A szerzők ismertetik a femoro-poplitealis Dacron bypass műtéten átesett, majd öt évvel később artéria poplitea álaneurysma szövődményeként kialakult alsó végtagi isehaemia miatt operált betegük kórtörténetét. A műtét előtti angiográfiás lelet a kiáramlási pálya teljes hiányát mutatta. A műtét során az álaneurysma rezekciója, valamint a kiáramlási pálya thrombectomiája után az ér pálya folytonosságát Dacron interpositummal állították helyre. A kontroll angiográfia jó áramlási viszonyokat mutatott. Esetüket azért tartják érdekesnek, mert az álaneurysma nem gyulladásos és vérzéses szövődményt, hanem acut ischaeimát okozott.

Érbetegségek: 1998/3. - 103-105. oldal

KULCSSZAVAK

artéria poplitea álaneurysma, műtéti indikáció

Bevezetés

A rekonstruktív verőér műtéteket követő álaneurysmák előfordulási aránya - a modern körülmények mellett is - 1-3%. Az álaneurysma leggyakoribb előfordulási helye az inguinális régió. Kialakulása az artéria popliteán ritka. (1)(6).
A győri Petz A. Kórház Érsebészeti Osztályán 1986-1995 között 4156 rekonstruktív verőér műtétet végeztek. Ebben az időszakban 52 posztoperatív álaneurysmát észleltünk, s ezek közül csak kettő érintette az artéria poplitea l-es szegmensét. (I. táblázat.)

I. táblázat.
A posztoperatív álaneurysmák (n = 52) megoszlása.

Az álaneurysmák rettegett szövődménye a vérzés, valamint a perifériás ischaemiát okozó thrombo-embólia. Amíg az inguinális régióban kialakult álaneurysma felismerése már a klinikai tünetek alapján egyszerű, addig az artéria poplitea rejtett helyzete miatt a diagnózis felállítása sokszor csak a szövődmény kialakulása után történik meg. Ez utóbbi főleg a nem gyulladásos eredetű acut artériás thrombózist okozó álaneurysmáknál fordul elő. Esetünket a következőkben ismertetjük.

Esetismertetés

P. I. 76 éves férfi anamnézisében arteriosclerosis miatt 1992-ben femo- ro-poplitealis dacron bypass műtét, hypertónia, cirrhosis hepatis szerepel. Jelen sürgős felvételére két napja kialakult jobb alsó végtagi ischaemia, nyugalmi fájdalom miatt került sor.
Felvételi status: kielégítő általános állapot. A jobb alsó végtagon jól kitapintható artéria femoralis communis pulzus. A jobb térd felett a comb belső hátsó felszínén pulzáló rezisztencia tapintható. A láb bőre hűvös livid, az ujjak cyanotikusak. Perifériás pulzus nem tapintható, dopplerrel nem detektálható. A laboratóriumi leletekben és lokálisan gyulladásra utaló jel nincs.
Az elvégzett pelveo-femoralis angiográfia a korábbi bypass alsó anasztomózisának megfelelően 1,5 x 2,5 cm-es álaneurysmát mutatott a kiáramlási pálya teljes hiányával (1. ábra).

1. ábra.
A pelveo-femoralis angiográfia 1,5 x 2,5 cm-es álaneurysmát mutatott, a kiáramlási pálya teljes hiányával.

Rövid előkészítés után műtétet végeztünk. Ennek során a jól beépült, gyulladásmentes környezetű, jól pulzáló 6 mm-es dacron graftot és az elvezető artéria popliteát izoláltuk, majd Heparin adása után kirekesztettük. Az álaneurysmát megnyitva láttuk, hogy az anasztomózis hátsó varratsora levált. Az álaneurysmát, valamint az anasztomózist rezekáltuk. Az artéria popliteát és a distalis érpályát Fogarty katéterrel explorálva hosszabb farokthrombust távolítottunk el, ami után kielégítő visszavérzést kaptunk. Az öblítő folyadék jól elfolyt. Az érpálya folytonosságát 6 mm-es dacron interpositummal állítottuk helyre. A proximalis és distalis anasztomózisok vég a véghez készültek.
A műtét után a végtag keringése rendeződött, fasciotómia nem vált szükségessé. A seb elsődlegesen gyógyult. A beteg a posztoperatív időszakban gyógyszeresen antibiotikumot, trentálos infúziót kapott, valamint tartós anticoaguláns terápiát állítottunk be Syncumárral.
Az elvégzett kontroll angiográfia mutatja a jól vezető interpositumot, valamint a rekanalizált kiáramlási pályát (2. ábra).

2. ábra.
A kontroll angiográfia mutatja a jól vezető interpositumot és a rekanalizált kiáramlási pályát.

Megbeszélés

Az artéria poplitea l-es szegmensén, ennek rejtett helyzete és csekély mechanikai igénybevétele miatt az álaneurysmák kialakulása ritka, szemben a valódi artéria poplitea aneurysmák előfordulásával (2). Hepp és munkatársai I5 eves periódus alatt 50 infrainguinális posztoperatív álaneurysmából csak 4-et találtak az artéria popliteán (1). Saját anyagunkban 45 infrainguinális esetből kettő fordult elő ebben a régióban (I. táblázat), (6). Klinikailag azonban esetünkben az álaneurysma érsebészeti szövődménye, hasonlóan a valódi poplitea aneurysmához, elsősorban nem a ruptúrából származó vérzés, hanem perifériás thromboembólia volt. (4, 5).
Betegünknél az álaneurysma kialakulását az ismert okok közíil - (3, 6) öt évvel a primér műtét után, az érfal degeneratív elváltozása okozhatta. Gyulladásos eredet a talált klinikai és műtéti lelet alapján kizárható volt. Ezért választottuk műtéti megoldásként a lokális rekonstrukciót: az álaneurysma rezekciója, valamint a kiáramlási pálya sikeres dezobliterációja után az érpályahelyreállítását Dacron interpositummal (1, 3).
Az álaneurysma önmagában is életveszélyes állapot. Diagnózisa abszolút műtéti indikációt jelent. Ezért fontos a rekonstruktív érműtéten átesett betegek rendszeres ellenőrzése és utánkövetése.

Irodalom

1. Alevizacos, P., Hepp, W.: Infraingui- nale Nahtaneurysmen. Vasa, 23(2): 131-137., 1994.
   
   
2. Dzsinich Cs., Papp S., Szabó I., Frank .I., Dlustus fí., Százados M.: A poplitea aneurysma és sebészi kezelése. M. Sebészet 38: 238-245., (1985.)
   
   
3. Nemes A., Krause E., Acsády Gy., Mogán I., Papp S.: Érsebészeti beavatkozást követő álaneurysma kialakulásáról és kezeléséről. Magyar Sebészet, 38: 135-148., (1985.)
   
   
4. Scheidt, A., Nagel, G., Kaufer, C.: Das thrombosierte Popliteaaneurysma - eine Ursache der akutén Unterschen- kelischaemie. Zentralbl. Chir. 120: 216-220., (1995.)
   
   
5. Sie, R. B., Dawson, I., van Vaalen, J. M., Schultze Kool, L. I., van Bockel, J. H.: Ruptured popliteal artery ane- urysm. An insidious complication. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 13: 432-438., (1997.)
   
   
6. Tamás L, Gunther T., Németh .I., Jakab L., Czigány T., Szatmári F.: Tapasztalatok és eredmények a posztoperatív álaneurysmák sebészi kezelésében. Érbetegségek III/3: 9-16., (1996.)

Dr. Tarr Miklós

Petz Aladár Megyei Kórház
Érsebészeti Osztály
9023 Győr, Vasvári Pál u. 2-4.

Érbetegségek: 1998/3. - 103-105. oldal