A szerző ismerteti a Pest megyei Flór Ferenc Kórház II. belgyógyászati osztálya állal koordinált megyei szintű belgyógyászati érbetegellátás rendszerét. A konzultatív. diagnosztikai és gondozási feladatokat ellátó osztály évente több ezer érbeteget vizsgál. A családorvosok és a kórházi orvosok körében egyéni és csoportos továbbképzést tartottak. Az osztály koordinálja az Angiológiai Szakmai Kollégium által jóváhagyott epidemiológiai vizsgálatot. Kiterjedt tudományos munkál végeznek. A szerző részletezi az érbetegek vizsgálata nyomán levonható következtetéseket, hangsúlyozza a belgyógyászati angiológia jelentőségét.

Érbetegségek: 1995/2. 27-29. oldal

KULCSSZAVAK

megyei érbetegellátás, oktatás, epidemiológia, belgyógyászati angiológia

A Pest megyei kerepestarcsai kórház megnyitását követően a beutalt betegek érstatusa hívta fel a figyelmet ellátásuk hiányosságaira. Akkoriban e gondok nem csak Pest megyét jellemezték. Ennek oka elsősorban a hiányos szakemberképzés volt, hiszen még egyetemi szinten is alig esett szó az angiológiáról.
1980-ban megyei szintű érambulanciát létesítettünk, amely az angiológiai-kardiológiai profilú II. belgyógyászati osztály irányításával működik jelenleg is. Úgy gondoltuk, hogy az orvos-szakmai tényezőkön kívül szervezési feladatokat is kell vállalnunk a kérdés megoldása érdekében. Fokozatosan alakítottuk ki az érbetegek vizsgálati és kezelési rendjét, bevonva a munkába a szakrendelőkben és körzetekben dolgozó orvosokat is.
Érambulanciánkon diagnosztizáló, konzultatív és gondozási feladatot látunk el. Javaslatot teszünk az angiográfiára, érsebészeti konzultációra vagy a conservativ kezelésre. Adott esetben osztályunkra vesszük fel a beteget a szükséges vizsgálatok elvégzésére vagy a kezelés hatásainak megfigyelésére.
A betegeken fizikai és eszközökkel történő vizsgálatokat végzünk. Figyelembe véve az érbetegségek multilocularitását, a kardiológiai betegek perifériás érstatusát és az érbetegek kardiológiai statusát vizsgáljuk. Ellenőrizzük a rizikófaktorokat, s az országban elsők között alakítottuk ki az érbetegségek diagnosztikájának és kezelésének rheológiai koncepcióját. Ebben segítségünkre van az osztályunkon létrehozott, európai szinten is magas színvonalú haemorheológiai laboratórium.
Az ambulanciára beutalt érbetegek száma évente folyamatosan nő. Átlagosan 1000-1500 új és 800-900 gondozott beteget látunk el. Nyilvántartásunkban közel 20 ezer beteg szerepel.

1. táblázat.
Az érbetegek kor szerinti megoszlása kórházunkban.

Az ambulancián vizsgált betegek több mint 70%-a a munkaképes korosztályba tartozik (1. táblázat), ami jól mutatja az ellátás szociológiai és társadalombiztosítási jelentőségét is.
Első felméréseink szerint a betegek 18%-a a gangraena stádiumában került először orvosi vizsgálatra; ez az alapellátás gondjaira is utal.
Megállapíthattuk, hogy a késve érkező betegek állapotában egyaránt szerepetjátszik a diagnózis késői felállítása, az otthoni tartós, de szakszerűtlen kezelés, valamint az, hogy a beteg későn keresi fel orvosát.
1984-ben megyei szintű értekezletet hívtunk össze kórházunkban az ország prominens angiológus szakembereinek részvételével az érbetegellátással kapcsolatos problémák megbeszélésére, egyúttal javasoltuk, hogy kórházunkban alakuljon érsebészeti részleg. Ennek nyomán 1986 óta folyamatos érsebészeti ellátást tudunk biztosítani, s ezzel párhuzamosan kialakult az angio- radiológiai tevékenység is, intervencionális radiológiával. Ily módon a megyei kórházak között az országban elsőként valósítottuk meg az érbetegek ellátásának komplex belgyógyászati, radiológiai és érsebészeti egységét, amely azóta modellként szolgál a hasonló betegellátó egységek létrehozásához (1. ábra).

1. ábra.
Az érbetegellátás rendszere.

Munkánk során rendszeres kapcsolatot tartunk a megye és a főváros egészségügyi intézményeivel. Az ambuláns vizsgálatokon rendszeresen konzultálunk határterületi kérdésekben a neurológiai, bőrgyógyászati, rheumatológiai, rehabilitációs, szemészeti és sebészeti osztállyal és a cytodiagnosztikai laboratórimmal (2. ábra). így a kórházban elvégezhető konzíliumok révén, a társszakmákat művelő kollégák bevonásával a pontos diagnózis rövid időn belül felállítható, s elkerülhető a betegek felesleges utaztatása.

2. ábra.
Konzultációs kapcsolatok.

1984-ben Pest megye 16 szakrendelőjéből kijelölt körzeti orvosok vettek részt ambulanciánkon egyéni továbbképzésen, amelynek nyomán 16 területi érbetegrendelést alakítottunk ki. Ezek az intézmények előszűrő, utógondozó állomásként működtek, s működnek részben ma is (3. ábra). Sajnos, az időközben bekövetkezett állásváltoztatások, átszervezések miatt jelenleg csak 3-4 ilyen állomás működik rendszeresen.

3. ábra.
Területi érbetegségek

Az oktatást 1992-ben folytattuk, amikor a Háziorvosi Intézet felkérésére rendszeres csoportos továbbképzést kezdtünk el. Angiológiai tanfolyamainkon eddig 350 háziorvos vett részt. Sajnálatos, hogy idén a Háziorvosi Intézet már csak akkor tudta finanszírozni a tanfolyamokat, ha az angiológiát és a kardiológiát egy kurzus keretében oktatjuk. Ez az "árukapcsolás" természetesen nem javít az angiológiai képzettség terén tapasztalható szakmai hiányosságokon. A körzeti orvosokon kívül 1993-ban és 1994-ben összesen 25 kórházi orvost fogadtunk az ország minden részéből egyéni továbbképzésre, az angiológiai gyakorlati tudnivalók elsajátítására. Eképpen segítségünkkel szerveződött meg más megyékben is az érbetegellátás.
Az angiológia témakörében számos tudományos előadást tartottunk, kórházi kerekasztal konferenciákat szerveztünk, hazai és külföldi kongresszusokon adtunk elő, angiológiai könyvek, jegyzetek megírásában működtünk közre. Több nemzetközi multicentrikus tanulmányban való részvételre kaptunk felkérést, orvosaink külföldi tanulmányutakon voltak. Egyik munkatársunk haemorheológiai témából írt kandidátusi értekezést. Orvosaink több tudományos társaságban tevékenykednek, részben a vezetőségekben is, részben az angiológiai szakmai kollégium keretében.
Igen sok és kitartó munkára volt szükség, míg idáig eljutottunk. Ennek eredményeként már érződik a helyes angiológiai gondolkodásmód kialakulása a területi és a kórházi betegellátásban egyaránt. Mindehhez meg kellett nyernünk a körzeti kollégák és a betegek bizalmát, meg kellett küzdenünk számos idejétmúlt szakmai nézettel, s az ellátott betegek ezreinek példájával bizonyítani szemléletünk helyességét.
A kardiológiai betegellátás országosan is jól szervezett, ugyanakkor az érbetegek kezelésében sok helyütt még tapasztalatlanság, járatlanság érezhető, elsősorban belgyógyászati téren. Ez azért is jelentős gondokat okoz, mert az érbetegek alig egyharmada alkalmas műtétre, a többi belgyógyászati ellátást igényel.
Sajnálatos, hogy országos szinten sem rendelkezünk megfelelő adatokkal az érbetegek valós számát, s betegségeik megoszlását illetően. Ez tükröződik az ellátási gondokban is. Ezt felismerve, 1990-ben javaslatot tettünk az Angiológiai Szakmai Kollégiumnak egy országos angiológiai-epidemiológiai vizsgálat kezdeményezésére. A szakmai kollégium 1992-ben létrehozta az epidemiológiai munkabizottságot (elnök: dr. Meskó Éva, tagok: dr. Farsang Csaba, dr. Káli András, dr. Mátyás Lajos és dr. Nagy Zoltán). A kollégium döntése alapján az országos célú vizsgálatot Pest és Borsod megyében kezdtük megszervezni, mindkét megyében azonos szempontok alapján. Az így nyert adatok nyomán vonjuk be a felmérésbe a később kijelölendő megyéket is. A vizsgálat előkészítő fázisában és a későbbi lebonyolításban is tevékenyen részt vesz a Pest megyei ANTSZ munkacsoportja (Lengyelné dr. Kocka Szilvia, dr. Melles Márta, dr. Molnár Kornélia és dr. Szaplon- czay Zsuzsanna). A próbafelméréseket folyamatosan végezzük, jórészt a tanfolyamainkon képzett körzeti orvosok bevonásával. Mindehhez anyagi támogatást részben a Népjóléti Minisztériumtól, a Sandoz gyógyszergyár segítségével, részben pályázatok útján igyekszünk biztosítani.
Az epidemiológiai vizsgálat várható eredményei sokrétűek: vizsgálhatók a populáció érrendszeri elváltozásainak típusai és azok gyakorisága; felmérhető a kezelendő betegek száma; megszervezhető a kezelés stratégiája (gyógyszerszükséglet, műszerezettség, társadalombiztosítási támogatás stb. igénye). A vizsgálattal nyert adatokat egy egységes számítógépes rendszerben hozzáférhetővé tesszük, s így országos epidemiológiai adatbázis létesülhet.
Több mint tizenöt év távlatából több figyelemre méltó megállapítást tehetünk. Egyértelműen megfigyelhettük, hogy a Pest megyei érbetegek állapotának súlyossági foka jóval meghaladja a fővárosi ellátási területhez tartozó betegekét. Ez összefügghet azzal a ténnyel is, hogy a betegek jórésze késve fordul orvoshoz. Gyakran a betegek sajátos hozzáállása is késlelteti az adekvát ellátást. Ismételten előfordul, hogy a beteg beleegyezik a műtétbe, de az angiográfia után megtorpan, s halogatva a beavatkozást, már csak amputáció marad számára. Igen sok a postthromboticus syndroma, amely számos esetben a helytelenül ellátott acut vénás megbetegedések maradványtünete. Nincs mindenütt kellő laboratóriumi háttér a tartós anticoagulans kezeléshez, ezért több esetben előbb abbahagyják az ilyen kezelést, mint az időszerű lenne. Ily módon nő a vénás folyamatok recidiváinak száma is. A betegségek gyakoriságát növeli a túlzott alkoholfogyasztás, dohányzás, illetve szerepet játszanak a helytelen táplálkozási szokások.
A fentiek alapján nem csodálkozhatunk azon, hogy minden törekvésünk ellenére évről-évre nő az érbetegek száma, s az ilyen típusú betegségek a fiatal korosztályban is egyre gyakoribbak. Eddigi vizsgálati adataink azt mutatják, hogy az utóbbi években jelentősen nőtt a női érbetegek száma, a fiatal korosztályban pedig már nem ritka az arterioscleroticus jellegű art. iliaca stenosis vagy occlusio sem. Az epidemiológiai vizsgálat várhatóan még további meglepetésekkel is szolgál az érbetegségekjelenlegi összetételét illetően.
A Flór Ferenc kórház II. belgyógyászati osztálya, radiológiai osztálya és érsebészete mindent elkövet, hogy a lehetőségekhez mérten biztosítsa a korszerű érbetegellátást. (Munkacsoportunk tagjai: dr. Fabók Ágnes, dr. Kristóf Krisztina, dr. Németh Júlia és dr. Pécsvárady Zsolt.) Ehhez azonban szükséges, hogy a gondozás és a szűrés feladataiba a körzeti alapellátás intézményei is bekapcsolódjanak. Bár kétségtelenül nőtt az érdeklődés az angiológia iránt, az egyes szakmai szinteken még nem határolódott el egyértelműen az érsebészet és az érbelgyógyászat feladatköre. Örvendetes, hogy Miskolcon az utóbbi években megalakult egy önálló, belgyógyászati angiológiai osztály, s a fővárosban is egyre több belgyógyászaton végeznek kiemelten angiológiai munkát. így talán elérjük azt, hogy a morbiditási és mortalitási statisztikák élén álló érelváltozások kellő figyelmet nyernek. Ennek biztosítékaként a belgyógyászati angiológiai szakvizsga bevezetésével emelhetnénk méltó rangjára a diszciplínát.

Dr. Meskó Éva

Pest megyei Flór Ferenc Kórház
2143 Kerepestarcsa,
Semmelweis tér 1.

Érbetegségek: 1995/2. 27-29. oldal