Az érsebészeti rutinműtétek indikációja és technikája az elmúlt évtizedekben világszerte tisztázódott, és úgy tűnt, a ' 90-es évekre nyugalom áll be az addig oly dinamikusan fejlődő szakmában. Senki sem sejtette, hogy egy új termékcsalád, az endovaszkuláris graft katéter-technikával való beültetése, melyet Nikolas Vololos orosz sebész 1985-ben a világon elsőként hajtott végre, oly pezsgést hoz az érsebészeti szakmai életbe, melyet csak a szakma nagy öregjei tapasztalhattak a hőskorban (1).

Érbetegségek: 2000/4. 129-132. oldal

Az érsebészeti rutinműtétek indikációja és technikája az elmúlt évtizedekben világszerte tisztázódott, és úgy tűnt, a ' 90-es évekre nyugalom áll be az addig oly dinamikusan fejlődő szakmában. Senki sem sejtette, hogy egy új termékcsalád, az endovaszkuláris graft katéter-technikával való beültetése, melyet Nikolas Vololos orosz sebész 1985-ben a világon elsőként hajtott végre, oly pezsgést hoz az érsebészeti szakmai életbe, melyet csak a szakma nagy öregjei tapasztalhattak a hőskorban (1).
Mivel Volodos korszakalkotó tettéről sajnálatos módon csak oroszul számolt be, a világ előtt Paroli argentin sebészé lett az elsőbbség; aki ugyan csak 1990 szeptemberében végezte el a beavatkozást hasi aorta-aneurysma kirekesztésére, azt azonban angolul publikálta (2). Ezt követően érsebészek és radiológusok mohó hadai vetették rá magukat az új technikára, hogy elsőként szerezzenek minél nagyobb klinikai gyakorlatot. Az ipar bőkezűen támogatta az ígéretes kísérleti és klinikai próbálkozásokat, az új katéter- és endoprotézis termékcsalád jövedelmező forgalmazásának reményében. A ' 90-es évek második felére olyan hatalmas mennyiségű és vegyes minőségű publikáció-áradat jött létre, melyben nehéz első olvasatra fejlődési irányt, vagy gyakorlati támpontot találni. Remélhettük csupán, hogy a lelkesedéstől elfogult experimentális és klinikai munkák és az azokat követő megsemmisítő kommentárok eredője idővel kiad majd egy új, szakmailag elfogadható indikációs kört és standard technikát, miként az, annak idején, a klasszikus érsebészetben is megfigyelhető volt. Mivel mindeddig ez nem következett be, nem kímélhetjük meg magunkat az eddig publikált eredmények alapos, kritikus elemzésétől, hogy idejében dönteni tudjunk a módszer használhatóságát illetően.
Háborút és kompromisszumot emlegetett Frank J. Veith, amikor 1994-ben megjelent "original article" jében az érsebészek és intervencionális radiológusok között előállt feszült viszonyt elemezte. Mindkét szakma fél a lemaradástól, és hogy kimarad valamiből - írja. Érsebészeknek - véli - elkerülhetetlen a katétertechnikák elsajátítása, a komplex és technikailag is igényes endovaszkuláris beavatkozások elvégzéséhez. Érsebész-radiológus műtéti teamet is elképzelhetőnek tart - érsebészeti irányítás alatt. Összesen 43, aneurysma, álaneurysma, occlusio és arteriovenosus fisztula miatt elvégzett endovaszkuláris graftimplantáció korai eredményei alapján látni vél egy jövőt, amikor az endovaszkuláris technikák kiszorítják majd a standard érsebészeti műtéteket, alacsonyabb mortalitásuk és morbiditásuk, a rövidebb ápolási idő és az alacsonyabb költségek miatt (3).

1996

Kutya-áldozatok elkerülhetetlenek voltak, a klinikai alkalmazhatóság igazolására. A ,,feasibility study"-k ugyanis kutya aortákon történtek, melyeket túltágítással, vagy patch segítségével "aneurysmasítottak". Az egyetlen baj ezzel a modellel az, hogy a tágulatot ép érrendszer határolja, így itt a protézis stenttel való rögzítése általában nem volt problematikus. Az emberre való extrapolálhatóság azonban az aneurysma feletti és alatti aortaszakasz gyakori arterioskle rotikus érintettsége miatt erősen kérdéses. A modell így csak annak tisztázására alkalmas, hogy a beavatkozás után is nyitott lumbalis ágak nem töltik-e fel az aneurysmazsákot olyan nyomással, ami további növekedést, majd rupturát okozhatna. Mivel 23 kutyánál 6 hónappal az endovaszkulá ris kirekesztés után az aneurysmák átmérője nyitott lumbafisok ellenére átlagosan 10°10-kal csökkent, ez a lehetőség valószínű kizárható (4).
Más szerzőket nem nyugtatott meg annyira ez az indirekt bizonyítás, és direkt bizonyítás, és direkt nyomásméréseket végeztek, 8 kutyánál az aneurysma falára ható artériás nyomás az átlagos 135 Hgmm-ról, a beavatkozás után átlagosan 45 Hgmm-re, majd 6 óra elteltével átlagosan 26 Hgmm-re csökkent. Nem csökkent azonban a fal feszülése a kívánt mértékben, így a szerzők a visszatelődő lumbalis ágak embolizálását ajánlják a postinlplantációs expanzió és ruptura biztos elkerlilésére (5).
A kutya-modellek az egyre fejlődő implatátumok in vivo tesztelésére is alkalmasak voltak. Amikor például az öntáguló Nitinol-stentes bifurkációs endoprotézis fejlesztése történt, az első 7-ből 5 graft elzáródott a szárak külső kompressziója miatt, ami további tökéletesítést tett szükségessé. Ezután 10-ből már csak 1 záródott el. Az implantátum kielégítő ínkorporációját CT, intravaszkuláris ultrahang és hisztológiai vizsgálat egyaránt igazolta (6).
Embert-próbáló nehézségek következtek betegre, orvosra egyaránt, a kutya-kísérletek lezárása után. Az FDA által jóvá hagyott "Phase 1" klinikai vizsgálatba például 13 amerikai centrum 46 betege került. Olyan betegeket választottak, akik egyenes protézissel elláthatóak voltak (legalább 1,5-2 cm-es supra- és infrarenalis nyak). A study a módszer biztonságosságát és eredményességét volt hivatott bizonyítani.
Az aortakirekesztés átlagos ideje 194 perc volt, perioperatív halálozás nem fordult elő. 7 betegnél kényszerteltek nyitott műtéti konverzióra. Ennek okai: iliaca-stenosis, rövid nyak, anyaghibák, nem megfelelő graft-elhelyezés voltak. Egy betegnél a stenthorgok törése miatt a fixációs helyen késői eresztés (endoleak) alakult ki. Ezen eset után ismételten átnézték minden b-teg CT kontrollját, különös tekintettel a rögzítőhorgokra, és megdöbbenve tapasztalták, hogy 9 közülük törött volt, ami a korábbi kontrollok során nem tűnt fel. A vizsgálatot felfüggesztették és a rögzítőszerkezetet tökéletesítették (7).
Valószínűleg szinten a rögzítőszerkezet hibája okozta egy másik beteganyagban, hogy 39 betegből 17-nél (44%) endoleak alakult ki. 5 betegnél a felső, 10-nél az alsó ,fixációs pont eresztett, 2-nél nem tudták, hol. További szövődmények iliofemorális érsérülés (17%), sebgyógyulási zavar (13%) és postoperatív láz (20%) voltak. Ezek után kissé merésznek tűnik a szerzők konklúziója, miszerint a módszer biztonságos és hatásos.
Szerencsére visszafogottabb ajánlásokat is olvashatunk a módszert illetően. A szerzők 17 beteget kezeltek "házilag" készült (protézisbe vart extra-large Palmaz-stent) endoprotézissel. Az eredmények ennek megfelelőek voltak: 3 sikertelen beavatkozás, 14%-os mortalitás. Egy beteg elvérzett a distalis fixációs pont perforációja miatt. Az eszköz használatát érthetően nem ajánlják a szerzők (8).
A vágy titokzatos tárgya, az aneurysma pathofiziológiájának alaposabb megismerése vezethet el a sikertelenség okainak tisztázáshoz - hangzott az új üzenet. Valóban érthetetlen, miért az emberi alkalmazás után merült fel több, az alkalmazhatóságot eldöntő érmorfológiai kérdés:

1. Növekszik-e az aneurysma hosszanti irányban?
2. Tágul-e a proximális és distális nyak az endovaszkuláris kirekesztés után?

Ha igen, akkor ugyanis az aneurysma "kinövi" majd a graftot, a fixációs pontok meglazulnak, endoleak alakul ki, ismét nyomás alá kerül az aneurysma, következményes rupturaveszéllyel.
A kérdést 85 endovaszkulárisan kirekesztett aorta-aneurysnla méreteinek CT vel történt uránkövetésével kívánták megválaszolni. Az eredmények ijesztőek voltak: mind a proximalis, mind a distalis nyak szélesebb lett 6.,12., illetve 18 hónappal a beültetés után. Hosszúsági növekedést nem észleltek. A szerzőket jogosan aggasztja a jelenség, mely a nem utántáguló fixációs szerkezetek elégtelenségéhez kell, hogy vezessen (9).

1997

A proximális nyak tágulása egy másik munkacsoportot is aggasztott. Ők is az aneurysmanyak méretváltozásait vizsgálták, de hagyományos interpozíciós műtét után. Nem kis ijedelemmel észlelték, hogy a nyak átlagosan 4,3 mm-rel lett szélesebb 88 hónappal a műtétek után. Figyelmeztetnek az e miatt bekövetkező késói szövődményekre, és javasolják egy hosszú távon is utántáguló stent kifejlesztését (10).
Egy másik munkacsoport nem észlelt ugyan proximalis nyaktágulatot, de a distális nyak 0,12 cm-es növekedését mérték egy évvel a beültetés után. A postoperatív aneurysmaátmérő, anyagukban, csak azon betegeknél csökkent, akik leak nélklil gyógyultak, ahol leak alakult ki, az átmérő nőtt. Ezen megfigyelés alapján ők definiálták elsőként az endoleak és a postimplantációs aneurysma-növekedés közötti okozati viszonyt: az aneurysma-átmérő postimplantációs növekedése definíciószerűen mindig perzisztáló endoleak-et jelent (11).
A kissé késve elvégzett pathomorfológiai vizsgálatok alapján nyilvánvalóvá vált, hogy az aortabifurkáció gyakori arterioszklerotikus érintettsége ritkán tesz lehetővé egyenes endoprotézis-implantációt. 66 aorta-aneurysma CT vel történt morfológiai elemzése az alábbi eredményt adta: rögzítésre alkalmas distális nyak csak egy esetben volt, de a társuló iliaca-aneurysma miatt itt sem jött volna szóba egyenes protézis. Megfelelő proximális nyak 18 betegnél tette volna lehetővé Y endoprotézis beültetését (12).
A rögzítésre alkalmatlannak bizonyult bifurkáció elkerülésének egyik kézenfekvő módja az aorta-uniiliacalis graftbeültetés, femoro-femorális crossover bypassal kiegészítve. Egy feasibility study szerint azonban így is 30-ból csak 25 betegnél volt sikeres a beavatkozás, 2 betegnél a nyak repedt be. 2-nél nem volt megfelelő a protézis elhelyezés, 1-nél pedig az iliaca-szár felcsúszott az aneurysmába és konvertálni kellett, Mortalitásuk 6,6%, mégis elégedetten ajánlják a szerintük elfogadható eredményeket mutató eljárást (13).
Az egyenes endograftok használhatatlanságát igazolta egy nagy beteganyagú francia multicentrikus "preliminary study'' is. 71 bifurkációs grafit mellett, csak 8 egyenes graftbeültetés történt. Konverzió nem volt, mortalitásuk 4,8% volt (respiratorikus distress sy., colon ischaemia, multi-organ-failure, glutealis ischaemia, ,.keringésösszeomlás"). A kirekesztés 78%-ban volt technikailag sikeres, 17 betegnél alakult ki endoleak. Utóbbiak közül 7-nél újabb endovaszkularis beavatkozásra volt szükség. A nagy számú endoleak a szerzők szerint is aggasztó. Ennek okait az inkorrekt fixációban, anyaghibákban. visszavérző lumbalisokban látják. Egy részük spontán megszűnhet a Nitinol-stent késői adaptációja, vagy fali thrombusképződés következtében, Utóbbi esetben az endoleak recidiválhat (14)!
Azoknak, akik az endovaszkuláris technikát egyszerűnek találják, tanulságos lehet egy technikai problémákra koncentráló tanulmány: 21 egyes endograftnál 5;13 bifurkációs endograftnál 4 műtéttechnikai szövődmény (iliaca-sérülések, distalis leak, inadequat distalis rögzítés, szár-stenosis, szár-csavarodás) történt, ami összesen 26%-os intraoperatív szövődményrátának felel meg. A problémák, mint látható, főleg a distális rögzítés körül jelentkeztek. Ennek egyik oka az lehet - írják -, hogy a beültetett graftok nem olyan "kifeszítve" fokszenek az aneurysmában, mint a grafitméret meghatározásához használt mérőkatéter, így a beültetett graftok gyakran túl rövidek. Ez a distális rögzítési pont meglazulásához és a szár felcsúszásához" vezethet, következményes endoleakkel (15).
A műtéttechnikai siker azonban - ha elérhető is - nem jelent feltétlenül klinikai eredményességet. A nem elhanyagolható posztoperatív mortalitás és morbiditás oka lehet többek közt - masszív mikroembolizáció is. Ennek lehetősége mindig adott, ha fali thrombussal kitöltött aneurysmában intraluminális eszközökkel manipulálunk. 18 konvencionális és 11 endovaszkuláris aneurysma-műtét során mérték a szerzők a mikroembolizációt az artéria femoralis superficialisban, ultrahang segítségével. Mint várható volt, az endovaszkuláris csoportban szignifikánsan gyakrabban fordult elő (16).
Vissza az alapokhoz, szólt a jelszó, hogy az előzetes állatkísérletek és a már széles körben elterjedt klinikai alkalmazás ellenére, még mindig nem tisztázódott az endovaszkuláris aneurysmakirekesztés hatásmechanizmusa és a komplikációk eredete. A bizonytalanság és tanácstalanság akkor tetőzött, amikor "sikeres" kirekesztés után rupturált aneurysmákról számoltak be. Ennek oka, a postimplantációs intraaneurysmatikus nyomásemelkedés lett - érthető módon - az újabb kísérletek tárgya.
Nyolc experimentális kutya-aneurysmát kezeltek endovaszktlláris PTFE grafittal, endovaszkuláris Dacron grafittal, illetve hagyományos PTEE interpozíciós műtéttel A perioperatív intraaneuysmatikus nyomásváltozást folyamatosan regisztrálták, Kiderült. hogy a porózus Dacron alkalmazása mellett a kirekesztett aneurysmában továbbra is szisztémás nyomás volt mérhető. Még aggasztóbb volt, hogy a nem áteresztő PTFE-nél is jelentős residuális intraaneurysmatikus nyomást mértek. Ennek oka (ebben a modellben nem voltak visszatelődő lumbálisok) tisztázatlan maradt. A szorzók szerint e pertisztáló postoperatív reziduális nyomás szerepe az aneurysma további expanziójában nem tisztázott, így - jobb híján - szoros utánkövetést ajánlanak (17).
Határ a csillagos ég, gondolhattuk, amikor a meglévő gondok ellenére briliáns endovaszkuláris megoldásokról olvashattunk. Így például 18 betegnél végeztek endovaszkuláris thorakális aneurysmakirekesztést - előzetes hasi aortarekontrukció után. Egyetlen beteg halt meg (18). Máshol új indikációs területekről számoltak be: 12 aortoiliacalis anasztomózis-aneurysmát kezeltek sikeresen endovaszkuláris módszerrel (19 j.
Emberkísérlet!!! - kiáltott fel a német ajkú szakma egyik markáns hangadója, lerántva az idealistákat a csillagok közül, olyamlyira felkavarva a szakmai közéletet, hogy a legelszántabb endo-pártiak is önvizsgálatra kényszerültek. Kiméletlen alapossággal olvasta fejükre, hogy "ez (ti. az endoprotézis implantáció - a szerző) a kevésbé invazivnak mondott eljárás egyértelműen magasabb latalitással jár, mint a nyitott műtét, a komplikációk (veseelégtelenség, alsó-végtagi ischaemia, bélischaemia, vérzés) gyakoribbak, továbbá az érrendszerbe helyezett protézisek gyakran vándorolnak, elzáródnak, eresztenek és nem a megfelelő helyre rögzülnek." Továbbá, írja a technikai végrehajthatóság nem jelenti ugyanakkor, hogy sikeres be-avatkozás történt. Az aortafal patobiológiáia természeténél fogva nem teszi lehetővé, hogy az endovaszkuláris aneurysmakirekesztés tartósan sikeres legyen. Azonkívlül az endoprotézis és a behelyezéséhez használt katétertechnikai eszközök egyértelműen drágábbak a hagyományos protézisnél, nem is beszélve az obligát titánkövetés költségeiről." A szerkesztői közlemény utolsó mondata meg sokáig ott csengett sokunk fülében: "Az endovaszkuláris aneurysmasebészet - emberkísérlet" (20).

Irodalom

1. Plaza de la Salud, Santo Domingo, Dominika
   
   
2. Parodi, J. C., Palmaz, J. C., Barone, H. D.: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surfi. 1991; 5: 491-9.
   
   
3. Veith, F. J. Presidental address: Transluminally placed endovascular stented grafts and their impact on vasculai surgery. J. Vasc. Surfi. 1994; 20: 855-60.
   
   
4. Eton, D., Warner, D., 0wens, Ch., McClenic, B., Cava, R., Ofek, B., Borhuni, M., Baraniewski, H., Schuler, J.: Results of endoluminal grafting in ara experimental aortic aneurysm model. J. Vasc. Surfi. 1996; 23: 819-31.
   
   
5. Marston, W. A., Criado, E., Baird, C. A., Keagy, B. A.: Reduction of aneurysm pressu~°e and Wall stress after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm in a canine model. Alln. Vasc. Surfi. 1996; 10: 166-73
   
   
6. White, R. A., Fogarty, 7: J., Kopchok, G. E., Wilson, E., Ayres, B., Zcrletivski, M.: Evaluation of a modular endovascular bifurcation prothesis in a canine aortic aneurysm model. J. Vasc. Surfi. 1996; 24: 1034-42.
   
   
7. Moore, W. S., Rutherford, R B.: Transfemoral endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: Results of the North American EVT phase 1 trial. J. Vasc. Surfi. 1996; 23: 54353
   
   
8. White, R. A., Donaryre, C. E., Walot, L, Kopchok, G. E., Wilson, E. P., Buwalda, R., deVirgilio, Ch, Ayres, B., Zalewski, M., Mehringer, C. M.: Preliminary clinical outcome and imaging criterion for endovascular prosthesis development in high-risk patients who have aorto-iliac and traumatic arterial lesions. J. Vasc. Surfi. 1996; 24: 556-71.
   
   
9. May, J., White, G., Waugh, W., Yu, R, Stephen M., Harris, J.: A prospective study of anatopathological changes in abdominal aortic aneurysms following endoluminal repair: is the aneurysmal process reserved. Eur. J. Vasc. Surfi. 1996; 12: 11-17.
   
   
10. Illig, K. A., Green, R. M., Ouriel, K, Riggs, P., Bartos, S., DeWeese, J. A.: Fate of the proximal aortic cuff: implications for endovascular aneurysm repair. J. Vasc. Surfi. 1997; 26: 492-501
    
    
11. Matsumara, J. S,, Pearce, W. H., McCarthy, W. J, Yao, J. S. T: Reduction in aortic aneurysm size: early results after endovascular graft placement. J. Vasc. Surfi. 1997; 25: 113-23.
    
    
12. Balm, R. Stokking, R., Kaate, R., Blankenstejn, J. D., Eikelboom, B. C., van Leeuwen, M. S.: Computeri tomographic angiographic imaging of abdominal aortic aneurysms: Implications for transfemoral endovascular management. J. Vasc. Surfi. 1997; 26: 231-7.
    
    
13. Yusuf, W. W., Whitaker, S. C., Chuter; T. A. M., Ivancev, K., Baker, D. M., Gregson, R. H. S., Tennent, W. G., Wenham, P. W. , Hopkinson, B. R.: Early results of endovascular aortic aneurysm surgery with aortounüliac graft, contralateral iliac occlusion, and femorofemoral bypass. J. Vasc. Surfi. 1997; 25: 165-72.
    
    
14. Mialhe, C., Amicabile, C., Bequemin, J P.: Endovascular treatment of infrarenal abdominal aneurysms by the Stentor system: Preliminary results of 79 cases. J. Vasc. Surfi. 1997; 26: 199-209.
    
    
15. Nalsund, T. C., Edwards, W. H., Neuzil, D. F., Martin, R. S., Snyder, ,S. 0., Mulherin, J. L., Failor, M., McPherson, K.: Technical complications of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surfi. 1997; 26: 502-10.
    
    
16. Thompson, M. W., Smith, J., Naylor, A. R., Nasim, A., Sayers, R. D., Boyle, J. R., Thompson, J., Tinkler, K, Evans, D., Smith, G., Bell, P. R.: Microembolization during endovascular and conventional aneurysm repair. J. Vasc. Surfi. 1997; 25: 179-86.
    
    
17. Sanchez, L. A., Faries, P. L., Marin, M. L., Okhi, T., Parson,r, R. E., Marty, B., Soeiro, D., Olivieri, S., Veith, F. J.: Chronic intraaneurysmal pressure measurement: An experimental method for evaluating the effectiveness of endovascular aórtic aneurysm exclusion. J. Vasc. Surfi. 1997; 26: 222-30.
    
    
18. Moon, M. R., Mitchell, R. S., Dake, M. D., Zarins, Ch., Fann, J. L, Miller, D. C.: Simultaneous abdominal aortic replacement and thoracic stent-graft placement for multilevel aortic disease. J. Vasc. Surfi. 1997; 25: 332-40.
    
    
19. Yuan, J. G., Marin, M. L., Veith, F. J., Ohki, T., Sanchez, L. A., Suggs, W. D., Cynamon, J., Lyon, R. T.: Endovascular grafts for noninfected aortoiliac anastomotic aneurysms. J. Vasc. Surfi. 1997; 26: 210-21.
    
    
20. Sandmann, W : Endovaskuläre Therapie des infrarenalen Aortenaneurysma. Gefässchirurgie 1997; 2: 1-4.

Dr. Keresztury Gábor

CEDIMAT
Plaza de la Salud, Santo Domingo, Dominika

Érbetegségek: 2000/4. 129-132. oldal