A XV. Phlebológiai Világkongresszust a világ egyik legszebb fekvésű városában, Rio de Janeiróban rendezték meg. A kongresszus tartalmi részének leggyakoribb célkitűzése a phlebológia régi és új tételeinek bizonyítékokra alapozott megállapítása vagy megerősítése volt. Részben nemrég befejezett tanulmányok eredményeit ismertették, részben újabb studyk terveit adták elő.

Érbetegségek: 2005/4. 121. oldal

A XV. Phlebológiai Világkongresszust a világ egyik legszebb fekvésű városában, Rio de Janeiróban rendezték meg. A helybéliek úgy tartják, metropoliszuk azért ilyen szép, mert az Úristen hat nap alatt teremtette a világot, és a hetediken már csak Rióval foglalkozott. Brazília a világ ötödik legnagyobb területű országa, kiterjedése akkora, mint egész Európáé. Az utóbbi évtizedekben jelentősen fejlődött, Rió-ban ennek ellenére számos nagy, közbiztonsági szempontból meglehetősen veszélyes szegénynegyed található. Az összejövetel a város szélén lévő kongresszusi központban, nem éppen a legjobb hozzáértéssel került megrendezésre. Több alkalommal alakult ki olyan helyzet, hogy egyszerre akár tíz helyen szerettünk volna lenni, máskor minden előadóterem órákon keresztül program nélkül állt, majd ismét párhuzamosan kezdődtek az előadások.

Már a megnyitó is tartogatott meglepetéseket: az elnök, Angelo Scuderi nem a kongresszus hivatalos nyelvén, angolul, vagy a nemzetközi phlebológiai társaság másik nyelvén, franciául köszöntötte a hallgatóságot, hanem portugálul. Ezt a "nyelvi önállóságot" a továbbiakban még többször tapasztalhattuk. A hosszúra nyúlt köszöntők unalmát végül egy szamba zenekar és táncosok megjelenése feledtette.

A kongresszus tartalmi részének leggyakoribb célkitűzése a phlebológia régi és új tételeinek bizonyítékokra alapozott megállapítása vagy megerősítése volt. Részben nemrég befejezett tanulmányok eredményeit ismertették, részben újabb studyk terveit adták elő.

Mindezek sarokköve a visszérbetegségek CEAP osztályozása, amely ma már teljes körben elfogadott, így a jelen kongresszuson is rendszeresen alkalmazott besorolás. Ennek lényeges szempontja, hogy milyen vizsgáló eljárással, a diagnosztika mely szintjével, vagyis egyszerű fizikális vizsgálattal vagy non-invazív műszerekkel, esetleg invazív diagnosztikai eljárásokkal állították fel a diagnózist. Jelenleg a legfontosabb diagnosztikus módszer az UH-vizsgálat, thumb_rio2.jpgennek standardizálására a phlebológiai UH-anatómia egységes jelölési rendszerét most dolgozzák ki. A CEAP néhány hiányosságára legismertebb alkotója, Bo Eklöf hívta fel a fi¬gyelmet: viták vannak a megítélésben olyan esetekben, amikor a betegnek corona phlebectatica paraplantarisa van, érszűkület súlyosbítja az állapotát, medencei pangási szindróma is fennáll, a postthrombotikus szindrómához lymphoedema is csatlakozik, vagy amikor extrém elhízás súlyosbítja az állapotot. Évek óta tart a visszérbetegség Bonni Epidemiológiai Tanulmányának kiértékelése. Eberhardt Rabe ennek kapcsán több fontos dologról számolt be. Az első, amire fel kellett figyelni, az volt, hogy a vizsgált több ezres populációban a visszérbetegség előfordulása 90%-ot meghaladó! Ugyanakkor a betegeknek csak 30%-a van tudatában annak, hogy visszerei mutatkoznak. A népesség 60%-ánál találtak apró venectasiákat, vagyis a gondos vizsgálat elengedhetetlen a valós eredmény megismeréséhez. Meglepő módon, a városi embereknél a betegség előfordulása gyakoribb, mint a vidékieknél. Ugyanez érvényes a lymphoedemára is, tehát ez is gyakoribb a városban, mint vidéken.

Kinagyítható képeink

• 1. A Cukorsüveg-hegyről letekintve, az Urca dombról jövő felvonót, távol az elnyúló, ív alakú tengerparti részt, a világ leghíresebb strandját, a Copacabanát láthatjuk;
  
  
• 2. Ugyanez a táj éjszaka;
  
  
• 3. A Krisztus-szobor távolról;

A véna patológia leukocyta elméletének újabb részeredményeiről Schmidt Schönbein (USA) számolt be. Úgy tűnik, hogy a pangás során fellépő emelkedett vénás nyomáson kívül a turbulens áramlás is kiváltja az endothel aktivitását és a leukocyták kitapadását. Ennek eredménye, hogy a leukocyták a véna falába beszivárognak, majd a fehérvérsejtek által kiváltott roncsolás következtében a véna fala varicosusan átépül, remodellálódik. Ezzel szemben a laminaris áramlás a kitapadás és a thrombosis ellen hat, és őrzi a vénafal épségét. A vizsgálatok azt mutatták, hogy az AV-shunt is a vénás nyomás megemelése és a turbulens áramlás kialakulása miatt, az előbb említett mechanizmussal teszi tönkre a vénák falát. Itt érdemes megjegyezni, hogy e szekció egyik előadója, a phlebológia doyenje, John Bergan nem tudott megjelenni a kongresszuson, ugyanis nem volt vízuma. Szeptember 11-ét követően a világ szinte összes országára kiterjesztett amerikai vízumkötelezettségre válaszul a sértett brazilok bejelentették, hogy akkor ők is ugyanezt megkövetelik az amerikaiktól. Ezért valószínűleg több USA állampolgárt, köztük Bergan professzort is azonnal a viszszainduló gépre irányították. A résztvevő amerikaiak többségének európai útlevele volt. Érdekes mérési eredményeket ismertetett a német M. Oswald posztere. Férfiak és nők alsó végtagi varicositásában, a nemeknek megfelelő szexuálhormonok szintjét mérte. Azt találta, hogy a felső végtagi vénában mérthez képest, a varixban esetenként akár extrém fokban emelkedett szint volt. Véleménye szerint a hormonoknak a varicositas kialakulásában közvetlen szerepe van. Vitába szálltunk vele, hiszen sokkal valószínűbb, hogy a kismedencében lévő, magas hormontartalmú vér az elégtelen billentyűk következtében akadálytalanul áramlik és pang az alsó végtagi varicosus vénákban.

4.
A Krisztus-szobor közelről

A varicositas kezelésében népszerűbb a lézer, mint a rádiófrekvenciás koagulátor; nem tudjuk, hogy e mögött a jobb eredmények állnak-e, vagy inkább az erőteljesebb marketing magyarázza. Tény, hogy a lézerről mintegy huszonöt előadást és egy külön szimpóziumot tartottak, míg a rádiófrekvenciás koagulátorról csak említés történt. Az előnyöket elsősorban a hagyományos sebészi eljárással hasonlítják össze. Ami az újabb módszerek egyértelmű pozitívuma, hogy jelentősen kisebb a posztoperatív kellemetlenség, mint a hagyományos stripping műtét után, s egyéb szempontokat is említenek, mint az ambuláns ellátást, a kisebb vérvesztést, a kevesebb komplikációt, a kisebb véraláfutásokat, a kevesebb sebet - ez utóbbiaknál azonban a jobb eredmény nem annyira szembeötlő. Részletes értékelést E. Rabe munkacsoportja adott. Korábban a vénatörzs kanülálhatóságát tartották fontosnak, ma már nemcsak ezt, hanem az oldalágakat és a perforáns vénákat is lézerezik (Spreafico, Olaszország). A lézer kezelés során több száz C-fokos hőmérséklet keletkezik, amely veszélyezteti a környező képletek épségét, míg a rádiófrekvenciás koagulátor csak 80-90 fokot vált ki. Bármelyik eljárást alkalmazzuk, a kezelő UH diagnosztikai gyakorlata elengedhetetlen. Ez fontos a preoperatív mapping, a műtét alatti irányítás, a műtét alatti eredményesség megítélése, valamint a posztoperatív ellenőrzés során. A kontroll vizsgálatok alkalmával észlelt, nem megfelelően reagáló, vagy recanalizált szakaszokat a műtét után sclerotherápiában részesítik. A módszerek és a technikai eszközök kombinációja tehát szükséges a kezelés végső sikeréhez.
A sclerotherápiával, különösen az UH-irányított habkezeléssel számos előadás foglalkozott. Szarka István (Kanada) a habkezelés során fellépő látászavarról tartott előadást. Úgy tűnik, hogy a korábbi hiedelemmel szemben nem a nyitott foramen ovalén át bekövetkező embolizáció a felelős ezért, mert a neurológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy ez a migrénre hajlamos embereknél alakul ki, nincs morfológiai eltérés az agyban, és a látáskiesés minden esetben percek alatt rendeződik.
Néhány szerző meglepően magas arányban észlel varicectomia utáni recidívát (1 év után 25%, 5 év után 58%), amelynek hátterében neovaszkularizációt mutat ki. De Maeseneer (Belgium) ennek megelőzésére szilikonlapot helyez a hiatus saphenusra, ezáltal recidívái felére csökkentek.

G. E. Gerlach és W. Bldttler Németországban két alkalommal, először 1999-ben, majd 2002-ben mérték fel a mélyvéna thrombosis járóbeteg-kezelésének elfogadását. A cruralis esetekben először 82, majd 97%-ban, femoralisban 64, majd 88%-ban és iliaca esetén 0, majd 66%-ban alkalmazták a járóbeteg (outpatient) kezelést. Blöttler másik előadásában a mélyvéna thrombosis ellátásában jelenleg alkalmazott járóbeteg kezelésben az azonnali kompresszió fontosságát hangsúlyozta. Adatai szerint a diagnózis felállításakor megkezdett kompressziós kezelésnek jelentős szerepe van abban, hogy ezekben a betegekben a postthrombotikus szindróma fele olyan gyakran alakul ki, mint a hagyományosan kezelt esetekben.
Továbbra is aktuális téma az úgynevezett "utazási thrombosis" és ennek megelőzése. John Scurr (London, UK) nagy beteganyagon végzett tanulmány eredményéről számolt be. Megfelelően randomizált 200 repülőgép utas fele kompressziós harisnyát viselt, másik fele nem. A harisnya nélküli csoportban 11 mélyvénás thrombosis volt (közöttük 4 tünetes), míg a kompressziós harisnyát viselők között ez nem fordult elő. Ugyanakkor 4 harisnyát viselő utasnál felszínes thrombophlebitis jött létre. Valamennyinek kifejezett visszértágulatai voltak. Az előadó ajánlja minden hosszabb repülőúton résztvevő számára egyrészt a kompressziós harisnya viselését, másrészt a varicositas utazás előtti megszüntetését.
Önálló szekciót szenteltek az endoszkópos perforans dissectiónak (SEPS), amelyben egy előadás volt igazán figyelemre méltó. A. Puggioni (Mayo Klinika, Rochester, USA) 88 vénás ulcusos betegen végzett SEPS-műtét hosszútávú eredményeit elemezte: az ulcus cruris gyógyulása gyorsabb, aránya pedig lényegesen magasabb volt akkor, ha az insufficiens perforansok endoszkópos dissectiója mellett a superficialis refluxot is megszüntették (saphena magna strippinget is végeztek). Az ulcus recidíva-arány a mélyvéna elégtelenség nélküli eseteikben még öt év után is alacsony volt. Ugyanakkor a postthromboticus szindróma és - érdekes módon - a dohányzás a recidíva gyakoriságát lényegesen növelte.
Egy új, ígéretes endovascularis kezelési módszer a chronicus vena iliaca occlusio, illetve súlyos stenosis percutan stentelése. Azokban az esetekben viszont, amikor a beáramlás a femoralis vena postthromboticus stenosisa miatt nem megfelelő, gyakori a reocclusio. G. S. Oderich (Mayo Klinika, Rochester, USA) ennek megoldására egy új, kombinált (nyitott és endovascularis) műtéti eljárásról számolt be. A beavatkozást súlyos tüneteket okozó chronicus vena iliaca occlusio esetén alkalmazza, amelynek során a vena iliaca stenttel történő tágítását és a vena femoralis endophlebectomiáját végzi el. A rövidtávú eredmény (átlag 25 hónapos utánkövetés) mind a 8 kezelt betegnél jónak bizonyult, az ulcus gyógyult, illetve a tünetek javultak. 2 betegnél az utánkövetés során ugyan vena iliaca reocclusio lépett fel, az elért klinikai eredmény ennek ellenére, feltételezzük, hogy a kialakult collateralisok miatt, nem romlott.

5.	6.	7.

• 5. Kilátás a Krisztus-szobortól; Az előttünk lévő beépített terület neve Botafogo, mögötte a Cukorsüveg-hegy látszik. A kép jobb oldalán, a hegyek mögött Iévő tengerpart a Copacabana. A Cukorsüveg-hegy mögött a Riói-öböl bejárata van, a bejárat másik oldalának neve Niterói;.
  
  
• 6. Az óceán partján álló kioszk, előtérben a legfőbb árucikk, az üdítő, a híg levet tartalmazó kókuszdió;
  
  
• 7. Nem idegen bolygó küldöttei jöttek, hanem a modern művészetek múzeum van előttünk;

Német kollégák (H. J. Hermanns és munkatársai, C. Schtivann-Schreiber és munkatársai) két előadásban az ulcus cruris shave therápiájának jó eredményéről számoltak be. Az eljárás lényege az ulcus cruris felületes rétegének lemetszése és a seb félvastag mesh grafttal történő fedése. Fontosnak tartják a vénás haemodynamika előzetes rendezését. Mély fekélyeknél a fasciát is magában foglaló kimetszést alkalmaznak. Egy poszter a phlebológiai marketing kérdésével foglalkozott (A. C. Reichelt és munkatársai, Brazília), vagyis azzal, hogy miképpen kerülnek a betegek megfelelő orvoshoz. Míg néhány szakmában a beteg nem szól bele abba, hogy melyik orvoshoz kerül, például ritkán választanak radiológust vagy labororvost a páciensek, addig a phlebológiában a beteg dönt. Vannak olyan szakmák is, amelyekben akár a háziorvos vagy másik kolléga ajánlja a speciális szakembent, például szív- vagy nyelőcső-sebészt, ezzel szemben a phlebológust nem az egészségügyi szakember ajánlására, hanem az ismerősök, szomszédok tapasztalata alapján keresik fel a betegek.

8. Capoeira, a brazilok önvédelmi-harci művészeti tánc

Az érfejlődési rendellenességekről a washingtoni Bethesda Egyetemi Kórház nemrég kinevezett érsebész vezetője, B. B. Lee professzor tartott kimerítő előadást. Hangsúlyozta, hogy az úgynevezett high flow malformációk, vagyis AV-shuntök számos esetében a sebészi és az endovascularis kezelés együttes alkalmazása adja a legjobb eredményt. Ugyanakkor a más szerzők által ajánlott habkezelést nem tartotta megfelelőnek. Simkin professzor (Buenos Aires, Argentína) elsősorban több százas Klippel-Trénaunay eseteinek kezelése során elért eredményeit ismertette. Előadása sok újdonságot nem tartalmazott, arról győzhetett meg minket, hogy a hazai szemlélet fejlettebb, mint az előadóé. Számos funkcionárius-váltás történt az UIP élén, többek között az eddigi elnök mandátuma lejárt, az új elnök - Gloviczkit és Scuderit megelőzve - Eberhardt Rabe, a német társaság elnöke lett. Az egyik helyettesnek Jaroslav Strejceket, a cseh társaság elnökét választották. Örvendetes, hogy a Társaság jelentős megbecsülésben részesíti korábbi elnökeit, különösen Partsch professzort, aki nyilván mély szakmai ismereteinek köszönhetően, a számos kerekasztal-megbeszélés mintegy felének levezető elnöke volt.

9. Szamba-táncosnő

A hazai színeket jelen beszámoló szerzőin kívül még prof dr. Daróczy Judit képviselte. A magyar résztvevők előadások tartásával, poszterekkel és hozzászólásokkal járultak hozzá az aktív eszmecseréhez. Találkozhattunk további magyarokkal is: prof dr. Gloviczki Péterrel, dr. Pedro Pablo Komlóssal, dr. Szarka Istvánnal, dr. Várnagy Róberttel. A kongresszus hasznos volt a személyes kapcsolatok ápolása szempontjából is.

Dr. Bihari Imre
Semmelweis Egyetem
Főiskolai Kar, Klinikai Tanszék

Érbetegségek: 2005/4. 121. oldal