Szerzők 1992-ben 8 esetben végeztek alsó végtagi obliteratív érbetegség miatt thrombolysist. A tlirom- bus seleetiv, katéteres infiltratiojára 6 esetben került sor, kétszer pedig systémásan, nagy dózisban, gyorsan adott ún. accelerált thrombolysist végeztek. A nyugalmi fájdalom valamennyi esetben megszűnt, a perfúziós nyomások javultak és a járástávolság nótt. Szerzők szerint az érelzáródások seleetiv thrombolysise mellett egyes esetekben a systémás, nagy dózisban, gyorsan adott thrombolysis is megfelelő alternatíva lehet.

Érbetegségek: 1994/1. 24-27. oldal

KULCSSZAVAK

trombolysis, artériás occlusio

Akut myocardialis infarctusban a thrombolyticus kezelés hatásosságát több vizsgálat igazolta [8], az alsó végtagi obliteratív érbetegségekben azonban az eljárás kevésbé terjedt el, és hatásossága is kevésbé bizonyított [12].
Akut alsó végtagi occlusio során ma a rutin eljárás a Fogarty embolectomia, bár 48-72 órán túl és distalis elzáródások (lábszár artériák) esetében nem mindig alkalmazható. Az ilyen esetek megoldására a thrombolysis kedvezőbb alternatívát kínál.
A thrombolyticum beadására különböző protokollokat dolgoztak ki. Eleinte 250 000 E streptokinase (SK) beadása után (initialis dózis) 100 000 E/óra adását javasolták systémásan, akár több napon keresztül [4], Dotter és mtsai [2] 1974-ben intraarterialisan, localisan, alacsony dózisú SK infúziót ajánlottak. Rendszerint 4-5000 E streptokinasét adtak proximálisan az artériába a thrombus oldásáig, maximum 48-96 órán keresztül. A 80-as évek óta magába a thrombusba katéterrel injektálják a thrombolytikumot, hasonló dózisban. Az eljárás során a katéter mechanikusan roncsolja a thrombust, könnyebben hozzáférhetővé és oldhatóvá teszi a thrombolyticum számára. A thrombus seleetiv infiltratioja az alsó végtagi érelzáródások thrombolyticus kezelésének ma is alapmódszere. Az utolsó 2-3 évben a systémásan, nagy dózisban, gyorsan adott ("high dose, short term") thrombolysisre születtek javaslatok.
Martin és mtsai [9] 250 000 E initialis dózis után óránként másfél millió E streptokinasét adtak 6 órán keresztül, majd 18 órás heparin therápia után másnap - szükség szerint - megismételték az eljárást. Mások kisebb dózissal is jó eredményről számoltak be. Az accelerált thrombolysis nem járt fokozott vérzésveszéllyel, mert néhány óra múltán a thrombolyticum elhagyta a keringést és nem találkozott az általa okozott fibrinogén degradációs produktumokkal [14].
Saját vizsgálatunk a következő kérdésre keresett feleletet:
Van-e helye a nagy dózisban, gyorsan adott ún. accelerált systémás thrombolysisnek az alsó végtagi érelzáródások kezelésében?

Betegek

Az Országos Kardiológiai Intézetben 1992-ben összesen 8 betegnél végeztünk thrombolysist alsóvégtagi artériás occlusio miatt, 3 nőt és 5 férfit kezeltünk. Átlagos életkoruk 54,5 (22- 73) év volt. Obliteratív érbetegség 5 beteg anamnézisében szerepelt, 3 beteg korábban érszűkületről nem tudott. Az utóbbiak közül 2-nek pitvarfibrillatioja volt, a harmadik, fiatal, anticoncipienst szedő nőnél alapbetegséget nem találtunk. Embolia forrást egyik esetben sem tudtunk kimutatni még transoesophagiális ECHO-val sem.
A 8 beteg közül 6-ban localisan a thrombus selectiv infiltratióját végeztük, míg 2-nél accelerált, nagy dózisú systémás thrombolysisre került sor. A továbbiakban ez utóbbi két beteg kezelését ismertetjük.

Esetismertetés:

M. J. 53 éves beteg. Anamnézisében rheumás láz és évek óta ismert, enyhe fokú mitrális stenosis szerepelt. Felvételére 72 órája, hirtelen kialakult a. poplitealtól distalis occlusio (a. tibialis posterior) miatt került sor. Klinikai állapota Fon-taine II/b. stádiumnak felelt meg. A doppler index a bokánál 0, a járástávolság néhány méter volt. Echo vizsgálattal intracardialis thrombus nem volt kimutatható, de az alapbetegség alapján az embolia feltételezhető volt. A distalis embolus miatt, a 2 katéterrel nem volt elérhető, ezért a thrombus selectiv infilt- rációjára nem volt lehetőség.
B. M. 67 éves beteg. Anamnézisében myocardialis infarctus, kis terhelésre jelentkező mellkasi fájdalmak és coronarografiával igazolt, inoperabilis 3 coro- nariaér betegség szerepelt. Alsó végtagi claudicatios panaszok, és igazolt AV-i érbetegség miatt 2 éve kétoldali iliofe- moralis graft beültetés történt. Felvételére 8-10 napja ismételten jelentkező, jobb AV-i claudicatios panaszok miatt került sor Fontaine n/a klinikai stádiumban. A fizikális, a doppler és a duplex scan vizsgálat alapján jobb oldali ilio-femoralis graft occlusio alakult ki. A doppler index a bokánál 0,34 volt. A thrombus selectiv infiltrációjára nem kerülhetett sor, mivel a bal oldali graft punkciója a thrombolysis alatt jelentős vérzésveszélyt jelentett volna. Reoperatio a súlyos coronaria betegség miatt nem jött szóba.

Mindkét beteg 1 óra alatt 3 ME streptokinaset kapott intravénásán.
Rutinszerűen a következő vizsgálatokat végeztük, alsó végtagi thrombolysis esetén:

Thrombolysis előtt:

Fizikális vizsgálat (különös tekintettel az artériák tapintására, a végtagok színére és hőmérsékletére), perfúziós nyomásmérés Doppler készülékkel a bokákon, angiografia (a localisan adott SK kezelt betegeknél), részletes laboratóriumi és alvadási vizsgálatok (utóbbiak közül prothrombin, PTI, fibrinogén). Echocardiografia (transthora- calis és transoesophagealis - embolia- forrás keresésére). Kontraindikációk ismételt számbavétele (1. ábra).

Thrombolysis alatt:

Szoros klinikai observatio, coagulogramm ellenőrzése (a localisan adott SK kezelt betegeknél).

Thrombolysis után:

Angiografia (a localisan adott SK kezelt betegeknél), perfúziós nyomásmérés Doppler készülékkel (mint fent), járástávolság mérés treadmill-el 3 és fél km/óra sebesség mellett.

1. ábra
Thrombolyticus terápia absolut kontraindicatioi

Eredmények

Accelerált, (gyorsan adott, nagy dózisú) systémás thrombolysissel kezelt betegeknél

M. J. betegnél mitralis stenosis talaján kialakult artéria tibialis posterior embolisatio szerepelt. A thrombolysis után a beteg panaszmentessé vált, teljes regressio következett be, a dysbasi- as panaszok megszűntek. A Doppler index a bokánál 1,0 lett, a perifériás pulzusok tapinthatóvá váltak és a végtag kimelegedett. Vérzéses szövődmény nem volt.
B. M. beteget, akinek korábban kétoldali iliofemoralis bypass műtétje volt, most a jobb oldali graft occlusiojával vettük fel. Selectiv thrombolysist a graft ehhez szükséges punctiója nem tette lehetővé. Az accelerált, nagy dózisban, gyorsan adott systémás lysis után nyugalmi fájdalma megszűnt, a Doppler index 0,35-ről 0,52-re emelkedett, és a járástávolság 200 méter fölötti lett. Vérzéses szövődmény nem jelentkezett (2, 3. ábra).

2. ábra
Systemás, accelerált thrombolysis doppler index (lábszáron)

3. ábra
Systemás accelerált thrombolysis járástávolság (méterben)

Alacsony dózisú selectiv thrombolysissel kezelt betegeknél

Az alacsony dózisú selectiv thrombolysissel kezelt esetekben az akut ischaemiás syndroma fennállási ideje 3-35 nap között volt, és valamennyi betegnél ez nyugalmi fájdalommal is járt. A betegek a SK-t 16-48 órán keresztül kapták, az összdózis 60 000 E és 192 000 E között volt. A thrombolysis után a betegek klinikai állapota javult, megszűnt a nyugalmi fájdalom, a járástávolság minden esetben 200 méter feletti lett (4. ábra).

4. ábra
Selectiv thrombolysis járástávolság (méterben)

A perifériás pulzusok tapinthatóvá váltak. A Doppler index a bokákon jelentősen javult egy beteg kivételével, ahol azonban az angiografián sem észleltünk változást (5. ábra).

5. ábra
Selectiv thrombolysis doppler index (lábszáron)

Ennél a betegnél a klinikai állapot és a járástávolság javulását a kollateralis rendszerben lévő microth- rombusok feloldása magyarázhatja. Egy betegnél kifejezett, de sebészi beavatkozást nem igénylő revascularisatios syndroma jelentkezett, láz, myoglobinuria és CPK emelkedés kíséretében, amely 2 napon belül rendeződött. Transfúziót igénylő vérzés 2 esetben volt. Az egyikben a beteg a katétert kihúzta, míg a másikban a katéterezés helyén létrejött jelentős suffusio miatt alakult ki gyorsan rendezhető anaemia. Nyálkahártya-, retroperitonealis-, illetve agyvérzés egyetlen esetben sem volt. A thrombolysis után második ülésben 2 betegnél sikeres PTA-t végeztünk (6. ábra).

6. abra
Alacsony dózisú selectiv thrombolysissel kezelt betegnél második ülésben sikeres PTA-t végeztünk

Megbeszélés

Intézetünkben az acut alsó végtagi obliteratív érbetegség kezelésére két féle thrombolyticus eljárást alkalmaztunk: az alacsony dózisú selectiv és a systémás, accelerált therápiát. Graor és Olin [4] 14 közlemény metaanalysise alapján megállapították, hogy az intraarterialis, alacsony dózisú, nem selectiv streptokinase kezelés sikere 67%-os. Vérzéses szövődményeket 19%-ban észleltek. McNamara és mtsai [11] urokinaseval hasonló módon, 81%-os eredményről számoltak be. Graor és mtsai [4, 5, 6] szerint a tPA-val végzett selectiv thrombolysis sikere 86-93 %-os, a szövődmények száma pedig 7,2-10% között volt. A Lancet szerkesztőségi közleménye [3], az alacsony dózisú, localis, selectiv thrombolysist az a. poplitea, a. femoralis és a. brachialis occlusió fellépésétől számítva 2-4 hónapig; aorta és iliaca artéria esetén 6 hónapig javasolja. Martin és mtsai [10] ultra-nagydózisú systémás streptokinase kezelést alkalmaztak, amelynek során 103 betegnek, 2 alkalommal 2x6 óra alatt 9-9 millió E streptokinasét adtak. Az art. iliaca occlusiok 46,4%-a, a femoralis occlusiok 40,9%-a megnyílt és 3 aorta occlusioból egy volt sikeres.
Saját anyagunkban minden esetben klinikai javulást észleltünk. A nyugalmi panaszok megszűntek, a perfúziós nyomások emelkedtek és a járástávolság nőtt. A betegek fél éves kontroll vizsgálata is Fontaine I-II. stádiumot igazolt. Az érelzáródások intraarterialis selectiv thrombolysise elfogadott eljárás. Véleményünk szerint azonban egyes esetekben (pl. distalis occlusio, graft occlusio és/vagy műtéti kontraindikáció) a systémás nagydózisú, gyorsan adott thrombolysis megfelelő alternatív eljárás lehet [1, 7, 13],

Irodalom

1. Becker, G. J., Rabe F. E. et al.: Low-Dose Fibrinolytic therapy. Result and new concepts. Radiology 148: 663-670. (1983)
   
   
2. Dotter, C. T" Rosch, J., et al.: Selective clot lysis with low dose streptokinase. Radiology 3: 31-37. (1974)
   
   
3. Editorials Non-coronary thrombolysis. The Lancet 335: 690-693. (1990)
   
   
4. Graor, R. A. et Olin, J. W.: Regional Thrombolysis in Peripheral Arterial Occlusions. Thrombolysis in Cardiovascular Disease. (ed. Julian D., Kübler W. et al.) Marcel Dekker. (1989)
   
   
5. Graor, R. A., Risius, B. et al.: Low-Dose streptokinase for selective thrombolysis: systemic effects and complications. Radiology, 152: 35- 39. (1984)
   
   
6. Graor, R. A., Risius, B. et al.: Thrombolysis with recombinant human tissue-type plasminogen activator in patients with peripheral artery and bypass graft occlusions. Circulation 74: (suppl. I) 1-15. (1986)
   
   
7. Graor, R. A., Risius, B. et al.: Thrombolysis of peripheral arterial bypass grafts: Surgical thrombectomy compared with thrombolysis. J. Vasc. Surg. 7: 347-355. (1988)
   
   
8. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell' infarto myocardico (GISSI): Long-term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study. Lancet, 2: 871- 4. (1987)
   
   
9. Martin, M., Fiebach, B. J.: Die Streptokinase-Behandlung peripherer arterien und Venenverschlüsse unter besonderer Berücksichtigung der ultrahohen Dosierung. Huber, Bern. (1985)
   
   
10. Martin, M., Fiebach, O.: Shortterm ultrahigh streptokinase treatment of chronic arterial occlusions and acute deep vein thromboses. Seminars in Thrombosis and He- mostasis. 17: 21-38. (1991)
    
    
11. McNatnara, T. O., Fischer, J. R.: Thrombolysis of peripheral arterial and graft occlusions: Improved results using high-dose urokinase. AJR 144: 769-775. (1985)
    
    
12. McNichol, G. P., Reid, W. el al.: Treatment of peripheral arterial occlusion by streptokinase perfusion Br. Med. J. 1: 1508. (1963)
    
    
13. Kakkasseril, J., Cranley, J. J. et al.: Efficacy of low-dose Streptokinase in acute arterial occlusion and graft thrombosis. Arch. Surg. 120: 427-429. (1985)
    
    
14. Levine, M. N., Weitz, J., Turpie, A. G. et al.: A New Short Infusion Dosage Regimen of Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Patients with Venous Thromboem- bolia Disease. Chest. 97: 4 Suppl. 168S-171S. (1990)
    
    

Dr. Vértes András

Országos Kardiológiai Intézet
1096 Budapest, Haller u. 29.

Érbetegségek: 1994/1. 24-27. oldal