A cikk a különböző éregyesítési módszerek (kézi érvarrat, mechanikus éregyesítés, érragasztás, microvascularis varrat) magyarországi kutatásának történetét foglalja össze.
Az első hazai érvarratot Kovács végezte sérült nagy vénákon 1882-ben. Fáykiss a XX. század első évtizedében, Carrel kortársaként végzett tudományos igényű kísérleteket az érvarrat különböző fajtáival. E vizsgálatok a munkában részletes ismertetésre kerülnek. Amit az érvarratról leírt, ma is megállja helyét. Munkája, Bakay érsebészeti tevékenységének alapjául szolgált, aki 1911-ben végezte az első klinikai artériás varratot.
Az ötvenes években, a keleti országokban hiány volt az atraumatikus varróanyagokból. A harmadik világháborúra készülve a katonaorvosi szolgálat a használható érvarrat technikáját igyekezett a meglévő hazai anyagokból kidolgozni. Ebbe a témakörbe tarozik Szőllőssy, ill. Bartos kísérleti munkája a különböző varrófonalakról és varrattípusokról.
Bikfalvi és Dubecz 1952-ben, a világon másodikként, írták le magyar érvarrógépüket és a vele végzett kísérleteiket. Munkájuk a legelső közlemény volt az angol nyelvű irodalomban, ezért még ma is gyakran hivatkoznak rá. Bartos és munkatársai 1969-ben számoltak be a szovjet érvarrógéppel végzett négyéves kísérleteikről leírva a módszer előnyeit és hátrányait. Mayer és munkatársai 1977-ben ismertettek szovjet varrógéppel végzett kísérletes véna cava inferior plicatioikat a tüdőembolia megelőzésére. Menyhei és munkatársai ezzel az eljárással sikeresen operált 28 betegükről számoltak be, 12 éves maximális megfigyelési idővel.
A polmerizálódó, érragasztásra használható cyanoacrylat vegyületekkel végzett kísérleteikről elsőként Nemes és Sótónyi számoltak be 1967-ben. Az első klinikai alkalmazás Ránki nevéhez fűződik 1968-ban. Az érragasztásra vonatkozó kutatásokban igen jelentős Gyurkó szerepe, aki 1968-tól kezdődően számos munkájában 500 kísérletes és 200 klinikai érragasztás tapasztalatait gyűjtötte össze. Sokoldalú elemző munkája a módszer hasznának és hátrányainak tisztázásához döntően járult hozzá.
A microvascularis varratechnika a hetvenes években jelent meg Magyarországon. Fejlesztésében kísérletes és klinikai sebészek egyaránt részt vettek: Furka, Mérei, Gloviczki, Nyárády, Petri, Bornemisza, Papp, Horváth, Csoszánszky és mások. Ez a módszer egyre nagyobb jelentőségű, mind a kísérletes, mind pedig a klinikai sebészetben, ezért egyre fontosabb ennek oktatása is. Ezen a téren Furkának vannak kimagasló érdemei, aki már 1986-ban elkezdte a microvascularis technika tanítását. Jelenleg akkreditált graduális, postgraduális és Ph.D. képzés folyik magyar és angol nyelven debreceni intézetében. Az oktatásban részt vesz a két másik vidéki kísérletes sebészeti intézet is.

Érbetegségek: 2010/3. 41-49. oldal

Az érsebészet, mint sebészeti szakág a múlt (huszadik) század ötvenes-hetvenes éveiben alakult ki. Ennek megfelelően a magyarországi érsebészeti kutatások virágkora is erre az időre esik. A magyar kutatók számos eredménnyel járultak hozzá az ismeretek gyarapításához. Egy nagyon lényeges jelenségre kell felhívnunk a figyelmet: sok párhuzamos kutatás, ismételt felismerés és néhány kutatási vakvágány alakult ki. Ennek hátterét, elsősorban a fiatalok részére kell elmagyarázni: akkoriban a világ két részre szakadt, a nyugati blokkra, ahol megfelelő anyagi háttér volt a kutatásokhoz és a keleti blokk országaira, ahol a kutatási lehetőségek szűkösebbek voltak, továbbá nem tudtak hozzáférni a fejlettebb nyugati világ ismeretihez és eszközeihez. Ugyanakkor, ennek köszönhetően kutatóink az alapoktól indulva mélyreható és jól átgondolt ismeretek birtokába jutottak.
Jelen munkánkban a hazai éregyesítés történetének ismertetése során leírjuk a kézi érvarratra, a mechanikus éregyesítésre (érvarrógépekre), az érragasztásra és a microvascularis érvarratra vonatkozó magyar kísérleteket és klinikai kutatásokat.

Kézi érvarrat

Hazánkban az első érvarratokat1882-ben Kovács József (1832-1897) nagyvénák sérüléseinél, finom fonállal és horgolótűvel, készítette el(1). E varratokat egyéni invenciója alapján, egyedi technikával végezte. Az első itthoni, klinikai, artériás varratokról, 1911-ben Bakay Lajos (1880-1959) számolt be (1). E két említett dátum közé esik Fáykiss Ferenc tudományos szintű, kísérletes érvarrat kutató munkássága. Bakay klinikai érsebészeti tevékenysége nem kis részben e kutatásokon alapult.
Fáykiss (1. ábra) Réczey Imre klinikáján dolgozott. Munkáiban megmutatkozó tudományos igényessége, ötletessége és pontossága alapján, a kor színvonalán álló kutatóorvos képe rajzolódik ki, aki a kísérletes sebészet, ezen belül a kísérletes érsebészet egyik első európai képviselője volt. Kutatásait a XX. század első éveiben Carrel tevékenységével közel egyidőben végezte.
Kísérletes munkáját hatalmas irodalmi előtanulmányok után kezdte el. Eredményeiről 1907-ben háromrészes közleményében (2), ill. több hazai és nemzetközi fórumon, előadásban számolt be. E monográfiának is beillő publikációiban, többszáz irodalmi forrás alapján, a legrégebbi időktől kezdve egészen saját koráig foglalja össze az érvarrat történetét. Végig vezeti az olvasót a gondolati megismerés történetén, Paré 1552-ben végzett első érlekötésétől indulva a korszerű érvarrat kialakulásáig. Ebben az irodalmi részben, mind az érvarratokkal kapcsolatos állatkísérleteket, mind pedig az emberen készített érvarratokat leírja. Fáykiss történeti bevezetője végen 63 tételben foglalja össze az emberen végzett, technikailag sikeres érvarratokat, Hallowel 1759-ben végzett artéria brachialis varratától Lexer 1907-ben készített traumás álaneurysma resectiojáig bezárólag. Ez az adatsor sokunk számára nagyon is újszerű, hiszen érsebészi köztudatunkban az érvarrat kidolgozóiként leginkább Carrel és Gutherie, ill. újabban Eck nevét emlegetik.

1. ábra.
Fáykiss Ferenc (1897-1945).

Egyik nagy érdeme, hogy felismerte, a sikeres érvarrathoz szigorúan aszeptikus környezet szükséges. Kísérleti műtőjében már akkor borotválást, szappanos lemosást, szublimát oldatos desinficiálást, steril lapokkal történő izolálást és gondos bemosakodást alkalmazott, - amikor a klinikai sebészetben még tantermi bemutató műtéteket végeztek utcai ruhában, és bemosakodás nélkül nyúltak a beteg hasába.
Kísérletei során 20 kutyán 40 carotis-varratot végzett és dolgozott fel. Négy módszert alkalmazott 10-10 varrattal: a Payr-féle gyűrűs, a Murphy-féle invaginatiós éregyesítést, az érfalat teljesen át nem öltő (Lembert varrat-szerű), ill. teljesen átöltő érvarratokat. Dolgozatában valamennyi állatkísérletének kórtörténetét és minden mozzanatát részletesen és pontosan leírja. Eredményeit patológiai és mikroszkópos vizsgálatokkal ellenőrzi. Őszintén ír a kudarcokról is. A teljes varratelégtelenség mellett számos esetben, a varratvonalban mikro-álaneurymákat figyel meg, amelyeket fokális, kisebb varratelégtelenség következményeinek tart.
A mai olvasó, ha a fenti Szerzőhöz hasonlóan, maga is végzett kísérleti varratokat nem atraumatikus anyagokkal, igen vékonyfalú kutya artéria carotison (3), csak a legnagyobb elismeréssel tudja értékelni Fáykiss eredményeit. Meglepő, majdnem csoda, hogy egyáltalán voltak sikeres varratai, - s nem is kis számban. A korabeli, legfinomabb bélvarrótűk, kiszélesedő fokukkal, s a befűzés helyén dupla vastagságú varrófonállal, még az akkori, legfinomabb selyemfonalakat feltételezve is, túl durvák voltak ehhez az érhez. Minden öltés, az érfal dimenzióihoz képest nagy repesztett sebet ejt. A viszonylag vastag, nem egészen sima felszínű fonal a pulzáló artéria falat minden tágulás alkalmával beljebb fűrészeli. Ezért szinte magától értetődő, ha az átfűrészelés és az érfalgyógyulás ellentétes irányú folyamatainak "versenyfutásából" a varratelégtelenség kerül ki győztesen.

2. ábra.
A sodrott és fonott selyemfonalak felszínének nagyított képe.

A legjobb eredményeket az érfalat átöltő varratokkal (két kifordító irányöltés és egyszerű tovafutó varrat) érte el. Az ér falát át nem öltő varratokkal készült érösszeköttetések nem kis része a varratok kiszakadása miatt vált szét. A Payr- és Murphy-módszerel készült érösszeköttetések jelentékeny hányada ugyancsak így végződött. A kutya artéria carotisának vékony fala elhalt a rákötések helyén.
Megfigyelései alapján (elméletileg is) részletesen kidolgozta a helyes érvarrat készítés kritériumait. Megállapításait 12 pontban sorolta fel. Ezek közül néhányat rövidítve kiemelünk:

• az ereket csak a szükséges hosszúságban mobilizáljuk,
• az érleszorítás legyen kíméletes,
• műtét közben csipesszel lehetőleg ne fogdossuk az érfalat,
• a finom selyemfonalat preferáljuk a catgut fonallal szemben,
• csakis az érfalat teljesen átöltő varrat megbízható,
• az érvarratnál törekedjünk az intimafelszínek egyeztetésére,
• erős, nem csillapodó varratvérzésnél helyezzünk be pótöltést,
• a körkörös egyesítés ne szűkítse be az érlument,
• de ha mégis megtörtént, resecáljuk és készítsük el újra.

Másik, érpótlási kísérleteiről szóló munkájában (4) szintén több, idevágó megfigyelését írja le:

• a műtéti területet a kiszáradás megelőzésére Locke-oldattal nedvesíteni kell,
• legyen az irányöltés U-varrat:
  • ez jobban kifordítja az érfalat, így könnyebb az intima-felszíneket összefektetni.
  • kaliber-disproportionál, pl. carotis-defektusba ültetett véna jugularis interna esetén, ily módon jobban kiegyenlíthetők az átmérők különbségei.
• kis varratvérzésnél hatásos, ha óvatos nyomást gyakorlunk a varratvonalra,
• ugyanilyen hatékony, ha néhány percre törlőt helyezünk a sebüregbe.

Ezek mind érvényes tanácsok ma is.

3. ábra.
A magyar érvarrógép képe.

Sajnos, s talán nem is meglepően, Fáykiss eredményes, korát megelőző munkássága közönybe, értetlenségbe fulladt. Egyéni sorsa is szomorú, sőt tragikus volt. Előbb a kísérletes munka lehetőségét vették el tőle, majd a Klinikáról is távoznia kellett. Kis kórházi osztályra került, ott élte szerény, csendes életét. Sohasem beszélt tudományos munkájáról. Budapesten, 1945-ben lelte halálát. Mumifikálódott holttestét három és fél évvel a háború befejezése után a Regent-ház óvóhelyén találták meg. Minden vele kapcsolatos feljegyzés, fénykép, írásbeli emlék megsemmisült.
Halála után annyira elfelejtették, hogy Csillag István 47 évvel ezelőtti, személyéről, szóló megemlékezésétől (5), ill. két néhány soros hivatkozástól eltekintve (6, 10) nem is történt róla említés a hazai szakirodalomban.
A varróanyagokról és a varrattípusokról. Ez a rész csupán az örökös magyar szegénységet, és a belőle fakadó kompromisszum-kényszert kívánja bemutatni. Hazánkban, a múlt század ötvenes-hatvanas éveiben, a nyugati országokban már elterjedt atraumatikus varróanyag, import nehézségek miatt nehezen volt hozzáférhető. Inkább csak a klinikáknak jutott belőle, a "kutyakísérletekre" már nem.
A helyzet azonban ennél komolyabb, mondhatni "drámaibb" volt. A III. Világháborúra készülve a honvédorvosi szolgálat az "önerőre támaszkodás" jegyében, tudva azt is, hogy nem számíthatunk a szovjet ipar segítségére sem, az eredményes érvarrat technikáját a meglévő hazai anyagokkal igyekezett kidolgozni. Ezen kívül persze, a potenciális ellenségtől vásárolt, embargo alá nem eső, atraumatikus varróanyagokkal igyekeztek feltölteni a Honvédség induló készleteit. Valamivel később kapható lett az NDK-ból származó, tehát valuta nélkül is megvásárolható atraumatikus varróanyag. Sőt, még később, egy ideig létezett MEDICOR gyártmányú, magyar atrumatikus tűs fonal is. Az érvarrat pótanyagokkal történő elkészítésének akkori időszerűségét jelzi, hogy az alább leírt, ma már jelentéktelennek tűnő megfigyeléseket a korabeli katonaorvosi szaklap leközölte (7, 8).
Az érpótlási kísérleteket tehát az akkor elérhető, nem erre a célra készült finom serosa tűkkel és parafinozott 2/0-ás selyem fonallal végezték a kutatók. Ezek során az egyik szerző (BG) intézetében, kutyák hasi és mellkasi aortáján végzett kísérleteiknél, érthetetlennek látszó, szabálytalan időközökben megismétlődő varratelégtelenség- sorozatokat figyeltek meg. Ekkor kezdte Szőllőssy László vizsgálni a selyemfonalak minőségét (7). Megállapította, hogy kétféle fonal kerül forgalomba: sodrott és fonott (2. ábra).
Azt találta, hogy a fűrészre emlékeztető felszínű, sodrott fonal használata esetén a varratelégtelenség többszöröse, a simább felszínű, fonott fonalnál bekövetkezőnek. A tanulságok levonása után a helyzet sokat javult, de nem eléggé. Ekkor Bartos Gábor a varrattechnika hatását kezdte figyelni a varratelégtelenségek előfordulására. Azt észlelte 347 kísérletes érvarrata során, hogy egyszerű tovafutó varrat esetén a varratelégtelenség közel háromszor több, mint a finom tovafutó matracvarrat alkalmazásánál (8). Szerinte ez azért volt így, mert a matracvarrat nagyobb felszínen támaszkodik meg az érfalon, amely így jobban ellenáll a fonal pulzáció okozta fűrészelő hatásnak. Ezért, a továbbiakban, a korszerű varróanyagok beszerezhetőségének időpontjáig, ezt a varratformát részesítették előnyben, tudva azt is, hogy a matracvarrat jobban beszűkítheti az anastomosist, mint az egyszerű tovafutó varrat. Ez az ajánlás a mai, korszerű érvarróanyagok birtokában már nem irányadó.

Érvarrógépek

Az első érvarrógépről Gudov számolt be 1950-ben (9). Elmondhatjuk, hogy a gyomor-bélvarrógépek alkotóihoz hasonlóan, a magyar kutatók a gépi éregyesítés területén is a világelsők között voltak. Bikfalvi András és Dubecz Sándo 1952-ben írták le a magyar érvarrógépet, amelyet Frank, Lippert és Pölhössy mérnökök szerkesztettek meg (10). A készülék prototipus volt (3. ábra), amelynek kísérletes kipróbálásáról írtak közleményt. A műszer főbb részei: "áttétes fogó, az érvégek kiperemezését szolgáló két db szétszedhető fémhenger, az egyik fémhengerre illesztett, koronával ellátott varrófej a fémkapcsok átnyomására." A varratot U-alakú, finom, ezüstből készített kapcsokkal végezték (4. ábra). A varrat tehát a csomós matracvarratnak felelt meg.

4. ábra.
Gépi érvarrat.

A varrat elkészítési módja: az érvégeket a fémhengerekre kiperemezték, a fémhengereket az érvégekkel együtt, az érfalak vastagságának megfelelő résnyire közelítették, vagyis az érvégeket egymáshoz fektették, ezután a varrat kapcsait egy kis emeltyűvel az érfalakon átnyomták és begörbítették. A kapcsok az érfal mindhárom rétegén áthatoltak. A géppel csak end-to-end varratot lehetett készíteni. A műveletsor némi gyakorlás után 14-18 percet igényelt. A szerzők úgy gondolták, ez az idő még tovább csökkenthető.
A vizsgálat során hasi aortavarratokat készítettek (5. ábra). Összesen 47 kutyán végezték kísérleteiket, ebből 24, a betanulást szolgálta. A technikailag sikeres 23 esetből három thrombosist és öt fatalis utóvérzést láttak. A vérzések többségét heparin túladagolásnak tartották, de volt varratelégtelenség is. Az utóbbi, a gép szerkezeti korlátaiból fakadt. Csupán egy varrófejük volt, amelyre 6-8 mm átmérőjű ereket lehetett ráhúzni. A kapcsok távolsága 1,2 mm volt. Ha az artéria átmérője jóval nagyobb volt, mint a varrófejé, az érfal ráncolódása miatt a kapcsok közötti távolság is nagyobb lett, s ez utóvérzés forrása lehetett.
A műtét eredményét a leölés előtt aortográfiával is ellenőrizték. A 15 sikeres esetből öt állat élt a közlés időpontjában. A többit egytől 62 napig terjedő kísérleti idő eltelte után vizsgálták meg. A boncolás során látták, hogy a szépen összenőtt érvégek alatt áttűnnek a kapcsok. A gyógyult érfal szövettani vizsgálatánál, a kapcsok körül alig volt szöveti reakció.

5. ábra.
Egynapos gépi aortavarrat.

A gépi érvarratról szóló tudósításukat egy évvel később angol nyelven is közölik (11). A magyar gép továbbfejlesztésére és gyártására azonban nem került sor, így a következő évtizedben mi is a szovjet gépeket vásároltuk meg.
Ma Magyarországon, tudomásunk szerint senki sem alkalmaz gépi érvarratot, s ennek megfelelően legtöbb érsebészünk sem a magyar szerzők nevét, sem a technikát nem ismeri. A tengerentúlon és Oroszországban viszont továbbra is történnek ilyen éregyesítések, főként a kísérletes érsebészetben, de a klinikumban is, elsősorban a szerv-transzplantációknál. Felvetődött jövőbeni szerepük a robotsebészetben is (12). Jóleső meglepetéssel tapasztalhatjuk, hogy e munkákban igen gyakran hivatkoznak a fenti magyar szerzők úttörő érdemeire, noha publikációjuk óta csaknem 60 év telt el. Ez annak is köszönhető, hogy amint Zeebregts 2006-ban az Annals of Vascular Surgery szerkesztőségéhez címzett levelében irja, - a gépi érvarratról, az angol nyelvű irodalomban ez a közlés volt az első (12). Akadt olyan kanadai szerző is (13), aki szükségesnek tartotta lerögzíteni, hogy az első kapcsos varrógépet (stapler) 1908-ban, a magyar Hüttl Hümér szerkesztette, amely egy gyomorvarrógép volt.
Hazánkban, 1962-ben Karlinger Gy. Tihamér végezte az egyik első, vagy talán az első klinikai gépi anastomosist szovjet géppel (14). Spleno-ovarialis összeköttetést készített portalis hypertensio miatt. A műtétnek az egyik szerző (BG) is tanúja volt. Az eset tudomása szerint, sajnos nem került közlésre.
Bartos és munkatársai 1969-ben ismertették az U.SZ.C.-3 jelzésű Androsov féle szovjet érvarrógéppel szerzett négyéves kísérletes tapasztalataikat (6. ábra) (14).

6. ábra.
Androsov-féle érvarrógép (USZC-3):
a. érszorító,
b. éregyesítő gyűrűk,
c. a gép váza,
d. a kapcsokat kinyomó kar,
e. a két gépfelet összekapcsoló zár,
f. az éregyesítő gyűrűk távolságát állító skála.

Ez a gép cserélhető varrófejsorozatának köszönhetően 2.5-7.4 mm-es belső átmérőjű, tehát a kis és közepes artériák, vénák, vagy érprotézisek end-to-end, vagy endto- side egyesítésére alkalmas. Az eljárás lényege, hogy a kifordított érvégeket a gép kézzel betöltött, ácskapocs alakú, finom tantál kapcsokkal, egy kis páros emeltyű lenyomásával egyesíti, hasonlóan a mai g a s t r o - e n t e r o l o g i a i varrógépek működéséhez (7. ábra). Varrataikat kutyák arteria carotisán (8. ábra), femoralisán, továbbá hasonlóan kis átmérőjű in situ praeformált autoplasticus érpótló csöveken, kis kaliberű érprotéziseken, valamint ureteren készítették el.

7. ábra.
Vég az oldalhoz érvarrat előkészítése módosított Androsov érvarrógéppel:
1. egyik ér,
2. másik ér vége,
3. oldalnyílás az egyik érszakaszon,
4. egyik éregyesítő gyűrű,
5. másik éregyesítő gyűrű.

8. ábra.
Gépi varrattal, vég-a-véghez egyesített kutya artéria carotis.

A gépi érvarrat előnyei: technikailag jóval egyszerűbb, és könnyebben elsajátítható, mint a kézi érvarrat. Akkor ez a szempont azért volt fontos, mert a keleti országokban az érvarrógépek kutatása részben katonai célt szolgált. Esetleges háborúban ugyanis a tömeges érsérülések ellátásához biztosan nem lett volna elegendő érsebész szakorvos. Akkoriban hazánkban mindössze egy specializált érsebészeti osztály működött. Kevesen értettek az érvarráshoz, többen a már elterjedőben lévő szovjet gyomor-bélvarrógépek kezeléséhez.
A jól elkészített gépi varrat kitűnő minőségű, amelyhez hasonló kézi varratot csak tapasztalt érsebész tud készíteni.

Előnye tehát:

• a gépi varrat kevésbé gyakorlott kézben is sokkal gyorsabb, mint a kézi varrat.

Hátrányai:

• nem alkalmazható scleroticus ereken,
• rövid ércsonk, vagy szűk sebviszonyok esetén szintén nem használható,
• a géppel kevésbé lehet minden érmérethez és speciális helyzethez alkalmazkodó egyesítést végezni,
• előfordulhat műszaki meghibásodás,
• az érvarrógépek nagyon drágák.

A gépi érvarrat másik, speciális, s az adott korban jelentős alkalmazási területe volt a vena cava plicatio, tüdőembolia megelőzésére. Mayer Ferenc és munkatársai 1977-ben megjelent munkájuk szerint, ezt az eljárást, hemodinamikai mérésekkel ellenőrzött állatkísérletekben dolgozták ki (15). Érdekessége, hogy ezt nem érvarrógéppel, hanem a hörgőcsonk zárására használt szovjet UKB 25-1 géppel készítették a következő módon: a kézzel tölthető tárba csak minden második kapcsot tettek be. A gépet, a v. cava inferior infra renalis szakaszára, haránt irányban helyezték fel, és az egymástól jelentős távolságban lévő kapcsokkal, annak első és hátsó falát összevarrták. Ily módon a nagy vénát több hosszirányú, kisebb rekeszre osztották, megakadályozva a nagyobb embolusok áthaladását. Menyhei Gábor és munkatársai 1988. évi közlése szerint (16) 26 betegen alkalmazták a varrógépes v. cava plicatiot. Azt találták, 2-12 éves utánkövetésük során, hogy 21 betegnél (79%) az ér nyitva maradt, és a pulmonalis embolia megelőzése is sikeres volt.

Éregyesítés szövetragasztóval

A kutatók által kipróbált szövetragasztók különféle cyanoacrylat vegyületek voltak. Ezek önsterilizáló monomerek, amelyek polimerizálódnak, s erős, tapadó filmet képeznek. Bevezetésüket 1960-ból Hurwitt-nak, ill. Seligman-nak tulajdonítják. Nathan szintén 1960-ban kutya hasi arteriotomiáját zárta szövetragasztóval, ezen kívül varratvonalat hermetizált és foltot is ragasztott vele (17). Más forrás szerint a szövetragasztók kísérletes érsebészeti kipróbálása szintén 1960-ban Carton nevéhez fűződik (18). Ugyancsak ő alkalmazta 1962-ben elsőként a klinikumban is.
Az első magyarországi, szövetragaszóval végzett kísérletes éregyesítésről 1967-ben Nemes Attila és Sótonyi Péte számolt be említésszerűen, egyébként más szövetek ragasztásával foglalkozó cikkük függelékében (19). Foltragasztást végeztek 15 kutya hasi aortáján. Másik, későbbi munkájában Nemes részletesen leírja kísérletes tapasztalatait az ereken végzett ragasztásokról (20). Az első hazai, klinikai érsebészeti alkalmazásról az 1968. évi Szegedi Angiológiai Napokon Ránki László számolt be: arteria anonyma recanalizació során használta. Rajtuk kívül még 1969-ben Szentgáli Ferenc és mtsai közölték kísérletes megfigyeléseiket, továbbá 20 human femoralis foltplasztikájuk eredményeit (21). Dubecz Sándor és munkatársai 1971-ben (22) írtak kísérletes érragasztásaikról: 32 kutyán 51 egyesítést végeztek az artéria carotison, ill. femorálison és a véna jugularis internán, különböző módszerekkel, 84.3%-os átjárhatósággal. Az eljárás hazai bázisa a DOTE Kísérletes Sebészeti Intézete volt, ahol Bornemisza György vezetésével a sebészet számos területén megvizsgálták a módszer alkalmazási lehetőségeit. Ebbe a munkába több klinikai szakág képviselőit is belevonták: 1965 és 1975 között több, mint ezer kísérletes szövetragasztást végeztek.
Gyurkó György 1968-ban számolt be először a szövetragasztóval történt kísérletes éregyesítéseikről (23). Számos, további, ilyen tárgyú közlés után e téren végzett kísérletes munkáját 1974-ben összegezte 500 érragasztásról szóló összefoglaló közleményében (24). Ezek a sokoldalú, a hazai irodalomban egyedülálló kísérletek az érragasztás szinte minden területét (kutya hasi aorta, vena cava inferior, kiskaliberű artériák és vénák, érprotézisek, mesterségesen létrehozott auto-alloplasticus csövek, különféle foltok) felölelik. A legkisebb átmérőjű képlet kutya coronaria oldalág, ill. kutya ductus deferens volt. A ragasztás módjának összes változatát e helyen nem tudjuk ismertetni, de a lényeget tekintve elmondhatjuk, hogy az érragasztót a szokásos érvarrat tömítésére a vérveszteség csökkentése, ill. a műtéti idő rövidítése céljából használták. Ezen kívül más kísérletekben két-három irányöltés behelyezése után a ragasztó felkenésével érték el az éregyesítést. Továbbá az ércsonkok köré tekert, ragasztóval megkent Surgicel lapocskával, véna, pericardium vagy fascia darabbal, ill. velúr folttal teljesen varrat nélküli egyesítést is végeztek. A maximum 400 napig tartó kísérletek átlagosan 84 %-ban sikeresek voltak. A műerek és foltok ragasztása volt a legkevésbé eredményes.
Kiemelésre méltónak tartjuk Gyurkónak ragasztásos invaginációs éregyesítésekről szóló, ugyancsak 1974-ben megjelent munkáját (25). Kutya kísérleteik során end to end, ill. end to side anastomosisokat készítettek különböző artériákkal (artéria hypogastrica, iliaca, lienalis, hepatica, mesenterica inf.), továbbá artéria carotis autotranszplantációkat, végül pedig az artéria carotisba történt autolog véna jugularis interna interpositiokat (9, 10. ábra).

9. ábra.
Kisméretű erek vég-a-véghez szövetragasztásos egyesítése. A centrális csonkot a *-al jelölt öltés segítségével a perifériás érbe húzzuk. Ezután a perifériás érvéget ráragasztjuk a centrálisra.

10. ábra.
Vég-az-oldalhoz éregyesítés elvi vázlata. A centrális csonkot a *-al jelölt öltés segítségével a perifériás ér oldalnyílásába húzzuk. Ezután a behúzott eret a fogadó perifériás érre ragasztjuk.

E műtétek értékelésénél tudnunk kell, hogy ezeket 1.4-4 mm külső átmérőjű ereken végezték. Néhány rövidebb idejű eset kivételével az anasztomózisokat 100 és 200 nap közötti intervallumokban vizsgálták meg, az esetek egy részében a leölés előtti angiográfiával, ill. megtekintéssel és szövettani feldolgozással.
Eredményeik: az összesen 60 invaginációs műtétükből 50 volt átjárható, azaz sikeres, ami 83%-os sikerrátát jelent. A sikertelen esetekben elzáródást észleltek, érfalszétválás egy sem volt. Ez az eredmény igen jó, mivel ebbe az esetszámba a betanulási időszak műtéteit is beleszámították. Makroszkópos lelet: az összeköttetések lényeges szűkület nélkül átjárhatók, az érfal sima.
Szövettani vizsgálat: az invaginált ér falának elvékonyodása látható az invaginált és a befogadó ér intima rétegegeinek egyesülésével. A két érfal között vékony kötőszövetes sáv, helyenként a ragasztó maradványaival. Komolyabb gyulladásos reakció nem észlelhető.
Irodalmunkban ugyancsak egyedülálló Gyurkó további munkája (26) a klinikai érsebészetben végzett érragaszásokról. A hystoacryl-N- blau szövetragasztót 1972 és 1974 között 193 érműtét során 500 helyen, legtöbbször az arteriotomiák, foltplasztikák és anasztomózisok varratvonalainak hermetizálására használták. Számos esetben TEA után az intimalépcső leöltése mellett ragasztást is végeztek. Csak ragasztóval rögzítették az intimaszegélyt 51 esetben. Alkalmazták még artériás punctio után, valamint az ér, főleg véna graft oldalsérülésénél és kis oldalágak leszakadásánál, összesen 94 alkalommal. A korai posztoperatív időszakban meghalt és az amputált betegek ereit kipraeparálták, megvizsgálták és szövettani vizsgálatokat is végeztek.
Gyurkó tapasztalatait a következőkben összegezhetjük: bár a ragasztó használata egyszerű, mégis tanácsos előzetes állatkísérletekben megismerkedni vele. A varratvonal tömítése ragasztóval csökkenti a vérveszteséget és a műtéti időt. Ütőér-punctionál, kis véna oldalág leszakadásánál gyors és hatékony eljárás a vérzés csillapítására, ill. az esetleges szűkítő öltés elkerülésére.
Ha túl nedves a környezet, a ragasztóréteg lemezesen leválhat. A ragasztó megkeményíti a szöveteket. Ha lumenbe kerül, összeragaszthatja az eret.
Szemben a kísérletes leletekkel, a human szövettani vizsgálatoknál, az első két héten kereksejtes, neutrophil leukocytás és idegentest típusú óriássejtes, gyulladásos reakció látható a ragasztó körül. Egy hónap után chronicus, lobos sarjszövet veszi körül a ragasztó maradékát. A gyári leírásokkal ellentétben még egy év eltelte után is jelentős ragasztómennyiséget talált a műtéti területen.
Mint ismeretes, a klinikai gyakorlatban a ragasztásos éregyesítés széles körben sohasem terjedt el. Ugyanakkor van néhány helyzet, ahol hasznosnak látszik alkalmazása: pl. válságos állapotú, vagy véralvadási zavarban szenvedő betegnél a varratvonal gyors, megbízható tömítésére. Ilyen lehet még a keményfalú, rugalmatlan, scleroticus artériák, általában erősen vérző punkciós nyílásainak gyors és hatékony zárása, továbbá a kis kiskaliberű vénagraftok berepedésének és tőből leszakadt oldalágainak ellátása. Megfontolandó lehet még bizonyos egyedi, speciális esetekben a kis ereken végzett invaginációs, ragasztásos éregyesítés alkalmazása is. Így pl. volt, aki sikeres Cimino shunt (27), ill. thoracico-jugularis anastomosis készítéséről (28), valamint lágyéki lympho-venosus shunt tömítéséről (29) számolt be ezzel a technikával. Újabban ductus thoracicus sérülés ellátásánál alkalmazták eredményesen (30).

Microvascularis érvarrat

Bár ez a technika is érvarrat, de a mikroszkópos dimenziók miatt külön kategóriát, s egyben csúcsteljesítményt jelent az éregyesítésben. Ezt a módszert Jacobson 1960- ban megjelent, a kísérletes vénás mikrovascularis varratokról szóló közleményétől kezdve tartjuk számon (31). Magyarországon csak mintegy jó évtizedes késéssel jelent meg. Az első magyarországi ureteren végzett kísérletes mikrosebészeti varratról 1972-ben Furka István tudósított (32). Az első hazai klinikai microvascularis érvarratokról Mérei F. Tibor és munkatársai 1974-ben számoltak be (33). A szerzők arteria carotis interna occlusio esetén összeköttetést készítettek az azonos oldali artéria temporalis superficialis és az artéria cerebri média rendszeréhez tartozó egyik agyfelszíni corticalis artéria között. A műtétet operációs mikroszkóppal végezték. End to side anastomosist készítettek 10/0-ás nylon fonallal. A műtét után a betegnél megszűntek az átmeneti ischaemiás panaszok. Az EEG leletek is ennek megfelelően alakultak. Közleményükben 11 operált esetet említenek. A közlés a maga korában nemzetközi érdeklődést keltett. A microvascularis varratokkal foglalkozó kísérletes vizsgálatok és az úttörő klinikai alkalmazás a továbbiakban szinte egymás mellet haladt, s fejlődött.
Glovicki Péter munkatársaival 1978-ban közölte kísérletes vizsgálatait kutyákon végzett nyirokér és véna közötti microvascularis anastomosisairól (34).
Nyárády József 1981-ben sikeres öregujj replantációt végzett microvascularis anastomosissal (35).
Petri András 1982-ben kísérletes jejunum átültetés során alkalmazott mikrovascularis technikájáról írt (36).
Bornemisza 1987-ben kísérletes szabad cseplesz átültetést végzett ezzel a módszerrel (37).
Papp László 1989-ben patkányokon végzett kísérletes microvascularis PTFE graftok átültetésének korai eredményeivel foglalkozott (38).
Horváth Örs Péter és munkacsoportja 1990-ben elsőként számolt be Magyarországon garat és nyelőcsőpótlásra használt, szabadon átültetett jejunum segmentumok műtéténél végzett microvascularis varratairól (39).
Teljesen egyedi megoldásról írt Csoszánszky 1992-ben (40), aki munkatársaival nyelőcsőresectio során keletkezett ductus thoracicus sérülést látott el microvascularis thoracico-azygos anastomosis készítésével.
S ez a felsorolás messze nem teljes. Ma a microvascularis varrat számos klinikai szakág így a sebészet, traumatologia, plasztikai és helyreállító sebészet, stb. eszköztárában megtalálható. A modern kísérletes és klinikai nyirokér-sebészetben szintén szerephez jutott. A laboratóriumi állatkísérletekben ugyancsak megnőtt a jelentősége, hiszen költség és állatkímélés miatt egyre inkább kis állatokon (egér, patkány) végeznek kísérleteket beleértve az érvarratokat is (pl. szabad vékonybélátültetés, szabad omentum transplantáció, stb.).
Egyre nagyobb a módszer oktatásának jelentősége. A mikrovascularis sebészet hazai oktatásának úttörője és fő bázisa a DE OEC Sebészeti Műtéttani Tanszéke, ahol már 1986-tól elkezdték a studium oktatását. Ma szervezett graduális, postgraduális és Ph.D. képzés folyik magyar és angol nyelven. Az Intézet számos magyar és angol nyelvű közleményben számolt be mikrosebészeti oktatási módszerükről és tapasztalataikról (41, 42, 43, 44, 45). A debreceni oktatási rendszer, amely akkreditációt is nyert, Furka-módszer néven lett ismert. A jelen munka szempontjából kiemelendő hogy a sikeres vizsga egyik fő kritériuma egér, vagy patkány artéria, esetleg véna femorálisán, ill. artéria carotisán végzett sikeres microvascularis varrat. A mikroérsebészeti oktatásban részt vesz a másik két vidéki, egyetemi kísérletes sebészeti intézet is.

Zárszó

Az eddig leírtakból jól kitűnik, hogy a bevezetésben említett hátrányok ellenére a magyar kutatók, kivéve talán a mikrovascularis varratot, munkáikban szinte egyidejűleg követték a világirodalmi törekvéseket. Sőt az érvarrógépek területén a világelsők között voltak. Mindezzel kapcsolatban szeretnénk kiemelni néhány gondolatot:

Bár közel évszázados késéssel, igyekeztünk valamit törleszteni adósságunkból Fáykiss Ferenc emlékével kapcsolatban. Ő, aki Carrel kortársa volt, ebben a távlatban is méltó helyet érdemel a magyar kísérletes érsebészet nagy úttörői között. Amit az érvarratról leírt, ahhoz ma sem lehet sokat hozzátenni.
Emlékeztetni akartunk Bikfalvi András és Dubecz Sándor történetileg is élenjáró érvarrógép kísérleteire. Az adott kor érsebészetének helyzete, ill. a háborús veszély törekvéseiket indokolta és korszerűvé tette. Érdemeiket nem kisebbíti, hogy jelenleg az érsebészet kevésbé igényli a gépi érvarratokat. Ez a helyzet változhat (pl. a szervtranszplantációk vagy a robotsebészet kapcsán).
Kiemeljük még Gyurkó György ragasztásos éranastomosis képzési, mind volumenében, mind sokoldalúságában, irodalmi szinten is jelentős munkáját. Mindezzel komoly mértékben segített megismerni ennek a kezdetben túlzott várakozásokkal fogadott módszernek korlátait, de tényleges hasznát is.
A manapság egyre több területen megkívánt microvascularis varrat oktatásának elismert metodusa a debreceni kísérletes sebészeti centrumban kidolgozott Furka-módszer, mely példázza a kísérletes és klinikai sebészet egységét és egymásra utaltságát.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők sok köszönettel tartoznak Martos Veronika könyvtárosnak, a PTE Pekár Mihály Könyvtár munkatársának a forrásmunkák felkutatásában végzett jelentős segítségéért.

Irodalom

1. Bartos G., Bihari I., Markovics G.: Kik rakták le a magyarországi ütőeres sebészet alapjait? Érbetegségek. 2009; 16: 99-107.
   
   
2. FáykissF.: Az ütőerek varratai. Budapesti Orvosi Ujság 1907; 5: 567-574., 587-592., 603-611.
   
   
3. Szőllőssy L., Bartos G.: Az érpótlás problémája kis átmérőjű ereken. Magy. Sebész. 1960; 13: 364-368.
   
   
4. Fáykiss F.: Véredényátültetések. Budapesti Orvosi Ujság. 1911; 9: 219-225.
   
   
5. Csillag I.: Az első magyar érsebész. Fáykiss Ferenc. Orv. Hetil. 1963; 104: 464-465.
   
   
6. Szállássy Á.: A Budapesten tartott XVI. Nemzetközi Orvosi Kongresszus centenáriuma. Orv. Hetil. 2009; 150: 1791-1794.
   
   
7. Szőllőssy L., Bartos G.: A varróanyagok minőségének jelentősége az érvarrat sikere szempontjából. Honvédorvos. 1957; 9: 11-12.
   
   
8. Bartos G., Szőllőssy L., Czigner J.: Az érvarrat elkészítésének jelentősége a műtét sikere szempontjából. Honvédorvos. 1961; 13: 215-222.
   
   
9. Bartos G., Szőllőssy L., Czigner J.: Az érvarrat elkészítésének jelentősége a műtét sikere szempontjából. Honvédorvos. 1961; 13: 215-222.
   
   
10. Bikfalvi A., Dubecz S.: Állatkísérleti tapasztalatok mechanizált éregyesítéssel. Magy. Sebész. 1952; 5: 247-254.
    
    
11. Bikfalvi A., Dubecz S.: Observations in animal experiments with mechanised vessel suture. J. Int. Chir. 1953; 13: 481-496.
    
    
12. Zeebregts C. J.: Nonpenetrating clips for end to end anastomosis of arteries and veins under growing conditions. Ann. Vasc. Surg. 2006; 20: 393-294.
    
    
13. Konstantinov I., E.: Circular vascular stapling in coronary surgery. Ann. Thor. Surg. 2004; 78: 369-373.
    
    
14. Bartos G., Karlinger Gy.T., Mayer F., Tóth I.: A mechanizált éregyesítésről. Magy. Sebész. 1969; 22: 296-301.
    
    
15. Mayer F., Takátsy Z., Temes Gy.: Haemodynamikai vizsgálatok vena cava plicatioban. Magy. Sebész. 1977; 37; 30. 8-11.
    
    
16. Menyhei G., Márk B., Szabó M., Endrédi J.: Vena cava plicatio: biztos-e a késői elzáródás? Kontroll vizsgálat izotóp venografiával. MST 45. Kongresszusa. Szombathely. 1988. szept. 22-25. Absztraktkönyv. 135/283.
    
    
17. Nathan H. S., Solomon R.D., Halpern R.D., Seligman A.M.: Nonsuture closure of arterial incisions using a polimerising adhesive. Ann Surg. 1960; 152: 648-658.
    
    
18. Carton C.A, Kessler J. A., Seidenberg.B., Hurwitt E.S.: Experimental studies in the surgery of small vessels IV. Nonsuture anastomosis of arteries and veins using flanged ring prostheses and plastic adhesives. Surg. Forum. 1960; 11: 238.
    
    
19. Carton C.A, Kessler J. A., Seidenberg.B., Hurwitt E.S.: Experimental studies in the surgery of small vessels IV. Nonsuture anastomosis of arteries and veins using flanged ring prostheses and plastic adhesives. Surg. Forum. 1960; 11: 238.
    
    
20. Nemes A.: Gewebevereinigungen mit Klebstoffen in der Traumatologie. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1969; 10: 73-83.
    
    
21. Szentgáli F., Csusz L., Máté F., Somogyvári K., Okos G.: Érfalak egyesítése ragasztóanyaggal állatkísérletekben és recanalisatios műtétek során. Orv. Hetil. 1969; 110: 3001-3003.
    
    
22. Dubecz S., Zájer J., Somogyvári K.: Tapasztalatok kísérletes érragasztással. Magy Sebész. 1971; 24: 348-353.
    
    
23. Gyurkó Gy.: Kleben von Kleingefässen mit Aron Alpha. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1968; 9: 109-130.
    
    
24. Gyurkó Gy., Furka I., Czehelnik R.: Experience with tissue adhaesives in 500 experimental junctions. Amer. J. Surg. 1974; 40: 210-215.
    
    
25. Gyurkó Gy., Cz Czehelnik R.: Kis átmérőjű erek egyesítése módosított invaginációs eljárással. Magy. Sebész. 1974; 27. 164-171.
    
    
26. Gyurkó Gy., Nemes Z.: Szövetragasztó alkalmazása a helyreállító érsebészetben. Orvostudomány. 1975; 26: 185-196.
    
    
27. Rósa G.: Művi arteriovenosus fistulák készítése speciális ragasztásos technikával. MST 45. Kongresszusa. Szombathely 1988. szept. 22-25. Absztraktkönyv 141/296
    
    
28. Kosa C., Bodrogi T., Kaposi T.: The utilisation of tissue adhesives in lymphovenous anastomosis. Polim. Med. 1974; 4: 349-352.
    
    
29. Gyurkó Gy., Kovács Gy., Vachter J.: Lymphoedema kezelése lymphovenosus anastomosissal. Magy. Sebész. 1976; 29: 21-25.
    
    
30. Sz. Kiss S., Szentkereszty Zs., Kovács I.: Ductus thoracicus sérülés előfordulása és kezelése nyelőcső resectio után. Magy. Sebész. 2001; 54: 41.
    
    
31. Jacobson J. H., Suarez E. L.: Microsurgery in anatomosis of small vessels. Surg. Forum 1960; 11: 243-
    
    
32. Furka I.: Experimentális ureterotomiák operáló mikroszkóp segítségével. In Orvosi Közlemények T.M.T.K. folyóirata. 1972. pp. 117-118.I.
    
    
33. Mérei F. T., Bódosi M., Gács Gy., Kékesi F., Szántó J.J., Scháb R.: Az arteria temporalis superficialis és az arteria cerebri media anastomosisa az agyi keringési elégtelenség kezelésében. Orv Hetil. 1974; 115: 963- 966.
    
    
34. Gloviczki P., Hidden G., Lefoch P.: Az experimentális mikrovaszkuláris sebészet lehetőségei: mesterséges lympho-venosus összeköttetések létesítésére. Magy. Sebész. 1978; 31: 145-152.
    
    
35. Nyárády J.: Sikeres öregujj replantáció ínvaginációs mikroéranasztomózis alkalmazásával. Magyar Traumatologia, stb, 1981; 24: 279-281.
    
    
36. Petri A.: Jejunummal végzett nyelőcsőpótló modellkísérletek mikrosebészeti technikával. Kandidátusi értekezés. Szeged. 1982.
    
    
37. Bornemisza Gy., Tarsoly E., Furka I., Minkó I.: Experimenetal study of autologous free omental grafts. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1987; 28: 299-307.
    
    
38. Papp L., Furka I., Antal A.: Shortterm patency of expanded PTFE microvascular prostheses implanted into the femorqal vein of rats by microsurgical method. Acta ChirAustr. 1989; 21: 199-199.
    
    
39. Horváth Ő.P., Borbély L., Oláh T., Kovács Á.: Nyaki nyelőcsőszakasz pótlása mikrosebészeti módszerrel átültetett jejunum segmentummal. Magy. Sebész. 1990; 43: 231-234.
    
    
40. Csoszánszky N., Kupcsulik, P., Szlávik. L., Brázda. E.: Ductus thoracicus reconstructio chylothorax kezelésére. MST. 47. Kongresszusa. Budapest. 1992. jún. 24-27. Absztraktkönyv 178.
    
    
41. Papp L.: Mikrosebészet. Egyetemi jegyzet. DOTE Debrecen 1990.
    
    
42. Tóth A., Mikó I., Bráth E., Furka I.: Mikrosebészeti oktatás a DOTE Kísérletes Sebészeti Intézetében. Magy. Sebész. 1999. 52. 225/101.
    
    
43. Mikó I., Bráth E., Furka I.: Basic teaching in microsurgery. Microsurgery. 2001. 21. 121-123.
    
    
44. Bráth E., Németh N., Papp L., Békési L., Varga S., Tóth A., Mikó I., Furka I.: Mikrosebészeti oktatás a kutatás és a klinikai gyakorlat szolgálatában. Magy. Sebész. 2005. 58. 111-115.
    
    
45. Mikó I.,Furka I.: A mikrosebészeti graduális és posztgraduális oktatás jelentősége a klinikai gyakorlatban. Magy. Sebész. 2007. 60. 176-177.

Bartos Gábor dr.

Dunaújváros
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2010/3. 41-49. oldal