Összesen 229 előadás és 26 poszter került közlésre. A tematika azonban nem volt elég színes, bár kétségtelenül gyakorlati szemléletű volt. Középpontban a phlebológia klasszikus területe, a varicositas kezelése állt. Hiányzott, illetve háttérbe szorult a molekuláris biológia, a mikrocirkuláció, a pathogenesis, az epidemiológia, a fejlődési rendellenesség, a thrombosis kezelés és profilaxis, a lábszárfekély és a rekonstruktív véna műtétek problémaköre. Nagy hangsúlyt fektettek azonban a varfix kezelés új módszereinek ismertetésére, ezzel foglalkozott az előadások mintegy fele.

Érbetegségek: 2003/4. 111. oldal

Európa egyre jobban amerikanizálódik, egyre kisebbek a látható különbségek. Az, hogy a szálloda vagy a repülőtér szinte ugyanolyan Pesten, mint Kaliforniában, nem meglepő, de az, hogy az üzletek neve és áruválasztéka azonos, az már inkább. Talán azért hoz kevesebb újdonságot egy ilyen utazás, mert a honi televízió is tele van amerikai filmekkel, tehát - furcsa módon - az Egyesült Államokban otthon érezzük magunkat. A kongresszus mérete közepes volt, fele annyian voltunk, mint a legutóbbi római, és kevesebben, mint az azt megelőző sydney-i világkongresszuson. A kiállító cégek kis száma- mintegy húszan lehettek - szokatlan volt. Mindezekre magyarázat lehet a minden eddigit túlszárnyaló magas költség. Összehasonlításként, a részvételi díj egy hihetetlenül magas, de már tapasztalt díjnak a duplája volt. Ehhez jött még az utazás és a Kaliforniában nem olcsó szállás ára is. Talán a sok meghívott előadó, vagy a magas terembérleti díj és étkezési kiadások emelték meg ennyire a e-észvétel összegét (1., 2. ábra).

1. ábra.
A kongresszus helyszíne a képen látható ikertorony, a San Diego-i Hyatt Hotel volt.

2. ábra.
San Diego a repülőről.

Összesen 229 előadás és 26 poszter került közlésre. A tematika azonban nem volt elég színes, bár kétségtelenül gyakorlati szemléletű volt. Középpontban a phlebológia klasszikus területe, a varicositas kezelése állt. Hiányzott, illetve háttérbe szorult a molekuláris biológia, a mikrocirkuláció, a pathogenesis, az epidemiológia, a fejlődési rendellenesség, a thrombosis kezelés és profilaxis, a lábszárfekély és a rekonstruktív véna műtétek problémaköre. Nagy hangsúlyt fektettek azonban a varfix kezelés új módszereinek ismertetésére, ezzel foglalkozott az előadások mintegy fele. Ezek a módszerek már nem sclerotherápiák és nem is klasszikus véna eltávolítások, hanem a sclerotherápiához közelálló, mégis műtéti elemeket tartalmazó eljárások. Ilyen az intraluminarisan bevezetett, lézerrel vagy rádíófrekvenciás coagulátorral végzett műtét. Mindkettő esetében azonos az eljárás, csak az eszköz más. Vagy lézer vagy rádiófrekvenciás coagulátor szondát vezetnek az ér lumenébe, majd a szondát működésbe hozva az intimát roncsolják. Az eljárás természetesen csak szondázható éren alkalmazható, rendszerint a v. saphena magnón, ritkábban a parván. Vagy ultrahanggal, vagy röntgennel ellenőrzik a szonda pontos helyzetét. A hatásmechanizmus tökéletesen azonos az injekciós sclerotherápiáéval, vagyis az intima károsítása a cél. Az eljárás legfőbb előnyének azt tartják, hogy a szondát egyetlen tűszúrással be lehet juttatni, tehát sem a horgolótű használatánál szokásos temérdek sebzésre, sem lágyéki feltárásra nincs szükség. Ez utóbbi, vagyis a lágyéki feltárás elhagyása, nem kis zavart okoz a fejekben és éles vitákat az előadótermekben. Hosszú ideig tartott - mint tudjuk - annak elfogadtatása, hogy a sapheno-femoralis funkció resectióját a megfelelő helyen, az összes oldalág megszakításával végezzük el minden varicectomia során. Ennek elhagyása a korai kiújulás veszélyét hordozza magában.
A crossectomia elhagyásának indoka részben a szebb esztétikai eredmény, részben az azonnali, fájdalom nélküli emisszió, de néhányan a neovascularizáció megelőzését hangoztatják. Alig néhány éve mutatták ki először, hogy az igényes, korrekt műtét ellenére újdonképződött erek jelenhetnek meg. Ezek az új erek a v. femoralist és a felületes vénákat kötik össze és a neovascularizáció nevet kapták. Hallottunk olyan statisztikai adatot, amely szerint ezek az új erek a varicectomiák felében megjelennek. Másik vélemény szerint jelentőségük csekély, hiszen nagyon vékonyak, a vénás keringés haemodynamikájában alig vesznek részt. A neovascularizáció elkerülésére a hiatus saphenus protézissel történő fedését javasolják. Érthetetlen tehát, hogy az egyik előadás a sapheno-femoralis junkció jelcntőségének elhanyagolását, a másik annak maximális figyelembe vételét és még akkurátusabb ellátását javasolja. A viták azzal zárultak, hogy egyelőre rövid, egy éven belüli követés áll rendelkezésre az új eljárások terén, ha néhány év eltelik, akkor meglátjuk, mit mutatnak a statisztikák, melyik jelenségnek mekkora a súlya ebben a kérdésben.
Másik új és érdekes eljárás a fantázianéven Trivex módszernek nevezett műtét. Ez három különböző műszer kombinált alkalmazását jelenti. Az egyik szonda fényt bocsát ki, amelyet mélyen a subcutan rétegbe vezetve tökéletesen látható a vénák bőrre vetülő árnyéka. A másik szonda végén egy őrlő motor van, ez roncsolja el a vénát. A harmadik eszköz egy öblítő-szívó berendezés, a szövettörmelék, azaz a felőrölt véna eltávolítására (Corcos).
Ezek az eszközök, ismerve a betegek nagy számát, jó üzletet jelenthetnek az előállító cégnek, sőt esetleg az alkalmazó orvosnak is, hiszen tudjuk, mennyire lelkesek a páciensek, ha megtudják, hogy a műtétet egy technikai újdonsággal, sőt esetleg lézerrel végezték. A különböző újdonságok összehasonlító értékeléséhez sok idő és tapasztalat kell. Egyelőre még az endoscopos varicectomiáról is csak annyit tudunk biztosan, hogy sokkal hosszabb és drágább, mlnt a hagyományos eljárás és a műtét egyértelműen értékes része nem is az endoscopos beavatkozás, hanem a crossectomia és a saphena stripping. A sláger az utóbbi néhány év kongresszusairól már ismert, habbal végzett sclerotherápia volt.
Összesen mintegy 50 előadás foglalkozott a habbal, ennek szentelt szekciókon belül vagy ettől függetlenül. A sclerotizáló oldatok közül a hazánkban is kapható Aethoxysklerolt és Fibroveint alkalmazzák hab készítésére. A habosításnak többféle módszere ismeretes, az egyszerű rázástól a szűk összekötőn vagy infúziós csapon történő átfecskendezésig. A hab annál hatásosabb, minél kisebbek a buborékok és minél tartósabb, vagyis minél később esik össze és válik ismét folyadékká (3. ábra).

3. ábra.
A hab mikroszkópos képe.

A legjobb minőségű habot José Cabrera tudta készíteni, de módszerét nem árulta el. A titkot szabadalmaztatta, és egy gyógyszer cégnek adta el. A sclerotizáló oldat hatását megsokszorozza a habosítás. A hab ugyanis nem keveredik a vérrel, nem hígul fel, hatását tehát a vér-fehérjék nem kötik le. Ez alkalmassá teszi a nagy kaliberű (Goldman), a post thrombotikus (Bergan) és a malformációs (Cabrcra) varixok kezelésére is. A hab az ultrahang vizsgálat során jól észlelhető, a sclerotizáló oldat tehát jól követhető, terelhető, sőt vissza is szívható (Cabrera). A hatás nemcsak az injekció helyén, hanem annál távolabb is ugyanolyan erélyes, hiszen az oldat a vérrel nem hígul fel. ,Kérdéses, hogy a sapheno-femoralis funkció kezelésére elegendő-e a sclerotherápia. Cavezzi crossectomiával kombináltan végzi, Isaacs a funkciót lézerrel a többi eret habbal sclerotizálja.
Természetesen az erélyesebb hatáshoz erélyesebb mellékhatások is csatlakoznak, például erősebb gyulladás, pigmentáció stb. A vérbe került gáz, ha kevés, akkor nem okoz mellékhatásokat, ha azonban sok, akkor múló rosszullét, collapsus vagy látászavar jelentkezhet. Az állatkísérletek szerint kb. 10 ml hab beadása után a tüdőbe került hab áramlási akadályt jelent, ezt a tüdő artériában nyomásemelkedés jelzi (Wright). Mindezek megelőzésére a kevesebb hab alkalmazása vagy a hab UH követése jelenthet megoldást (4. ábra).

4. ábra.
UN vezérelt sclerotherapia.

Coleridge-Smith és Tessari a saphena magnóban centralis irányba áramló habot UH-gal folyamatosan észleli, és a nem kívánt áramlást az ér kompressziójával állítja meg. A sclerotizálás eredményét egy-két hét múlva újabb UH-vizsgálattal ellenőrzik és szükség esetén újabb injekciót adnak be.
Kitűnő eredményekről számoltak be a lábszárfekélyesek varfixainak hab kezelése kapcsán. Három hónapon belül értékelve az eredményeket, több fekély gyógyult be a hab sleroterápia és kompresszió kapcsán mint a csak kompresszióval kezelteknél (Bergan, Cabrera).
További fontos téma volt a visszér betegségek osztályozására szolgáló CSAP klasszifikáció finomítása. Ezt a besorolást az amerikai kollégák sajátjuknak érzik, hiszen az Amerikai Vénás Fórum egyik ülésén hozták létre, az Egyesült Államok phlebológusainak vezetésével. A mostani kongresszuson az alaphangot a phlebológia egyik veteránja, Bo Eklöf előadása adta meg. Egyetlen szó helyreigazításával világosságot gyújtott a fejekben. Kiiktatta ugyanis az eddig zavaró krónikus vénás elégtelenség fogalmát és helyette a krónikus véna betegségeket jelölte meg mint a CSAP klasszifikáció tárgyát. Ez az osztályozás jól bevált úgy az egységes tudományos nyelv kialakítására, mint a gyógyszerek és gyógyeljárások homogén beteg csoportjainak kiválogatására. A jelenlegi pontosítás iránya a krónikus vénás elégtelenség eddig kimaradt szimptómáinak beillesztése volt. Vita tárgya a corona phelbectatica paraplantaris elhelyezése a klasszifikációban, hiszen morfológiája alapján a spiderek közé, a C 1-be tartozna, viszont ez mégiscsak a vénás elégtelenség tünete és nem egy kozmetikai zavar, tehát inkább illik a C4-be. További gond az ödémák sokfélesége, amit egyszerű ránézéssel nehéz a C3-ba besorolni vagy figyelmen kívül hagyni. A CSAP klasszifikáció pontosításának fontos szempontja az volt, hogy az eddigi besorolásokat lehetőleg ne keverje össze.
Néhány előadás foglalkozott a visszér betegségek legősibb és mindig aktuális kezelésével, a kompresszióval. Egy új és lényeges tanulság került kimondásra: minden kompresszió, még a legenyhébb is hasznos. Berrigni az 1-es kompresszió fokozatú harisnyákkal elért eredmények kapcsán jutott erre a megállapításra. Partsch professzor úgy fogalmazott, hogy nincs placebo kompresszió: amit a beteg visel, az valamenyire mindig hatásos, ami viszont a fiókban van, az sajnos egyáltalán nem!
A phlebotrop gyógyszerek vonatkozásában a Detralexről hallhattunk egy jól szervezett symposiumot, ahol többek között Gloviczki professzor ismertette metaanalízisének eredményét, miszerint a lábszárfekélyes betegek kezelésében mind megelőzésként, mind terápiaként eredményes a mikronizált flavonoid terápia. Ezt erősítette meg Coleridge-Smith előadása is. A Venorutonról csak egyetlen előadás szólt, amely a légiutazás során megjelenő ödéma vonatkozásában kifejtett preventív hatást igazolta (Belcaro).
Mint mindig, most is a kongresszus legszínesebb része az élő bemutató volt. Ezt egy néhány kilométernyi távolságban lévő kórházból közvetítették. Először szokványos injekciós kezelést és műtétet mutattak be. Lézerkezelésre is sor került. A bőrön keresztüli lézerkezelés alkalmazása világszerte erősen visszaszorult. Ezt az eszközt ma már csak kiegészítőnek tartják, és kizárólag a nem injekciózható vékonyságú erek esetében javasolják, vagyis ilyenkor a kombinált lézer + injekciós kezelés jogosultságát ismerik el. Az egyik neves előadó a lézer dicséretét zengte, amikor eddigi érdemeit figyelmen kívül hagyva hurrogta le a hallgatóság. A pókvénák lézer kezelése tehát nemcsak hazánkban váltott ki kétkedést. Meg kell azonban jegyezni, hogy a technikai fejlesztés nem állt le, további újításoktól sokat várnak a szakemberek.
Felvonultatták a diagnosztika új, illetve még el nem terjedt műszereit. A pókvénák jobb láthatóságát elősegítő olyan nagyítót, amely a bőr felületérő1 visszaverődő polarizált fényt kiszűri (5. ábra), valamint ennek lámpával kombinált változatát (6. ábra).

5. ábra.
A lupe a bőrről visszaverődő polarizált fényt kiszűri, ezáltal a pókvénák jobban láthatók.

6. ábra.
A kezelő fején polarizált fényt kibocsátó lámpa van, szeme előtt polár szűrős nagyító. Most állítja be a pókvénák kezelésére használt lézer-készüléket.

Egy réteggel mélyebbre hatoló eszköz a bőrt átvilágító erős fény. A bőrbe besugárzott fény a vérrel telt ereket árnyékként mutatja, ezzel a nem látható erek és érkapcsolatok deríthetők fel (7., 8. ábra).

7. ábra.
A lábon varfix nem látható.

8. ábra.
A bőrbe vetített erős fény kirajzolja az addig nem látható vénát.

Az ultrahang-vizsgálat egy maximálisan leegyszerűsített formája a lap-topra kapcsolt vizsgálófej. Ez a kombináció szinte ugyanannyit tud, mint egy kerekeken gördülő monstrum. Az új eszköz legfőbb szépséghibája, hogy ára alig marad el egy nagy gép árától.
A phlebológia jelen fázisában úgy tűnik, nem annyira a hosszú távú, jó eredményekre törekszenek, hanem a betegek igénye szerinti csodákat próbálják megvalósítani. Ennek valós eredményeit és kritikáját remélhetően a következő, Rio de Janeiro-i kongresszuson hallhatjuk 2o05-ben.

Dr. Bihari Imre

1081 Budapest, Népszínház u. 42-44.

Érbetegségek: 2003/4. 111. oldal