A nyirokérsebészet a legfiatalabb érsebészeti szakág, s egyben a legproblematikusabb. A modern lymphologia hazai kibontakozása Rusznyák, Földi és Szabó, nyirokkeringésről írott könyvének 1955-ös megjelenésétől számítható. Földi Mihály a nyirokkeringési betegségek, ill. azok kezelésének a világon egyik legelismertebb szaktekintélye, a ma legeredményesebb terápia, a komplex decongestiv kezelés kidolgozója. Ezt az eljárást Magyarországra Déri hozta be és népszerűsítette eredményesen. Ma hazánkban Daróczy a nyirokkeringési zavarok konzervatív kezelésének vezetője. Kubik budapesti majd zürichi anatómiai kutatásaival jelentős haladást ért el a nyirokrendszer morfológiájának pontosabb megismerése terén. Az első magyarországi nyirok operáció Servelle-műtét volt, amelyet Soltész 1954-ben végzett. Molnár 1969-ben készítette a lympho-venosus anastomosis-műtét módosított változatát. Őt Gyurkó, majd Bartos követte. Kísérletes microvascularis nyirokér-véna anasto - mosisokról 1978-ban Gloviczki jelentetett meg értékes tanulmányt. Gloviczki segítségével végezte gyermekeken első műtétét Tasnádi, aki ezt az eljárást azóta csecsemőkön is sikerrel alkalmazza. Ezzel a műtéttel, ill. ennek további módosításával a legnagyobb anyaga Kettnek van, aki tapasztalatait először 1974-ben közölte. A thoracico-jugularis shuntöt, konzervatív kezeléssel nem, vagy igen nehezen uralható cirrhosisos ascites csökkentésére fejlesztették ki. Ezt hazánkban Szabó, Magyar és Serényi kísérletesen, majd Márk, Kósa, Markovics és mtsai a klinikumban is eredményesen alkalmazták. A chylosus ascites egy súlyos kórállapot, amelynek során a belekből felszívódó, tejszerű nyirokfolyadék centralis áramlása akadályozott, emiatt a nyirokér áteresztővé válhat, vagy banalis sérülése nem gyógyul. A nyirok a hasüreg vagy a bél lumene felé ürül, mely utóbbi miatt fehérje vesztő enteropathia lép fel. Előfordul a chylus thoraxba, ritkábban a végtagba vagy kismedencébe irányuló refluxa. Ezen esetek megoldása nagyon nehéz, Dzsinich hagyományos műtéti mód - szerekkel, Tasnádi ezeken kívül szilikon, tehermentesítő shunt beültetésével oldja meg a kórképet. A cystosus érmalformációk kezelésére elsősorban resectiot, ezen kívül scleroterápiát, ritkán a már említett shunt beültetést is alkalmazza.

Érbetegségek: 2012/2. 49-60. oldal

KULCSSZAVAK

nyirokkeringési zavar, lymphoedema, decongestiv kezelés, lympho-venosus shunt, toracicojuguláris shunt, chylosus ascites, chylothorax, fehérje vesztő enteropathia, érmalformáció, Denvershunt.

Bevezetés

A nyirokérsebészet a legfiatalabb érsebészeti szakág, s egyben a legproblematikusabb. Sok tekintetben még ma is útkeresésben vagyunk, - vonatkozik ez mind a hazai mind a nemzetközi kutatásokra.
Ebben a munkában, a címben jelöltek szerint, a magyarországi kísérletes és klinikai nyirok-érsebészeti munkát igyekszünk áttekinteni az ötvenes évektől az ezredfordulóig, szükségszerűen azonban későbbi közlésekre, és nem sebészi eredményekre is hivatkozunk.

A. Nem sebészi eredmények

Kezdjük is kiemelésre méltó, nem sebészi eredmé - nyeinkkel. A hazai modern lymphologia kibontakozásának kezdete a múlt század ötvenes éveitől számítható, attól, amikor Rusznyák István, Földi Mihály és Szabó György: A nyirokkeringés élet és kórtana c. könyve 1955-ben megjelent (28). A hazai nyiroksebészet szempontjából is jelentős ugyanezen szerzők 1969-ben kiadott Lymphologie c. monográfiája, amely a nyirokkeringés nemzetközileg elismert, alapvető, komplex munkája (29) (1. ábra).

1. ábra.
Rusznyák István és Földi Mihály, Lymphologie c. könyvük megjelenése idején

Földi Mihály (1920-) a nyirokkeringési betegségek, ill. azok kezelésének a világon egyik legelismertebb szak tekintélye. Elméleti munkássága mellett klinikai tevé keny sége is igen jelentős. A ma legeredményesebb terápia, a komplex decongestiv kezelés kidolgozója. Iskola alapító, a szó legnemesebb értelmében, hiszen a nyolcvanas évek elejétől intézetében, az általa felállított elvek alapján, az öt kontinensről több mint 25 ezer szakembert képeztek ki. Irodalmi munkássága is meghatározó, a szaklapokban nagyszámú közlése található. A fentebb említett két mono gráfián kívül további alapvető munkája a Földi Etelkával és Kubik Istvánna írt Lehrbuch der Lymphologie für Mediziner und Physiotherapeuten c. tankönyv (10), amely több kiadást is megélt.
A hatvanas-hetvenes évek átmenetében Szabó György és Magyar Zsuzsa, kísérleteik eredményeként értékes adatokkal járulnak hozzá a nyirokkeringés jobb megismeréséhez. Munkájukat a fentebb említett 1969. évi monográfia részletesen ismerteti (28,29).
A komplex lymphdrainage kezelést hazánkba Déri György hozta be és népszerűsítette eredményesen. Ő Németországban a Földi-klinikán dolgozott, majd kint egy másik, nyirok-betegségekkel foglalkozó osztályt vezetett. Itthon számos előadást tartott, cikket írt és tanfolyamokon oktatta az orvosokat és a kezelő személy - zetet (8). Többen németországi intézetében tanulhatták meg az eljárást. Önzetlen segítőkészségének köszönhetően terjedt el hazánkban ez a módszer, és került be a hivatalos oktatás tárgyai közé (2. ábra). Az itt szerzett korszerű ismeretek alapján Bihari publikálta az első hazai ered ményeket (3). Tasnádi kezdte el a lymphoedemás csecsemők és kisgyermekek lymphdrainage kezelését (38). Ma Daróczy Judit professzor asszony a téma zászlóvivője, aki kutató és oktató tevékenysége mellett, erre a betegségre fokuszáló bőrgyógyászati osztályán, a legmagasabb színvonalon kezeli a lymphoedemás betegeket (7). Szeged a nyirokkeringési betegségek másik kiemelkedő betegellátó, oktató és kutató bázisa, Szolnoky Győző vezetésével.

2. ábra.
Déri György, Földi Mihály és Bihari Imre 1996-ban, a Párizsban rendezett Európai Lymphológiai Kongresszuson.

Kubik István (1923-2003) anatómiai kutatásaival jelentős haladást ért el a nyirokrendszer morfológiájának pontosabb megismerése terén (18,19,20,21) (3. ábra). A budapesti, 1956 után pedig a zürichi egyetemen sikeres, alapvető morfológiai kutatásokat végzett a nyirokérrendszerren (pl. a popliteális nyirokcsomók fejlődése, a mesenterium nyirokcsomóinak beidegzése, a gyomor, a tüdő szeg mentumok, a hasfal, továbbá az alsó testfél, ezen belül az alsó végtag efferens nyirokútjainak és regionális nyirok csomóinak pontosabb leírása, stb.). Munkájának egyik fő célkitűzése a klinikai összefüggések szem előtt tartása. A fentebb említett, Földiékkel együtt írt könyve meg határozó munka, mind a morfológiai, mind pedig a klinikai szakirodalomban (10). Művészi rajztehetségének köszön hetően munkáit magas színvonalú ábrákkal gazdagította (4. ábra).

3. ábra.
Kubik István

4. ábra.
Kubik István rajza

B. Lympho-venosus anatomosisok

Az első magyarországi nyirok operáció Servelle-műtét volt, amelyet 1954-ben, lymphoedema miatt Soltész Lajos végzett (45). A továbbiakban is úttörője volt a magyar országi nyirokér-sebészetnek. Klinikai tevékenysége mellett kísérletesen is tanulmányozta az alább ismertetésre kerülő lympho-venosus anastomosisokat. A lymphoedema konzervatív és műtéti kezelésével elért 20 éves eredményeiről 1975-ben, nemzetközi kongresszuson számolt be (35).
Nielubowicz és Olszewski 1968-ban ismertették a primaer és secundaer lymphoedemák csökkentésére kidolgozott lympho-venosus anastomosis műtétüket (25). Ennek lényege, hogy a nyirokelfolyás akadályának magasságában lévő, megnagyobbodott nyirokcsomó és a vénás rendszer (esetükben a v. saphaena magna, vagy a v. femoralis) között anastomosist készítettek a nyirok torlódás csökkentésére.
Molnár Lajos 1969-ben elvégezte e műtét módosított változatát: 23 éves férfi betege, korábbi bal oldali lágyéksérvműtéte, majd benignus lymphangioma capillare miatti részleges inguinalis lymphadenektomiája után hatalmas, a bal alsó végtagra, ill. a gentáliákra kiterjedő elephantiasisban szenvedett. Molnár anastomosist készített az egyik, Poupart-szalag feletti, megnagyobbodott nyirokcsomó és a v. pudenda externa jól fejlett oldal - ágának centrális csonkja között (5. ábra). Szinte azonnali, csaknem teljes tünetmentességet ért el (23). Később, egyes postthrombotikus syndroma esetekben, a célzott érműtétet, lymphadeno- venosus anastomosissal egészítette ki (24).

5. ábra.
Összeköttetés készítése a megnagyobbodott inguinalis nyirokcsomó és v. pudenda externa oldalágának centrális vége között.

Gyurkó György 1976-ban közölte esetét, melyben 26 éves nőbetegénél bal alsó végtagi postirradiatios lympho edema miatt lymphadeno- venosus anastomosist alkalmazott (13). Érdekességként megemlítendő, hogy kettős anastomosist készített egy-egy nyirokcsomó és a v. saphena magna, ill. a v. epigastrica superior között end-to-side technikával. A varratvonal tömítését szövetragasztóval biztosította. A duzzanat teljesen megszűnt, és a műtéti eredmény két hónap múlva is változatlanul jó maradt.
E munka egyik szerzője (BG), 1974-1975-ben, postthrombotikus alsó végtagi oedema miatt, szintén végzett három lymphadeno-venosus anastomosist, vénás beavatkozás nélkül. A műtét hatása már az első posztoperatív napokban megmutatkozott. Az egyik betegnél a végtag körfogata a műtét előttinek közel negyedére csökkent, s ez az állapot a beteg járatása után, az egyéves megfigyelés alatt is megmaradt. A másik két esetben szintén körfogat-csökkenés volt regisztrálható, de ennek mértéke kisebb volt, az előbb említettnél (1). E műtéteket abba - hagytuk, mivel az irodalomban az a vélemény alakult ki, hogy az anastomosisok idővel elzáródnak.

6. ábra.
Kett Károly

A legnagyobb anyaga Kett Károlynak (6. ábra) van, aki tapasztalatait először 1974-ben közölte (16). Munka - csoportja más, módosított technikát alkalmazott. A konvex oldalán felhasított nyirokcsomó és a v. saphena magna oldalága között készítettek anastomosist. Primaer és secundaer lymphoedemás betegeken 23 ilyen műtétet végeztek, amelyek eredményét hat hónaptól négy évig követték. A klinikai javuláson kívül eredményeiket lymphographiával is ellenőrizték: 23 műtétükből 18 (69.2%) volt sikeres. 1977-ben megjelent munkájukban már 38 esetről tudósítanak (15). A műtéti indikációt kiterjesztették az elephanthiasisban szenvedő betegekre is. Ilyenkor a lymphadeno-venosus anastomosist a végtagkörfogat csökkentésére, ill. a szövetek ellazítására bevezető műtétként sikerrel alkalmazták. Egyik ilyen esetükben, kényszerhelyzetben, a 2 mm-es, kitágult nyirokeret a lábszári fascián készített ablakon át az izmok közé vezették. Jelentős körfogat csökkenést és a szövetek ellazulását észlelték, amely kedvező előkészítés volt az azt követő Thompson műtéthez.

7. ábra.
Varrat nélküli lymphangio-venosus anastomosis készítése: Ly: nyirokér, MV: a v. saphaena magna, Lva: lymphangio-venosus anasztomózis. A kitágult nyirokér perifériás csonkját behúzzák a v. basilica, vagy a v. saphaena magna oldalágának centrális végébe. A kitágult nyirokeret saját belső nyomása rögzíti a vénában, amíg faluk össze nem tapad. Mivel nincs idegentest varróanyag, ez az összeköttetés fiziológiásnak tekinthető.

Varratnélküli, vég a véghez lymphangio-venosus anastomosis. Az ugyancsak 1977-ben megjelent, másik munkájukban (14) Kett leírta új módszerét (7. ábra). Három esetről számoltak be. Az elsőben postmastectomiás, jobb oldali kar oedemánál, a másodikban idiopathiás bal alsó végtagi oedemánál végezték a műtétet. A harmadik betegnek 40 évvel korábban, a bal térdhajlati árokban, ismételt incisiokat igénylő gennyes folyamata volt, többszörös suppuráló inguinalis lymphadenitisekkel. Később gyakori, recidív erysipelast észleltek a végtag jelentős duzzadásával. A műtét után eseteik klinikai állapotát hat hónapig követték. Mindhárom műtét után a végtag szinte teljesen leapadt. Újabb erysipelas nem jelentkezett. Kett ezirányú tevékenységét munkatársai folytatták, amelyet cikkek és Schmidt László disszertációja is igazol (27, 31, 37).

8. ábra.
End-to-end lymphangio-venosus varrat.

Kísérletes microvascularis nyirokér-véna anastomosisok: 1978-ban jelent meg Gloviczki Péter munkája (12) nyulakon készített kísérletes microvascularis anatomosisokról a comb véna, és egy nyirokér között. Operációs mikroszkóp alatt tízszeres-húszszoros nagyítással készítette el az összeköttetéseket 11/0-ás monofil fonallal. Vizsgálatait 30 állaton végezte, két-műtétet is egy-egy nyúlon. Az első 15 műtét a betanulást szolgálta. Az értékelt beavatkozások közül 21 esetben behúzásos, end-to-side invaginációs anastomosist készített. A továbbiakban viszont 14 igazi vég a véghez microvascularis varratot alkalmazott (8. ábra). A műtét után 15 nappal a 21 vég az oldal összeköttetésből, csupán kettő (9.5%) volt átjárható. A 14, vég a véghez varratból, ugyancsak a 15. napon, hat esetben észlelt átjárhatóságot részben mikroszkópos, részben festékes, ill. lymphographiás kontrollal (42.8%).

9. ábra.
Gloviczki Péter és Tasnádi Géza

Speciális a helyzet gyermekek és csecsemők esetében. Dilatált nyirokutak fennállásakor Tasnádi sikeresen lympho-venosus shunt műtétet végzett (47). Az első shuntöt 1975-ben Gloviczkival készítette (9. ábra). A 14 éves gyermek bal lábszárának lymp h - oedemáját veleszületett nyirokút dilatáció miatti nyirokpangás okozta. Az end-to-side, invaginációs technikával készült shunt jól funkcionált, a lymphoedema megszűnt. Csecsemő- és kisdedkorban, az alsó végtag nyirokút dilatáció okozta lymphoedemája esetén, - a képletek kicsinysége miatt, - az eredeti Nielubowicz- Olszewski módszert, a lymphadeno- venosus shuntöt alkalmazta.
Egy különleges esetben, amikor a 8 éves kislány bal lábszár lymphoedemája vaginalis lymphorrheaval kombinálódott, Tasnádi a shunt készitést, a reflux lekötésével együtt végezte. Vagyis a lábszáron end-to-side invaginaciós lympho-venosus anasztomózist készített, amely megszüntette a lymphoedemát, míg a kismedencében észlelt tág,"refluxos nyirokutak" lekötésével a vaginalis lymphorrheát állította le. A beteg tünetmentessé vált.

C. Thoracico-jugularis shunt

A korábban említett, 1969-ben megjelent Rusznyák, Földi, Szabó féle monográfiában már olvasható, hogy az irodalmi adatok szerint a kísérletes ascitesnél jelentősen megnő a nyirokáramlás, s ez a ductus thoracicust kitágítja. Az elfolyás azonban mégsem akadálytalan, mert a nyirok összetorlódik a thoracico-juguláris szájadékban. Az angulus venosus ugyanis, anatómiai szerkezete miatt, nem képes kitágulni. Ezért ott a nyirok-kínálathoz viszonyított relatív stenosis jön létre. Ha művileg megkönnyítjük az elfolyást, pl. ductus thoracicus-drainage-t készítünk, jelentősen csökken az ascites. Ugyancsak szinte teljesen eltűnik a kísérletesen előidézett ascites, ha művi összeköttetést létesítenek a ductus thoracicus és a véna azygos, ill. hemiazygos, vagyis a véna cava superior rendszere között. Ez a megfigyelés képezte kísérletes alapját az alábbiakban leírásra kerülő, palliatív célzatú műtétnek.
Ez a műtét Schreiber és munkatársai 1968. évi közlése óta ismeretes (32). A konzervatív kezeléssel nem, vagy igen nehezen uralható cirrhosisos ascites csökkentésére fejlesztették ki a következő meggondolásból: a fentebb leírtak szellemében, ha a thoracico-juguláris szájadék átmérőjét műtéttel megnöveljük, elháríthatjuk a nyirokáramlási akadályt, így megkönnyítjük az ascites elvezetését is a hasüregből.
Szabó György (10. ábra), Magyar Zsuzsa és Serényi Pál (11. ábra) 1970-ben megjelent közleményükben, Magyarországon elsőként, részletesen ismertették e műtéttel kapcsolatos sokoldalú, kutyákon végzett kísérletes vizsgálataikat. Mindezek alapján, 1968-ban elvégezték első, sikeres, hazai klinikai műtétüket, amelynek eredménye igen kedvező volt (36). Az elsőként operált betegükön nyert tapasztalataikat ugyancsak 1970-ben, Serényi más helyen is közölte (34). Műtétük korszerűségét bizonyítja, hogy esetükön kívül akkor az irodalomban még csupán négy ilyen műtétről volt közlés. A klinikai javulás mellett lymphographiaval is igazolták az összeköttetés átjárhatóságát. Serényi 1976-ban, már 21 betegen végzett megfigyeléseik alapján, tapasz - talataikról ismét beszámolt (33). Hosszú távú meg - figyeléseik lényegét ismertetjük.

Beteganyag: 20 cirrhosisos betegük volt, ebből 15-nek csak ascitese, további ötüknek még oesophapus varix rupturája is volt. Egy további esetben carcinosis peritonei volt az ascites oka.
Speciális vizsgálat: Praeoperativ lymphographiat végeztek minden esetben.
Műtéti indikáció: Gyógyszer-resistens ascites, amely egy-két hetenként csapolásra szorult.
Műtéti technika: A kipreparált ductus thoracicust a beömlésénél lekötötték és átvágták. Felkeresték a v. jugularis externát, vagy a v. jugularis internát, s kettősen lekötötték. A centralis vénacsonkba varrat nélkül invaginálták a ductus thoracicus perifériás csonkját. A ductust a nyirokáramlás nyomása tartotta bent a vénában. Technikai operabilitás: A műtét 17 esetben technikailag sikeresen kivitelezhető, míg négy esetben anatómiai okok miatt nem volt elvégezhető.
Korai szövődmények: Öt esetben kicsúszott a d. thoracicus, amelyet ezután lekötöttek. További négy betegnél észleltek nyirokcsorgást, amely egy-két héten belül megszűnt.
Kontolcsoport: A négy, technikailag inoperabilis, ill. az öt beteg, akiknél kényszerből lekötötték d. thoraciust, képezték az u.n. túlélési kontollcsoportot.
Az eredményesség regisztrálásának módja: Az alapos hosszú távú klinikai megfigyelés mellett postoperatív lymphographiat is végeztek.
Posztoperatív megfigyeléseik: Két beteg, a műtéttől független okok miatt, néhány napon belül meghalt. A carcinosisos, ill. az oesophagus rupturás betegek egy éven belül meghaltak, - náluk a műtétnek nem volt meggyőző hatása az ascites csökkenésére, annak ellenére, hogy a boncolásnál a shunt mindegyik esetben átjárható volt.
A 11 cirrhosisos betegnél a műtét egyértelműen sikeresnek bizonyult, az ascites nagy mértékben csökkent, többé nem szorultak csapolásra. A legrövidebb túlélés két betegnél 6 hét, ill. 4 hónap volt. Hatan fél-egy éves időt éltek meg. Két beteg három, egy további beteg pedig már majdnem hét éve élt a műtét óta a közlés időpontjában. Úgy tapasztalták, hogy a műtétnek élet-meghosszabbító hatása is lehet. A kontrolcsoportból ugyanis mindenki fél éven belül meghalt. Megítélésük szerint hepaticus cirrhosis esetén, ha nem volt előzetes oesophagus varixruptura, a műtét sikerrel kecsegtet. Daganatos ascitesnél a műtét szintén értelmetlen.
Velük teljesen egy időben, 1968-ban, Schreiber közlése alapján, kezdte el Márk Bertalan (12. ábra) is ezt a műtétet. Mindennek, e munka egyik szerzője (BG), ugyanazon a munkahelyen dolgozó kollégaként, személyes tanúja volt. Márk, munkatársaival több tucat beavatkozást végzett, többségében jó palliatív eredménnyel (22). Tapaszta - lataikról számos előadásban számoltak be. Jelentős szerepük volt az eljárás propagálásában és elvégzésének megtanításában. Az ugyancsak kedvező, késői meg - figyeléseiket azonban a közben kialakult elutasító irodalmi álláspont miatt, írásban nem publikálták.
Kósa Csaba és munkatársai 1974-ben közölték műtéti tapasztalataikat. Ők szövetragasztót használtak az anastomosis elkészítéséhez (17).
Kósa Csaba és munkatársai 1974-ben közölték műtéti tapasztalataikat. Ők szövetragasztót használtak az anastomosis elkészítéséhez (17).
A kilencvenes évekig összegyűlt, a műtéttel kapcsolatos több kedvezőtlen megfigyelés, de elsősorban a közben kifejlődött, technikailag egyszerűbb peritoneo-jugularis és a sapheno-peritonealis shuntök kedvezőbb tapasztalatai alapján, a fenti beavatkozást ma hazánkban már nem végzik. Lényegében ugyanez a helyzet külföldön is, bár az irodalomban még a kétezres évekből is találhatók az eljárást méltató közlések.
A mellőzés okai a következők voltak: (a) a ductus thoracicus beömlési variációi miatt jó néhány esetben el sem lehetett végezni a műtétet, (b) aránylag sok volt a technikailag sikertelen beavatkozás, (c) sikeres műtétek esetén is, az esetek egy részében, bizonyos idő után, elzáródott a shunt. Az újabb, jelenleg uralkodó műtéttípusok transzportképessége és tartóssága jobb.
Saját megfigyelések: A fenti negatív vélekedések ellenére talán mégsem érdektelen, ha ismertetjük e munka egyik szerzőjének (MG) tapasztalatait is e műtéttel kapcsolatban, amelyek némileg eltérnek az eddig leírtaktól. Ennek a beszámolónak indoklására megemlítjük, hogy tudomásunk szerint műtéti anyagunk az egyik legnagyobb, ha ugyan nem a legnagyobb a hazai irodalomban. Ezen kívül a műtétek végzése is elég hosszú, kilenc éves időszakon át történt. A posztoperatív megfigyelések ideje is, e betegek közismerten rövid életkilátásaihoz képest, aránylag hosszú, egy-két év volt.
Műtéti tapasztalatainkat és korai posztoperatív eredményeinket 1992-ben, majd 1997-ben ismertettük (5,6). Operált betegeinket Kórházunk, a Szent Pantaleon Kórház Dunaújváros II. sz. Belgyógyászati Osztályán gondozták, s a késői megfigyeléseiket ott rögzítették. A viszonylag hosszúidejű, kedvezőnek ítélhető késői eredményekről Csontos Pál előadásban számolt be 1997-ben (5). Sajnálatos, hogy betegsége és korai halála miatt, mindezt írásban nem közölhette. Röviden ismertetjük tapasztalatainkat:
A műtétek végzésének időszaka, a műtéti beteganyag: 1988. január 1. és 1997. május 30. között osztályunkon összesen 42 műtét történt, közülük 35 volt férfi. A betegek kora 48-65 év közötti volt.
Indicatio, contraindicatio: Előrehaladott állapotuknak megfelelően a betegeket az ASA III. és ASA IV. kockázati csoportba soroltuk. A műtéteket belgyógyászati kezelésre (a punkciókat is beleértve) nem reagáló cirrhosisos ascites miatt végeztük. Icterus, vagy extrém rossz májfunkció esetén nem javasoltuk a beavatkozást.
A műtéti technika: A műtétek általános anaesthesiában történtek. A thoracico-jugularis anastomosisokat Márk módszerével előbb Fórizs Zoltán, majd az ő külföldre távozása után Havrilla Gyula, Markovics Gabriella és Darabos Zoltán végezte.

13. ábra.
A d. thoracicus anatómiája. A situs vázlata a műtét előtt.

A 13. ábrán a műtéti előttisitus vázlata látható. Az átvágott ductus thoracicus perifériás csonkját, a centrális csonk lekötése után, két, 7/0-ás monofil fonallal készített csomós öltéssel vég a véghez invagináltuk a v. jugularis externa egyik jól fejlett oldalágának centrális csonkjába (14, 15, 16, 17. ábra). A műtéteknél nagyítót nem használtunk.

14. ábra.
Az elkészült thoracico-jugularis shunt vázlata.

15. ábra.
Műtéti részlet. Látható a kitágult ductus thoracicus, valamint az érszorítóba fogott v. jugularis externa oldalágának centrális vége.

16. ábra.
A kész shunt a nyirokáram ráengedése előtt.

17. ábra.
A kész shunt a nyirokáram ráengedése után.

Technikai operálhatóság: A műtét 42 betegéből 34 esetben (80.9%) technikailag sikeres volt. Nyolc esetben (19.1%) a műtét anatómiai okok miatt nem volt elvégezhető.
A műtét eredményének ellenőrzési módja: Korai műtéti eredményeinket klinikai megfigyelésekkel (haskörfogat és testsúlymérés, gyógyszer, ill. a haspunctio igénye alapján) ellenőriztük. Lymphographia, vagy izotópos vizsgálat nem történt.
Az eredményesség kritériuma: Az eredményesség szempontjából azt a műtétet tekintettük sikeresnek, amely után punctiora többé nem volt szükség.
Korai megfigyelések: Betegeinket az első 60 napos időszakban mi ellenőriztük. A műtét után a gyógyszeres kezelést megszüntettük. Két műtéti szövődményt észleltünk erős nyirokcsorgás formájában. Reoperáció történt, amely az egyik esetben sikeres volt, a másik a ductus thoracicus lekötésével végződött. Halálozás az első hatvan napban nem volt.
A haskörfogat és a testsúly, mind a 34 technikailag sikeresnek ítélt esetben, néhány nap után különböző mértékben, de jelentősen csökkent, bár az ascites nem tűnt el teljesen. A betegek lényegesen meg - könnyebbültek. Életminőségük sokat javult.
A 60 napos észlelés idején a 34 technikailag sikeres esetből 28 betegnél (82.4%), a korábbiakkal szemben, sem gyógyszerre, sem punkcióra nem volt szükség. Három betegnek vissza kellett adni a gyógy - szereket, s ezután már punkció nélkül is egyensúlyban maradtak. Hárman a gyógyszerek mellett, bár a műtét előttinél ritkábban, de csapolásra is szorultak. E betegeket kihagytuk a további értékelésből. A technikailag megoperálható 34 betegből tehát 31 esetben (91.2%) értünk el jó korai eredményt.
Késői megfigyelések: A műtét eredményének tartós - ságát, mint fentebb említettük, a belgyógyászati gondozás során, tőlünk független személyek ellenőrizték. A korai posztoperatív megfigyelés alapján a 31 sikeresnek nyilvánított esetből 21 beteget gondoztak maximum két évig. Többségük egy-másfél évig volt gondozott. Ezek a rövid életkilátású betegek, a gondozás idején, valamennyien jól voltak. Csapolásra többé nem szorultak! További tíz beteg az ellenőrző vizsgálatokról idővel elmaradozott.
Az összesen elvégzett 42 műtétből tehát 21 (50.0%) biztosan, tartósan eredményes volt! Ez az eredmény a 34 technikailag sikeresen operált betegre vetítve 61.8%-os sikerrátát jelent.
A műtéttel kapcsolatos megfigyeléseinket a követ - kezőkben összegezhetjük:

1. A műtétre kerülő betegek mintegy 20 %-a anatómiailag inoperábilis.
2. A műtét egyszerű, de a kis átmérőjű és nagyon vékony falú erek miatt technikailag nem könnyű.
3. A thoracico-jugularis shunt elvégzése, a nagyobb kockázati besorolású, - ASA III. stádiumú betegeknek, egyáltalán nem megterhelő! ASA IV. stádiumú, poor risk betegeken is, igen kis kockázattal elvégezhető!
4. A viszonylag magas technikai sikerrátát annak tulajdonítjuk, hogy e műtéteket a lábszári kis erek rekonstrukciójában jártas, tapasztalt érsebészek végezték.
5. A shunt esetleges kudarca, nem jelenti anatómiai akadályát másfajta műtét elvégzésének.
6. A beavatkozás nagyon olcsó, mivel csupán egyetlen atraumatikus fonallal megoldható.

Mindezek alapján, most már némi történelmi rátekintéssel, úgy gondoljuk, nem kell ezt a műtétet egyértelműen haszontalannak nyilvánítani! Válogatott esetekben, a prognosztizálható kisebb sikerráta ellenére is, ez a beavatkozás alternatíva, utolsó lehetőség lehet minden olyan beteg számára, akinél az egyéb, jobb, de nagyobb kockázatú műtétek nem jöhetnek szóba.

D. Chylosus ascites

A chylosus ascites vagy chylascos, egy különleges kórállapot, amely több tényező együttes fennállása esetén jelentkezik. Lényegét néhány szóban ismertetjük, hiszen olyan ritka, hogy sokan egész orvosi pályafutásuk során egyetlen ilyen esettel sem találkoznak. Mint tanul - mányainkból tudjuk, a chylus a belekből felszívódó, emulgeált zsírt tartalmazó tejszerű nyirok-folyadék. A belek nyirokereit ezért nevezték a régi anatómusok vasa albának vagy lacteának. Valamely bél nyirokútjának sérülése kapcsán a hasüregbe több-kevesebb chylus ürülhet. Ha egy kóros állapot, pl. a ductus thoracicus véletlen lekötése, elzáródása, vagy tumor, a bélből származó nyirok elfolyását akadályozza, akkor a sérülésen vagy áteresztésen keresztül jelentős mennyiségű, tejszerű folyadék ürül és gyűlik meg a hasüregben, kialakul a chylosus ascites (18. ábra). A kórkép, akár a súlyos háttérbetegség, akár az ascites cardiorespiratorikus hatásai, vagy a nyirok bélbe törése (fehérjevesztéses enteropathia) ill. a paracentesisek miatt fellépő folyadék és tápanyag vesztés miatt, magas halálozással jár.

18. ábra.
A chylosus ascites kialakulásának lehetséges mechanizmusa a d. thoracicus elzáródása miatt.

A feladat a hasüreg detenzionálása, a folyadék- és tápanyagvesztés elkerülése, a nyirokerekből kikerült chylus visszajuttatása a keringésbe, ugyanakkor a bél nyirok - érsérülésének elzárása vagy a gyógyulásához megfelelő időtartamú rendezett általános állapot létre hozása. Mindezen feltételeknek kitűnően megfelel egy peritoneo-venosus műanyag shunt beültetése. Tasnádi a műanyag-billentyűkkel felszerelt, egyirányú áramlást nyújtó Denver-shuntöt tartja a legmegfelelőbbnek (19. ábra).

19. ábra.
A beültetett Denver-shunt vázlata.

Számos ilyen műtétet végzett, ill. útmutatásai alapján végeztek itthon és külföldön. Egyik sikeres esetének képeit mutatjuk be, amelyben a chylosus ascites meg - oldásával a beteg 51 kg-ot fogyott (20/a-b. ábra). Évekkel a beültetés után a shuntöt ki lehetett venni, a beteg állapota akkor is rendezett maradt (4). Hasonló módon, Denver-shunt beültetésével gyógyította meg egy csecsemő chylosus ascitesét (44). Az utóbbi években, amikor ez technikailag lehetséges, a chylascost létrehozó mesenterialis nyirokfistulák lekötését is alkalmazza. A nyirokutak diffúz áteresztése esetén a megnyílt nyirokerek letapadása céljából a hasüreg Bleomycines átöblitését javasolja (40).

20/a. ábra.
Chylosus asciteses beteg műtét előtt.

20/b. ábra.
Ugyanaz a beteg Denver-shunt beültetés után, 51 kg-os testsúlycsökkenés következett be.

Dzsinich Csaba egy 34 éves beteg chylascosa esetén sapheno-peritonealis anaszto mozist készített. Hasi feltárás során stagnáló chylosus ascites mellett a peritoneum már verruccosusan beszűrt volt. A shunt elzáródott, azonban a kiterjedt hasüregi adhaesiók következtében a nyirokfistulák lezáródtak, a chylosus ascites megszünt (9).
Meg kell említeni a fehérje - vesztéses enteropathiát, amelyet legtöbbször a mesenteriális nyirokutak, vagy a cysterna chyli occlusioja miatti bélfal nyirok hypertensio, majd a nyirokút lumen irányú megnyílása okoz (18. ábra). Sikeres műtétről számolt be Dzsinich egy 28 éves fiatalembernél, akinek napi 35-38 székletürítéssel fehérjevesztése volt, annak összes laborleletével. A hasüreg feltárásakor ascites nem volt, hanem tiszta nyirok és "chylosus tumor" a mesenté riumban. A műtét során a mesenterium tág nyirokútja és a bal vena renalis között end-to-side anasztomózist készítettek. A műtét után a hasmenés és a fehérjevesztés megszűnt, a beteg meggyógyult (9).

21/a. ábra.
Csecsemő hatalmas nyaki hygromaval.

E. Chylothorax

A chylothorax olyan mellűri nyirokgyülem, - amelynek során chylust, tehát a belekből felszívódó, emulgeált zsírt is tartalmazó, tejszerű nyirok-folyadék tálálható a pleura űrben. Oka a ductus thoracicus primer vagy secunder occlusioja. A nyirok pangás nyirokút hypertoniához vezet, amely miatt a nyirokutak dilatálnak, majd rupturálnak, vagy áteresztővé válnak.
Az 1980-as években Tasnádi Géza és Tóth Tihamér chylothorax és chylopericardium együttes észlelése kapcsán sikeres műtétet végeztek. A nyirok levezetésére, thoracoscoppal a pericardiumon ablakot készítettek, majd a nyirok fistulákat ugyancsak a thoracoscopon át, Aethoxysclerollal sclerotizálták. A pleuralis nyirokeffuzió, 10 éves tünetmentesség után jelentős mértékben újra fellépett. Thoracocenthesissel decompressiót végeztek, majd ismételten sclero - therapiát alkalmaztak, - Bleomycint fecskendeztek a pleuraűrbe, melyet követően a beteg tünetmentessé vált.
Csecsemőkori, veleszületett chylothorax ered - ményes gyógyítását közölte Tasnádi: a 2 hónapos chylothoraxos csecsemőnél 3 hétig mellkas drainaget tartott fenn, és intrapleuralisan Bleomycint (1 mg/kg/) adott be. A mellkasdraint lezárta, majd 1 hét után a Bleomycin kezelést megismételte. A csecsemő meggyógyult (38).
Fontos tapasztalat, hogy a chylothorax és chylascos együttes előfordulásánál, a chylothorax megszűnését eredményezi, ha csak a hasüreget pl. Denver-shunt beültetésével detenzionáljuk (41).

F. Nyirokér malformációk

Ez a betegségcsoport, még ma is talán az érsebészet legnehezebb területe. Modern kezelését és kutatását hazánkban Soltész professzor kezdte el, - jelenlegi központja a Heim Pál Gyermekkórház. Ennek a központnak a létrehozása és fejlesztése Tasnádi Géza nevéhez fűződik. Gyógyító, vezető, szervező munkája mellett feladatának tekintette az érmalformációkra vonatkozó korszerű ismeretek terjesztését is. Széleskörű, személyes tapasz - talatára alapozva több munkájában adott tájékoztatást a sebésztársadalomnak, az érsebészeknek és a leendő orvosoknak, erről a nehéz szakterületről (2,43, 47). Rendíthetetlen útkeresésével és kiemelkedő tapasztalatával nemzetközi szinten is jelentős elismerést vívott ki hazánknak és magának, - a téma egyik legelismertebb szaktekintélye lett (38, 44). Gyakorlati munkája során a terápiás armamentárium teljes skáláját bevetette: cryo-sebészet, UH vezérelt punkcio, embolizálás, sclerotherápia, különféle érresectiok, lymphovenosus shunt-készítés, műanyag shunt beültetés, ultrahang-kés, lézer, stb.
A különböző nyirokér-anomáliák modern beosztását a nemzetközi szakirodalom a Hamburgi osztályozás alapján végzi. E rendszerezés kialakításában Tasnádi is részt vett, és hazai alkalmazását szorgalmazza (35). Ennek megfelelően történik a korszerű kezelés, ezen belül a műtétek vagy egyéb kezelési módok megválasztása (36).
Ritkán, de előfordul olyan lymphangiectasia, amely az alsó végtagon kívül a hasűri szervekre is kiterjed. A tágult érben lévő, már nem záró billentyűk miatt, a nyirok nem a szív irányába, hanem vissza a végtagba folyik, ezáltal a belekből felszívódó, zsírt tartalmazó nyirok, azaz a chylus áramlik a végtagba, ill. a kismedencei szervekbe. Tasnádi tapasztalata alapján ilyenkor a refluxos nyirokerek megszakítása, kiirtása vagy műanyag shunt beültetése jön szóba. Denver- shunttel tehát nemcsak a már említett chylascos oldaható meg, hanem a végtagba regurgitáló chylosus reflux is. Az első ilyen műtétet 1989-ben Tasnádi végezte generalizált lymph-angiomatosisban szenvedő gyermeken (41).
Cavernosus lymphangioma, - egy extratruncularis, infiltráló nyirokér-mal formáció. Megjelenési formája: nagy, torzító, cysticus képlet, amelynek endothel bélése van (21/a-b. ábra). Kezelése radikális excisio, ha nem lehetséges, akkor csak subtotális eltávolítás, amelyet Bleomycin vagy OK 432-vel végzett sclerotisatioval célszerű kiegészíteni (30). Példaként egy csecsemő, hatalmas nyaki hygroma formájában jelentkező multilocularis lymphomáját mutatjuk be kezelés előtt és után (41). Az elváltozás nagysága miatt életfontos képletek komprimálásával a beteg életét veszélyeztette. A kezelés fő irányát a célzott leszívások és a sokszor megismételt Bleomycines sclerotizálások képezték. Ezeken kívül szükség volt a cysták incisiojára, részleges resectiojára és a legnagyobb tömlő üregébe helyezett cysto-peritonealis Pudenz-shunt beültetésére is, amely öt hónapig volt a helyén. A beteg teljesen meg - gyógyult. Idősebb gyermeken az életminőség javítása szempontjából lehet döntő fontosságú a cysta meggyógyítása (30).

21/b. ábra.
Ugyanaz a gyermek megfelelő kezelés után.

Utószó

A hazai nyirok-keringési és -sebészeti kutatás huszadik századi története, hasonlóan más angiológiai szakágakhoz, színes és eredményes, - de kevésbé ismert. Fejlődés, hazai siker itt is van, amelyek jellege jól tükrözi a mindenkori nemzetközi irányzatokat. Rusznyák István, Földi Mihály, Kubik István, Szabó György és Magyar Zsuzsa személyében a lymphologia tudományos megalapozása nemzetközi hírnevet hozott a hazai kutató munkának. Ezeken az alapokon elindulva Soltész Lajos kezdte el a hazai nyiroksebészetet. További érdemei vannak Serényi Pálnak, Márk Bertalannak, Molnár Lajosna továbbá Kett Károlynak, egy-egy részterületen végzett munkájukban. Tasnádi Géza nemzetközileg elismert, széleskörű érmalformációs gyógyító tevékenysége külön kiemelést érdemel.
A magyar kísérletes és klinikai nyirokérsebészet korai időszakáról összefoglaló történeti közlemény eddig még nem jelent meg, munkánkkal ezt igyekeztünk pótolni. Mint korábbi történeti cikkeinknél, ugyanúgy ennek a közleménynek a megírásánál is arra törekedtünk, hogy a történeti tények ismertetése mellett a szóban forgó témát megfelelő szakmai keretbe illesszük és utaljunk arra is, hogy a leírtak miként állják meg a helyüket a jelenlegi irodalom tükrében. Itt is találhatunk olyan teljesítményeket, amelyekre büszkék lehetünk.

Irodalom

1. Bartos G., Góg B., Gellényi Á., Kohajda J., Ádám G.: Perifériás érműtétek osztályunk beteganyagában. Fejér Megyei Kórház jubileumi Évkönyve. Székesfehérvár, 1976. 251 old.
   
   
2. Belov S.: Anatomorphological classification of congenital vascular defects. Semin. Vasc. Surg. 1993; 4: 219-224.
   
   
3. Bihari I., Meleg M.: A végtag lymphoedema konzervatív kezelése. Orv. Hetil. 13:1705-1708. [1991]
   
   
4. Bihari I., Tasnádi G., Domján Gy., Tomcsányi I.: Chylascos kezelése peritoneo-venosus műanyag shunt beültetésével. Érbetegségek. 1996; 3: 25-29.
   
   
5. Csontos P.: Thoracico-jugularis shunt a belgyógyász szemével. Szent Pantaleon Kórház Tudományos Ülése. Dunaújváros. 1997. jún. 17.
   
   
6. Darabos Z., Havrilla Gy., Markovics G.: Thoracicojugularis műtéteink a cirrhosis palliatív kezelésére. Szent Pantaleon Kórház Tudományos Ülése. Duna - újváros. 1997. jún.25.
   
   
7. Daróczy J.: Nyirokoedema. K.u. K Kiadó, Budapest. 2005.
   
   
8. Déri Gy.: Lymphoedemák és rehabilitációs lehető - ségeik. Balneológia, Rehabilitáció, Gyógy fürdőügy. 1987; 4:273-5.
   
   
9. Dzsinich Cs.: Szóbeli közlés
   
   
10. Földi M., Földi E., Kubik S.: Lehrbuch der Lym - phologie. 6. kiadás, Urban und Fischer. Stuttgart. 2005.
    
    
11. Fórizs Z., Csontos P.:A nagyfokú ascites egy lehetséges kezelésmódja a thoracico-jugularis shunt (absztrakt). Fejér megyei Orvosnapok. Székesfehérvár. 1992. nov. 12-14. Absztraktkönyv 29.old.
    
    
12. Gloviczki P., Hidden G., Lefoch P.: Az experimentális mikrovaszkuláris sebészet lehetőségei: mesterséges lympho-venosus összeköttetések létesítésére. Magy. Seb. 1978; 31: 145-152
    
    
13. Gyurkó Gy., Kovács Gy., Vachter J.: Lymphoedema kezelése lymphovenosus anastomosissal. Magy. Seb. 1976; 29: 21-25.
    
    
14. Kett K., Lukács L., Molnár L., Nyárády J.: Lymp hangiovenosus shunt. A new procedure for the treatment of chronic lymphoedema. Folia Angiolgica 1977; 25: 162-165.
    
    
15. Kett K., Lukács L.: Chirurgische Behandlung der Elephanthiasis der unteren Extremität. Chir. Praxis. 1977; 22: 489-493.
    
    
16. Kett K., Nyárády J., Lukács L.: Lymphatic-venous fistula for the treatment of chronic lymphedema. Folia Angiologica 1974; 22: 38-42.
    
    
17. Kosa C., Bodrogi T., Kaposi T.: The utilisation of tissue adhesives in lymphovenous anastomosis. Polim. Med. 1974; 4: 349-352.
    
    
18. Kubik I., Szabó J.: Die Innervation der Lymphgefässe im Mesenterium. Acta Morphol., 1955; 6: 25-32.
    
    
19. Kubik S.: Early development of popliteal lymph nodes. Verh. Anat. Ges. 1972; 7: 589.
    
    
20. Kubik I., Vizkelety T., Bálint J.: Die Lokalisation der Lungensegmente in der regionalen Lymphknoten. Anat. Anz. 1957; 104: 104-121.
    
    
21. Kubik S.: Die normale Anatomie des Lymphsystems unter besonderer Berücksichtigung der Sammelgebiete der lymphknoten der unteren Körperhälfte. Strahlentherapie. 1969; Sonderband 69: 8-17.
    
    
22. Márk B.: Személyes közlés. Pécs, 1988.
    
    
23. Molnár L.: Műtéttel megoldott alsóvégtag elephantiasis. Orv. Hetil. 1959; 110: 2943-2944.
    
    
24. Molnár L.: Schay É., Sárospataki A.: Ép billentyűvel rendelkező véna beültetésével szerzett tapasztalataink postthromboticus syndromában. Orv. Hetil. 1977; 118: 1646-1849.
    
    
25. Nielubowicz J., Olszewski W. L.: Surgical lym - phaticovenous shunts in patients with secondary lymph oedema. Br. J. Surg. 1968; 55: 440-442.
    
    
26. Pataky Zs., Kubik I., Karácsonyi S., Tömböl T.: A gyomor nyirokkeringése és klinikai vonatkozásai. Magy. Seb. 1959; 12: 227-237.
    
    
27. Ripp K., Szilágyi K., Fűzi Á., Bogner B.: A limfödéma kezelhetősége limfangio-venózus ansztomózisok készítése után. Magy. Seb. 2007; 60: 180.
    
    
28. Rusznyák I., Földi M., Szabó Gy.:A nyirokkeringés élet és kórtana. Akadémiai kiadó. Budapest. 1955.
    
    
29. Rusznyák I., Földi M., Szabó Gy.: Lymphologie. Akadémiai Kiadó, Budapest 1969.
    
    
30. Scheuring N., Tasnádi G., Tóth Urbán K., Harkányi Z., Czinner A.: Nyaki lymphangioma kezelése újszülött - korban. Gyermekorvos-továbbképzés. 2007; 6: 54-47. 31. Schmidt L.: Lymphoedemás betegek diagnosztikája és kezelése. Kandidátusi értekezés, Pécs, 1994.
    
    
31. Schmidt L.: Lymphoedemás betegek diagnosztikája és kezelése. Kandidátusi értekezés, Pécs, 1994.
    
    
32. Schreiber H. W., Kock W., Ackeren H., Georgi T., Schilling K.: Cervikale lympho-venöse Anastomose für portale Hypertension in Lebercirrhose. Dtsch. med. Wschr. 1968; 13: 361-366.
    
    
33. Serényi P., Magyar Z., Szabo G.: Cervical lymphatovenous shunt in treatment of ascites in caval constricted dogs and in patients with hepatic cirrhosis. Experimental observations and 7 years clinical experience. Lymphology. 1976; 9: 53-61
    
    
34. Serényi P., Szabó Gy., Magyar Zs.:A ductus thoracicusjugularis shunt hatása asciteses májcirrhosisos betegeken. Orv. Hetil. 1970; 111: 564-565.
    
    
35. Soltész L., Sebestyén M., Gloviczki P.,Turbók E., Frank J. : Experiences and results in the treatment of 100 patients with lymphedema. Rev. Brasil. Cardiovasc. 1975; 11: 47.
    
    
36. Szabó Gy., Magyar Zs., Serényi P.: Effect on ascites of thoracic duct fistula and cervical lymphatic–venous shunt. Acta Med. Sci. Hung. 1970; 27: 254-274.
    
    
37. Szilágyi K., Ripp K., Fűzi Á., Bogner B.: Egyszerű módszer limfangio-venózus ansztomózisok készítésére. Magy. Seb. 2007; 60: 182.
    
    
38. Tasnádi G. Treatment of vascular malformations in newborns and infants. In: Hemangiomas and vascular malformations. Szerk: Mattasi R, Loose DA, Vaghi M, Springer Italia, Milánó, 2003. 251-72. old.
    
    
39. Tasnádi G., Bihari I.: Éranomáliák műtéti kezelése az új évezred küszöbén. Érbetegségek. 2000; 7: 107-110.
    
    
40. Tasnádi G., Bihari I.: Nyirokút-malformációk kezelése. Érbetegségek. 2001; 8: 81-88.
    
    
41. Tasnádi G., Matassi R.: Chyledema of limb and chylothorax treated successfully with Denver shunt. Lymphology. 1998; 31: suppl. 381-384.
    
    
42. Tasnádi G.,Bihari I.,Bihari P.: Peritoneo-venosus shunt implantation as a therapy for chylous ascites. Phlebologie 2010; 39, 24-27
    
    
43. Tasnádi G.: Lymphatic congenital malformations. Diagnostic approach and therapy. Przegląd. Flebologicny. 2005; 13: 151-157.
    
    
44. Tasnádi G.: Az érfejlődési rendellenességek klinikai megjelenési formái és kezelésük. In Acsády Gy., Nemes A.: Az érbetegségek klinikai és műtéttani atlasza. Budapest. Medicina. 2005. 259-284. old.
    
    
45. Tasnádi G.: Érfejlődési rendellenességek sebészeti kezelésének változása az elmúlt harminc évben. Érbetegségek; 1999; 6: 9-15.
    
    
46. Tasnádi G.: Generalised lymphangiomatosis treatment with Denver-shunt. In Vascular Malformations. Szerk: Belov St., Loose D. A., Weber J.: Einhorn Presse Verlag. 1989. 191-194. old.
    
    
47. Tasnádi G.: Nyirokútmalformációk műtéti kezelése. Érbetegségek. 2001; 8: suppl. 381-384.
    
    
48. Turner W. W.: Chylous ascites resolution after Denver peritoneo-venous shunt. South. Med. J. 1983; 76: 539-542.

Köszönetnyilvánítás: A szerzők köszönettel tartoznak Prof. dr. Etelka Földinek, Prof dr. Kett Károlynak és Dr. Molnár Lajos, osztályvezető sebész főorvosnak, az orvostudományok kandidátusának, munkjukhoz nyújtott támogatásukért, továbbá, Martos Veronikának, a PTE Pekár Mihály Könyvtár munkatársának, valamint Balázsné Balogh Ildikóna a Péterffy Baleseti Könyvtár könyv - tárosának a régi forrásmunkák felkutatásában nyújtott segítségükért.

Bartos Gábor

Dunaújváros
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

---

Érbetegségek: 2012/2. 49-60. oldal