XVI. Nemzetközi Lymphológiai Kongresszus

Érbetegségek: 1997/4. 32-33. oldal

1997. szeptember 22-27. között Madridban rendezték meg a XVI. Nemzetközi Lymphológiai Kongresszust. Az International Society of Lymphology vezetősége és a szervezőbizottság elnöke, prof. J. A. Jiménez Cossío a nyirokrendszer megbetegedéseinek - orvosnak és betegének egyaránt - lényeges fejezeteit választották a kongresszus fő témájaként. A tudományos program kimerítő részletességgel adott számot az alapkutatások és a klinikum jelenlegi állásáról, a lymphoedema kezelésének eddig megoldatlan kérdéseiről.
Közelebb kerülhetett a hallgatóság az onkológiai szempontból lényeges disszemináció kórélettana, a gyomor-béltraktus retroperitoneális nyirokhálózat morfológiája, nyirokpasszázsa jobb megértéséhez, a Peyer-plakkok prekollektorainak lymphatranszportját, a krónikus vénás megbetegedések tumor propagatiot elősegítő haemodinamikai alapjait illetően. A lymphoedemára prediszponáló HLA tipizálás és a kromoszóma rendellenességgel kapcsolatos kutatás még kezdeti stádium van. A nyirokkeringés dinamikájában fontos szerepet játszanak a transendothelialis-intercellularis anyagkicserélődésen túlmenően a nyirokér közeli idegrostok nyomás- és kémiai információkat szabályozó folyamatai. Bizonyítást nyert, hogy a mikrocirkuláció állapotának megítélése fontos a korrekt onkológiai prognózis felállításához (ductus thoraxicus lekötésekor látott megkerülő nyirokutak iránya, új transzportutak megjelenése és ezek absorptios mechanizmusai, makrofág kapcsolatai). A jövőbeni kutatás fontos feladatai közé tartozik a gyermekgyógyászati esetekben jelentkező ún. nagy angio-plasztikus szindrómák (Mafucci-, Parkes-Weber-, Klippel-szindróma) jobb megismerése. különös tekintettel a vascularis shunt-ök szisztémás kapcsolatainak, az angio-tumorgenezis és a malignitás kérdéseinek tisztázására.
A klinikai lymphológia legdinamikusabban fejlődő része a prevenciót célzó diagnosztikai tevékenység. A hagyományos lymphográfia csaknem egészében kiszorult a diagnosztikai arzenálból. Hasonló sorsra jutottak az invazív módszerek is. Előtérbe kerültek mind az onkológiai megbetegedések esetében (korai disszemináció), mind az összes szekunder lymphoedemában (Kaposi-sarcoma, AIDS) a transzport kvantitatív mérését szolgáló radio-nuclid scintográfiás módszerek: a Kettering-féle C-Scan, CO2/DSA lymphográfia, valamint az MRI splenoportográfia. A nyirokpangás megfigyelésére, mikrosebészeti beavatkozásokat követő kontrollra egyebek között laser-doppleres követéses vizsgálatokat ajánlanak. Hangsúlyozzák a non-invazív MRI etiológiát, folyadékredisztribuciót, obstrukciót, a nyirokutak állapotát és a fibro-sclerosis mértékét tisztázó szerepét. Az emlőoperáltak és a felső végtag melanomás betegek lymphoedemás, postop. axilláris statusának rögzítésére, valamint az esetleges további sebészeti teendők megtervezésére változatlanul a Tc 99 scintográfia látszik a legalkalmazhatóbbnak (szub- klinikus "őrtálló" nyirokcsomó felderítése, preoperatív staiging felállítása). A nyirokcsomó dissectión átesett betegekben a lymphoedema előfordulására nézve eltérő adatok láttak napvilágot (40% is lehet), s ezek mintegy 5%-a válik krónikussá. A preoperatív radio-kolloid + intraoperatív festés módszerrel nem csupán a potenciálisan metastasis gyanús nyirokcsomók felderítése érhető el, hanem az adekvát ellátással csökkenthető postoperatív seromák, gyulladásos sebgyógyulási zavarok és az azonnali drenázst igénylő akut nyirokpangást mutató esetek száma is. Szembetűnő, hogy a mastectomiát követően kialakult lymphoedemás esetekben a szövettani eredmény túlnyomó többségben ductalis invasiv carcinoma volt. ígéretesnek tűnik a lymphangiectasiával és lymphangiomával járó esetek kezelésében a percutan CT vezérelt tűvel végezhető beavatkozás.
A kombinált fizikoterápia továbbképzés formájában, a gyakorlatban került bemutatásra. Földi, Casley Smith és Leduc módszerei alapjaiban nem térnek el egymástól: valamennyi a kísérő betegségek lehetőség szerinti eliminálását követően alkalmazandó fisio-kinesiológiás terápia, amelyet primer-, secunder-, uni- és bilateriális, alsó vagy felső végtagi és genitaliás ödémában egyaránt alkalmaznak. Hatásosságuk a bőrkapillarisok, a sub- és epifasciális kollektorok, az axillaris és inguinalis anastomosisok, a spontán pumpaaktivitás integritásának függvénye. Céljuk a tünetmentes időszakok megnyújtása, a kötőszövet tömegének és az interstitialis fehérje mennyiségének csökkentése. A manuális lymphadrenázs tűnik a legkíméletesebbnek, de - mint valamennyi kompressziós kezelésnek - súlyos ellentmondása onkológiai alapbetegségek esetében a tumorsejtek "bemasszírozása" a kezdeti nyirokutakba.
A belszervi kezelés alapját változatlanul a benzopyrének, cumarin származékok és a flavonoidok képezik. A Servier Laboratórium Daflon, Detralex, Capiven, Variton és Ardium neveken forgalmazott készítménye szimpózium formájában került bemutatásra. Bizonyított, hogy a szer új nyirokkapillárisokat nyit meg, csökkenti az intralymphaticus nyomást, növeli a kapillárisok számát és csökkenti a nyiroktúltöltést. A cumarinok nyirokér-összehúzó hatásuk, a makrofágok proteolitikus tevékenységfokozó, nyirokér újraformálást segítő effektusuknál, a másodlagos fertőzések elleni védelmi szerepüknél fogva, valamint fibrózis csökkentő hatásuk miatt alkalmazandók.
Döntő fontosságú a bőrelváltozások szakszerű kezelése, a mycoticus infectiók és az orbáncos epizódok számának csökkentése.
A non-invazív kezelések között szóba jön még az individualizált 6-16Gy dózisú sugárkezelés, illetve a felületes nyirokhálózat regenerálására a soft-laser therápia.
Újabban - például az emlőműtét után jelentkező, konzervatív módszerekre rezisztens esetekben - ígéretesnek tűnik a lymphoedema liposuctióval történő megkisebbítése, kompresszióval kombinálva.
A sebészeti beavatkozás indikációjának felállítása lymphoedema esetében multidiszciplináris feladat. Élettani, funkcionális megoldást csak a lymphoedema I.-Il. stádiumában, tehát még működi subdermalis nyirokplexusok esetén, fibroscleroticus szövet és aberráns nyirokút hiányában remélhetünk. A lymphoedema I. stádiumában lympho-venosus (ér-, illetve nyirokcsomó) anastomosis, nyeles lebeny- mikrosebészeti rekonstrukciót ajánlanak. Ide tartozó beavatkozások a Goldsmith, Thompson, O'Brien, Cordeiro és Campisi által végzett műtétek. Az utóbbi szerző deriváló és rekonstruktív mikrosebészeti módszereket egyaránt alkalmaz. Manifeszt vénás érintettség hiányában többszörös lymphatico-venosus plasticát, transzpozíciós, autogén lymphaticus áthidalásokat készít. Nyirokpangás esetén a nyirokér-véna szájadék készítése kontaindikált. A folyamatosság helyreállítása egyszerű vagy többes esetben is történhet autológ nyirok- vagy vénás grafttal. Ezek egyik fő indikációs területe a gyermekgyógyászat. A műtéti megoldás kivitelezhetőségét direkt (intraop.) lymphográfiával vizsgálja. A lymphoedema II. stádiumában még megkísérelhető a sebészeti megoldás, a III. stádiumban már csak átmeneti esztétikai, illetve korrekciós eredmény várható.
Nehéz megítélni a sebészeti beavatkozás optimális időpontját. Hosszútávú remissiót eddig egyik módszerrel sem sikerült elérni, a késői vizsgálatok sajnos ismételten atresiás nyirokutakat mutatnak. A konzervatív terápia sebészeti beavatkozás után is indokolt. A szövettömeg megkisebbítő műtétek jogosultságát elvetik, bár a genitáliákat érintő formákban ultimum refugiumként Z-plasztikával kombinálva még alkalmazzák.
Vannak gondolkodók, akik párhuzamot vonnak az orvosi tevékenység és az idő között. Ez különösképpen igaz a lympho-mániás kollégáink erőfeszítésére vonatkozóan: a kezelt és magára hagyott nyirokbetegségek az időmúlásával csak rosszabbodnak. Prevenció és elfogadható tüneti kezelés csak teljes társadalombiztosítási háttérrel érhető el, a lymphoedemának ugyanolyan finanszírozási megítélés alá kell esnie, mint például a diabetes mellitusnak. A kezelés költsége dollárban, illetve forintban kifejezve sajnos nem mindig korrelál az oedema csökkenésével. E kérdés tisztes megítélése viszont már meghaladja e kongresszusi beszámoló terjedelmét.

Dr. Bor László

Hospitál Universitarío de La Paz, Madrid

Érbetegségek: 1997/4. 32-33. oldal