48 krónikus sebei 1-3 hónapig Iruxol mono kenőccsel kezeltek. A szerzők a különböző eredetű sebek enzimatikus tisztításával szerzett klinikai tapasztalataikat összegzik. 20 betegnél vénás eredetű lábszerfekély kezelésére használták. Ebből 12 beteg a kezelést megelőzően komplett varicectomián eselt át, míg a további 8 esetben konzervatív kezelés keretei közölt alkalmazták az Iruxol mono kenőcsöt. 20 ischaemiás ulcus miall kezelt betegük közül 16 esetben történt helyreállító érműtét, és csupán a 4 inoperabilis esetben alkalmazták a konzervatív kezelés részeként. 8 ép keringésű fertőzött műtéti seb gyógyítására is kipróbálnák. A sebek kiterjedésétől és az előzetes oki terápiától függően 3 hónapon belül 43 seb begyógyult. A szerzők hangsúlyozzák, hogy ez a 90%-os jó eredmény az Iruxol mono kenőcs enzimatikus seblisztíó hatásának volt köszönhető.

Érbetegségek: 1995/4. - 23-26. oldal

KULCSSZAVAK

enzimatikus sebtisztítás, Iruxol mono

A másodlagos sebgyógyulás fertőzés, vérellátási zavar vagy nagy kiterjedésű akiit bőrelhalás (pl. égés, vegyi trauma, nyúzott sérülés) következtében alakul ki. Valamennyi esetben a seb területén felszínes vagy mélyre hatoló szövetnecrosis lép fel, amely egyrészt akadályozza a sebgyógyulást, másrészt táptalajt teremt a kórokozóknak. Ezért a sebgyógyulás elősegítése céljából az elhalt szövetek eltávolítása a sebkezelésben alapvető fontosságú. Ez történhet sebészi úton, kimetszéssel, vagy enzimatikus aktivitású készítmények segítségével, amelyek megemésztik a szövettörmeléket. Howes és munkatársai (7) már 1959-ben kimutatták, hogy a sebgyógyulást akadályozó necrotikus szövetet natív collagen szálak rögzítik a sebhez. A kellő mértékű sarjadzáshoz és az azt követő hámosodáshoz szükséges sebalap úgy biztosítható, ha ezeket a rögzítő collagen szálakat proteolysissel eltávolítjuk.
Mandl (9, 10, 11) 1961-ben kimutatta, hogy csak a specifikus Clostridiopeptidase A (collagenase) képes a natív collagen szálak megemésztésével eliminálni a necrotikus szövettörmeléket úgy, hogy ugyanakkor sem a sarjszövet, sem a hámszövet nem károsodik. A Clostridiopeptidase A nem támadja meg sem a pörk mátrixát képező fibrint, sem más fehérje struktúrákat, mint például az elastint vagy a keratint sem. A Clostridiopeptidase A ezáltal szelektív necrolysist valósít meg a seb területén (4, 5).
A Clostridiopeptidase A-t a Clostridium histolyticum tisztított tenyészetének szűrletéból liofilizálással állítják elő (7, 11). A klinikai gyakorlatban elsősorban különböző eredetií bőrfekélyek (1, 12, 14), decubitusok (2, 8, 13) és égési sérülések (3, 6, 15) kezelésére alkalmazzák. Az e téren szerzett tapasztalatok irodalmi feldolgozása igen jelentős.
Klinikánkon a Knoll cég által előállított és forgalmazott Iruxol mono nevű kenőccsel végeztünk enzimatikus sebkezelést. A készítmény 5 rész Clostridiopeptidase A-t és 1 rész járulékos proteasekat tartalmaz hypophil, vízmentes kenőcsben. Alkalmazása csak azokban az esetekben ellenjavallt, amikor a készítmény bármelyik összetevője iránti túlérzékenység állapítható meg. Nagy előnye, hogy mind a terhesség, mind a szoptatás ideje alatt teljesen ártalmatlan, és ezért alkalmazható. Mellékhatásai változó erősségű lokális fájdalom, égő, csípő érzés formájában jelentkezhetnek.
A kezelés eredményessége szempontjából fontos ismerni az alábbi gyógyszer-kölcsönhatásokat:

1. Az antiszeptikumok, a nehéz fémek, a detergensek és a szappanok gátolják a collagenase aktivitását.
2. A lokális tyrothricin, gramicidin és tetraciklin kezelés egyidejűleg kontraindikált.
3. Az egyéb antibiotikumokkal és antimycotikumokkal együtt alkalmazható, előnyben részesítve ezek szisztémás adagolását.

1. táblázat.
Betegek száma: 48, ebből férfi: 23, nő: 25, életkor: 36-73 év, átlagéletkor: 58 év, sebméret: 1 cm² - 20 cm².

Betegek

Klinikánkon 1994-ben 48 betegnél alkalmaztunk Iruxol mono kezelést. 40 esetben vascularis eredetű (20 vénás, 20 ischaemiás) ulcus cruris gyógyítására használtuk, míg 8 betegnél ép keringésit fertőzött seb kezelésére alkalmaztuk. A vénás eredetű lábszárfekélyes betegek 60%-ánál (12 eset) a kenőcs alkalmazását a keringést rendező, helyreállító érműtét előzte meg. Az inoperabilis esetekben (8 vénás és 4 artériás) végeztünk csupán konzervatív kezelést.
A sebeket naponta kétszer fiziológiás konyhasó oldattal leöblítettük és a nedves sebfelszínre kentük az Iruxol monót, majd steril fedőkötéssel láttuk el azokat. A vénás fekélyeknél kompressziós kezeléssel (rugalmas pólya) egészítettük ki a kötést. Az ischaemiás ulcusok esetében az artériás keringési zavarok kezelésére bevezetett gyógyszerelést (értágítók, antiplatelet-szerek, rheologikumok stb.) folytattuk. Mindkét csoportban a beteg állapota által kivitelezhető aktív mozgást írtunk elő. 8 esetben ép keringésű műtéti seb (5 hasfali, 2 hónalji, 1 nyaki) suppuratióját követőrészleges és felületes dehiscentiáját tisztítottuk fel és gyógyítottuk be a nevezett kenőccsel. A sebek felszínét méreteik alapján közelítő pontossággal kiszámítottuk a kezelés megkezdésekor, majd 1, 2, illetve 3 hónap múlva összegeztük, hogy a különböző kiterjedésű sebekből hány gyógyult be az adott időtartam alatt. A 3 hónapon túl fennálló sebeket nem-győgyultnak tekintettük. Eredményeinket az 1. táblázatban összegeztük.

1. ábra.
3 cm² kiterjedésű, vénás eredetű ulcus cruris a jobb tibia élén közvetlenül a varicectomia után.

Megbeszélés

A krónikus sebek felszínének enzimatikus feltisztítása kíméletesebb módszer a sebészi kimetszésnél. Továbbá a sebfelszín és a sebszélek felfrissítése, sarjadzásra alkalmassá tétele ezen kezelés alkalmazásával nem jár a seb kiterjedésének megnövelésével, mint az a műtéti kimetszés során elkerülhetetlen. A proteolysis segítségével végzett "necrectomia" nem igényel kórházi kezelést, a betanított beteg otthonában önmaga tudja sebét kötözni és csupán időszakos ambuláns ellenőrzésre szorul.
Az enzimatikus sebtisztítás jelenleg forgalomban lévő gyógyszerei a Tryp- sin por, valamint az Imxol mono és a Fibrolan kenőcs. A jelenlegi klinikai vizsgálat nem összehasonlító tanulmány, amely sorrendet kívánna felállítani e szerek hatásossága között. Mi csupán az Iruxol mono kenőccsel kezelt betegeink gyógyulását nyomon követve szerzett tapasztalatainkat összegezzük az alábbiakban:

1. A vérellátási zavar következtében kialakuló krónikus sebek a kenőcs hatására néhány nap alatt feltisztulnak, és ezáltal a sarjadzás, valamint a hámosodás rövid időn belül megindulhat.
2. A sebgyógyulási időben mutatkozó különbséget alapvetően befolyásolja - és ez a kenőcs hatékonyságától független -, hogy a lokális kezelés megkezdése előtt a keringési zavar műtéttel korrigálható volt-e, vagy csupán konzervatív kezelésre alkalmas.
3. A sebek kiterjedése és mélysége ugyancsak arányosan nyújtja meg a sebgyógyulás időtartamát, és ez sem jellemző az Iruxol mono hatékonyságára.
4. Mellékhatásai elhanyagolhatók, minimális panaszt okoz az alkalmazása.
5. Allergiás reakciót igen ritkán vált ki. Betegeink közül csak egy polysensibilisalt beteg esetében fordult elő túlérzékenység a kezelés második hetében. A kenőcs elhagyása és antihistamin készítmény hatására a reakció rövid időn belül megszűnt. A beteg a nem gyógyult csoportba tartozik jelenleg is.
6. 48 betegünk közül csupán 5 esetben maradt fenn három hónapon túl krónikus seb. Véleményünk szerint a közel kilencven százalékos eredmény elérésében az Iruxol mono által feljavított sebgyógyulási feltételek meghatározóak.

Tapasztalatainkat az 1-9. ábrákon esetbemutatásokkal szemléltetjük.

2. ábra.
Az ulcus cruris közeli képe, környezetében a horgolótűs varicectomia apró sebzéseivel.

3. ábra.
1 hónapi Iruxol mono kezelés után a gyógyult seb.

4. ábra. 8 cm²-es felületes hámhiány a bal belboka tájon közvetlenül a varicectomia után.

5. ábra.
1 hónapi Iruxol mono kezelés után a tökéletesen gyógyult seb.

6. ábra.
2 cm² nagyságú ischaemiás seb a bal saroktájon, közvetlenül a helyreállító érműtét után

7. ábra.
1 hónapi Iruxol mono kezelés után a gyógyult seb.

8. ábra.
Ép keringésű, 3 cm² nagyságú, körülirtán fertőzött műtéti seb.

9. ábra.
1 hónapi Iruxol mono kezelés után a gyógyult seb.

Irodalom

1. 1. Barrett, D., Klibanski, A.: Collagenase Débridement. Ara. J. Nursing, 73: 849-851. (1973.)
   
   
2. 2. Boxer, A. M., Gottesman, N., Bernstein, H" Mandl, I.: Débridement of dermal Gordon and Breach, Science Publishers, pp. 155-163. (1972.)
   
   
3. 3. Gruenagel, H. H.: Kollagenasebehandlung zur Nekrolyse bei thermischen Verletzungen. (Collagenase treatment for necrolysis in thermal burns.) Md. Klin., 58: 442-445. (1963.)
   
   
4. 4. Hatz, R. A., Schildberg, .J. F. W.: Mechanisms of action of collagenase in wound repair. European Cong- ress on Wound Healing and Skin Physiology, Bochum, 1992.
   
   
5. 5. Helaly, P., Vogt, E., Schneider, G.: Wundheilungsstörungen und ihre enzymatische Therapie - eine multizentrische Doppelblindstudie. (Wound healing impairment and topicai enzymatic therapy: A multicentric double-blind study.) Schweiz. Rundsch. Med. Prax., 77.52: 1428-1434. (1988.)
   
   
6. 6. Howes, E. L.: Early investigations of the treatment of third degree burns with collagenase. Collagena- se Ed. I. Mandl. New York, London, Paris, Gordon and Breach, Science Publishers, pp. 155-163. (1972.)
   
   
7. 7. Howes, E. L., Mandl, I., Zaffuto, S., Ackermcinn, W.: The use of clostridium histolyticum enzymes in the treatment of experimentál third degree burns. Surg. Gynecol. Obstet., 109: 177-188. (1959.)
   
   
8. 8. Lee, L. K., Ambrus, J. L.: Collagenase therapy for decubitus ulcers. Geriatrics, 30: 91-98. (1975.)
   
   
9. 9. Mandl, I.: Collagenase and elastases. Adv. Enzymol., 23: 163-264. (1961.)
   
   
10. 10. Mandl, I.: Collagenase cormes of age. Collagenase, Ed. I. Mandl. New York, London, Paris, Science Publishers, pp. 163-264. (1972.)
    
    
11. 11. Mandl, I.: Bacterial collagenases and their clinical applications. Arzneim. -Forsch. Drug. Res., 32: 1381-1384. (1982.)
    
    
12. 12. Palmieri, B" Magú, M., Gozzi, G.: Evaluation of the efficacy and safety of Iruxol mono, ointment, vs. placebo in the treatment of ulcers of lower extremities. A doubleblind study. Knoll report, MPF/K 8904. (1989.)
    
    
13. 13. Rao, D. B" Sane, P. G" Georgiev, E. L.: Collagenase in the treatment of dermal and decubitus ulcers. J. Am. Geriatr. Soc., 23: 22-30. (1975.)
    
    
14. 14. Varrna, A. O., Bugatch, E.: Débridement of dermal ulcers with collagenase. Surg. Gynecol. Obstet., 136: 281-282. (1973.)
    
    
15. 15. Zimmermann, W. E.: The importance of collagenase for the local treatment of major burns. Collagenase. Ed. I. Mandl. New York, London, Paris, Gordon and Breach, Science Publishers, pp. 131- 141. (1972.)

Dr. Acsády György

SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinika,
1122 Budapest, Városmajor u. 68.

Érbetegségek: 1995/4. - 23-26. oldal