    
55. Vollmar J.: Rekonstruktive Chirurgie der Arterien. Stuttgart: Thieme, 1967.
    
    
56. Szőllőssy L., Bartos G., Hübner H.: Gefäss-substitutionsversuche an mit autoplastischem Gewebe gefütterten Kunststoffröhren Bruns, Beitr. Klin. Chir. 1958; 197: 295?306.
    
    
57. Bartos G.: A porozitás értékelése a kísérletes érprotetikában. Kandidátusi értekezés. Pécs 1967. ? 213 p.
    
    
58. Bornemisza Gy.: Műanyagok felhasználása a sebészet egyes területein. Doktori értekezés. Debrecen 1968. ? 377 p.
    
    
59. Bornemisza Gy.: Experimental repair of vascular defects by auto-alloplastic methods. Acta Morphol. Acad. Sci. Hung. 1958; 8: 27?38.
    
    
60. Assefi I., Parsonnet V.: An arterial prosthesis composed of an autogenous fibrocollagenous tube with incorporated polypropylene mesh. J. Newark. Beth. Israel Hosp. 1964; 15: 161.
    
    
61. Heimbecker R. O., Sagawa H., Hamilton N., Madani M. A., Zahoruk M. R. Song K.: The ?living? compound graft in cardiovascular surgery. J. Cardiovasc. Surg. Torino 1966; 7: 171?178.
    
    
62. Konrad R. M., Trabert E., Komatsu H., Mameghani F.: Tierexperimentelle Erfahrungen zum auto-alloplastischen Aortenersatz. Thoraxchir. Vask. Chir. 1967; 15: 633?637.
    
    
63. Sparks C. H.: Autogenous grafts made to order. Ann. Thorac. Surg. 1969; 8: 104?113.
    
    
64. Loose D. A., Merguet H.: Erste Erfahrungen mit einer kombiniert alloplastisch-autoplastisch Gefäßtransplantat. Herz Kreislauf. 1972; 4: 294?297.
    
    
65. Bartos G., Tóth I., Rádler A.: Érpótlási kísérletek in situ praeformált auto-alloplastikus érpótlóval. Kísérl. Orvostud. 1967; 19: 450?454.
    
    
66. Wesolowski S. A.: Evaluation of tissue and prosthetic vascular grafts. Springfield: Thomas, 1962.
    
    
67. Eiken O., Norden G.: Bridging small artery defects in the dogs with in situ preformed autologous connective tissue tubes. Acta Chir. Scand. 1961; 121: 90?102.
    
    
68. Sparks C. H.: Silicone mandril method for growing reinforced autogenous femoro-popliteal artery grafts in situ. Ann. Surg. 1973; 177:293?300
    
    
69. Bartos G., Kádár A., Mayer F.: Morphological studies on experimental substitutes preformed ?in situ? (abstract) Acta Morphol. Acad. Sci. Hung. 1973; 14: Suppl. 17.
    
    
70. Sparks C. H.: Silicone mandril method of femoropopliteal artery bypass: clinical experience and surgical technics. Am. J. Surg. 1972; 124: 244?249.
    
    
71. Bartos G., Mayer F., Kiss T., Gulácsy I., Szelenczy M., Márk B.: In situ preformed auto-alloplastic replacement in the treatment of femoropopliteal vascular obstruction. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1975; 16: 51?61.
    
    
72. Bartos G., Bihari I., Jámbor Gy, Nemes A., Martos V., Markovics G.: Korai érsebészeti műhelyek Magyarországon a múlt század ötvenes-nyolcvanas éveiben V. (Az érsebészet kezdete a budapesti Péterfy Sándor utcai és a Nyíregyházi Kórházban) Érbetegségek. 2015; 22: 25?35.
    
    
73. Fontányi S.: Modification in technics of plethysmograph MB 5110. XII. World Congress of Angiology. Athens. 7?12. Sept. 1980. Abstracts, 664. old.
    
    
74. Fontányi S., Nagy I., Lazarits M., Sikos G.: Assessment of run of in obliterative arteriosclerosis with seven parameters toe plethymometry. 6th Hungarian Arteriosclerosis Conference with International Participation. Dobogókő. 10?12. Sept. 1981. Abstracts, 24. old.

Köszönetnyilvánítás:
A szerzők köszönettel tartoznak
dr. Dubecz Sándornénak,
Horváthné Veres Krisztinának,
dr. Pető Katalinnak
és Prof. dr. Záborszky Zoltánnak
munkánkhoz nyújtott értékes segítségükért.

Írta: Martos Veronika, Dr. Bartos Gábor, Dr. Bihari Imre, Dr. Jámbor Gyula, Dr. Markovics Gabriella

---

Érbetegségek: 2018/3. 75-87. oldal