Az első sikeres kísérletes éprotézis beültetést 1952-ben Vorhees végezte, majd az első emberi alkalmazásra 1954-bele került sor. Ebben az időszakban hazánkban is megindult a protézis kutatás. Magyarországon négy munkacsoport foglalkozott ezzel a témával. Jelen közlemény ezek közül három tevékenységét ismerteti. A kutatások korszerűek és sikeresek voltak, annak ellenére, hogy a nemzetközi kapcsolatoktól elzártan végezték és nem kaptak kellő támogatást.

Érbetegségek: 2003/1. 17-26. oldal

KULCSSZAVAK

érprotézis, történet, kutatás

Bevezetés

A mai rohanó világban, amikor a napi munka mellett a ránk zúduló információ-özönből kell az igazán lényeges, új ismereteket kiválasztanunk, még az irodalmilag jól tájékozott szakorvosok sem nagyon ismerik a 10-15 évesnél régebbi szakmai előzményeket.
Magyarországra különösen jellemző, hogy a figyelem elsősorban a témában vezető külföldi szakirodalomra és technikai vívmányokra irányul. Ebben a nagy külföldre irányultságban hajlamosak vagyunk a hazai kortársak, de még inkább az elődök munkáinak figyelmen kívül hagyására. Bármelyik hazai szaklapot forgatjuk, ez visszatérő probléma. Ahogy azonban a nemzet sem lehet meg nagy történelmének ismerete nélkül, az angiológiában, az érsebészetben is tartozunk a történelmi igazságnak, s az egymás iránti kötelező tiszteletadásnak azzal, hogy ismereteink legyenek az elődök munkájáról. Mi is csak így számíthatunk munkánk elismerésére és az utánunk jövők tiszteletére. Ezért talán nem feleslegesek az ehhez hasonló retrospektív tanulmányok.
E munkában a Szerző, mint az egyik "utolsó mohikán", szeretné felidézni a magyarországi érprotetikai kutatások kezdeti éveit. Természetesen elsősorban azokat a vizsgálatokat írja le, amelyekben maga is részt vett. De szeretné összefoglalni a többi kortárs munkacsoport tevékenységét is, amennyiben ezt a korabeli irodalmi források, az emlékezete és a ma még élő akkori kollégák visszaemlékezései megengedik.
Ahhoz, hogy az ezután következőket elhelyezhessük a téma világirodalmi történetében, nélkülözhetetlen eléhány vázlatos adat.

Rövid történeti áttekintés, érprotetika az irodalomban az ötvenes években, a hatvanas évek elején

Pusztán érdekesség, hogy a műér gondolata már Vesaliusnál felmerült, aki nádcsővel kísérelt meg áthidalni állatokon készített érdefektusokat (33). A XX. század elején Carrel foglalkozott a kérdéssel (6). A század első felében a legkülönbözőbb anyagú (parafinozott üvegcső, elefántcsont, ezüst, gumi, bakelit stb.) tömör falú csövekkel kísérleteztek. E munkák többsége nem volt eredményes. Az érpótlók elzáródtak. A gazdaszervezetben idegen testként viselkedtek.
A kora ötvenes években, a modernebb műanyagok birtokában az eredmények valamivel jobbak lettek. Így például Hufnagel poli-metil-metakrilátból készült homogén falú, merev csövekkel elfogadhatóbb eredményeket ért el (19). Végül is azonban az a nézet alakult ki, hogy a tömör csövek érpótlásra nem alkalmasak.
Felmeredt az a gondolat is, hogy endothel hiányában az alloplasztikus érpótlás elvileg is reménytelen vállalkozás. Ez azonban nem volt igaz. A kutatók nem tudták, hogy a magyar Huzella már 1928-ban kimutatta, hogy a kollódiummal bélelt cső belső felszínén a vér monocytáiból endothel képződik (20). Ezt a tényt később többszörösen újra felfedezték.
Az ötvenes évek elején már közvetett megfigyelés is segítette az érprotetika megszületését.

1. A TEA elterjedése bebizonyította, hogy a nagyobb átmérőjű erek jó beáramlási és kiáramlási pálya esetén endothel bélésüktől megfosztva is átjárhatók maradnak.
2. A homoioplasztikus artériák átültetése kapcsán kiderült, hogy az érfal nagy része lebomlik, eltakarítják a fagociták. Csupán az elasztikus rostváz marad meg ideig-óráig. Erre, mint irányító struktúrára építi fel a gazdaszervezet az .,új érfalat" a környezeti mesenchymából.
3. A negyvenes évek óta ismert volt, hogy az úgynevezett szövetbarát hálók szervesen beépülnek, ami azt jelenti, hogy elválaszthatatlanok a befogadó szervezet szöveteitől.

Az érprotézis közvetlen felfedezése véletlen leletnek köszönhető. A szíven végzett kísérletei során Voorhees észrevette, hogy a jobb kamra lumenébe véletlenül beöltött selyem fonal felszínén sima, fénylő, tükröző bevonat képződött. A szövettani vizsgálatnál kiderült, hogy a fonal elemi textilszálai közé kötőszövet nőtt be, s a felszínen endothel van.
A jó szemű Voorheesnek ez adta az ötletet az új érpótló megalkotására. Vinyon-N nevű műanyagból készült taft szövetből csövet varrt és azt kutyák hasi aortájába ültette (34). A porózus, de mégis kellően sűrű érpótló fala rövid vérzés után alvadékkal tömítődött, de a graft vezetett, átjárható maradt. A porózus műanyag váz irányítóstruktúraként működött, amelyre funkció közben épült rá az .,új érfal" a kutya szöveteiből. A kísérletek tehát egyértelműen sikeresek voltak (1952).
Mindezek alapján szerzőtársa. Blakemore ugyanezzel az anyaggal elvégezte az első emberi műtétet, amelyet 1954-ben közölt (1).
Az amerikai érsebészek szinte azonnal felismerték a felfedezés jelentőségét. Az eljárás robbanásszerűen elterjedt az ötvenes évek második felében. Hamarosan megindult az amerikai protézisgyártás is. Olyan nagy nevek bábáskodtak megszületésénél. mint DeBakey, Edwards és mások.
A klinikai műtétek mellett szakadatlanul folytatódott a kutató-fejlesztő munka is.

1. A megfelelő alapanyag kiválasztása. Már az ötvenes évek végére kikristályosodott, hogy az érpótlásra kipróbált anyagok közül csak kettő, a poli-etilán-glikoltereftalát (poliészter). amerikai kereskedelmi nevén dacron és a poli-tetra-fluoro-etilén (P 1 FE), kereskedelmi nevén teflon alkalmas protézisgyártásra.
2. A számos textiltechnikai gyártásmód közül az ötvenes évek végére, a hatvanas évek elejére csak a kötött és a szövött csövek maradtak használatban. (A velúr és a Gore-Tex protézis kifejlesztése későbbre, a hetvenes évek elejére esik. A velúr graftot Debakey írta le 1964-ben (9). Akkor nem terjedt el. Sauvage 1971-ben megjelent munkája (27) nyomán vált igazán ismertté. A Gore-Tex graftot eredetileg vénapótlásra fejlesztett ki Soyer (1972), de azután igen gyorsan elterjedt az artéria-pótlásban is.)
3. A protézisek tátongását, hajlékonyságát biztosító technikák közül az ötvenes-hatvanas években a redőzési eljárás, a crimping volt használatban. Nem mindenki tudja. hogy már ekkor feltalálták a gyűrűs protézist is coil spring graft néven (7), de azután hosszabb időre feledésbe merült. Az sem közismert, hogy volt egy harmadik eljárás is. amely rugalmas textil szálak beszövésével biztosította a graft hajlékonyságát. Ez az eljárás a magyar származású Szilágyi nevéhez fűződik (31).
4. Az ötvenes évek végén, a hatvanas évek elején már intenzív vizsgálatok folytak az érprotetika morfo-biológiai vonatkozásairól, de az ismeretek még közel sem voltak olyan jelentősek, mint a hatvanas évek második felében, illetve a hetvenes években. Az akkori ismeretek lényege a következő volt: A beépülési folyamat során az artériafal hármas rétegződését utánzó struktúra jön létre, amelyet neointimának, neomédiának és neoadventitiának neveztek el. E rétegek nagyrészt sejtdús és kevésbé sejtdús, lazább és tömöttebb kollagén kötőszövetből állnak. A beépülés forrásának elsősorban a graftágy pólusokon benövő mesenchymális sejtjeit, másodsorban az érvégek sejtjeit tekintették. Voltak már feltevések a protézisben áramló vér sejtjeiről is, mint harmadik beépülési forrásról. Ezek a feltevések később beigazolódtak. Voltak bizonyos ismeretek az ..új érfal"-nak nevezett regenerátum vascularisatiójáról és az artériafalra jellemző specifikus elemek, endothel, simaizom sejtek, rugalmas rostok megjelenéséről a regenerátumban. Ezt legkorábban az endothelról bizonyították be. Ugyanakkor megfigyeltek már degeneratív elváltozásokat is az "új érfal"-ban.
5. Elsősorban pato-morfológiai megfigyelések alapján már a kora hatvanas években megszületett az a törekvés, hogy a beültető műtétnél a protézis fala minél kevésbé vérezzen és ne fenyegessen utóvérzés veszélye sem. De ugyanakkor mégis legyen eléggé porózus ahhoz, hogy jól beépüljön. Ezt először a porozitás kompromisszumos beállításával, az úgynevezett ..közepes porozitással", a hatvanas évek közepétől előalvasztással, illetve felszívódó és fel nem szívódó alkotórészekből készített, kombinált protézisekkel igyekeztek elérni. A felszívódó komponens fibrin, zselatin, kollagén stb. volt.

Az igazi megoldást a velúr és a Gore-Tex protézisek, illetve az ezeket nem sokkal megelőző in situ auto-alloplasztikus Sparks graft hozták (erről máshol).
A továbbiakban a Szerző ismerteti az akkori négy hazai munkacsoport tevékenységét, a teljesség igénye nélkül.

Sebészeti Anatómiai és Műtéttatú Intézet, Debrecen

A DO'I'E Sebészeti Anatómiai és Műtéttani Intézetében az ötvenes-hatvanas években Bornemisza György professzor, az Intézet akkori igazgatója és munkatársai sokoldalú kísérleteket végeztek a műanyag érpótlók elvi és gyakorlati kérdéseiről.

Alloplasztikus és auto-alloplasztikus érpótlások

Bornemisza az ötvenes évek közepén először tömör falú csövekkel kí sérletezett. Műgyanta, illetve metilmetakrilát, belső felszínükön kollódiummal bevont rövid. 4,5 cm-es csövekkel végzett beültetéseket kutyák hasi aortájába. E csövek nagyrészt átjárhatók maradtak. Belső felszínükön neointima képződést figyelt meg. A beültetett anyagokat a szervezet jól tolerálta (2,5)
A kísérleti megfigyelések után Bornemisza úgy vélte, hogy ezt a módszert defektusos érsérülés esetén, érsebészeti szakellátás hiányában a főtörzs lekötése helyett ideiglenes jelleggel az élet és a végtag megmentése céljából bármely sebészeti osztályon alkalmazni lehetne. A peremes csöveket ugyanis egyszerű ligatúrával rá lehet kötni az ércsonkokra. Így időt lehet nyerni a beteg szakintézetbe való szállítására. Ez a gondolat az akkori érsebészeti ellátottság szintjén racionálisnak látszott, de nem terjedt el.
Bornemisza világirodalmi szinten is jelentős érdeme az auto-alloplasztika elvének felfedezése volt. A fogalom azt jelenti, hogy a porózus vagy hálószerű szövetbarát műanyag struktúrák beültetése után az implantátumból és az azt benövő gazdaszervezeti szövetekből minőségileg új, élő struktúra jön létre, amely igen sok területen alkalmazható. Bár ezt a módszert egyegy konkrét probléma kísérletes vizsgálatánál néhányan már előtte is használták. Bornemisza volt az első, aki tudatosan alkalmazta, rendszerbe foglalta az auto-alloplasztika elvét és a kor szintjén adott lehetőségeken belül minden felhasználási területen kipróbálta kísérleteiben (5).
Bornemisza három kísérletes autoalloplasztikus érpótlási modellt dolgozott ki 1955-ben elkezdett kísérleteiben (3, 5. 8, 17). Ezek értékelésénél feltétlenül tudni kell, hogy bár az ötvenes évek első felében ugyan már megszületett az érprotetika, de akkor közel sem volt még biztos, hogy ez a jövő útja.

1. ábra.
Bornemisza 1. módszer (sémás rajz). Fent: a peritoneum összevarrása. Középen: a háló összevarrása. Lent: beültetés az aortába.

1. módszer: Az m. rectus abdominisről lefejtett téglalap alakú peritoneum-rectushüvely darabot műanyag henger felett csővé varrta, majd kívülről poliamid hálóval borította, amelyet szintén csővé varrt. A műanyag henger eltávolítása után ezt a kombinált graftot a kutya hasi aortájába ültette. (1. ábra.)
Az autoplasztikus bélés a vérzés megakadályozását szolgálta. A hálócső irányító struktúraként szolgált a beépüléshez és biztosította az érpótló mechanikai szilárdságát. A kísérletek sikeresek voltak. Az autoplasztikus bélés eredeti formájában eltűnt, átépült, a háló beépült. Egységes auto-alloplasztikus struktúra jött létre, amely nagyrészt orientált kollagén kötőszövetből állt és a lument endothel borította. Az érpótló jól vascularizálódott.

2. módszer: Tömör poli-metil-metakrilát csőre poliamid hálócsövet húztak és kutyák hasfali bőre alá ültették. Négy hét múlva. amikor a háló hézagait a szervezet kötőszövete tömítette, az auto-alloplasztikus képződményt eltávolították és a mandrin kihúzása után szabadon ugyanazon kutya hasi aortájába ültették, maximum 90 napos megfigyelési idővel. (2. ábra.) A kísérleti érpótlók döntő többsége átjárható maradt. A hézagokat tömítő granulációs szövet eltünt, a hálócső beépült. Ez azt jelenti, hogy a háló külső és belső felszínét kollagén kötőszövet borította. A két réteg a háló hézagain keresztül volt összeköttetésben egymással. Az "új érfalban" igen gazdag vasa vasorumot, endothelt és rugalmas rostokat figyeltek meg.

2. ábra.
Bornemisza 2. módszer (sémás rajz). Fent: a mandrinos hálócső a subcutisban. Középen: a mandrin kihúzása az eltávolított, beépült hálócsőből. Lent: Szabad átültetés az aortába.

3. módszer: E vizsgálatokat Bornemisza és Gyurkó végezték. (3/a. és 3/b. ábra.) Az előző módszernél leírt mandarinos hálócsövet kutya csepleszébe burkolták és három hétig a hasüregben obszerválták. Ezen idő alatt a hálócső teljesen összeépült a cseplesszel. Ez után a csövet a cseplesznyél érintetlenül hagyásával a hasi aortába ültették (4. ábra). Itt tehát vascularisatiójában érintetlen, élő struktúrát használtak érpótlásra, amelynek fala a műtétnél jól vérzett. A leghosszabb megfigyelési idő egy év volt. Mind makroszkóposan, mind mikroszkóposan igen jó minőségű struktúra keletkezett. A csövek nem tágultak. puhák maradtak. A szövettani kép hasonló volt az előző modellnél leírthoz. Az autoplasztikus komponens nagyrészt kötőszövetbál állt. de endothelt, rugalmas rostokat és sima izom sejteket is megfigyeltek gazdag vasa vasorumok mellett.
Bár Bornemisza lehetségesnek tartotta a fenti módszerek klinikai alkalmazását, erre nem került sor. Kísérletei igazi jelentősége az, hogy tudományosan megalapozták a kombinált érprotetikát. Ennek az a lényege, hogy a graft beültetésekor zéró porozitású, nem vérzik, de a felszívódó komponens eltűnése után megnyíló, a hagyományos graftok porozitásánál nagyobb pórusokon át a beépülés gyors és jó mlnőségű.
A második és harmadik módszer elvi elrendezésében a fentiek mellett előfutára volt a Sparks nevéhez fűződő in situ auto-alloplasztikus érpótlásnak, koncepciójában több mint egy évtizeddel megelőzve azt. (A Sparks-módszerről a munka második részében elég lesz szó.)

3/a. ábra. Gyurkó György

3/b. ábra.
Bornemisza György

4. ábra.
Bornemisza 3. módszer (sémás rajz). Fent: A mandrinos hálócső beburkolása a csepleszbe. Lent: A beépült cseplesznyeles hálócső aortába ültetve.

Magyar velúrplasztika

A debreceni intézetnek érdemei vannak a hazai kísérletes velúr érprotetikai vizsgálatokban. Karmos Viktor; a Budapesti Habselyem- és Kötöttárugyár főmérnöke, aki korábban a pécsi kutatócsoport protézisének technikai megalkotója volt, a szegedi szívsebészek kérésére a beültetendő műbillentyűk kereteként szolgáló polieszter velúr anyagot állított elő a kora hetvenes években, amely jól bevált (25).
Gyurkó felismerte az anyagban rejlőérpótlási lehetőségeket (15). EIső lépésben laboratóriumi vizsgálatokat végzett a kötött, egyik oldalán bolyhosított (single velour) poliészter anyaggal. Ez a velúr az akkori protéziseknél vékonyabb falú, puha, hajlékony, de alaktartó és gyűrődésmentes volt. Szilárdsága, foszlósmentessége, varrattartási szilárdsága kiváló volt. Az öltés körül keletkező lyuk nem tátongott. nem vérzett.
Gyurkó elvégezte a pécsi munkacsoport által kidolgozott vérporozitási teszteket (lásd a munka második részében). Bár az anyag porozitása sokkal nagyobb volt, mint az akkor ismert legporózusabb hagyományos érprotézisé, a velúrfal spontán vérzéscsillapító készsége olyan nagy volt, mint a közepes porozitású korabeli graftoké. Kísérletes beöltetéseknél előalvasztás után még heparinozott esetekben is csak rövid idejű vérszivárgást észlelt. Az anyaggal kísérletes foltplasztikát végzett kutyák femorális és medencei ütőerén, illetve hasi aortáján. Az anyagból varrt csőprotézissel hasi aortapótlásokat is végzett. A leghosszabb megfigyelési idő két év volt. A magyar velúr foltok és graftok beépülése igen gyors, 5-6 hét volt. A beépülés minősége is elképesztően jó volt. (Tökéletes incorporatio. kis szöveti reakció, az érspecifikus szövetelemek bőséges megjelenése, fejlett vasa vasoruln és a degeneratív elváltozások hiánya még a hosszú távú megfigyelésekben is.)
A magyar velúr anyagot ezután 24 klinikai esetnél alkalmazták arteria femoralis foltplasztikára (14, 16). Az anyag kezelhetősége hasonló volt, mint a véna folté. Fali vérzés emberi alkalmazásnál sem jelentett problémát. Szövődmény vagy a foltanyagra viszszavezethető kudarc nem volt.
A hetvenes-nyolcvanas években a Dunaújvárosi Kórház Általános Sebészeti Osztályán a Szerző és munkatársai 18 foltplasztikát végeztek femorális és medencei ütőereken a KarmosGyurkó féle velúr anyaggal. Tapasztalatunk mindenben megegyezett a fentebb leírtakkal. Alkalmunk volt egy 73 éves, kardiális ok miatt a kórházban elhunyt beteg foltjának vizsgálatára több, mint egy évvel a beültetés után. Mind a makroszkópos. mind a mikroszkópos kép igen szép volt. (5. ábra.) Ez utóbbi azért is figyelemre méltó, mert emberben, különösen idős arterioscleroticus betegen az érprotézis beépülése más, kevésbé szép, mint például egy kutyán.

5. ábra.
Balra: a magyar velúrral végzett egy éves foltplasztika makroszkópos képe. Jobbra: beépült egy éves velúr folt szövettani képe.

Figyelemre méltó, hogy Gyurkó velúrplasztikával foglalkozó első munkája kísérletes és klinikai eredményeivel Sauvage alapvető közleménye után alig két évvel később jelent meg a Vascular Surgery-ben. A Szerzőnek nincs tudomása arról, hogy Kelet-Európában, de akár egész Európában is ilyen korán közölt volna valaki eredményeket hazai velúr anyagról. E munka Szerzője kísérletes érprotetikai és fejlesztő ismeretei alapján határozottan úgy gondolja, hogy ez a magyar velúr anyag csőformában, redőzéssel vagy külső gyűrűs megerősítéssel ma is igen jó osztályzatot kapna még a legjobb velúr protézisek között is.

Érprotetika és hemodinamika

A Debreceni Műtéttani Intézetben a hatvanas évektől kezdve sokoldalú kísérletes vizsgálatokat végeztek az érsebészet hemodinamikai kérdéseivel kapcsolatban. E vizsgálatokat Bornemisza kezdte el, de Gyurkó teljesítette ki, sőt később érsebészeti gyakorlatában is folytatta. Mindezekből itt csak az érprotetikai vonatkozásokkal foglalkozunk (4, 11, I2, 13. 18).
Megállapították, hogy a gazdaérgraft kaliberarányban törekedni kell az isodimensionalis viszonyokra. Az enyhén tágabb vagy az enyhébb szűkebb protézisek normális áramlási viszonyok és jó kiáramlási pálya esetén átjárhatók maradnak. Ezek mértékét számszerűen is megadják. A kétféle disproportio közül az enyhén tágabb a kedvezőbb. A 80-100%-kal tágabb graft viszont akkor is elzáródhat, ha minden egyéb tényező kedvező.
Párhuzamos érpályák esetén (bypass), ha a két érpálya kapacitása közel egyforma, mindkettő átjárható marad. Ha nem egyformák, a kisebb kapacitású elzáródik. Jelentős főtörzsi szűkület miatt felhelyezett bypassllál a graft jobb átáramlása érdekében célszerű lekötni a stenotizált eret.
Bypass műtéteknél kerülni kell a tompaszögű elágazódásokat (pl. crossover bypass).
Ilio-femorális érmegbetegedés esetén kedvezőbb, ha a proximalis anasztomozist az aortára helyezik.
A grafttól tartós eredmény akkor várható, ha a kiáramlási érpályán nincs jelentős szűkület, illetve ha a protézis rezisztenciája kisebb. mint a kollaterálisoké. Gyurkó eljárást dolgozott ki az ellenállás vizsgálatára.
Korát jó néhány évvel megelőzve, a hosszú érpótlásoknál felveti a fokozatosan szűkülő, krónikus (tapering) grafitok előállításának szükségességét. Ennek optimális mértékét matematikai formulában is kifejezi.
Megállapítja, hogy szoros összefügggés van a hemodinamikai faktorok és a protézisek beépülésének morfológiája között. Ahol az áramlási sebesség nagy és a nyomás kicsi, ott a neointima vékony és vice versa. Érspecifikus szövetelemek ott képződnek, ahol pulzáció van. Részletesen elemzi a különböző hemodinamikai szituációkban létrejövő morfológiai változásokat.
A fenti megállapítások ma nagyrészt már közismertek, de a hatvanas évek végén még a gyakorló érsebészek között sem voltak evidensek.

II. sz. Kórbonctani Intézet, Budapest

A SOTE II. sz. Kórbonctani Intézetében, ahol akkor Haranghy László professzor volt az igazgató, az ötvenes évektől Jellinek és munkatársai végeztek kísérletes vizsgálatokat, beleértve saját érprotézis kifejlesztését is.
Magától értetődően merül fel a kérdés, miért foglalkozott a kitűnő patológus ezzel a problémával. Válaszul álljanak itt Jellinek saját szavai (24): "Végzés után olyan intézetbe kerültem, amelynek kutatási fő témája az arteriosclerosis volt. Ezzel az egész világ foglalkozott, a nagy ér regenerációjával még alig. Ezért először a v, caván 15x5-8 mm "ablakot" vágtunk és azt működő vékonybéllel fedtük. Naponként követtük a folyamatot. Kiderült, a serosa és ablakszél között keletkezett árokban egy lapos thrombus keletkezik, mely szervül, így helyreáll az ér folytonossága. Azután leválasztottuk az új eret a serosáról és 200 napon túl vizsgáltuk az új érfalat: elasticus rostképződést találtunk. Ezután a rostképződés érdekében aortán is elvégeztük a műtétet (pulsatio, mint rostindikátor hatása miatt). Ezek az állatok elvéreztek, csak néhány élte túl (16 napig), a bél nagy nyomásnak nem állt ellen, de a regenerációt bizonyítottuk. Ekkor voltam egy kongresszuson, ahol DeBakey bemutatta első műanyag protézis műtéteit. Itthon neki kezdtünk az érprotézis gyártásnak. Akkor sorozat vizsgálatban próbáltam követni a regeneráció menetét és a világon elsőként mutattuk ki az endothel-izomsejt (media) regenerációt. A graftot először külföldről kaptam. Az itthoni grafitot Lerch és Mazán állította elő egy kis "magán" üzemben. Teszteltük, bevált, de közben állami üzem is előállította, így a mienk nem kapott engedélyt (pedig nekik nem volt "szövetbarát" kontrolljuk). Csillag István a szemben lévő 1. Sebészeten volt tanársegéd.. Mindig együtt operáltunk, én magam is műtöttem. Ő főorvos lett a János Kórházban, így egyre kevesebb időnk volt együtt dolgozni. Ezt követően mindenféle érelváltozással, regenerációval foglalkoztam. A kandidátusi és nagydoktori munkám is ezzel foglalkozik. Három könyv ad részletes felvilágosítást munkáimról."
Visszatérve a fenti idézetben ismertetett v. cava regenerációs kísérletekhez, Jellinek ezt a kérdést több oldalról is megvizsgálta. A v. caván készített ablakot további különböző anyagokkal fedte. Így homológ szív, tüdő, vese darabokat használt. Később alloplasztikus anyagokat is kipróbált (gumikesztyű, filodendron levél, továbbá aszalt szilva. Ennek közismerten vékony viasz bevonata van.) Eltekintve a különböző anyagok különböző szöveti rekacióitól, az érfal regenerációja mindig egyféleképpen zajlott le, ugyanúgy, mint Jellinek fentebb ismertette. A Szerző azért tartja szükségesnek mindezek részletezését, mert ezek a vizsgálatok 1953 előtt történtek (8), kb. az érprotézis születésével egyidőben. Ekkor még kevés adat volt az érfali regenerációról. A fenti idézetből az is kiviláglik, hogy Jellinek az érprotetikát is elsősorban különleges érregenerációs modellnek tekintette.
Amint írta, az első beültetéseket az erfurti Paschold kötött protézisével végezték kutyák hasi aortáján. A saját érpótlókat a Köt-Szövőipari Mintázóüzemben készítették, kezdetben poliamidból, később polieszterből, kötött előállítási technikával, harmónikaszerű redőzéssel.
Kevés adat van az általuk kifejlesztett protézis sebészi kezelhetőségéről. A korábbiak mellett annyit tudunk, hogy a klammerek fokozatos megnyitásakor a műtéti területet elárasztotta a vér. Részleges aorta leszorításokkal, meleg konyhasós törlőkkel a vérzést 23 percen belül csillapítani tudták. Abban az időben (1959-60-ban) az előalvasztás még nem igen volt használatos. Utóvérzésről nem írnak az operált 20 esetük kapcsán.

6/a. ábra.
Jellinek Harry

6/b. ábra.
Kádár Anna

Jelinek érprotetikai vizsgálatait Kádár Annával, Csillag Istvánnal, később Veress Bélával végezte (6/a., 6/b. ábra). Munkájukról négy közleményben számoltak be (21. 22. 23, 32). Előzetes közleményük 1960-ban jelent meg. A másodikban a protézisen megfigyelt érfali regenerációt, a harmadikban a részletes szövettani és polarizációs mikroszkópos leleteket, a negyedikben az elektron mikroszkópos megfigyeléseiket írták le. Ezek lényege a következő: a beépülés során a graft hézagaiban, külső és belső felszínén thombus réteg képződik, amely szervül. A kezdetben benövő granulációs szövet később sejtszegény rostos kollagén kötőszövetté alakul. A folyamat kb. két hónap alatt zajlik le. Új megállapítás, hogy a thrombus lerakódás több szakaszban zajlik le. Ezeket a rétegeket különböző festésekkel el lehet különíteni. Mindennek megfelelően a szervülés is több lépcsőben zajlik le.
Egészen sajátos az a megfigyelés, hogy egyes esetekben az organizáció elmarad, nem fejeződik be. A granulációs szövet nem nő bele a thrombusba. Ugyanakkor nincs újabb felszíni thrombus lerakódás sem, és elzáródás sem következik be. A külső thrombus réteg jóval vastagabb, mint a belső. Minderre magyarázatot adni nem tudunk.
A regeneráció során új intima, media és adventitia keletkezik. A műanyag váz középütt helyezkedik el.
Endothel és sima izomsejtek képződését és elasztikus rostokat mutattak ki.
Néha lipid zárványokat találtak az endothel és a sima izom sejtekben. A regenerált érfal egyes részein chondrocyták és hyalin porc képződését figyelték meg. Mindezek már degenerációs jelenségek.
Jeninek vizsgálatai sok adattal gazdagították a protézis beépülésére vonatkozó ismereteket. Újszerű az a szemlélete, hogy a beépülést nem egyszerű idegentest betokolódásként, hanem érregenerációként kell felfogni. Ez a regeneráció azonban nem teljes és magában hordozza a degeneratív elváltozások csíráját is.

IV. sz. Sebészeti Klinika, Budapest

A SOTE IV. sz. Sebészeti Klinikájának igazgatója az ötvenes-hatvanas évek fordulóján Kudász József professzor, az érsebészeti team vezetője Soltész Lajos adjunktus volt. 1959-60-ban az érpótlási kísérletekkel és a saját érpótló kipróbálásával foglalkozó munkacsoport sebész vezetője Vass György, tagjai Somogyi Endre, Szabó Imre, Molnár Lajos és Kovács Sándor főmérnök volt (7. ábra).

7. ábra.
Molnár Lajos, Vass György, Szabó Imre

A Szerző kérdésére, hogyan került sor a vizsgálatokra és mi volt a céljuk. Szabó Imre a következőket írja: "...közel 40 év távlatából nehéz a részletekre emlékezni. Mindenesetre, ami emlékezetemben megmaradt, megírom Neked. Soltész már 1957. IV 12-én femora lis aneurysmát operált lyophylizált transplantátum segítségével. 1957. májusában poplitea aneurysmat hasonló grafttal. Az első Dacron protézist poplitea aneurysmánál alkalmazta 1958. IX. 12-én. Ugyancsak poplitea aneurysmát resecált Dacron pótlással 1960. IV. 14-én. 1961. VI. 3-án egy jókora subrenalis aneurysmát pótolt Dacron tubussal. j ] Soltész műtétjével kapcsolatban (az 1958. évi protézis beültetés) azt tudtam mondani, hogy több első műtétje van, amit, nem közölt. Sajnos, a Klinika új részének építésekor a kórlapokat elvitték, átázva, penészesen, használhatatlanul kaptuk vissza. Szerencsére a 60-as években a megtalált összes kórlapból kiírtam minden érműtétet, de az 1951-52 évek dokumentációját nern találtam, így csak szóbeszéd alapján tudom, hogy az első desobliteraciót 1952-ben végezte. 1967-ig szedtem össze az anyagot,, ez csak nekem van meg. L I Mivel a lyophylizált transplantátumok használhatatlanok voltak, másrészt az amerikai Dacron-ér beszerzése nagy nehézségekbe ütközött, valami módon Soltész kapcsolatba került a RICO-val, tőluk kaptuk a csúnya, szürkés-fehér prothesiseket, amelyekből kutya aortákat pótoltunk." (A Szerző megjegyzi, hogy ez a protézis nem azonos a pécsi munkacsoport által kidolgozott, később RICO protézis néven forgalomba került grafttal.) "Magam is végeztem néhány ilyen beültetést. Emlékeim szerint bitangul vérzett, azután megállt a transmuralis vérzés. Hogy hány ilyen beültetést végeztünk és milyen eredménnyel, nem tudom, de utána tudsz nézni, mert feljegyzéseimben sikerült megtalálnom Somogyi cikkét Szövettani megfigyeléseink hazai gyártmányú műanyag érprotézisekkel állatkísérletekben címmel a Morpholó giai és Igazságügyi Szemle 1961. 2. számában."
A hivatkozott közlemlényből (26) kiderül, hogy a szóban forgó kötött, redőzött Dacron-protézist a Pesterzsébeti Kötöttárugyárban Kovács Sándor főmérnök irányításával Adler, Kardos és Puszik művezetők állították elő. A közlemény képei és a leírás alapján vastag falú, makroporózus, rugalmas, hajlékony csőről van szó, amely a vágásnál nem foszlott és falán oldalnyílás volt készíthető.
A munkacsoport 22 beültetést végzett kutyák hasi aortájába. A túlélési, az átjárhatósági arányokról, a szövődményekről, a végeredményről nincs pontos leírás.
A beépülésről Somogyi a következőket írja (26): "A felvágott praeparátumban az eltelt idő fl~iggvényében, a korai időszakban a műanyag protézis belső felszínén véralvadékot találtunk. A 8. héten azonban a vizsgált esetekben az érprotézis belső felszínét szürkés fehér; sima tükröző új érfal borította." A hisztológiai beépülés leírása szinte pontosan megegyezik a már Jellinek vizsgálatainál ismertetett folyamlattal és képpel. A kötőszövetes incorporatio mellett ők is leírják a felszínt borító endothelt, a rugalmas rostozatot és felvetik a sima izom sejtek kialakulásának lehetőségét is.
A kísérletek folytatásáról a Szerzőnek nincs tudomása. Szabó szerint ez a protézis a Klinikán nem került emberi alkalmazásra. Feltehetően a graft külleme és az erős beültetési vérzés miatt nem vélték elég biztonságosnak.
A Szerző nem tudta kideríteni, hogyan került ez a graft a RÍCO-hoz. Lehetséges, hogy mint akkori egyetlen egészségügyi textíliát forgalmazó cég próbálkozott kereskedelmi eladásával.

Utószó

Az eddig ismertetett három munkacsoport tevékenységét összefoglalva elmondható, hogy az akkori kutatók az elméleti problémák megközelítésében világszínvonalon álltak Csupán az ország akkori elszigeteltsége miatt nem tudtak igazán bekapcsolódni a nemzetközi tudományos vérkeringésbe.
Az előállított protézisek, beleértve a később ismertetendő pécsi eredményeket is, szintén ígéretes kezdetek voltak. Nagy kár, hogy az egyes munkacsoportok egymástól izoláltan működtek. Kapcsolat köztük alig volt. A többségében a már akkor is nagynevű team vezetők között sajnos nem akadt senki, aki integrálni próbálta volna ezt a szétszórt, de jelentékeny szellemi kapacitást. Így azután a munka, beleértve a magyar protézisgyártást is, nem kapott támogatást.
A gyártók sem láttak üzletet a protézisek előállításában. Ennek szemléltetésére a Szerző ismét Szabót idézi (25): "Egy alkalommal felkeresett a gyár egyik mérnöke, megkérdezte, hány darab műérre van szükség Magyarországon. Én ezt 120-150 darabra saccoltam. Mire a fejéhez kapott. Mi egy nap alatt 1000 métert is tudunk készíteni. Mit csináljunk a többivel?"
Ez a kijelentés az akkori mennyiségi szemléletet tükrözi, s nem számolt a minőségi igényekkel. A protézis világpiaci átlagára akkor, a hatvanas évek elején centiméterenként egy dollár volt. S az a dollár akkor a mainak a többszörösét érte. Az akkori helyzetben a hazai protézisellátás biztosítása és a nyugati import kiváltása mellett exportra is lett volna lehetőség a szocialista országokba, különösen a Szovjetunióba.
A közlemény második részében a pécsi munkacsoport tevékenységéről lesz szó.

Köszönetnyilvánítás

A Szerző köszönetét fejezi ki prof. dr. Bornemisza Györgynének, prof. dr. Bartos Jiri, prof. dr. Furka István, prof. dr. Jellinek Harry, prof. dr. Rőth Erzsébet egyetemi tanárnak, dr. Szabó Imre egyetemi adjunktusnak, dr. Gyurkó György és dr. Molnár Lajos o.v. sebész főorvosnak, továbbá Karmos Viktor igazgatónak a munkához nyújtott értékes segítségükért.

Irodalom

1. Blakemore. A. H.: The use of tubes. constructed Írom Vinion-N cloth bridging arterial defects. Ann. Surc. 140: 324. (1954.)
   
   
2. Bornemisza Gy.. Érpótlási kísérletek műgyanta csövek segítségével. Magy. Sebész. 7: 271-279. (1954.)
   
   
3. Bornernisza Gy.: Experimental repair of vascafat defects by auto-alloplastic methods. Acta Morph. Acati. Sci. Hung. 8: 27-36. (1958.)
   
   
4. Bornemisza Gr. : Connection between diameter and functioning of synthetlC arterial prostheses. Acta Chir. Acati. Sci. Hung. 16: 331-335. (1966.)
   
   
5. Bornemisza Gy.: Műanyagok felhasználása a sebészet egyes területein. Doktori értekezés, Debrecen, 1968.
   
   
6. Carrel. A.: Results of permangint intubation of the thoracic aorta. Surfi. Gynec. Obstet. 15: 245 (1912.)
   
   
7. Catchpole, B. N.. Curran. R. C.: A new type of arterial prosthesis (coil spring graft). Surgery 41: 62. (1958.)
   
   
8. Csillag J., Jellinek H., Novák J.: A new method of restoring defects in the wall of great abdominal veins. Acta Morph. Acati. Sci. Hung. 3: 149. (1953.)
   
   
9. DeBakey. M. E., Jordan. S. L., Abbot. J. P., O'Neat. R. M.: The fate of Dacron velour grafts. Arch. Surfi. 89: 757. (1964.)
   
   
10. Furka 1.: Személyes közlés, Debrecen, 2002
    
    
11. Gyurkó Gy.. Ladányi P.. Bornemisza Gy.: Role of haemodynamic factors in the incorporation of synthetie arterial prostheses. Acta Chir. Acati. Sci. Hung. 9: 441-447. (1968.)
    
    
12. Gyurkó Gy.. Kísérletes adatok a verőe rek sebészetéhez, különös tekintettel a haemodynamikai szempontokra. Kandidátusi értekezés tézisei, Debrecen, 1969.
    
    
13. Gvurkó Gy.: Experimentelle Angaben zur H medynamik der Kunstgef ssBypasse. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 11: 237-249. (1970.)
    
    
14. Gvurkó Gy., Szűcs J., Megyeri L., Noviczky M., Pösze J.: Experiences obtaened with polyester velour angioplasty. Vasc. Surg. 7: 298-304. (1973.)
    
    
15. Gvurkó Gy., Szűcs J.. Bánhegyi J., Kenyeres L.. Szikszai P., Noviczky M., Pösze J.: Experimental experience with polyester velour in vascular plastic surgery. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 15: 35-43. (1974.)
    
    
16. Gvurkó Gy., Megyeri I., Szűcs J.: Über die Polyester-Velour-Gef ssplastik. Polymere in der Medizin 5: 28-30. (1975.)
    
    
17. Gvurkó Gy., Bornernisza Gy.. Auto-alloplastic arterial prostheses. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 16: 139. (1975.)
    
    
18. Gvurkó Gy.: Személyes közlés, Salgótarján, 2002.
    
    
19. Hufnagel, Ch., A.: The use of cigid and flexibile plastic protheses for arterial replacement. Surgery 37: 165-174. (1955.)
    
    
20. Huzella T.: Collodiumcsövek és hártyák készítésének új módszere. Orv. Hetil. 72: 621. (1928.)
    
    
21. Jellinek H, Csillag I., Kádár A.: Hazai műanyag érprotézisek eredményei kísérletekben. Orv. Hetel. 101: 950-955. (1960.)
    
    
22. Jellinek H., Csillag I. Kádár A.: Regeneration of versel walls after the implantation of knitted synthetie tubes. Acra Chir. Acad. Sci. Hung. 2: 1-12. (1961.)
    
    
23. Jellinek H, Csillag I., Kádár A.: Feinstrukturelle Untersuchungen bee der Anwendung von Kunststoffgef ssen. Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 4: 257261. (1963.)
    
    
24. Jellinek H.: Személyes közlés, Budapest, 2002.
    
    
25. Karmos V.: Személyes közlés, Budapest, 2002.
    
    
26. Molnár L.: Személyes közlés, Budapest, 2002.
    
    
27. Sauvage, L. R., Berger; K, Wood. S. J.: An external velour surface for porous arterial protheses. Surgery 70: 940 953. (1971).
    
    
28. Somogyi E., Vass Gy., Szabó I.: Szö vettani megfigyelések hazai gyártmá nyú műanyagér protézisekkel állatkí sérletben. Morph. és Ig. Orv. Szemle 2: 136-141. (1961.)
    
    
29. Soyer; T.. Lempinen. M.. Norton, L., Eiseman. B.: A new venous protheses. Surgery 72: 864-872. (1972.)
    
    
30. Szabó I: Személyes közlés, Budapest, 2002.
    
    
31. Szilágyi, D. E., France, L. C.. Smith. R. F., Whitcomb. J. G.: The clinical use of an clastic Dacron prostheses. Arch. Surg. 77: 538-551. (1958.)
    
    
32. Veress B., Kádár A. Bartos G., Jellinek H.: Electron microscopic examination of the incorporation of synthetic vascular prostheses. Acta Morph. Acad. Sci. Hung. 1$: 63-72. (1970.)
    
    
33. Vesalius: De corporis humana fabrica. Opornius Basel (1542.)
    
    
34. Voorhees, A., B.. Jaretzki. A., Blakemore. A. H.: The use of tubes, constructed from Vinion-N cloth bridging arterial defects. Ann. Surg. 135: 332. (1952.)

Dr. Bartos Gábor

Szent Pantaleon Kórház
Általános Sebészeti Osztály
2400 Dunaújváros, Korányi S. u.4-6.

Érbetegségek: 2003/1. 17-26. oldal