Egy 67 éves férfi panaszokat okozó 60 mm tág infrarenalis aorta aneurysmával került felvételre osztá lyunkra. Az aneurysma a bal retroperitonealis tér felé rupturált. Az arteria mesenterica inferior elzáródott és a jobb iliaca communis tágult volt. Egy aorto-uniiliacalis endgraftot implantáltunk és cross-over bypasst készítettünk. A vérzés megállt és nem lépett fel komplikáció a beavatkozás után.

Érbetegségek: 2003/3. 69-71. oldal

KULCSSZAVAK

aorta aneurysma, endograft, ruptura

Bevezetés

Ultrahangos felmérések alapján a hasi aorta aneurysmák előfordulási gyakorisága növekvő tendenciát mutat, mely egyrészt a non invazív diagnosztikus lehetőségek javulásával, másrészt az életkor növekedésével magyarázható. (1)
Az utóbbi 50 év alatt a műtéti eredmények folyamatosan javultak, s az elektív hasi aneurysma resectiok mortalitása ma 4,5-7% közötti. (2) Ugyanakkor máig sem sikerült a symptomas abdominális aorta aneurysmák műtéti halálozási arányát 10-20%, a rupturáltakét 40-50% alá szorítani (1, 2), miközben ez utóbbi akut kórformák incidenciája például az Egyesült Királyságban 8/100 000 lakos. (3)
Parodi argentin érsebész 1990-es endovascularis hasi aneurysma kirekesztése óta eltelt évtizedben mind experimentálisan, mind a klinikumban óriási fejlődésnek lehetünk szemtanúi az aorta dilatatív elváltozásainak endovascularis ellátásában. (4)
Magyarországon nagyobb számban két intézetben végzünk stentgraft implantatiót infrarenalis abdominalis aorta aneurysma kirekesztés céljából.
A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Érsebészeti Osztályán az országban elsőként 1998 januárjában implantáltunk endograftot hasi aorta tágulat miatt. Az azóta eltelt esztendőkben 50 hasonló beavatkozást végeztünk.
Jelen cikkünkben fedett hasi aorta aneurysma ruptura első hazai endovascularis kirekesztésének esetét ismertetjük.

Esetismertetés

67 éves, korábban jelentősebb betegségen át nem esett férfi betegünknél 1 éve észlelt jobb oldali inguinalis sérv miatt műtétet terveztek. A beavatkozás előtt végzett rutin hasi ultrahang-vizsgálat derített fényt az akkor tünetmentes, jobb iliaca communisra terjedő infrarenalis aorta aneurysmájára.
Bizonytalan hasi díszkomfort érzés, immár tüneteket okozó hasi aorta aneurysma miatt indikált kontrasztanyagos CT-vizsgálata mintegy 25 mm-rel az arteria renalisok alatt induló, 60 mm legnagyobb átmérőjű aorta tágulatot igazolt, a bal retroperitoneumba történő fedett rupturával. (1, ábra.)
A mérőkatéteres DSA mindamellett az arteria mesenterica inferior elzáródását mutatta, aneurysmaticusan tág jobb oldali iliaca communis mellett. A két nyitott hypogastrica közül a bal volt a domináns. (2. ábra.)

1. ábra.
Nyilak balról jobbra: rupturált AAA, kettős nyíl: haematoma.

2. ábra.
Bal oldali nyíl: rupturált AAA, jobb oldali nyíl: domináns hypogastrica.

Műtéti terv

Műtéti tervünk a következő volt:

1. aorta-uni-iliacalis stentgrafttal kirekesztjük az aorta és a jobb iliaca communis tágulatát,
2. a jobb oldali distalis endoleak elkerüléséhez overstentelnünk kell a jobb hypogastrica szájadékát,
3. tekintettel az arteria mesenterica inferior occlusióra és a jobb hypogastrica kiesésére, mindenképpen meg kell tartanunk a bal hypogastricát, retrograde töltéssel,
4. a distalis típusú endoleak kialakulását a bal oldali iliaca communis occluderrel történő elzárásával kerülhetjük el,
5. a bal alsó végtag, a kismedence, illetve a bal colonfél keringését jobbról balra vezetett cross-over bypasszal biztosítjuk.

A műtétet kombinált spinal-epidural érzéstelenítésben végeztük. Első lépésben mindkét oldali ferde suprainguinalis metszésből feltártuk az iliaca externákat. Vezetődrót behelyezése, tájékozódó DSA, a renalisok lokalizálása után 26x 14x 160 mm-es TALENT aorto-uni-iliacalis endograftot implantáltunk. A controll DSA-n jó kirekesztés látszott, endoleak nélkül.
Ezt követően bal oldalról végzett, retrograde DSA-val lokalizáltuk a bal hypogastrica eredését, majd fölé occludert helyeztünk a bal iliaca communisba.
A műtét harmadik fázisában jobbról balra vezetett, 8 mm-s R-PTFE cross-overt készítettünk.
A 8 nappal később végzett postoperatív DSA- és CTvizsgálat jól működő endograftot és cross-over, retrograde jól telődő bal hypogastricát mutatott, occludált bal iliaca communis, kirekesztett aneurysmazsák mellett, endoleak képződés nélkül. (3. ábra.)
3 napos subfebrilitástól eltekintve a postoperatív szak szövődménymentesen zajlott, a műtéti sebek pp. gyógyultak. A műtét után 3 héttel végzett CT-n endoleak nem ábrázolódott, a fedett ruptura okozta haematoma még jól látható volt. (4. ábra.) 3 hónappal a beavatkozást követően ismét CT-t végeztettünk, ekkor már a haematoma jelentős megkisebbedését észleltük.

3. ábra.
Nyilak balról jobbra: cross-over bypass; occludált bal iliaca communis; működő bal hypogastrica; endograft.

4. ábra.
Bal oldali nyíl: endograft; jobb oldali nyíl: haematoma.

Megbeszélés

Az endovascularis aneurysma kirekesztés napjainkra standard érsebészeti-intervencionális radiológiai módszerré fejlődött. Megfelelő morfológiai kritériumok mellett, különösen nagy belgyógyászati vagy sebészeti rizikójú betegek esetén célszerű e lényegesen kisebb megterhelést jelentő alternatív eljárást választani. Elkerülhető az intratrachealis narcosis kockázata és a nyitott hasi feltárás, annak minden kellemetlenségével és postoperatív következményével együtt.
Az endograft implantatio fedett ruptura esetén is elvégezhető, amennyiben a beteg nem shockos és van időnk legalább a kontrasztanyagos CT elvégzésére, így a megfelelő endograft kiválasztására. A magas időfaktor, a minél hamarabbi aneurysma kirekesztés és az egyszerűbb, gyorsabb technika miatt az aorto-uni-iliacalis stentgraft implantációt tartjuk célszerűbbnek cross-over bypass kiegészítéssel. Döntő momentum a pathomorfológiai kép alapján felállított pontos műtéti terv, melynek minden lépését gondosan előre meghatározzuk.
1994-ben Yusuf és munkatársai számoltak be rupturált aorta aneurysma sikeres endovascularis kirekesztéséről(5). Azóta számos tanulmány született e témával kapcsolatosan, és a 14-24 közötti betegszámmal rendelkező centrumokban 10-25 százalék körüli perioperatív mortalitásról írtak. (3, 6, 7, 8)
Elengedhetetlenek a megfelelő személyi és tárgyi feltételek, azaz a katéter technikában jártas érsebész team, együttműködésre kész intervencionalis radiológussal kiegészülve, mobil DSA-val, roadmap technikával, eltolható lapú speciális műtőasztallal felszerelt érsebészeti műtővel. Mindezekkel együtt reális eséllyel gyógyíthatjuk aneurysmás betegeinket, a konvencionális érsebészeti technikához képest minden bizonnyal minimál invazívnak számító endovascularis stentgraft kirekesztés alkalmazásával is.

Összefoglalás

Ismertetett esetünk kapcsán bemutattuk kezelési stratégiánk alapvető változását az aorto iliacalis aneurysmaticus érelváltozások gyógyítása tekintetében.
Megfelelő tapasztalatok és feltételek, a katéter technikában való jártasság birtokában fedett ruptura esetén is minimál invazív módszerrel kezelhetők az aorto-iliacalis rendszer aneurysmai.

Irodalom

1. Mátyás L.: A hasi aorta aneurysmák és a sebészeti lehetőségek. Érbetegségek, suppl. (2002).
   
   
2. Verhoeven, E. L. G., Prins, T. R. , van den Dungen, J. J. A. M., Tielliu, l. F. J., Hulsebos, R. G., van Schilfgaarde, R.: Endovascular repair of acute AAAs under local anesthesia with bifurcated endografts. Journal of Endovascular Therapy, 9: 158-164 (2002).
   
   
3. Hinchliffe, R. J., Braithwaite, B. D., Hopkinson, B. R.: The endovascular management of ruptured abdominal aortic aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 25: 191-201 (2003).
   
   
4. Parodi, J. C., Palmaz, J. C., Barone, H. D.: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysm. Ann. Vascular Surgery, 5: 491-9 (1991).
   
   
5. Yusuf, S. W., Whitaker, S. C., Chuter, T. A. et al.: Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm. Lancet, 344: 1645 (1994).
   
   
6. Okhi, T., Veith, F. J, Sanchez, L. A. et al.: Endovascular grafit repair of ruptured aortoiliac aneurysms. J. Am. Coll. Surg.,189: 102-112 (1999).
   
   
7. Lachat, M. L., Pfammatter, T., Witzke, H. J. et al.: Endovascular repair with bifurcated stent-grafts under local anaesthaesia to improve outcome of ruptured aortoiliac aneurysma. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 23: 528-536 (2002).
   
   
8. Yilmaz, N., Peppelenbosch, N., Cuypers, P. W. et al.: Emer gency treatment of symptomatic or ruptured abdominal aortic aneurysms: the role of endovascular repair. Journal of Endovascular Therapy, 9: 449-457 (2002).

Dr. Juhász György

B. -A. -Z. Megyei Kórház
és Egyetemi Oktató Kórház, Érsebészeti Osztály
3526 Miskolc, Szentpéteri kapu 72-76.

Érbetegségek: 2003/3. 69-71. oldal