A szerzők ismertetik 44 éves nőbetegük arteria mesenteria compressios syndroma miatt sikerrel operált esetét.
A betegnél hasi fájdalmak, jelentős fogyás miatt részletes gastroenterológiai kivizsgálás történt. Alsóvégtagi panaszok miatt angiográfiát végeztek, amely Leriche syndromát igazolt, valamint ábrázolta a truncus coeliaus elzáródását és az a. mesenterica superior szűkületét.
Műtéti lelet a rekeszszárak által leszorított anatómiai variánsként. - a truncus coeliacushoz közel eredő a. mesenterica superiort mutatott, amelynek felszabadítását és ballonkatéteres tágítását végezték.
Esetlük kapcsán ismertetik az alsóvégtagi és mesenteriális érszűkület együttes előfordulásakor szükséges kezelési stratégiát.

Érbetegségek: 2000/4. - 123-126. oldal

KULCSSZAVAK

Leriche syndroma, mesentarial steal, bélischaemia, zsigeri artériás kompresszió

Bevezetés

A kórkép morfológiai leírása

A zsigeri erek megbetegedése által okozott elváltozások a gyakorlatban ritkán előforduló, rutinvizsgálatokkal alig diagnosztizálható, súlyos panaszokat okoznak, melyeknek felismerését követően a betegség eredményesen kezelhető. Valójában milyen elváltozásról is van szó? A truncus coeliacus kompresszióját Dunbar 1964-ben ismertette először. A truncus coeliacust és az art, mesenterica superiort komprimálhatják:

1. a mélyen eredő rekeszszárak, ligamentum arcuatum inas rostjai (1-2. ábra),
2. a ganglion coeliacum vizenyős gyulladása,
3. ganglion solare,
4. periarteriális szövetek fibrotikus gyulladása,
5. nyirokcsomók.

Másodlagos intimaszaporulat, fibrotikus hegesedés - mely a mediára is terjedhet -. gyakran társul a kórképhez. Az elzáródás nem jellemző. A kompresszió helyén arterioscleroticus plakk található az esetek kis részében, illetve az artérián poststenotikus dilatatio figyelhető meg (l, 2).
Leriche-syndroma: teljes aortaelzáródás a renalis artériák szintje alatt.

1. ábra.
A truncus coeliacus és arteria mesenterica superior együttes leszorításának ritka kombinációja.

2. ábra.
A medialis sarlószalag okozta truncus coeliacus compressio elölnézetből.

Esetismertetés

44 éves nőbeteg jelentkezett kivizsgálásra belgyógyászati szakrendelésen. jelentős fogyás, étkezést követő hasi fájdalmak miatt. Alsóvégtagi dysbasiája 500 m körüli volt. Elvégzett vizsgálatok:
Hasi UH; Epekövesség gyanúját veti fel.
Irrigoszkópia: Kissé spasztikus flexura hepaticát ír le, egyéb eltérést nem talál.
Nőgyógyászati vizsgálat és kismedencei UH-vizsgálat ismételten negatív.
Colonoscopia; Irritabilis colon syndromát véleményezett, biopszia történt, amely enyhe- gyulladásos jeleket mutató vastagbél-nyálkahártyát írt le.
CT; a rekesztől a kismedencéig készítettek felvételeket, eredménye negatív.
Angingráfia: AP és oldalirányú felvételek készültek, melyen Leriche-syndroma mellett a truncus coeliacus elzáródása és az a, mesenterica superior szűkülete igazolódott (3. ábra).

3. ábra.
DSA felvétel: Leriche-syndroma és arteria mesenterica superior compressio, a truncus coeliacus occludált.

A vizsgálatok eredményét összegezve epekövesség, Leriche-syndroma és zsigeri érszűkület igazolódott.
Teljes median laparotomiából műtétet végeztünk, melynek során anatómiai variánsként a truncus coeliacus és az arteria mese-nterica superior (AMS) egymáshoz közel, magasan a rekeszszárak közötti eredését észleltük (4. ábra). A truncus coeliacus lezárt, rekontrukciója alkalmatlannak bizonyult. Az AMS eredése a rekeszszárak által okozott kompresszió mellett, gyulladásos, kocsonyás kötőszövetbeágyazott volt. Rátapintva a leszorítás alatti szakaszra, abban surranást éreztünk. Számottevő poststenoticus tágulatot nem észleltünk. Az AMS decompressioját, majd kis haránt arteriotomiából az ér katéteres tágítását végeztük. Az arteriotomiát direkt érvarrattal zártuk. Az előzőleg tapintható surranás megszűnt.
Zavartalan postoperatív kórlefolyás, a néhány napig tartó mérsékelt hasmenéstől eltekintve, amelyet revascularisatiós reakciónak tartottak.

4. ábra.
Műtéti felvétel: a medialis sarlószalag és rekeszszár átmetszése az arteria mesenterica superior fölött.

Betegünket rendszeresen kontrolláltuk. Étvágya jó, hízott, általános közérzete- javult, hasi panaszai megszűntek. Fél év elteltével kontroll angingráfia igazolta az AMS átjárhatóságát, jó funkcióját (5. ábra).
Mivel a Leriche-syndroma továbbra sem okoz olyan fokú panaszokat nála, amely életvitelében akadályozná, így az aorto-felnoralis rekonstrukciótól eltekintettünk, egy esetleges mesenterialis steal lehetősége miatt.

5. ábra.
Oldalirányú angiographia az arteria mesenterica superiorról decompressio után.

Megbeszélés

Tünettan, patofiziológia, diagnosztika, műtéti megoldások

Bélischaemia kialakulhat akut és krónikus formában. Krónikus formája az angina abdominalis.
Jellemző tünetek: étkezést követő hasi fájdalom, fogyás, hasmenés, systoles zörej az epigastriumban (3).
A krónikus mesenteriális obstrukció akkor válik szimptomatikussá, mikor a truncus coeliacus és az arteria mesenterica superior keringése jelentősen beszűkül, vagy occlusio alakul ki.
A keringés beszűkülése létrejöhet az arteriosclerosis, gyulladásos verőér-megbetegedések, valamint külső kompresszió következményeként is.
Fenti tünetek elsősorban hasüregi szervek megbetegedésére terelik figyelmünket. A gondos és részletes kivizsgálás eredménye hasüregi szervek vonatkozásában negatív, így felmerül a bél vérellátásának zavara, mint a panaszok oka, és az elvégzett angingráfia igazolja a diagnózist. A kivizsgálás során különösen fontos a pancreas megbetegedéseinek elkülönítő diagnosztikája, de bármilyen hasi görcsökkel járó megbetegedés (még a bérférgesség is!) kizárandó. Az elvégzett szokásos A-P irányú angingráfiás felvételen indirekt jelek figyelhetők meg, úgy, mint a kollaterális rendszer megerősödése. Canaly-féle jel. Oldalirányból, és esetleg szelektív katéterezéssel elkészített felvétel ad jó eredményt, mutatja egyértelműen a páratlan zsigeri ágak érintettségét (4).
A bél vérellátásának zavara iatrogen is lehet, az aortoiliacalis szakaszon végzett helyreállító érműtétek következményeként. Ischaemia általában a bal colonfélen (rectosigma) alakul ki, ha az arteria mesenterica inferior (AMI) előzőleg kollateriálisként működött. Elsősorban aorta aneurysma resectiok kapcsán fordul elő, gyakorisága 4%. Occlusiv típusú érbetegségeknél előfordulási gyakorisága valamivel alacsonyabb (1-4%), mivel a kollateriális hálózat kialakult. Vértelenség következményeként először a bélnyálkahártya károsodik, hypermotilissá válik, a nyálkahártya lelökődik, véres, málnazselé-szerű székletet észlelünk.
Későbbiekben károsodik az izomréteg, paralyticus ileus alakul ki. A folyamatot sajnos sokszor csak már a serosa károsodott állapotában ismerik föl, amikor a serosa permeabilissá válik, peritonitis jön létre. Ilyenkor endotoxinok kerülnek a keringésbe, és shock alakul ki. Innen a folyamat, amennyiben a bélhuzam nagy részére kiterjed, visszafordíthatatlan. letalitása 80-90% (5 ).
Hasonló jelenség alakulhat ki steal-effektus kapcsán is, aorto-iliacalis helyreállító érműtétek következményeként. Az időben felismert esetek műtétileg jól kezelhetők.
Az önmagában elvégzett decompressio csak mintegy az esetek 50%-óban biztosít jó hosszútávú eredményt. Szükséges a decompressiót kiegészíteni intraluminalis dilatatióval vagy rekonstrukciós érműtéttel (6).

Érműtétek típusai;

• anterograd bypass,
• retrograd bypass (haemódmamikai szempontból kevésbé jó, mint a rövidebb allterográd),
• aorto-mesenterialis interpositio, aorto-coeliaco-mesenterialis patch bypass,
• AMS reimplantatio.
• trap-door aorta endarterectomia.

Elméleti meggondolások alapján a több-ér rekontsrukció az ideális, de. a gyakorlat azt mutatja, hogy az egy-ér rekonstrukció is biztonságos és eredményes megoldás a krónikus intestinális ischaemia kezelésében (7., 8., 9., 10).
A primer műtéti eredmények jók, a műtéti mortalitás 1-2%-os. A gyulladásos eredetű megbetegedések esetében nagyobb az öt éven belüli recidíva (10%).
Az arteriosclerosis progresszív jellege miatt profilaktikus műtéti megoldás szükséges és indokolt, tünetek esetén egy verőér szűklelete esetében is, ha nincs egyéb kontraindikáció. Két ér elzáródása és a harmadik stenosisa esetén a megoldás sürgetővé válik.

I. táblázat.
Pontrendszer az angiográfia elemzéséhez. Minden nyitott arteria(pár) egy pontot ér.

Aorto-iliacalis területen végzett rekonssrukciós érműtét végzése előtt, az angiográfia elemzéséhez jó támpontot nyújthat az Országos Ersebészeti Intézet által felállított. 5 pontos rendszer (I. táblázat). Ennek alapján legfeljebb két ér lehet érintett minden következmény nélkül, amennyiben ennél több érintett, úgy a postoperatív iatrogén bélischaemia kialakulásának veszélye növekszik, mind az öt érintettsége esetén a bal colonfél elhalása következik be.
Ezen súlyos szövődmény elkerülése érdekében a beteg gondos vizsgálata és az angingráfiás felvétel alapos elemzése szükséges. Amennyiben felmerül a mesenteriális érintettség, a megfelelő kiegészítő vizsgálatok elkészítése szükséges. Ha gyanúnk igazolódik, úgy a műtéti stratégia módosítása szükséges, elsőbbséget élvezvén a mesenteriális terület rekonstrukciója.

Összefoglalás

Esetünk kapcsán, valamint irodalmi adatok alapján felhívjuk a figyelmet arra, hogy fokozott hangsúlyt kell fektetni az aorto-iliacalis szakaszon végzett helyreállító érműtét előtt álló beteg kivizsgálására és kezelésére, annak érdekében, hogy az igen súlyos szövődményt, az iatrogén bélischaemia kialakulásának esélyét minimálisra csökkenthessük.
Aortaműtét előtt, még abban az esetben is, ha a betegnek hasi panaszai nincsenek, az angiográfia igen gondos e1emzése szükséges. Amennyiben felmerül a mesenteriális erek érintettsége, úgy a szokásos A-P felvételen kívül oldalirányú, illetve szelektív katéteres vizsgálatot is kell végeztetni, Mesenteriális érszűkület igazolódása esetén elsődleges ennek rekonstrukciója, majd második lépésben az aorto-iliofemoralis rekonstrukció, egy esetleges mesenteriális steal, illetve bél-elhalás lehetősége miatt. Irodalmi és gyakorlati tapasztalatok alapján nemcsak a két-ér rekonstrukció, hanem az egy-ér rekonstrukció is ugyanolyan jó hosszú távú eredményeket ad, így az általánosan javasolt két-ér rekonstrukciótól indokolt esetben eltekinthetünk.

Irodalom

1. Wylie, Stoney, Ehrenfeld, Effeney.: Manual of Vascular Surgery. 21-217. Springer-Verlag, 1986.
   
   
2. Oririel, Rutherford: Atlas of Vascular Surgery. W. B. Saunders Company, 1999.
   
   
3. Loffeld, Uvertoom, Rauverda.: The celiac axis compression syndrome. Report of 5 cases. Digestion 1995, 56161:534-7.
   
   
4. Geelkerken, van Bockel.: Mesenteric Vascular disease: a review of diagnostic methods and therapies. J. Cardiovasc. Surfi. 1995. jún. 3131:247-60.
   
   
5. Szabó, Solti, Nemes: Angiológia. Akadémia Kiadó, 1990. 190-91
   
   
6. Bech.: Celiac artery compression syndromes. Surfi. Clin. North. Am. 1997. ápr. 72121: 409-24.
   
   
7. Capeller, Hubner, Kettmann, Behrrnann.: Surgical therapy of cronic visceral arterial ischaemia with aortoceliac mesenteric patch bypass. Chirurg. 1998. jún.: 69161:642-7.
   
   
8. Wolf; Verstandig, Sasson, Eidelmann, Anner, Berlatzky.: Mesen teric bypass for clironic mesenterial ischaemia. J. Cardiovasc. Surfi. 1998. febr. 6111:31-34.
   
   
9. Klupp, Weidermann, Sorensen, Neuhaus.: Chronic mesenteric is chaemia-surgical therapy in 3 levei occlusion. Chirurg. 1997. aug.: 68181: 825-8.
   
   
10. Gentile, Moneta, Taylor; Park, McConnel, Porter.: Isolated bypass to the superior mesenteric artery for intestinal ischaemia. Arch. Surg. 1994. sept. 129191: 926-32.

Dr. Litauszky Krisztina

DEOEC 1. sz. Sebészeti Klinika
4012 Debrecen, Pf. 27.

Érbetegségek: 2000/4. - 123-126. oldal