A szerzők áttekintik az érsérüléseket és szövődményeiket. Bemutatják egy sikeresen operált arteria subclavia sérülés esetét. A műtétet traumatológus és érsebész együttesen végezte. A 21 éves beteg fél évvel a műtét után panaszmentes.

Érbetegségek: 2000/1. - 23-26. oldal

KULCSSZAVAK

érsebészet, sérülések, érsérülések, szövődmények, trauma

Bevezetés

Az érsérültek ellátásának minősége az évek, évtizedek alatt mindig hű indikátora volt a mindenkor alkalmazott érsebészeti technikáknak, az anaesthesiológia fejlettségének, a szervezés, mentőszállítás kiépítettségének.
Míg a második világháborúban sérültek 49%-ánál kellett végtagot csonkolni (6), addig a koreai háború sérültjeinél csak 17,8%-os volt az amputációs ráta (13).
Vajon minek köszönhető ez a látványos és szembeötlő változás?
Alapvető ok, hogy a második világháborúban az uralkodó beavatkozás a ligatus, az erek lekötése volt. Hughes koreai beszámolójában már egy fejlettebb anasthesiológiáról, a transfusiológia térhódításáról, új varróanyagok megjelenéséről, széles spektrumú antibiotikumok alkatinazásáról számolt be. Rich a vietnami háborúról ad még jobb híreket, itt már csak 12,7%-os amputációs arányt említ, amely az érsebészeti technika korszerűsítésével magyarázható (22).
Az érsérülések előfordulásával elsősorban traumatológiai osztályok anyagában találkozunk, mert a leggyakrabban más sérülés kapcsán kerülnek felismerésre (7, 8, 9).
Gyakran artéria és véna együttesen sérül a trauma kapcsán. A kombinált sérülés felismerése gyakran komoly diagnosztikai problémát jelent. Acsády az érsérülések szövődményeit az alábbiak szerint csoportosítja:

1. vérzés,
2. pulzáló haematoma,
3. traumás AV-fistula.

Utóbbi szövődményt említi lövési sérülés kapcsán Acsády és mtsai, közleménye (1).
A vérzés, a behatolás helye, a végtag sápadtsága gyakran utalnak a sérülésre, a sérült érre, azonban tompa behatás kapcsán diagnosztikai nehézségek merülhetnek fel (2, 25, 26).
Simonka adatai szerint a tompa erőművi behatás következtében létrejött érsérültek döntő többsége a munkaképes korosztályból kerül ki (24).
A technikai fejlődés, a motorizáció rohamléptekkel történő térhódítása, valamint az éle- elleni bűncselekmények előtérbe kerülése egyaránt súlyos, életveszélyes sérüléseket eredetényezhet.
Kótai és mtsai az erőszakos cselekményeket három csoportba sorolják:

1. más ember által tudatosan okozott sérülések,
2. önsértések,
3. állatok által okozott sérülések.

Társadalmilag és számukat tekintve az l. csoportnak tulajdonítanak nagy szerepet, mivel egészségi károsodást és anyagi kárt okoz a sértettnek, megkárosítja a társadalmat, az erkölcsök eldurvulásával pedig a társadalmi együttélést nehezíti meg (14. ).

Esetismertetés

L. J. 21 éves fiatalembert az éjféli órákban szállította a mentő kórházunk sürgős felvételi részlegére. Diszkóban ismeretlen személy késsel megszúrta a nyak bal oldalát. A beteg beszállításakor tudatánál van, a sérülés körülményeire nem emlékszik. A mentősök két hozzáférhető vénával, infúzióval szállítják be a beteget.
Felvételi státusza: A bal subclavia felett a középső és mediális harmad határán kb. 2,5 cm-es, éles szélű, mélybe hatoló, erősen vérző, szúrt sebe van. Végtagok anaemiásak, subconjunctivális anaemia látszik. Éber, tiszta tudatú, elmondása szerint négy kis üveg sört fogyasztott. Vizsgálatakor aethyles befolyásoltság nem észlelhető. Tüdőket jól átlégzi. A bal felső végtag mozgása teljes, a felső végtag mozgatásakor a sebből intenzív artériás vérzés indul, mely ujjal jól komprimálható. Az ajak bal oldalán friss hámhorzsolás, környezetében haematoma. RR: 90/60 Hgmm, P.: 90/min.
Röntgenlelete: A beteg rossz állapota miatt a felvétel fekve készült. A felső thoracalis régióban bal oldalon subcutan vérzésnek megfelelő árnyékoltság, szívárnyék normális. PTX, intrathoracalis folyadékgyülem nem azonosítható. (1. ábra.)

1. ábra.
A bal felső thoracalis régióban jól látható árnyékoltság subcutan haematoma gyanúját veti fel.

Laborvizsgálatok (műtét előtt): HGB: 100, HTK: 29,2. THR: 192, FVS : 11, 3, SGOT: 15, SGPT: 28, CN: 4,5,. SeKreatinin: 66, SeNa: 136, SeK: 3,5, Vércukor: 5,4, INR: 1,28.
Ezt követően aratoxin adása és vérigénylés után a beteg sürgősséggel műtőbe került. Traumatológusok a bal supraclavicularis regió külsérelmi nyoma alapján kimetszik a behatolási kaput, majd resecálják a clavicula egy részét. A subcutan régióból friss vérrög lökődik ki, majd erőteljes artériás vérzés indul. A szélesebb feltárás miatt érsebész érkeztéig további darabokat resecálnak a claviculából. A seb mélyéből óvatos preparálás ellenére is nehezen hozzáférhető vérzést észlelnek. Központi szívó és védőszemüveg segítségével identiticálhatóvá válik a vérzés pontos helye: a bal oldali artéria subclavia középső harmada. Alaposabb revisió után kiderül, hogy a sérülés hosszanti, 1,5-2 cm-es hosszú, és áthatoló, az artéria hátsó falát is közel ilyen mértékben érinti. Systemás heparin adása után kirekesztés, majd Dacron interpositum end to end implantálása történik. Ezután vérzés nincs. A seb mélyére szívóárain kerül, a több darabban resecált claviculát 10 lyukú KF DC lemezzel egyesítik. (2. ábra.)

2. ábra.
Műtét utáni kép. Jól látható a több darabból lemezzel egyesített clavicula.

Műtét után a beteg végtagjának keringése kifogástalan, jól tapintható perifériás pulzusok észlelhetők.
A posztoperatív szakban észlelt anaemiáját 4 egység vvt. masszával rendezik. A műtét utáni 6. napon megtartott varratokkal, reakciómentes sebbel távozik. Varratszedést követően végtagját fiziotherápia segítségével, valamint B-vitaminokkal kezelik. Az elvégzett DSA vizsgálattal jól átjárható bal oldali arteria subclaviát igazolnak (3. ábra).

3. ábra.
DSA-angingráfia. Átjárható bal oldali arteria subclavia és a lemezzel rögzített clavicula.

Megbeszélés

A supraaorticus érsérülések ellátása közismerten az érsebészet egyik legnehezebb területe. Leggyakrabban a carotisok területének szúrt, vágott, lőtt, vagy tompa erőehatás következtében létrejött sérlülésével találkozunk. Irodalmi adatok szerint a carotissérülések 56%-ánál a helyszínen, 22%-ánál műtét után következik be exitus.
Berki és mtsai. közlekedési baleset következtében elszenvedett artéria carotis communis sérülés sikerrel operált esetét ismertetik (4).
A nyakon ejtett sebek időben ráirányíthatják a figyelmet az érsérülésre és a mélyebb rétegek érintettségére. A kulcscsont feletti árokban elszenvedett szúrás életveszélyes lehet, mivel a sérült ér mélyen van, láthatatlan, adott esetben időlegesen thrombus tamponálhatja a sérült érszakaszt.
Amennyiben sérül az arteria subclavia, intenzív vérzés indulhat meg, s ha ehhez pleura sérülés is párosul, akkor a beteg elvérezhet a saját mellüregébe.
Az arteria subclavia sérülés ellátásához jó feltárás szükséges, ami a claviculának közepén történő átfűrészelésével, szükség esetén a sternoclaviculáris ízületből történő kiízesítésével és félrehajtásával, esetleg thoracotomiával érhető el (16).
Laczkó és mtsai. 10 éves anyagukban a felső végtag artériáinak megbetegedései között 6 érsérülést találtak (2 artéria radiális, 1-1 artéria ulnáris és artéria brachiális, valamint 2 artéria axilláris). Arteria subclavia nem fordult elő anyagukban (15).
Orbán 16 év alatt észlelt 12 perifériás érsérülés között nem talált subclavia-sérülést, Záborszky 12 ismertetett érsérülés esete között is zömével csak carotis és axilláris fordul elő (19, 27).
Mogán és mtsai. anyagában 19 supraaorticus érsérülésből 12 esetben subclavia lokalizációjúak fordultak elő. Anyagukban gyakori volt a véna subclavia és plexus brachiális egyidejű sérülése is (18).
A mielőbbi beavatkozás az előfeltétele a szövődménymentes gyógyulásnak, azonban Rozsos és mtsai. a kritikus 6-8 órán túli beavatkozást is mérlegelik a végtag megmentése céljából (23).

Összefoglalás

Az irodalmi adatok áttekintése mellett ismertetett bal oldali arteria subclavia sérülés sikerrel operált esetének kapcsán kívánjuk felhívni a figyelmet az érsérülések gyors ellátásának fontosságára. Ezen betegek többsége traumatológiai osztályokra, sürgős felvételi részlegekre kerül. Ismertetett esetünk kapcsán is megfigyelhető volt, hogy a korai vénabiztosítás, ínfundálás, tensió tartás, a keringés complex kézben tartása megfelelő intézetbe szállítás, mind fontos résztevékenységek voltak a sikeres kimenethez. A műtőbiztosítás, vérkészítmények készenlétben tartása, anaesthesiológus, traumatológus, érsebész együttes munkája alkotják az érsérülések korrekt ellátásának alfáját és omegáját.

Irodalom

1. Acsády Gy., Mogán 1., Szabó I , Nernes A., Szabolcs Z., Papp S.: Lövési sérülés okozta acat carotis-j uguláris traumás arterio-venosus fistula sikerrel operált esete. Magy. Seb., 37. 73-80. 1984.
   
   
2. Acsády Gy., Nernes A., Papp S.; A tompa nyaki trauma akut carotis thrombosisról. Magy. Seb., 36. 129-134. 1983.
   
   
3. Balogh Á., Mogán L, Soltész L., Besznyák 1.: Acat, iatrogén érkárosodások. Orv. Hetil., 1976. 117.47.2873-2875.
   
   
4. Berki S., Varga E., Süveges G., Makula É.: Arteria carotis communis áthatoló sérülés sikeresen ellátott esete. Magy. Traumat. Orthop. 4.337. 1995.
   
   
5. Czigány T , Tarr M., Tornás L., Németh J.: Traumás érsérülések (196$-1997.) Fiatal Angiológusok Országos Oktató Fóruma, Balatonkenese, 1998. 10. 16-17.
   
   
6. DeBukey M. E., Simeone F. A.: Battle injuries of the arteries in World War II. An analysis of 2471 cases. Ann. Surg. 123. 534. 1946.
   
   
7. Endrédi J., Börzsei L., Hegedűs K., Wéber Gy.: Numerus törés okozta artéria axilláris dissectió késői ellátása (esettanulmány). Fiatal Angiológusok L Országos Oktató Fóruma, Balatonkenese, 1998. 10. 16-17.
   
   
8. Földes V , Szabó Á.: A nyaki gerinc töréséhez társuló arteria vertebralis sérülésekről. Traumatológia, 12. 117-123. 1969.
   
   
9. Gloviczki P., Dzsinich Cs., Papp S., Szabó L: A felső végtag, sérülés okozta ál-aneurysmái. Magy. Seb., 35. 293-300. 1982.
   
   
10. Gyurkó Gy., Ézsely F., Jtiihász F., Kunkli F.: Tapasztalataink érsérülések ellátásában. Orv. Hetil., 1982. 123. 42.2595-2599.
    
    
11. Hőnig V , László Gy., Barabás Z.: Ersérülések I. Honvédorvos, XXIII. l. 25-33. 1971.
    
    
12. Hőnig V., László Gy., Barabás Z.: Érsérülések II. Honvédorvos, XXIII. 2. 101-108. 1971.
    
    
13. Hughes, C. W.: Arterial repair durrog the Korean War. Ann. Surg, 147.555. 1958.
    
    
14. Kótai E., Csőnyi E., Szepeshelyi L.: Erőszakos cselekmények következtében létrejött sérülések elemzése beteganyagunk alapján. Magy. Traumat. Orthop. 9. 314. 1966.
    
    
15. Laczkó Á., Acsúdy Gy., Nernes A.: Érsebészeti beavatkozások a felső végtagok artériáinak megbetegedései miatt. Érbetegségek, I. évf., l. sz. 1994/1.
    
    
16. Littmann 1., Berentey Gy.: Sebészeti műtéttan. Medicina, Budapest, 1988.
    
    
17. Murtis G., Szendrői T., Miszti Gy., Tóth L., Zatik L: Verőérsérülések és ellátásuk kórházunk tíz éves beteganyagában. Fiatal Angiológusok L Országos Oktató Fóruma, Balatonkenese, 1998. 10. 16-17.
    
    
18. Mogán L, Acsády Gy., Szabó L, Nemes A., Papp S.: A sup raaortikus értörzsek sérüléseiről. Magy. Seb., 37. 17-24. 1984
    
    
19. Orbán L, Kaluba L., Regős J.: Perifériás érsérülések keze lésében szerzett tapasztalataink. Magy. Traumat. 21. 3-10. 1978.
    
    
20. Országos Érsebészeti Intézet Módszertani levele (Az érsé rülések ellátásáról). Budapest, 1978.
    
    
21. Rich, N. M. Hobson, R. W., Jarstfer, B. S., Geer, T. M.: Subclavian artery trauma. J. Trauma, 13.485. 1973.
    
    
22. Rich, N M., Hughes, C. W.: Vietnam vascular registry. Sur gery, 65. 218. 1969.
    
    
23. Rozsos L, Tódor G., Pogány P.: Verőérsérülések ellátása vénaátültetéssel. Orv. Hetil.. 1976. 117.32. 1947-1949.
    
    
24. Simonka J. A., Nagy E., Vörös E., Császár J., Pintér S.: A felső végtag fedett érsérüléseinek diagnosztikáj a és kezelése. Magy. Traumat. Orthop. 4.321. 1995.
    
    
25. Somogyi E.: Tévedések és hibák az orvosi gyakorlatban. Medicina. Budapest, 1986.
    
    
26. Szentpétery B.: A vena femoralis érdekes üzemi sérülése. Magy. Seb., 5-6.348-352. 1957.
    
    
27. Záborrzky Z., Sömjén Gy.: Ersérülések ellátásával szerzett tapasztalataink. Magy. Traumat. 15. 246-255. 1972.

Dr. Nagy Imre

Jávorszky Ödön Városi Kórház, Vác,
Sebészeti Osztály és Érsebészeti Részleg
2600 Vác, Argenti Döme tér 1-3.

Érbetegségek: 2000/1. - 23-26. oldal