A lábszárfekély annyi idős, mint az emberiség, s e hosszú idő alatt számtalan gyógymódot kipróbáltak és alkalmaztak kezelésére. Cikkünkben - Robert R. Lintonra emékezve - a pathofiziológiai alapon kidolgozott műtéti eljárásokat tekintjük át. Mindenekelőtt azonban a száz évvel ezelőtt született, iskolateremtő érsebész, Robert R. Linton rövid életrajzát ismertetjük.

Érbetegségek: 2000/3. 101-105. oldal

A lábszárfekély annyi idős, mint az emberiség, s e hosszú idő alatt számtalan gyógymódot kipróbáltak és alkalmaztak kezelésére. Cikkünkben - Robert R. Lintonra (1. ábra) emékezve - a pathofiziológiai alapon kidolgozott műtéti eljárásokat tekintjük át. Mindenekelőtt azonban a száz évvel ezelőtt született, iskolateremtő érsebész, Robert R. Linton rövid életrajzát ismertetjük.

1. Robert R. Linton (1900-1979)

A skóciai Grangemouth-ban született 1900. május 27-én. Még nem volt egyéves, amikor szülei elváltak, és őt, valamint egy évvel idősebb bátyját apja nevelte fel - emiatt anyját csak jóval később, csaknem húszévesen ismerhette meg. Apja Simon Linton orvos volt, aki az egyetem elvégzése után az Indiába közlekedő hajókon teljesített szolgálatot, majd letelepedett Grangemouth-ban. Itt ismerte meg nála 18 évvel fiatalabb feleségét, akivel 1898-ban kötött házasságot és hozzájuk költözött. Házasságuk a velük együtt élő anyós erőszakossága miatt hamar megromlott, ezért Robert születése előtt apja Dél-Afrikába hajózott, hogy részt vegyen a búr háborúban. Három hónappal később maláriával és tífusszal fertőzötten tért haza. 1901-ben tehát a szülők elváltak, Simon elköltözött és a két fiút magával vitte. Simon állapota 1903-ra rendeződött, és tovább folytathatta orvosi tevékenységét. 1904-ben elhatározta, hogy emigrál az Egyesült Államokba, amire hamarosan sor került, és a nyugati parton, Seattle-ben telepedett le. Robert 1916-ban iratkozott be Washington Állam egyetemére, azonban nem sokkal ezután apja autóbaleset következtében meghalt. A két fivér 1919-ben elhatározta, hogy egy évet halaszt az egyetemen, és meglátogatják anyjukat Grangemouth-ban. Az utazás hosszú volt, két hajóval mentek, az elsőn tengerészként dolgoztak, majd fél évet töltöttek Angliában, többnyire utazgatással. Robert itt, az Edinburghi Egyetemen látott először műtétet, naplójába ezt írta: "Hál' Isten, jól bírtam, el sem ájultam!". Európából visszahajóztak Amerikába, majd egy öreg autót vásároltak és a keleti parttól a nyugatiig ezzel tették meg az utat. Jogosítványa egyiküknek sem volt!
Washington Állam egyeteme után a két fivér beiratkozott a bostoni Harvard Egyetem orvosi fakultására, hogy apjuk nyomdokaiba lépjenek. Robert ezekben az években fokozatosan teljesen elveszítette a haját. A két testvért a fiziológia érdekelte, ezért Cannon professzor laboratóriumában izolált szív preparátum vizsgálatával foglalkoztak (2. ábra).

2. Robert és testvére, James Linton a Harvard Egyetemen, w. B. Cannon élettani laboratóriumában dolgoznak, 1 925-ben.

Elsősorban macskákkal folytattak kísérleteket, amikor a mellkast megnyitották és a légzést intratrachealis tubussal tartották fenn. Mindez századunk húszas éveiben történt, évtizedekkel a hasonló human narcosis kidolgozása előtt. Bob érdeklődése a sebészet felé fordult, és az egyetem elvégzése után felvételt nyert a Massachussets General Hospital sebészeti osztályára. Itt az egyik beteg narcosisa során ijesztő stridor lépett fel, ekkor megkérdezte az aneszteziológust, nem volna-e célravezető egy tubust vezetni a beteg tracheájába. Erre ezt a választ kapta: "Fiatalember, nem tudja, hogy a trachea nem bírja elviselni a tubust?!" (5). Jelen cikk írója is hasonló kioktatásban részesült fiatal általános sebész korában, amikor egy laparoscopos tanfolyam után állatkísérleteket tervezett arra, hogy epekövet vegyen ki laparoscoppal. Micsoda elképesztő ötletek!
Linton az 1930-as évek elején kezdett foglalkozni az alsó végtagi véna betegségekkel. Akkoriban az asepsis-antisepsis bevezetése ellenére még jelentős félelem uralkodott a műtétek során bekövetkező fertőzésektől, hiszen antibiotikumok akkor még nem voltak forgalomban. Ezért csak hat héttel a fekély begyógyulása után végzett műtétet és gondos izolálási technikát vezetett be. Műtéte, amelyet évtizedeken keresztül többször módosított, végül is a következő részekből állt össze;

       1. Perforans véna megszakítás. Postthrombotikus fekélyeken végzett tudományos vizsgálatait boncolásokkal kezdte. Felkereste a már megelőzően pontosan leírt perforans vénákat. A korábbi munkák közül nagy becsben tartotta az orosz von Lodder 1803-ban, Weimarban kiadott tanulmányát. Vizsgálatai négy perforans csoportra terjedtek ki; a v. tibialis posteriorba, anteriorba, peroneába és popliteába ömlőkre. Boncolásokon kívül cadaver vénákat híg bárium oldattal feltöltve vizualizálta a perforans ereket. Megállapította, hogy a lábszáron meglepően állandó elhelyezkedésűek, és azt, hogy tágasságuk széles határok között változhat a milliméter tört részétől egészen 5 cm-ig! 1938-ban megjelent cikkében részletesen beszámolt vizsgálatairól. Leírta, hogy a v. tibialis posteriorba ömlő perforans vénák mindig a m. flexor digitorum longus és a m. soleus közötti intermuscularis résben futnak, gyakran kettősek, amelyek egyesülnek a fascián történő áthaladáskor, majd ismét oszlanak. Ebben a cikkében közölte először az általa alkalmazott perforans ligatora részleteit. Ennek során a v. tibialis posteriorba ömlő perforansok lekötéséhez külön bőrmetszést ejtett, amelyet egy hüvelykujjnyival (2 cm-rel) a tibia belső éle mögött vezetett a csont teljes hosszúságában. Áthatolt az izom fascián, feltárva a lábszár izmok medialis oldalát. A fascia metszési peremétől indulva lefejtette azt az izmokról, ekkor tűntek elő a perforans vénák, ezeket és a kísérő kis artériákat is átvágta és ligálta (3. ábra).

3. ábra.
A./ A perforans ligatura elvégzéséhez alkalmazott bőrmetszés.
B./ A bemetszett fascia elülső peremét megemelve előtűnnek a perforans vénák.
C./ A lábszár felső felében a megemelt fasciát behasítja, ezzel a saphena magnót tudja feltárni. A lábszár alsó felében előtűnnek a v. tibialis posteriorba ömlő perforans vénák.

E cikkének megírásakor még fontosnak tartotta az anterior és peronealis perforans csoportok megszakítását is, amelyet további külön-külön metszésekből oldott meg. Később ezeket a perforans csoportokat már nem operálta, csak a tibialis posteriorba ömlőket. A perforans vénák ligaturáját már korábban is javasolták, Linton cikkében C. Rémy (1901), J. Homans (1916, 1917) és H. H. Trout (1929) munkáit idézi. Linton műtéte az említettektől abban különbözött, hogy a korábbi beavatkozások során a fekélyt ugyan ívben megkerülték, mégis kóros bőrterületen vezették a metszést, ezáltal újabb, nehezen gyógyuló sebet idéztek elő, és csak egy perforans vénát ligáltak; ezzel szemben Linton a metszést az ulcustól távolabb, ép régióban vezette, amelynek segítségével több perforans vénát megszakított és elsődleges műtéti sebgyógyulást tudott elérni. Az eredeti Linton-metszés vonalát többen módosították (Cockett, Rob, Dale), a gyökeres változást azonban Hauer műtéte, az endoscopos perforans lekötés (SEPS) hozta meg, amely ugyan kevesebb perforans vénát tud megközelíteni, de jelentősen kisebb bőrmetszést alkalmaz, ezáltal ugyan az elérhető recidíva arányt nem javítja, de az esztétikai eredmény jobb lesz (3, 10).

       2. Radikális varicectomia. Linton fokozatosan bővítette a posttrombotikus végtag műtéti kezelését. Ennek a bővítésnek egyik eleme a radikális varicectomia volt, amely kiterjedt a saphena magva és parva törzsére, valamint annak oldalágaira. Elsősorban strippinget végzett, a saphena magnál az öregujj tövétől (!) a lágyéki beömlésig kivette, nem törődve a gyakori n. saphenus sérüléssel. A lágyékhajlatban hosszanti metszést alkalmazott, nem annyira a v. saphena magva feltárása céljából, mint inkább a v, femoralis superficialis és profunda explorációjára, amelyről a továbbiakban még szó lesz. A v. saphena parvát is teljes hosszában eltávolította, a külboka alatti eredést is beleértve. Az n. suralis megkímélésére nagy gondot fordított (11).

       3/a. A v. femoralis superficialis megszakítása. Ma nem teljesen elfogadottak Linton e tekintetben hirdetett nézetei, mentségére szolgáljon, hogy a tényekből indult ki. A v. femoralis superflcialis ligatarájának célja az, hogy megakadályozza a refluxot a törzs nagyvénáiból az alsó végtag perifériásabb vénáiba, ugyanis megfigyelte, hogy fekély rendszerint akkor alakul ki, ha a vénában a thrombus felszívódott, azaz a véna rekanalizálódott és ezáltal a mélyvénákban reflux van. A törzs nagyvénáiban normálisan nincsenek billentyűk, a végtagba történő rendellenes, retrograd áramlást a v. femoralis (ritkán a v. iliaca) billyentyűi akadályozzák meg, postthrombotikus végtagban azonban ezek tönkre mentek. A Linton-műtét ezen része előtt intraoperatív manometriát végzett, amellyel ellenőrizte, mennyire emelkedik a vénás nyomás a v. saphena magva és a v. femoralis superflcialis leszorítása után, vagyis akkor, ha csak a v. femoralis profunda vezeti el a végtag vénás vérét. A v. perficialis lekötésétől csak akkor állt el, ha a nyomás a duplájára növekedett, amely - mint írta - ritkán következett be, ezért rendszerint nem volt akadálya a ligatarának. Több esetben inkább csökkent, mint növekedett a nyomás a megszakítások hatására. Hangsúlyozta, hogy a ligeturának pontosan a profunda beömlés alatt kell lennie, nehogy a vénás drainage károsodást szenvedjen a v. profunda femoris beszűkítése miatt, vagy túl nagy tasak képződjön, amely kedvezne thrombus kialakulásának (4. ábra) (11,12).

4. ábra.

A./ A vénák lágyéki összeömlésének feltárása. Nyomásmérés a vénákban annak ellenőrzésére, hogy a v. femoralis superflcialis és v. saphena magva kiiktatása után a collateralis keringés megfelelően elszállítja-e a vénás vért. Az egyik manométer a leszorítási próba előtti, a másik az utána mért értéket mutatja. Csak kis fokú nyomásemelkedés van: a ligatura elvégezhető.
B./ A v. femoralis superflcialis és a v. saphena magva ligatarája utáni állapot. A végtag vénás vérét a thrombosis vonatkozásában rendszerint megkímélt v. profunda femoris vezeti el.
C.l A v. femoralis superflcialis lekötése és megszakítása után kimetszett vénadarab, amelynek fala a korábbi thrombosis miatt elhegesedett, nem komprimálható, fiziológiás mozgásra alkalmatlan.

Mint 1977-ben tartott John Homans-emlékelőadásában kifejtette, voltak betegei, akiknél az első - radikális varicectomiát, perforans megszakítást és v, femoralis superficialis megszakítást tartalmazó - műtéte után a mélyvénák ismételt ligaturáját tartotta szükségesnek, fekély recidiva miatt. Ekkor a v. cava inferior lekötését is elvégezte. Volt két olyan betege, akiknél a cavát két alkalommal ligálta tíz év időkülönbséggel, ismételt recidiva miatt. A további tíz éves kontroll szerint a betegek ezt követően lábszárfekély nélkül folytatták életüket. Homans javaslatát és gyakorlatát követve, egyes esetekben a v, femoralis ligaturáját nemcsak gyógyító, hanem preventív céllal is elvégezte; olyan betegeken, akiknek acut v. femoralis thrombosisa miatt thrombectomiát végzett - a ligatura célja a pulmonalis embolia és a postthrombotikus syndroma megelőzése volt. Amennyiben a thrombus a v. femoralis communisban is észlelhető volt, akkor itt ligálta a vénát. Egyik cikkében írta, hogy a v. femoralis ligatorára 1950-ig kb. 3000 esetben került sor kórházukban (13). A v. cava inf. ligaturája hazánkban is hosszú ideig elfogadott eljárás volt a pulmonalis embolia megelőzésére (15), ezt már nagyrészt felváltotta a cava plicatio, illetve az invazív radiológiai módszerekkel bevezetett szűrők alkalmazása (14).
A saphena törzsek eltávolítása, valamint a mélyvénák ligaturája, esetenként ismételt ligaturája után arra a végső következtetésre jutott, hogy az alsó testfél nagyvénái nem feltétlenül szükségesek az alsó testfél vérkeringéséhez, mivel számtalan kis kaliberű vénával rendelkezik a szervezet, amelyek fokozatosan ki tudnak tágulni és pótolni tudják a nagyokat (13, 19). Ehhez annyit érdemes hozzáfűzni, hogy az alsó testfél nagyvénáinak kiiktatása korántsem ideális állapotot hoz létre, viszont előnyösebb lehet a beteg számára, mint egy pulmonalis embolia vagy egy rokkantságot okozó ulcus cruris. Az indikáció manapság sokkal szűkebb, mint Linton idejében, de egyéni elbírálás alapján ma is megfontolandó lehet a már kifejlődött collateralis keringés előnyeinek felhasználása (2).

        3/b. A következő fontos műtéti eljárás - amelyet ugyan nem Linton végzett, de munkásságának továbbfejlesztésével jött létre - a tönkre ment vénabillentyű pótlása. A törzs nagyvénái felőli visszaáramlást az elpusztult billentyűk pótlásával lehet a lekötésnél ideálisabban megoldani, hiszen így az elfolyás lehetőségét megőrizzük. Kistner 1975-ben közölte a v. femoralis billentyű-plasztika módszerét, amelynek során a meglévő, megnyúlt billentyűt húzza fel öltésekkel, és teszi ismét jól zárhatóvá. Taheri 1982-ben véna billentyű autotransplantációval ért el jó eredményeket. Számos követőjük számtalan közleményben számolt be a kezdeti jó eredményekről, a késő utánkövetés azonban nem igazolta a várakozást; alig van olyan műtétes billentyű, amelyik öt év után is zár és tíz év alatt sajnos mind tönkre megy (1, 16, 17).

        4/a. Jelentős probléma a postthrombotikus végtag oedema készsége. A postthrombotikus végtag kialakulásának oka a megemelkedett vénás nyomás, amely felelős a varicositas megjelenéséért és a különböző bőrelváltozásokért, beleértve az ulcus crurist is. A megemelkedett vénás nyomás megemeli a capillaris nyomást és a capillaris filtrációt is, amely a capillaris vénás szárában uralkodó magasabb nyomás miatt a szokottnál kisebb mértékben tud visszaszívódni, vagyis megnövekszik a nyirokerek feladata. Ennek a túlkínálatnak azonban rendszerint nem tud megfelelni, ezért alakul ki az oedema. Ha műtétet végzünk a v. saphena magnón, akkor károsítjuk a mellette futó nyirokereket, amelyek normálisan rövidebb-hosszabb idő után regenerálódnak, de addig az oedema mértéke nagyobb lesz a műtét előttinél. Amennyiben a mélyvénákon is műtéti beavatkozás történik, például ligatura, átmetszés vagy billentyű átültetés, akkor az itt futó nyirokerek is károsodnak (6). A fent leírt Linton-műtét minden részletének gondos elvégzése tehát jelentős oedemát vált ki. Az oedema csökkentésére Linton az epifascialis és subfascialis, egyébként egymástól elszigetelten működő nyirokrendszert egy hosszanti fascia nyílással összekötötte. Ennek ellenére a kombinált Linton-műtét jelentős oedemát vált ki, amelyet életfogytig tartó erős kompressziós harisnya viselésével kompenzált.

4/b. Itt kell megjegyezni, hogy a lábszár fascia felszabadítása az izmokról és a fasciából történő kimetszés előnyös hatású lehetett abban a vonatkozásban is, amelyről akkor Linton nem tudott; nevezetesen az ulcus alatti hegesedés miatt kifejlődött compartment syndroma enyhítése vonatkozásában (7). A leszorítás enyhülése is hozzájárulhatott a pumpa funkció javulásához, ezáltal a fekélyek gyógyulásához.
Az eredmények értékelésében az alábbiakat kell figyelembe venni. A lábszárfekély egy jóindulatú, krónikus betegség, az ezzel küszködő betegek még évtizedeket élnek a seb megjelenése után. Érthető tehát, hogy Linton számára az alkalmazott eljárások eredményességének megítélésében kizárólag a hosszú távú recidiva mentesség számított. Amíg Linton eljutott a fenti kombinált műtét kidolgozásáig, addig több más operatív lehetőséget is kipróbált. Először a lábszárfekélyt egyszerűen félvastag bőrrel fedte, ezzel 100 százalékban recidivál észlelt. Kipróbálta a lumbalis sympathectomiát, ezzel postsympathectomiás komplikációk léptek fel, ezért ezt is feladta. Ezután a Homans által 1916-ban leírt műtétet alkalmazta, azaz a fekély és környéke, valamint a károsodott izom fascia excisióját, majd a seb fedését bőrátültetéssel. Már Homans észlelte, hogy a fekély alapján rendszeresen nagy perforans véna található, amelynek ligaturáját javasolta. Linton egyetértett Homansszal abban, hogy a postthrombotikus fekélyek kezelése sokkal nehezebb, mint az egyszerű varicositas talaján kialakultaké. A Homans-műtéttel sem volt elégedett, mert betegeinek 77 %-ánál recidiv ulcus lépett fel három éven belül, ezen kívül a kozmetikai eredmény is kívánnivalót hagyott maga után, hizen az excisio és bőrátültetés a subcutan réteget nem pótolta, ezáltal maradandó deformitást hozott létre.
Az 1938-ban leírt, a lábszár teljes hosszára kiterjesztett perforans véna megszakítás jelentősen javította az eredményeket, mert az 5 éves recidiva arány már csak 47%-os volt, de Linton ezzel sem volt elégedett. Azonban az újabb műtéti sorozatában perforans véna megszakítás nélkül alkalmazott varicectomia és v. femoralis megszakítás is csak kezdeti jó eredményeket hozott. Mindezek kombinációja, vagyis a fent leírt kombinált műtét bizonyult számára a megfelelő eljárásának, amellyel 92%-os hosszútávú recidiva mentességet sikerült elérnie. A Linton által kidolgozott kombinált műtéti technika legtöbbet kritizált része a v. femoralis lekötése. Ezenkívül feleslegesnek tartják azon vénák kivételét, illetve perforans vénák megszakítását, amelyek a vizsgálatok során épnek bizonyultak. Az egyénre szabott, mértéktartó Lintonműtét legnagyobb hatású követője F. B. Cockett volt, aki rendszerint elegendőnek tartotta csak az ulcus mögötti perforans vénák epifascialis megszakítását (4). Hazánkban is hamar követőkre talált az úttörők munkája, és többen is végeztek módosított Linton-műtétet, kitűnő eredménnyel (8, 18).
Robert Linton az érsebészet kialakulásának, kifejlődésének évtizedeiben dolgozott, és hűséges maradt a Massachusett General Hospitalhoz. Az érsebészet egyéb területein is bevezetett újításokat: a porto-cavalis shunt helyett elsőként alkalmazott spleno-renalis anastomosist, amelynek egyik előnye a ritkábban előforduló encephalopathia. Módosította a Sangstaken-Blakemore szondát, mert véleménye szerint annak a nyelőcsőben lévő része nem a kérdéses, vérző oesophagus ereket comprimálja, ezért ezt a ballont elhagyta és a gyomor-ballon alakját megváltoztatta. A beteg keringésének stabilizálása után transthoracalis feltárásból alákötötte a gastrooesophagealis junctioban lévő tágult vénákat. Ezt a műtétet először Crile írta le 1950-ben, de többen Lintonnak tulajdonítják az első közlést (5). Kunlin leírása után az elsők között volt, akik a femoropoplitealis saphena bypasst alkalmazták. Az end-to-end anastomosis híve volt. Türelmes, kitartó operatőr hírében állt, ha nem tetszett neki egy anastomosis, akkor újravarrta, ha kellett, akár többször is. Így fordulhatott elő, hogy egy alkalommal suprarenalis aorta aneurysmát operált és a műtét 23 órán át tartott! Ekkor már hetvenéves volt. Kitartóan próbálkozott a homograft alkalmazásával, de hiába, mert az akkori készítmények nem voltak megfelelőek. Olyan volt, mint a legtöbb érsebész: kérlelhetetlenül ostorozta a dohányzókat és a kövéreket, fáradhatatlanul beszélte rá postthrombotikus betegeit a kompressziós harisnya viselésére. Betegeivel megértette, hogy az érsebészet team-munka és a teamnek ők is tagjai. Karrierjének egy 1974-ben elszenvedett autóbaleset vetett véget. Ezután többször operálták, majd hosszú lábadozás következett, amelyet követően már nem nyerte vissza egészségét, végül 1979. július 21-én meghalt (5).

Irodalom

1. Bihari I., Molnár Gy., Nyizsnyánszky A.: Postthrombotikus végtag véna billentyűjének pótlása transplantatióval. Magy. Seb. 42: 62-63. (1989.)
   
   
2. Bihari I.: Az alsó végtag harmadik vénás rendszere és klinikai jelentősége. Orv. Hetil. 140: 2227-2230. (1999.)
   
   
3. Bihari 1.: Az alsó végtagi varicositas műtéti eltávolításának módszerei. Érbetegségek 6: 55-65. (1999.)
   
   
4. Dodd, H., Cockett, F. B.: The pathology and surgery of the veins of the lower limb. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, New York, second cd. 1976.
   
   
5. Cutler, B. S.: Robert R. Linton MD: A legacy of "Doing in tight". J. Vasc. Surg. 19: 951-963. (1994).
   
   
6. Földi M., Kubik S.: Lehrbuch der Lymphologie. 2. kiadás. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, Jena, New York, 1991.
   
   
7. Hach, W., Präve, F., Hach-Wunderle, V. és mtsai: Thechronicve nous compartment syndrome. VASA 29: 127-132. (2000.)
   
   
8. Hrabovszky T : A chronicus vénás insufficientia főleg sebészi keze lése. Kandidátusi értekezés. Pécs, 1980.
   
   
9. Hrabovszky T.: A szubfasciális kollaterális vénák szerepe a krónikus vénás elégtelenség sebészeti kezelésében. Orvosképzés 65: 151155. (1990.)
   
   
10. Linton, R. R.: The communicating veins of the lower leg and the operatíve technic for their ligation. Ann. Surg. 107: 582-593. (1938.)
    
    
11. Linton, R. R.: Postthrombotic ulceration of the lower extremity: Its etiology and surgical treatment. Ann. Surg. 138: 415-432. (1953.)
    
    
12. Linton, R. R.: Atlas of vascular surgery. W. B. Saunders, Philadelphia, 1973.
    
    
13. Linton, R. R.: John Homans' impact on diseases of the veins of the lower extremity, with special referense to deep thrombophlebitis and the post-thrombotic syndrome with ulceration. Surgery 81:111. (1977.)
    
    
14. Menyhei G., Márk B., Szabó M., Endrédi J.: Vena sava plicatio ké sői eredményei: kontroll vizsgálat izotóp venográfiával. Magy. Seb. 42: 229-234. (1989.)
    
    
15. Nemes A., Soltész L.: Érsebészeti vezérfonal. Medicina, Budapest, 1980.
    
    
16. Raju, S.: Operatíve management of chronic venous insufficiency. In: Vascular Surgery, szerk. Rutherford, 1995., 3. kiadás.
    
    
17. Raju, S., Fredericks, R. K, Neglén, P. N., Bass, J. D.: Durability of venous valve reconstruction techniques for "primary" and postthrombotic reflux. J. Vasc. Surg. 23: 357-367. (1996.)
    
    
18. Rózsa I., Lányi F., Tassonyi E., Sarkadi G.: Postthrombotikus syndroma következtében kialakuló ulcus cruris sebészi gyógyítása. Magy. Seb. 24: 378-383. (1971.)

Dr. Bihari Imre

HIETE Szív- és Érsebészeti Klinika
1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35.

Érbetegségek: 2002/3. 101-105. oldal