A femoro-poplitealis reconstructív érműtétek retrospektív elemzése során bizonyított, hogy a thrombendarteriectomiák (TEA) nyitva maradási rátája kedvezőtlenebb a bypass-műtétekhez képest. A TEA nyitvamaradási rátája javítható angioscopiás kontroll mellett végzett korrekciókkal. A sérült, thrombogen ér belfelszín PTFE anyaggal történő befedése az eredményeket tovább javítja.
A szerzők a GORETEX cég által kifejlesztett Enduring endoprotézis alkalmazását ismertetik kauzisztikával alátámasztva. Véleményük szerint az endoprotézis alkalmazása technikailag könnyen kivitelezhető. Tekintettel arra, hogy új módszerről van szó, hosszú távú eredmények nem ismeretesek.

Érbetegségek: 2000/3. - 95-98. oldal

KULCSSZAVAK

thrombendarteriectomia, átjárhatóság, PTFE protézis, Enduring

A femoro-poplitealis reconstructív érműtétek során a bypass technika térhódítása mellett gyakori eljárás a thrombendarteriectomia (TEA). Prospektív, multicentrikus tanulmányok igazolták, hogy a bypass műtétek nyitva maradási rátája jobb mint bendarteriectomiáké. (2, 11, 12, 13, 14.)
Korábbi tanulmányunkban (7) videoangioscopiával (1. ábra) igazoltuk, hogy a korai reocclusio hátterében a következő elváltozások igazolhatók;

• részlegesen eltávolított intimahen
• lebegő - az áramlás hatására felperdülő - intimarészlet,
• collateralis keringés károsodása - (hóeke effektus),
• sérült intimafelszín miatti fokozott thrombosis hajlam.

1. ábra.
Videoangioscopiás torony.

Az endovascularis beavatkozások fejlődésével számos lehetőség nyílt, a beteg számára kisebb megterheléssel járó, tartósan eredményes beavatkozásokra.
Az intraoperatív stent implantatio lehetővé tette carotis bifurcatio TEA elvégzésekor, magas interna szűkületnél a kiáramlási pálya, carotis communis szájadék szűkületnél az artériás megajánlás biztosítását (8), (2., 3. ábra.)

2. ábra.
Videoangioscopiás felvétel a carotis internában lévő stentről.

3. ábra.
Duplex scan felvétel (ACI stent) (fali).

Az infrarenalis aorta aneurysmák esetén bevált módszerré vált a bifurcatiós stentgraftok arteria femoralis felől történő implantatiója. (l, 9, 15, 16.) (4/a, 4/b ábra.)

4/a. ábra. (bal)
Aorta aneurysma angiographia metrikus catheterrel.

4/b. ábra. (jobb)
Stentgraft implantátum az aorta aneurysmában

Videoangioscopiás kontrollal végzett thrombendarteriectomiával a rest thrombusok, lebegő intimarészletek eltávolíthatók, s ez a nyitva maradási rátát jelentősen javította (7).
A sérült intimafelszín pótlására a Goretex cég által kifejlesztett Enduring ad új alternatívát. Az Enduring néven forgalomba hozott endoprothesist az arteria femoralis superticialis lumenén belüli, félig nyitott endarteriectomia elvégzését követő sebészi implantatióra fejlesztették ki. Az endoprothesis anyaga nyújtott PTFE. A prothesis falába ugyancsak PTFE-ből készült gyűrűk vannak beépítve, amelyek növelik a kompresszióval szembeni ellenálló képességet. A gyűrűk segítenek abban is, hogy a prothesis distalis vége szorosan az artéria falához simuljon, ami megakadályozza a sub-neointimális vérzés kialakulását.

A műtét menete

Az anterograd endarteriectomia végpont pozícióját preoperatív angiographiával kell meghatározni, majd típusos helyen feltárva az arteria femoralis oszlását, az ágakat gumihurokra izolálva körülbelül 4 centiméteres arteriotomiát készítünk az arteria femoralis superficialisra vezetve. (5. ábra.)

5. ábra.
Arteria femoralis superficialis anterograd TEA.

.) Ezt követően elvégezzük az anterograd thrombendarteriectomiát a megjelölt distalis végpontig, amit képerősítő segítségével pontosítunk. (6., 7. ábra.)

6. ábra.
Gyűrűs leválasztó (intraoperatív röntgenfelvétel).

7. ábra.
TEA utáni videoangioscopos felvétel.

Ugyancsak képerősítő kontrollja mellett vezetődrótot helyezünk a distalis pályába, és a drót segítségével 14 Fr. vezetőhüvelyt helyezünk az érpályába, melynek alsó pontja az endarteriectomia végpontja alatt 2 cm-rel helyezkedik el. Az ér kaliberének megfelelően kiválasztott balloncatheterre ráhelyezzük az Enduring érprothesis distalis végét oly módon, hogy a ballon vége a prothesisen lévő utolsó arany markerrel egy vonalba essen. A ballont manométerrel ellátott pumpa segítségével fiziológiás konyhasó és kontrasztanyag egyenlő arányú keverékével két atmoszféra nyomással felfújjuk, hogy a ballon a protézist a bevezetés során szilárdan tartsa (kisebb nyomás esetén bevezetéskor a protézis elcsúszhat a ballonon, nagyobb nyomás esetén pedig a korai feltágulás következhet be). A ballont úgy kell elhelyezni a vezetődróton, hogy az arany markerek anterior irányba mutassanak, majd a protézist az arteriotomián keresztül az érpályába vezetjük. Markerek és képerősítők segítségével a protézis distalis végét az endarteriectomia végpontja alá helyezzük 2 centiméterrel. Pontos pozicionálás után a ballonnyomást 12 atmoszférára emeljük, melyet 2 percen át fenn kell tartani. A ballon lassú leengedése után képerősítővel ellenőrizzük a pozíciót, majd a ballont distalis irányba előretoljuk, pozícionáljuk és a prothesis distalis szájadékát a fentihez hasonló módon ismét feltágítjuk. (8. ábra.)

8. ábra.
Intraoperatív röntgenfelvétel a feltágított implatátumról és a balloncatheterről.

Ezt követően a prothesis teljes hosszát a ballonhossznak megfelelően 1 centiméteres átfedésekkel 12 atmoszférával tágítjuk. A feltágított protézis proximalis végét a kívánt hosszra levágjuk és tovafutó atraumatikus öltésekkel fixáljuk.
Az elvégzett intima implantátum kontrollját videoangioscopiával (9. ábra), illetve intraoperatív angiographiával kontrolláljuk az esetlegesen visszamaradt fali egyenetlenségeket balloncatheterrel korrigáljuk.

9. ábra.
Az elvégzett intima implantátum kontrollja videoangioscopiával.

Megbeszélés

A bypass technika mellett napjainkban is létjogosultsága van a thrombendarteriectomiának. A TEA relatíve rossz nyitva maradási rátája javítható,ha az egyenetlen, thrombogen érfalat PTFE felszínnel vonjuk be. A bypass technikából ismeretes PTFE prothesis anyaga erre a célra megfelelő, (3, 4, 5, 6,10.)
A Goretex cég által kifejlesztett Enduring endoprothesis a sikeresen kivitelezett TEA után technikailag, a fent ismertetett módszerrel könnyen alkalmazható.
A bypass technikával összehasonlítva:

előnye:

• csak egy feltárást igényel (minimal invazivitás),
• nincs anastomosis,
• az implantatum anatomiás helyen, endovascularisan van,
• kisebb szöveti roncsolás (nincs tunnelezés);

hátránya:

• a TEA nem minden esetben kivitelezhető,
• az implantatum költséges.

60 éves férfibeteg 3 éve kezdődő dysbasiás panaszokkal, melyek felvételét megelőzően fokozódtak, claudicatios indexe 50 m. Az arteria femoralis communis felett systolés zörej, ettől distalisan perifériás pulzus nincs. Doppler index: 0,7. Angiographia: a bal oldali arteria iliaca externán és femoralis communison jelentős szűkület. Az arteria femoralis superficialis eredésétől kezdődően elzáródott. Visszatelődés a poplitea I, szakaszán a receptor segmentben látható. Poplitea I-II, szakasz határán kb. 60%-os, 3 cm-es szűkület. Műtét: Az arteria femoralis communis és ágainak kipreparálását követően 4 cmes arteriotomia a superficialisra vezetve. A jelentős stenosist okozó hátsófali léc leválasztása után retrograd iliaca externa TEA-t végzünk (10. ábra), melyet követően teljes értékű a megajánlás proximal felöl. Ezt követően anterograd TEA a poplitea I. szakaszáig (11. ábra), majd képerősítő kontrollja mellett vezető drótot juttatunk le a lábszári hármas oszlásig, majd balloncatheterrel feltágítjuk a popliteán lévő stenosist. (12. ábra). Ezt követően behelyezzük és expandáljuk az Enduringet (13. ábra) az arteria femoralis superficialis teljes hosszában. (14. ábra). Az Enduring proximalis szájadékát tovafutó varrattal rögzítjük a profundaszájadék magasságában (15. ábra). A műtétet követően perifériás pulzus tapintható, Doppler index: 1,0.

10. ábra.
Gyűrűs leválasztó az iliaca externában.

 

11. ábra.
Eltávolított intimahenger.

 

12. ábra.
Intraoperatív angiographia: feltágított arteria poplitea.

 

13. ábra.
Enduring vezetőhüvelye az arteria femoralis superficialisban.

 

14. ábra.
Enduring az arteria femoralis superficialisban.

 

15. ábra.
Az Enduring proximalis szájadékának rögzítése.

 

Irodalom

1. Allen, C., White, R. A, Zarins, C. K, Fogarty, T. J.: What are the characteristics of the ideal endovascular graft for abdominal aortic aneurysm exclusion? J. Endovasc. Surg. 1997: 4: 195-202.
   
   
2. Cannon, J. A., Barker, W. F.: Succes ful management of obstructive femoral arteriosclerosis by endarterectomy: experience with a semiclosed technique in selected cases. Surgery 38: 48-59, 1955.
   
   
3. Raithel, D.: Alloplastischer infrainguinaler Gef~.ssersatz - gegenw~rtiger Stand. Zeitschrift für Herz-, Thoraxund Gef~sschirurgie 1990, 4:223-226.
   
   
4. Hagmüller, E., Ockert, D., Storz, L. W.: Früh- und Langzeitergebnisse nach 228 infragenualen femoropoplitealen Bypassimplantationen mit dünnwandigem und ringverst~.rktem expanded Polytetrafluor~thylen. Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gef~chirurgie 1992, 6:81-89.
   
   
5. Prendiville, E. J., Yeager, A., O'Donnell, T. F. Jr., Coleman, J. C., Jaworek, A., Callow, A. D., Mackey, W. C., Ralph, A.: Deterling long-term results with the above-knee popliteal expanded polytetrafluoroethylene graft. Journal of Vascular Surgery 1990, 11:517-524.
   
   
6. Hagmüller, E., Buschulte, J., Schwall, G., Storz, W.: Der supragenuale femoro-popliteale Bypass - PTFEKunststoffprothese par principe? Ergebnisse einer prospektiven Serie. Angio archiu 1990, 19:177-179.
   
   
7. Kasza G., Kollár L., Rozsos L: Femoro-poplitealis thrombendarteriectomiák videoangioscopos kontroll mellett. Érbetegségek VU111999.
   
   
8. Kollár L., Kasza G., Rozsos 1., Szabó M., Horváth L.: Iratra-operatíve internal carotid stent implantation with angioscopic control Perfusion 11. 19989.526-531.
   
   
9. Laurence-Brown, M., Sieunarine, K, Hartley, D., Van Schie, G., Anderson, J.: Should ara anchor stent cross the renal artery orifices when placing ara endoluminal graft for abdominal aortic aneurysm?
   
   
10. Patterson, R. B., Fowl, R. J., Kempczinski, R. F.: Preferential Use of PTFE for above-knee femoropopliteal bypass grafts. Annals of Vascular Surgery 1990, 4:338-343.
    
    
11. Van der Heijden, F. H. W. M. et al: Endarterectomy of superficial femoral artery: a procedure worth reconsidering. Eur. J. Vasc. Surfi. 6: 651658. 1992.
    
    
12. Van der Heijden, F. H. W. M. et al: Long term results of semi-closed endarterectomy of the superficial femoral artery and outcome of failed reconstruction. J. Vasc. Surg. 18: 271-279, 1993.
    
    
13. Veith, F. J., Gupta, S. K., Ascer, E., et al: Six-year prospective multicenter randomized comparison of autologous saphenous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in inf rainguinal arterial reconstruction. J. Vasc. Surfi. 3: 104-114, 1986.
    
    
14. Vercellio, G. et al: Semiclosed thromboendarterectomy on femoropopliteal-tract revisited after fourteen years experience on 595 cases. Int. Surg. 71: 59-61,1986.
    
    
15. White, R. A., Donayre, C. E., Walot, 1., Kopchok, G. E., Wilson, E., Heilbron, M., Hussain, F., De Virgilio, C., Buwalda, R., Fogarty, T. J.: Modular bifurcation endoprosthesis for treatment of abdominal aortic aneurysms. Annals of Surfi. 226, 3, 381391, 1997.
    
    
16. Zarins, C. K., White, R A., Schwarten, D., Kinney, E., Dietrich, R. B., Hodgson, K J., Fogarty, T. J.: Aneurysm stent graft versus opera surgical repair of abdominal aortic aneurysms: Multicenter prospective clinical trial. J. Vasc. Surfi. Feb. 1999.

Dr. Kollár Lajos

Baranya Megyei Kórház
PTE/ÁOK Sebészeti Tanszék
7632 Pécs, Rákóczi út 2.

---

Érbetegségek: 2000/3. - 95-98. oldal