Mottó: Egy vizsgáló sem tévedhetetlen. Lehet, hogy csak a betegnek van igaza?

Érbetegségek: 2012/1. - 27. oldal

Kedves Kollégák!
A mindennapi orvosi gyakorlatban előfordul, hogy a beteg anamnézise és klinikai tünetei alapján felállítunk egy diagnózist, - azonban az elvégzett további vizsgálatok a kórismét mégsem erősítik meg. A negativ laboratoriumi, vagy képalkotó vizsgálati eredményekre hivatkozva elvetjük az elsődleges gondolatot, igy a végleges véleményalkotásnál kizárjuk, pl. a vénás thrombosis vagy a pulmonalis embolia lehetőségét. Ha a beteg „makacsul” kitart panaszai mellett, később kiderülhet, hogy mégis neki van igaza! Ha a történetből levonjuk a tanulságot, az ily módon szerzett tapasztalatot, további betegeink javára hasznosíthatjuk.
Fenti gondolatok jegyében, szerkesztőségünk szeretné olvasóit tisztelettel felkérni a gyakorlatukban előforduló tanulságos angiológiai vagy érsebészeti esetek rövid közreadására. Ennek során szeretnénk együtt gondolkodni, ezért a rövid, tényszerű leírás tartalmazzon utalást a beteg kórlefolyására, a diagnózis alkotás menetére és a döntés indoklására. Emeljük ki az oktató, továbbképző elemeket és vonjuk le a tanulságot. Mindenkinek hasznára fog válni! Együttműködésüket előre is köszönjük.

Szerkesztőség

Esetismertetés.

Fiatal, 22 éves nőbeteg "Végtagfájdalom" beutaló diagnózissal kereste fel érambulanciánkat. Anamnézisében 12 órás repülőút után kialakult enyhe, húzó jellegű comb - fájdalom szerepelt. A fájdalom 2 nap múlva a térdhajlatra lokalizálódott, lába nem dagadt meg. Kezelőorvosa, helyesen vénás duplex UH vizsgálatra küldte. A képalkotó eljárás leletén "mélyvénás thrombózis kizárható" vélemény szerepelt és a D-dimer értéke is negatív volt. Mivel a panaszok nem változtak, neurológiai majd rheumatológiai vizsgálat is történt, mindkét helyen negatív statust írtak le, a beteg által említett fájdalom okát ők sem találták.
Ekkor került hozzánk a páciens. Az anamnézis felvétele után ismételt fizikális vizsgálatot végeztünk, - a végtagokon sem megtekintéskor, sem provokációs próbákkal eltérést nem találtunk, a Homans-tünet negatívnak bizonyult, a végtagok körfogata egyenlő volt. Nyomásérzékenységet nem jelzett, egyetlen tünetként említhető a végtagkímélő mozdulat egy-egy lépés megtétele után. Ismételten elvégeztük a duplex scan vizsgálatot, mely sem a mély sem a felületes vénák területén eltérést nem talált. Kérdésünkre a fiatal lány elmondta, hogy l éve antikoncipienst szed. Hasonló végtagpanasza még sohasem volt.
Ezután, mérlegelve a 12 órás repülőút után kialakult tünetek tényét, az anamnézisben szereplő antikoncipiens szedését, manifeszt klinikai tünetek híján is fontosnak tartottuk a beteg kórházi megfigyelését, annak érdekében, hogy amennyiben a klinikai kép változik, és a feltételezett thrombózis mégis kialakul, az adaequat kezeléssel ne késlekedjünk. A kettős thrombózis-rizikó, a negatív status és vizsgálati eredmények ellenére is óvatosságra intett. A beteg felvételt nyert osztályunkra, s két nap múlva véna poplitea thrombózis rögzített a duplex scan vizsgáló (1. ábra).

1. ábra.
A v. popliteát nagy mennyiségű friss, homogen thrombus tölti ki. Keresztmetszeti kép, ahol a piros folt az arteria poplitea, - a szín nem fedi egészen a lument. Alatta vékony vizszintes, fehér csik, mely a véna és artéria közötti határt mutatja. Az alatta lévő nagy sötét terület mind a vena poplitea thrombosis keresztmetszeti képe.

Az azonnal elkezdett adaequat antikoaguláns kezelés mellett teljes recanalisatio következett be. A 3 hónap múlva elvégzett laborató riumi vizsgálat heterozygota Leiden mutációt is igazolt! Ez a továbbiakban is indokolja valamely thrombózisra hajla mosító további té nye ző belépése esetén (pl. terhesség, csonttörés), egyedi mérle ge léssel, az átmeneti antikoagulans kezelés alkalmazását.
Az eset tanulságait az alábbiakban foglalhatjuk össze: vala mely diagnózis megállapítása ér de ké ben végzett vizsgálatokban az eset lezárásáig soha ne nyilvánítsunk egyértelmű kizár véleményt. Ha azt írom le, hogy a thrombózis kizárható, ezzel a következő vizsgáló éberségét csökkentem, aki már nem is gondol a diagnózis tisztázását lehetővé tevő kontrolra. Ilyen esetekben a véleménybe cél - szerűbb a"jelenleg nem igazolható" kifejezést alkal maznunk, mely nem zárja ki a vizsgálat ismét lé sé - nek lehetőségét. Tudnunk kell azt is, hogy a klinikai tünetek felléptekor nem mindig látunk thrombózisra utaló duplex képet, s ezért már nemzetközi konferenciákon is utal nak arra a lehetőségre, hogy negatív lelet esetén l hét múlva a vizsgálatot célszerű megismételni. A D-dimer vizsgálatról tudnunk kell, hogy friss thrombus jelenlétekor csak 3-4 napig pozitív. Ezután a próba negatívvá válik. Ha tehát, a beteg otthonában kezdődött tünetek után 1 héttel, vagy 10 nappal kerül kórházba, ne zárjuk ki a D-dimer negatívitása mellett a trombózis lehetőségét. A néhány napos thrombus, ez esetben már a végtagban jelen van, és kezelendő!
Esetünkben a beteg további sorsát illetően nem volt közömbös a vizsgálatsor végén felfedezett thrombophilia fakto jelenléte. Ennek felismerése a beteg egész életére kihathat.
Tudnunk kell, hogy a vénás thrombózisok klinikai képe nagyon változatos. Nem minden esetben találjuk meg a tankönyvi adatokat és tüneteket. Döntésünket sokszor a számos eset vizsgálatából nyert tapasztalás határozza meg.

Dr. Meskó Éva

Érbetegségek: 2012/1. - 27. oldal