A kéz benignus lágyrésztumorainak többsége mindennapos elváltozás és hátterükben általában valamilyen mindennapos triviális trauma deríthető fel. A kézen lévő éreredetű benignus tumorok, melyeket gyűjtőnéven haemangiomáknak nevezünk , a kézsebészeti irodalomban meglehetősen ritkák. Reprezentatív adatok szerint a haemangiomák mintegy 4%-át, az aneurysmák, A-V malformációk csupán fél százalékát adják a benignus kéztumoroknak. Cikkünkben fiatal egyetemista férfi bal tenyerében lévő, a felületes artériás árkádot involváló haemangioma sikeresen operált esetét ismertetjük. A preoperatív diagnosztikában nagy segítségünkre volt a kéz UH, MR, valamint MR angingráfiás vizsgálata. Fenti képalkotókkal már műtét előtt pontos lokalizációval és kóreredettel rendelkeztünk, így a műtéti stratégia tervezhető volt. A haemangioma eltávolítása subtilis technikát igényelt, hiszen az árkád sérülése az ujjak vérellátási zavarát okozhatta volna. Az artériás árkáddal szorosan együttfutó digitális idegek megkímélése is rendkívül fontos. A műtétet kipólyázásos vértelenségben, az élettani vonalak respektálásával, a kézsebészeti szabályoknak megfelelően végeztük. A műtétet követően a tenyér "puzáló tumora" megszűnt, a kéz fogóképessége helyreállt, a digitális idegek kompressziójából fakadó ujjzsibbadás megszűnt.
A sebgyógyulást és a tenyéri oedema megszűntét követően ismételt MR és MR angingráfia elvégzésével dokumentáltuk a sikeres műtétet és a tenyéri anatómia helyreállítását.

Érbetegségek: 2003/2. 41-44. oldal

KULCSSZAVAK

Benignus kéztumor, haemangioma, kéz UH, MR angiográfia

Bevezetés

A kéz lágyrésztumorainak statisztikai megoszlása a különböző feldolgozásokban nagyjából megegyező. A legnagyobb esetszáma Poschnak van, aki 2113 benignus kéztumort dolgozott fel.
A benignus kéztumorok 95%-át az alábbi elváltozások teszik ki:

• ganglion,
• az ínhüvely óriássejtes tumora,
• epidermoid cysta,
• pyogen granuloma,
• idegentest reakció,
• gombás fertőzések.

A kéz benignus éreredetű elváltozásai közül a haemangioma mintegy 4%-os előfordulással, az aneurysmák, A-V malformációk csupán 0,46%-kal reprezentálják magukat!
Fentiekből jól látható, hogy közölt esetünk meglehetően ritka elváltozás!
Az értumorok klasszifikációi közül Williams beosztása a legjobban áttekinthető és használható.

Benignus értumorok (Haemangiomák)

1. Kapilláris haemangiomák.
2. Cavernosus haemangiomák.
3. Kevert kapilláris és cavernosus haemangiomák.
4. A haemangiomákhoz hasonló bőrneoplasmák.

Malignus értumorok

1. Haemangiopericytoma.
2. Anginsarcozna.
3. Lymphangiosarcoma.
4. Kaposi sarcozna.

Esetismertetés, diagnosztika

M. G. 22 éves egyetemi hallgató a bal tenyér pulzáló tumorával jelentkezett ambulanciánkon. Az elváltozás a thenar szintjéből előemelkedett, mintegy féldiónyi méretű volt. Az anamnézisben trauma nem szerepelt. A daganatot a beteg csupán az utóbbi fél évben észlelte. Bár nem domináns kézről volt szó, a beteget a mindennapi életben az elváltozás zavarta, az ökölképzés nem volt teljes. A 4-5-6-7 digitalis idegek területében enyhe érzészavart jelzett. A kézen motoros funkciókárosodás nem volt észlelhető. Mind az ulnaris, mind a radialis artéria jól tapintható volt. Doppler eszközzel artériás áramlás volt detektálható a tumor felett. A tenyéren és kézen tágult vénák, hőmérsékletkülönbség, hypertrichosis vagy egyéb A-V fistulára utaló elváltozás nem volt.
Az elvégzett duplex scan vizsgálat cranio-caudal irányban elhelyezkedő, mintegy 35 mm átmérőjű, turbulens áramlást mutató, 15 mm mélyen a felszín alatt elhelyezkető conglomeratumot igazolt. (1/a, b, ábra.)

1/a., b. ábra.
A tenyér ultrahangos vizsgálata. A bőr felszíne alatt tág, kanyargós erek láthatók, color Doppler technikával turbulens áramlás észlelhető.

Ezt követően az elváltozás pontosítására a kéz MR vizsgálatát, illetve MR angingráfiáját végeztettük el. (2., 3., 4. ábra.) Utóbbi egyértelművé tette, hogy a haemangioma az arcus palmaris superficialisszal kommunikál.

2. ábra.
T₁ SEFS coronalis síkú MR: az érgomolyag (*) mellett a tápláló artériák is jól ábrázolódnak (nyíl).

3. ábra.
T₂ jellegű FLASH coronalis síkú MR: jól látható az érgomolyag (*) a metacarpus magasságában.

4. ábra.
2D TOF MR angiographia (coronalis sík): a kéz felületes árkádjainak megfelelően látható egy 3x3 cm-es érgomolyag (nyíl). Jól megfigyelhető az elvezető vénás hálózat is (vastag nyíl).

Műtéti technika

A műtétet intravénás helyi anaesthesiában, kipólyázásos vértelenségben végeztük. A metszésvezetés a kézsebészet szabályainak megfelelően a línea vitalisból kiindulva, majd L alakban a distalis tenyéri redőbe fordulóan történt. Az aponeurosis felhasítása után jutottunk rá a haemangiomára, mely több ággal kapcsolódott a felületes árkádhoz, illetve az árkádot adó art. ulnarishoz, valamint az artéria radialis r. superficiálisához. (5/a, b. ábra.) A tumort kettős lekötések közt szabadítottuk ki környezetéből. A preparálás során az árkád folytonossága megmaradt, a digitalis idegek nem sérültek. A műtét végén szivacsos nyomókötéssel láttuk el a tenyeret. A sebgyógyulás zavartalan volt.

5/a., b. ábra.
Intraoperatív felvételek. Jól látható a tumor kapcsolódása a felületes tenyéri árkádhoz, illetve a tápláló ulnaris és radiális artériákhoz.

Hisztológiai feldolgozás

A mikroszkópos metszeteken tágult, típusos endothellel bélelt, vaskos izomfallal rendelkező artéria átmetszetek figyelhetők meg. Atypia nincs! Az artéria átmetszetek falában helyenként szintén typusos endothellel bélelt kis capilláris átmetszetek proliferációja látható.
Összességében a kép egyfajta vascularis ectasiának felel meg, ez utóbbin belül pedig naevus araneusnak megfelelő szöveti képet mutat.
Diagnózis: Naevus araneusnak ("arterial spiders") megfelelő szöveti kép. (6/a, b. ábra.)

6/a., b. ábra.
Naevus araneus típusos kórszövettani képe. (HE festés, negyvenszeres nagyítás.)

Megbeszélés

Esetismertetésünkben fiatal férfi tenyéri haemangiomájának ritka hisztológiai morfológiájú kórképét prezentáljuk a diagnosztikától a műtéti megoldáson át a gyógyulásig követve. A műtéti terv felállításában nagy segítségünkre volt a korrekt UH vizsgálat, a kéz MR és MR angiographiás lelete, mely mindenben megfelelt a talált műtéti szituációnak.
A melléksérülések elkerülése miatt elengedhetetlen a vértelenség alkalmazása és a minuciózus műtéttechnika.
A beteg a műtétet követően panaszmentes. A hathetes kontroll során ismételt MR és MR angiographiát végeztettünk, melyen recidíva nem igazolódott. (7., 8. ábra.)

7. ábra.
Kontroll T2 jellegű FLASH coronalis síkú MR: az érgomolyag helyén csak néhány szabálytalan ér látható a műtét után.

8. ábra.
2D TOF kontroll MR angingráfia: az érgomolyag már nem látható. Kisebb szabálytalan erek még láthatók radiálisan (*).

Irodalom

1. Acsády Gy., Nemes A.: Az érsebészet tankönyve 2001.39-40. o.
   
   
2. Breviere, G. M., Piette, F., Beregi, J. P., Rey, C.: Haemangioma and superficial AV malformations. Arch Mal. Coeur Vaiss. 1999. May 92(5).
   
   
3. Caroli, A., Zanasi, S., Marcuzzi, M., Botticelli, A.: "Haemangioma of the hand" Cir. Organi Mov. 1991. oct.-dec. 76(4)317-25.
   
   
4. Colon, F., Upton, J.: Pedatric hand tumours. Hand Clin. 1955. May 11(2); 223-43.
   
   
5. David P. Green: 1988. Operatíve hand surgery 2302-2303. o. "Benign soft tissue tumors".
   
   
6. Krause, U., Pabst, T., Kenn, W , Wittenberg, G., Hahn, D.: MR angiography of the hand arteries. Angiology. 2001. nov., 52(11); 763-72.
   
   
7. Fleming, A. N., Smith, P. J.: Vascular cell tumors of the hand in children. Hand Clin. 2000. nov. 16.(4): 609-24.
   
   
8. Hoglund, M., Muren, C., Engkvist, 0.: "Ultrasound characteristics of five common soft tissue tumours in the hand and forearm." Acta radiol. 1997. May, 38(3);348-54.
   
   
9. Tasnádi G.: "Érdaganatok" In; Belgyó gyászati angiológia 466-471. o. Medici, na, Budapest, 1999., szerk. Meskó E., Farsang Cs., Pécsvárady Zs.
   
   
10. Teefey, S. A., Middleton, W. D., Bayer, M. 1.: "Sonography of the hand and wrist." Semin. Ultrasound CT MR. 2000. Jun. 21(3):192-204.

Dr. Arató Endre

Pécsi Tudományegyetem OEC
ÁOK Sebészeti Tanszék
Baranya Megyei Kórház
7623 Pécs, Rákóczi út 2., Pf. 172

Érbetegségek: 2003/2. 41-44. oldal