Beszámoló a XIII. Phlebológiai Világkongresszusról - Sydney, 1998. szeptember 6-11.

Érbetegségek: 1998/4. 153-155. oldal

Sydneyt nehéz itthonról elképzelni, csupa olyan jellegzetessége van, ami Magyarországon nincs: egy óceáni öbölben fekszik, ami már önmagában elüt hazánk földrajzi adottságaitól, ebből adódóan például nincsenek nagy időjárási kilengések. A déli féltekén található, tehát az égbolt is más és az évszakok időpontja is ellentétes a miénkkel. Más a növényzet és mások az állatok. Soha nem dúlta háború, az emberek nyugodtak, a fizetésükből meg tudnak élni. Építkezése angol-amerikai stílusú, tehát felhőkarcolók vagy kétszintes házak alkotják a településeket - és még folytathatnám. Aki a gyötrő utazás és az időeltolódás után visszanyerte szellemi képességeit, az egy kitűnően szervezett világkongresszuson vehetett részt.
Összesen 600 résztvevő 325 előadást hallhatott. Örvendetes volt az elismeri előadók sokasága, akik a délelőtti nagyelőadásokon ismertettek és vitattak meg egy-egy érdekes témát. Sok valódi újdonságot a délutáni, párhuzamosan, több helyen folyó szekcióüléseken hallhattunk. A phlebológia valamennyi frontján vannak előrelépések, meglepően újat azonban nem tapasztalhattunk. A diagnosztikáról A. Nicolaides tartott kidolgozott szemléletformáló előadást. A phlebológiai diagnosztikát három szintűnek tartja:

1. anamnesis felvétel, fizikális és Doppler vizsgálat,
2. non invazív vizsgálatok, ahol vezetőhelyen a duplex scan áll, valamint idetartozik a pletysmographia és az MR is,
3. invazív vizsgálatok: phlebographia és direkt nyomásmérés.

Véleménye szerint nincs egyetlen olyan vizsgálat, amely minden vonatkozásban informatív volna, tehát minél több vizsgálatot végzünk el, annál több ismerethez juthatunk. Esetenként egy- egy műszeres eljárás eredménye félrevezető lehet, ez is indokolja, hogy több fajtát alkalmazzunk. Az invazív vizsgálatok háttérbe szorultak, a phlebographia egyre ritkábban indokolt, csak recidiv varicositasban, mélyvéna rekonstrukció esetén és a medencei vénák betegségének diagnosztikájára javasolják. Duplex scan-t azonban szinte minden betegnél végeznek. Ennek előnyei: nem invazív, tetszőlegesen ismételhető, és sok vonatkozásban több felvilágosítást ad, mint az egyéb eljárások együttesen. Varicositas esetén javasolják. elsősorban a perforans vénák lokalizálására, amikor még az áramlás irányát is meg tudja mutatni, továbbá a saphena beömlések diagnosztikájára, amikor a reflux mértékéről is informál.
A pletysmographia és a vénás nyomásmérés azért szorult háttérbe, mert eredményei nem jól korreláltak a beteg műtét utáni klinikai javulásával. A phlebológiai diagnosztikában fontos tehát, hogy az adott eset súlyosságánál fogva milyen mértékű kivizsgálást tartunk szükségesnek, illetve a választott terápia klinikai eredményességének követésére melyik eljárás alkalmas. A diagnosztikát tehát a duplex sonographia uralja, amelynek használatával kapcsolatban több értékes eredmény született. V. G. Ruckley vezetésével több irányú epidemiológiai felmérés van folyamatban Edinboroughban. Sonographiával megállapították, hogy varix mentes esetekben is lehet mélyvénás refluxot kimutatni. Ezen kívül azt is igazolták, hogy a férfiakban gyakoribb a mélyvénás reflux, mint a nőkben. K. A. Jäger primaer varicositast és postthrombotikus eseteket vizsgált. Megállapította, hogy a primaer varicositasok 45%-ában mélyvénás reflux van. Azt észlelte továbbá, hogy a mélyvénás thrombosisok után egy éven belül 70%-ban lép fel mélyvénás reflux. A klinikai állapot romlása gyakrabban alakul ki poplitea szintű refluxok következtében, mint ilio-femoralis reflux miatt.
A scleroterápiáról több vonatkozásban is szó volt. M. P. Goldman tartott referátumot a scleroterápia mai állásáról. Egyenként elemezte a különböző gyógyszereket, amelyek közül többről bebizonyosodott, hogy összetételénél fogva ritkán, de allergizálhat. Előfordul az is, hogy nem kellő tisztaságú a gyógyszer, és ezért vált ki reakciót. Allergiát válthat ki a krómot tartalmazó Scleremo vagy a Na-morhuate, amely utóbbi kiilönböző zsírsavak elegye. A tetradecyl szulfát (STD. Fibrovein) szerves só vegyületet tartalmaz, de az hosszú láncú, tisztított, ezért nem allergizál. Ezzel a gyógyszerrel van a világon a legnagyobb tapasztalat, 50 év alatt kb. 72 millió ml-t adtak be. A polidocanol (Aethoxysklerol) is egy hosszú láncú szerves anyag, amely szintén nem okoz allergiát. Bebizonyosodott, hogy kb. 1,5 óra alatt teljesen eliminálódik a szervezetből, továbbá azt is tudjuk már, hogy a pla- centán átmegy. A gyógyszerek felsorolását a scleroterápia egyik klasszikusának, Raymond Tournay-nak a véleményével zárta: "Az a legjobb sclerotizáló szer, amit a legjobban ismersz".
Az előadás során hosszan igyekezett bizonygatni a laser és egyéb fénykezelések létjogosultságát az alsó végtagi varicositasok terápiájában. Amint egy másik előadó megjegyezte: "a laserek nem igazán váltották be a hozzájuk fűzött reményeket, alig van a világon olyan kórház, ahol ne lenne egy félreállított laserkészülék". Goldman is túllépett a lasereken, és korábban a PhotoDerm nevű vakuval gerjesztett szűrt fényű készülékkel elért eredményeiről számolt be, most a Vascu- Light-tal szerzett tapasztalatait mutatta be. Előadását olyan gondolattal zárta, amellyel jelen referátum készítője is egyetért - az alsó végtagi varicositas kezelése komplex terápiát igényel, s ennek alábbi sémája is csaknem teljesen elfogadható:

1. Első helyre tette a saphena törzsek és beömlések műtéti kezelését.
2. A nagy varixok eltávolítása a második helyen.
3. Ezután következik az összes többi véna tágulat, nevezetesen az oldalágak, a reticularis varixok és az intracutan venectasiák scleroterápiája.
4. Végül az ő beosztásában szerepel a laser-, illetve fénykezelés, amely nem tudott széles körben népszerűvé válni.

A műtét és scleroterápia kombinált alkalmazását, amely a fenti sémában szerepel, Goldman külön ülésben, R. A Weiss egy ülésben, ambulanter végzi. Több előadás is foglalkozott a polidocanol és a tetradecyl-szulfát összehasonlításával. Az előadásokból kitűnt, hogy ezeknek az összehasonlításoknak a polidocanol tengerentúli regisztrációja a céljuk. Az összehasonlítások túlzott dicséreteit tehát nem minden vonatkozásban szabad készpénznek vennünk.
Népszerűvé vált az ultrahanggal irányított scleroterápia. Vagy a saphena beömléseket célozzák meg, vagy a perforans vénákat. Mindkét esetben a mélyvénáktól távolabb, a varixhoz közelebb kerül beadásra a gyógyszer. A téma egyik klasszikusa, P. R. Martenbeau olyan punkciós tűt használ, amely színesen ábrázolódik a color duplex ultrahang képen. Az eredmény megítélésében lényeges, hogy a kezelés utáni kontrollt is ultrahanggal végzik. Ilyenkor ideális esetben nem az alvadék kiváltotta obstrukció látszik, hanem a véna összetapadása és elhegesedése.
C. F. Sanchez fizikai sclerotizálást alkalmaz: catgut fonallal többszörösen átölti a varicosus vénát, majd 48 óra után azt eltávolítja. A króm-catgut-üt jobbnak találta, mint az egyszerűt.
Kiemelt téma volt a műtétet követő recidiv varicositas. A scleroterápia utáni recidiva ezen ülésen említésre sem került. Korábban egy bizottság létesült, elsősorban francia, másodsorban angol kollégák részvételével. A leghasználhatóbb ismeretekről V. Ruckley adott tájékoztatást. Kiemelte a duplex sonographia jelentőségét, amelyik jól informál arról, hogy honnan "táplálkozik" a kiújult visszértágulat, mi a helyzet a mélyvénákkal, azaz át- járhatóak-e és van-e bennük reflux. További előnye, hogy ez a vizsgálat non invazív, bármikor ismételhető, ezért alkalmas a betegek követésére.

1. Anatómiailag hol helyezkedik el a kiújult varix: a lágyékban, a combon, a térhajlatban, a lábszáron vagy máshol?
2. Hol van a reflux forrása: medencei szinten, sapheno-femoralis junkcióban, comb szinten, poplitealisan, gastrocnemius régióban vagy a lábszáron?
3. A reflux mennyisége, azaz a mély és felületes vénás rendszer közötti összeköttetés milyen nyomással és milyen mennyiségben terheli a felületes rendszert?
4. Mi volt az előző beavatkozás?

Több ülésen, több előadássorozat foglalkozott az endoscopos perforans megszakítással. G. Sattler mintegy 1000 ilyen műtétet végzett local anaesthesiában. Az anaesthetizáló oldat 0.2%-os lidocain volt, ebból nagy mennyiséget adott be. Ezt a módszert, azaz a nagy mennyiségű híg anaesthetikum beadását "tumuscent" módszernek hívják. Ez a technika azt is jelenti, hogy a műtét során nem használhatott vértelenítő mandzsettát, tehát módszere nagyobb biztonságot igényel a perforansok ellátásában, hiszen ha valamelyik ér vérezni kezd, akkor a műtétet abba kell hagyni, mert a látóteret elönti a vér. A perforans vénák megszakításával kapcsolatos korábbi lelkesedés mértéktartóbb lett. A duplex ultrahang birtokában csak a kóros irányú áramlást mutató perforansok megszakítását javasolják, a tágulat önmagában nem jelent műtéti indikációt. A. Lechter a medencei varicositasról több előadásban is beszámolt. A medencei varicositas mindig terhesség után kerül felismerésre, hasonlóan a vulvaris varicosi tashoz. Mindkettőt műtéttel gyógyítja. Terhesség alatt a jelentős vérzékenység miatt műtét nem végezhető. V. ovarica varicositasban embolizálást is végez.
H. Partsch a venotonikumok hatásáról is tartott egy értékes előadást. Elsősorban a hazánkban is kapható Detralexet vizsgálta. Ennek során kitűnt, hogy meglepő módon a varicosus, károsodott simaizomzatú varixokban is észlelhető a hatás. A vénás pumpa funkció javul, és a vénás áramlás gyorsul.
A mélyvénás thrombosis profilaxisáról csaknem egész napos előadássorozat informálta a hallgatóságot. A ha- emostaseológusok alapkérdése korábban az volt: miért alvad meg a vér? Manapság a fő kérdés az: miért nem alvad meg a vér? 2,5 millió mélyvénás thrombosist diagnosztizálnak évente. A betegek közül a profilaxis ellenére 20.000 hal meg pulmonalis embóliában. A thrombosisos betegek 5%-ában fejlődik ki postthrombotikus szindróma. J. A. Caprini az Egyesült Államok-beli tapasztalatokat közölte, különböző rizikófaktorokat ismertetett, amelyek közül a legfontosabbak: korábbi thrombosis, hosszú műtét, elhízás, rosszindulatú daganat, infekció, Leiden-mutáció stb. Akiknél csak egy faktor van, azoknál nem alkalmaznak profilaxist, akiknél több van, azoknál igen. Legeredményesebb az alacsony molekulasúlyú heparin és a cumarin volt. Kiegészítésként fizikális terápiát is alkalmaznak. A. T. Cohen a belgyógyászati betegekre is ráirányította figyelmet. Véleménye szerint a fatalis pulmonalis embóliák többsége nem sebészeti betegeken következik be. Felmérése szerint az összes belgyógyászati beteg 20%-a kap vénás thrombo-embóliát, akik között a strokos és rákos betegek állnak az első helyen, őket követik a myocardialis infarctuson átesettek. A mélyvénás thrombosisos betegek ambuláns kezelése és otthoni ápolása erősen vitatott kérdés volt. Jó eredményekről számolt be többek között H. Partsch is. Kimutatta, hogy az alacsony molekulasúlyú heparinnal kezelt esetekben a fekvő és ambuláns betegek eredményét összehasonlítva, az ambulánsok ritkábban kapnak embóliát. Az otthoni kezelés forensikus oldalát erősen vitatták, s a vita végülis azzal zárult, hogy a gyógyszergyárak a használati utasításokban leírt, egyértelmű otthoni használatra történő megjelöléssel minden felelősséget magukra vállaltak. Ha az orvos eszerint jár el, akkor a szakma szabályait betartotta. Jelen referátum íróját azonban további kétségek foglalkoztatják, hiszen a korrekt diagnosis, a gyógyszerek pontos beállítása, az esetleges embólia bekövetkeztekor az azonnali orvosi segítség mégiscsak a kórházban érhető el!
A lymphoedema kezelése terén is hallhattunk újdonságokat. H. Partsch megállapította, hogy a kézi és gépi kompressziós kezelések során látható oedema csökkenés elsősorban a víz eltávolításán alapul, a fehérjék továbbra is ottmaradnak az extracellularis térben. Azért szükséges a rugalmas pólya azonnali felhelyezése, hogy az eltávolított folyadék ne tudjon visszaáramla- ni. Szó volt a lymphoedema leggyakoribb szövődményéről, az erysipelasról is. W. Olsewski folyamatosan alacsony dózisú antibiotikumot is ad kiegészítésül a fizikális kezelés mellett, recidiv erysipelasra hajlamos betegeinek. Ez a kongresszus, annak ellnére, hogy kevesebben szánták el magukat a hosszú útra, méltó folytatása volt az előző, londoni összejövetelnek. Sőt, bizonyos vonatkozásokban felülmúlta azt, hiszen a különleges élményeket, amelyeket Ausztrália nyújtott, más földrészen nem találhatjuk meg.

Dr. Bihari Imre
HIETE Szív- és Érsebészeti Klinika
1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35.

Érbetegségek: 1998/4. 153-155. oldal