"A századok folyamán ajánlott szerek felölelik szinte az egész gyógykezelési fegyvertárat, amit a farmakológiai, a fizikális és a sebészi gyógyeljárásokjelentenek." (G. Nobl 1910.)
Érbetegségek: 1996/2. - 32-34. oldal
"A századok folyamán ajánlott szerek felölelik szinte az egész gyógykezelési fegyvertárat, amit a farmakológiai, a fizikális és a sebészi gyógyeljárásokjelentenek." (G. Nobl 1910.)
A konzervatív kezelésben a kompressziós terápia, a "pólyázó kötés", melynek kezdete a legkoraibb orvos- történet homályába nyúlik vissza, mind a mai napig megtartotta kimagasló jelentőségét. Használata a századok folyamán hullámzást mutat, és végül is Nagy Frigyes vezető sebésze, Anton Theden (1714-1797) tette újra elismertté német nyelvterületen. Ennek a kezelési módszernek a történetével itt nem foglalkozunk, mivel erről szóló ismertetés magyar nyelven már megjelent (3). Megjegyzendő, hogy sokáig azt gondolták, hogy ennek a módszernek nem a vénás pangás csökkentése a fő feladata, hanem az, hogy a fekély széleket olyan közel hozza egymáshoz, amennyire csak lehet. "Mivel új bőr sosem képződik és a régi sem hosszabbodik meg, ezért belőle, amennyit csak lehet, a lágy részek felé kell hozni azok befedését megkísérelve." (Bertrandi, 1790.)
A lokális kompressziós kiegészítő eszközök sem új találmányok. Az ólomlemezkékkel kezdődtek, melyeket Guy de Chauliac már 1363-ban említ, Abroise Paré és Wieseman is alkalmazta később, és egészen a mi századunk harmincas évéig használtak.
A szivacsgumi párnát Wy ajánlotta 1781-ben. A múlt században vízzel, vagy levegővel töltött gumipárnákat alkalmaztak, Haeramann pedig bőr kötéseit légpárnából, parafából, vastag papírból álló komprimáló betétekkel látta el, ahogyan később Rotter is.
További fizikális módszerek voltak: masszírozó hengerek az ulcus szélekre, oxigén, sőt klórgáz alkalmazása, fagyasztás klóretil spray-vel, besugárzás kvarclámpával, száraz levegővel és a diatermiás kezelés.
II. Frigyes sziléziai háborújának eredményeképpen a vízkezelés (Hahn 1696-1773) Poroszországban, majd egész Európában ismertté vált. Hahnemann 1784-ben ezt nyilvánította a legeredményesebb kezelési módnak, Diapgen ezt cáfolta, ennek ellenére divatba jött. Gossner 1886-ban számolt be egy lábszárfekélyes betegről, aki 6 hétig éjjel-nappal fürdőben ült, és utána még 19 hétig naponta 12-14 órát töltött fürdőben - ez volt a hidroterápia őse. A hidrokolloidális kötés sem az ötvenes évek amerikai találmánya, inkább annak a nedves kamrának az utóda, melyet Billroth batiszttal és gyapottal kiegészítve alkalmazott, Vogel 1914-ben említett és később Bier ajánlott. Az első világháború kezdetéig sokan hangsúlyozták a tisztaságot, szerintük a kezelés kezdete a beteg lábszár vízzel és szappannal való lemosása.
König 1886-ban aláhúzza, hogy nagy fekélyeket csak vagabundoknál lehet látni. Utóbbiak telenként a Charité kórháznak egy egész barakját töltötték meg. (Tornel 1878, Hecker 1908.)
Ami a gyógyszeres kezelést illeti: eltiltották a savanyú ételeket ama hit alapján, hogy a varixokat és fekélyeket savanyú sűrű vér okozza. Az ugyancsak kóroknak tartott "véres és vértelen hasüregi megrekedések" ellen hashajtót, beöntési (klistély), hánytató, vizelethajtó és izzasztó gyógyszereket alkalmaztak. A romlott nedveket, melyek lefelé süllyednek, "vértisztító szerekkel" akarták kiküszöbölni. Ez a terápia sokáig tartotta magát, annak elle- nére, hogy Underwood már 1768-ban tudománytalannak nevezte ezeket a nedvtisztító gyógyszereket. Ingerlékenység fokozó gyógyszerekkel is kísérleteztek.
Még különösebbek a lokális terápia eszközei. A mixtúrák receptúráját híresztelések, vélt eredmények alapján állították össze, de nem létező hatóanyagokat sohasem rendeltek. Még a "sárkányvér" sem a mesevilágból származik. A Daemenorops nevű pálmafajta gyümölcséből nyert Sanguis Dracomisról van szó, melyet vérgyantának is neveztek, és főleg tapaszok festésére használtak. Az externák szinte a teljes hazai fa-cserje-virág és fűszernövényeket felölelték, de szívesen igénybe vették az egzotikus flórát is. Különösen kedvelték a Romano Pano spanyol szerzetes által Európába hozott dohányleveleket. Elégetett koponyacsontok hamuját, tömjént, mohát, állatok gyomornedvét, izzó szenet raktak a fekélyre, vagy gyújtólencsével kezelték. "Egy förtelmes empíria ment végbe", ahogy Mezler 1792-ben megjegyezte. Később ehhez Bier hozzáfűzte, hogy "az összes károsító hatások ellenére, hozzáértve azokat is, amit az orvosok írtak elő, végül egyszer mégis begyógyulhatott a fekély."
Bár ezeknek a lokálterápiás módszereknek a leírása hosszú oldalakra terjed az egykori művekben, mégsem éri el azoknak a kenőcsöknek és poroknak a tömegét, melyeket a mai gyógyszertájékoztatókban ulcus cruris indikáció alatt olvashatunk.
Iniciálé Galenos XV. században másolt kódexéből.
Jessner már 1907-ben megjegyezte, hogy "a szándékolt gyógyulási sikerek fordítva arányosak a felhasznált gyógyszerek arzenáljával", Nobl pedig 1924-ben "terápiás káoszról" beszélt. A reklám is létezett a modern piackutatás előtt. Köhler, aki 1900-ban a krónikus lábszárfekély újabb kezelési ajánlásairól írt, a következőket mondja: "Ha a pályaudvarok, utcasarkok plakátjait olvassa az ember, tisztában van ezek értékével. De gyakran komolyabban veendő közleményekben is olvasható ez a győzelmi bizonyosság, amely szinte mindig a tapasztalat és a kritika hiányán alapszik."
Az irodalomból megállapítható, hogy a 18. század vége felé egyre inkább elvetették a kenőcsök és tapaszok használatát. (Underwood 1786, Mezler 1792). Kivétel ez alól a sikeres, de fájdalmas higanykeverékkel való kezelés, ami a szifiliszes lábszárfekélyek gyakoriságára utal. (Nobl 1910)
A sebészi terápia. A vénás rendszeren műtéteket már időszámításunk előtt végeztek. Cicero, majd Plinius és Plutarchos "propaganda ízű" beszámolója a Gaius Marius római konzulon végzett visszérműtétről a Kr. előtti utolsó században, végül Celsus (25-35 évvel Kr. u.) írásai bizonyítják ezt. Az anesztézia és az aszepszis bevezetéséig azonban ezek a beavatkozások, veszélyességük és fájdalmasságuk miatt, nem játszottak említésre méltó szerepet. Mint minden jelentős korabeli sebésznek, Billrothnak is az volt a véleménye, hogy a visszérműtétek, "teljesen indokolatlanok", mivel a visszértágulat által okozott panasz nem áll arányban ezeknek a beavatkozásoknak az életveszélyességével (1866). A fertőzés veszélyére utal egy skót orvos 1800 körül: "Annak, aki valamely kórházunk műtőasztalára fekszik, több esélye van a halálra, mint egy angol katonának a waterloo-i csatamezőn." A hat legnagyobb európai kórház statisztikája 1860-1874 között a végtag amputációk mortalitását 78%-ra tette. Ugyanakkor Nussbaum azt közölte, hogy egy év alatt Münchenben az összes sebek és fekélyek 80%-a elüszködösött, vagyis nekrotizált.
Trendelenburg (1844-1924) nagy érdeme, hogy a kellő időben, vagyis az anaesthesia és az asepsis megteremtése után egy kis méretű, veszélytelen beavatkozással helyreállította a varix sebészet becsületét. A billentyű elégtelenség jelentőségét már régen ismerték: "Biztos, hogy ezeknek az ereknek a billentyűi nagyon szükségesek, mert ha nem volnának, akkor a vér a végtagok legcsekélyebb mozgásánál is visszafolyna a Vasa capillareába." (Verduck 1712.) Rima, a velencei sebész pedig már 1839-ben leírta, hogy a varixok keletkezését a vérnek a vena femoralisból a véna saphena magnába való visszafolyása okozza. Nem állja meg a helyét az a köztudatba átment vélemény sem, hogy az ún. "privát keringést" Trendelenburg fedezte fel, mivel a vérkeringés ismerete óta a legtöbb szerző tudta, hogy a vénában distal felé folyó vér ismét a szív felé áramolhat. Trendelenburg zsenialitása abban állt, hogy ezt a pathológiás privát keringést, amit ma recirkulációnak nevezünk, kihasználta műtéti sikere érdekében. Abból indult ki, hogy a szív és a Paupart szalag között, valamint a vena femoralis felső részén "szabály szerint" nincsenek billentyűk. A vena saphena magnának a comb alsó harmadán történő rezekciója után pedig a vér a combon lévő, később Doddról elnevezett perforanson keresztül, a suffici-ens véna femoralisba áramlik.
Dávid Rijkaert (1621-166) festménye: A seborvos.
A kortárs sebészek között nagy vitát váltott ki a műtét. Volt, aki elvetette, vagy variálta (Georgi 1904, Schneiderlein 1905), nem beszélve arról, hogy Rima már 1839-ben végzett hasonló műtétet. Moro 1911-ben azt írta, hogy tanítómestere, a génuai Navaro volt az első, aki nemcsak a saphena magnat a véna femoralisba való beszájadzásánál, hanem az ide beömlő mellékágakat is rezekálta, és ugyanakkor a lábszáron az elégtelen perforansokat is kiküszöbölte. Mindez nem változtat azon a tényen, hogy a modern visszér- sebészetet Trendelenburg alapozta meg.
Az ulcus cirkumcizióját Nussbaum 1857 óta alkalmazta a bőr feszülésének csökkentésére, ezáltal a granuláció fokozása céljábaól. Celsus már az ókorban alkalmazta, és egzakt módon le is írta ezt az eljárást: "Ha egy fekély elöregedett, akkor késsel körül kell vágni, szélein bevágásokat kell ejteni." A fekély körüli keskeny bemetszéseket vászon darabokkal tamponálták, hogy a sebszéleket távol tartsák egymástól. Ezeket a vászon kitöméseket Charpienek vagy Lintnek nevezték. Trendelenburg leírta, hogy a beteg lepedőjéből tépték ezeket, a betegnek pedig gyakran gennyes sebe volt. Georg Fischer írta 1876-ban, hogy: "a friss sebeknek Charpie-val való kitömése embermillióknak okozott sok fájdalmat és szenvedést." A tenotommal végzett perkután faszciotomiát Klose végezte először 1850-ben. Strohmeier 1844- ben javasolta, hogy az artéria cruralis lekötésével állítsák helyre az egyensúlyt a vér odaáramlása és a megnehezített visszaáramlás között. Ezt a műtétet Carochon végezte el először New Yorkban, 1851-ben.
Végül meg kell említeni a régi sebészet egyik elrettentő beavatkozását, a Fontanellát. Lényege az volt, hogy izzó vassal vagy késsel mesterséges fekélyt hoztak létre, melyet Charpie golyókkal, vagy fémdarabokkal addig tartottak nyitva, amíg a beteg bajából nem gyógyult. Krónikus betegségeknél, vagy "kedvezőtlenül fekvő" fekélyeknél alkalmazták, hogy a rossz nedveket a szervezetből eltávolítsák. Bár ez az eljárás már korán ellenállásba ütközött (pl. Hahnemann 1784), mégis egészen a múlt század közepéig alkalmazták, mivel számos nagy tekintélynek örvendő orvos szükségesnek tartotta (Underwood 1786, Theden 1795, Eller, a Charité vezető főorvosa), hogy ezáltal "súlyos és veszélyes állapotokat, pl. gutaütést" elkerülhessék.
"Az egyik leglényegesebb ok, ami orvosi tudásunk előrehaladását gátolja, az, hogy túlságosan tiszteljük azoknak a véleményét, akik a mi szakmánkban nagy elismerésre tettek szert." (Duncan 1823.)
Irodalom
- G. Hohlbaum: Vom veralteten Fussgeschwür: Phlebologie 23: 29-39 (1994)
- T. Ryan: The management of leg ulcers. Oxford University Press 1-2 (1983)
- Radó Gy.: A kompressziós kötés története. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 67: 259-266 (1991)
- Bihari I.: Elődeink a vénák betegségeiről Orv. Hetil. 133: 310-13 (1992)
Dr. Radó György
1024 Budapest, Retek u. 17.
Érbetegségek: 1996/2. - 32-34. oldal
