A carotis stenosis miatt műtétre kerülő betegek agyi perfúziós rezerv kapacitását vizsgáltuk acetazolamid provokációval végzett kvantitatív Tc-99m-HMPAO SPECT-tel a műtét előtt és hónapokkal a műtét után. A vizsgálatban 13 beteg (11 férfi és 2 nő) vett részt, akiknek anamnézisében nem szerepelt agyi történés és a legalább egyoldali szignifikáns (70%) carotis szűkületüet kontrasztanyagos angingráfia is megerősítette. 6 betegnél jobb oldali, 5 betegnél bal oldali carotis interna endarterectomia történt. (2 beteget nem operáltak meg.) Postoperatív szövődmény 2 esetben volt. Kontrollvizsgálat átlagosan 22,9 hónap múlva történt. A betegeknél műtét előtt egy alap és egy Diamox terheléses agyi perfúziós SPECT vizsgálat történt Tc99m-HMPAO-val. A követés során csak Diamox terheléses vizsgálatot végeztünk.
Eredményeink: A műtét előtti alapvizsgálatnál a féltekei perfúzióban nem találtunk szignifikáns oldalkülönbséget az egészségesekhez viszonyítva. Míg egészségeseknél Diamox hatására átlagosan 20%-kal megnövekedett globális perfúziót mértünk, addig a carotis stenosisban szenvedőknek a műtét előtt nem volt mérhető rezerv kapacitása. A követés során a műtéten átesett ugyanezen betegek Diamox terhelésben mért perfúziójában sem észlelt" szignifikáns javulást.
Vizsgálatunkból úgy tűnik tehát, hogy a carotis műtétek embolizációs preventív hatása vitathatatlan ugyan, de az agyi perfúziós rezerv kapacitás számottevő javulását méréseink nem igazolták.

Érbetegségek: 2003/3. 63-68. oldal

KULCSSZAVAK

HMPO, carotis endarterectomia, rezerv kapacitás

Bevezetés

Multicentrikus észak-amerikai és európai vizsgálatok igazolták azt a tényt, hogy a carotis endarterectomia csökkenti az azonos oldali ischemiás stroke kialakulásának kockázatát szimptomatikus carotis stenosisban szenvedő betegeknél (2). Ugyanakkor az aszimptomatikus betegek körében végzett carotis endarterectomia megítélése az irodalmi adatok szerint is vitatott (1). Sok esetben természetesen ezen betegeknél is mérhetően csökken az ischemiás stroke kockázata, de minden esetben mérlegelni kell azt, hogy a műtéti kockázat nem jelent-e nagyobb veszélyt a beteg számára, mint a várható eredmény. Jogosan vetődik fel tehát a kérdés, hogy a carotis endarterectomia csupán trombózis-embólia forrás szempontjából profilaktikus hatású-e, vagy számítani lehet az erősen beszűkült, esetleg hiányzó agyi perfúziós rezerv kapacitás javulására is (5). Számos közlemény igazolja a carotis endarterectomia létjogosultságát az aszimptomatikus carotis stenosisos betegek esetében is, hiszen a stroke előfordulási gyakorisága alacsonyabb a műtéten átesett betegek körében, mint azoknál a betegeknél, akik csak gyógyszeres kezelésben részesültek (3, 8). Vannak ugyan arra vonatkozó közlemények, hogy az agyi perfúziós rezerv kapacitás a szignifikáns carotis stenosissal rendelkezők körében jelentősen beszűkült (13, 16), ellentmondásosak viszont az irodalmi utalások arra vonatkozóan, hogy a műtétet követő hónapok múlva a nagyér-szintű keringés helyreállításával mérhetően javul az agyi perfúziós rezerv kapacitás az előzetesen aszimptomatikus betegek körében.
Vizsgálatunk célja az, hogy a munkacsoportunk által kidolgozott, agyi vérátfolyás kvantitatív mérésére alkalmas módszerrel (4) meghatározzuk és összehasonlítsuk a féltekei és a regionális agyi perfúziós rezerv változását a carotis műtéten átesett betegeknél átlagosan két éves követési időben, műtét előtt és a műtétet követően.

Betegek

13 beteg (11 férfi és 2 nő), átlagéletkoruk 61 év (46-72 év) agyi perfúziós rezerv kapacitását mértük dinamikusan indított Tc-99m-HMPAO SPECT-tel a carotis endarterectomia műtét előtt és azt követően, hónapok múlva. A vizsgálatba azokat a betegeket választottuk be, akiknek legalább egy oldali szignifikáns (>70%) carotis stenosisát kontrasztanyagos angingráfiával igazolták. A betegek neurológiailag tünetmentesek voltak, anamnézisük alapján korábbi agyi történésre utaló adat nem volt. Nem kerülhettek be a vizsgálatba azok a betegek, akiknél társult betegségként hipertónia és cukorbetegség is szerepelt. 6 betegnél jobb oldali, 5 betegnél bal oldali carotis endarterectomia műtét történt. 2 betegnél a műtét kardiológiai szempontból kontraindikált volt. A követési idő átlagosan 23 (17-27) hónap volt. Postoperatív szövődményt 3 esetben észleltünk (2 nyaki haematoma, 1 jobb oldali centrális faciális paresis). Mindhárom esetben spontán teljes gyógyulás következett be. A követésből kiesett 4 beteg (1 exitált a követési idő alatt akut miokardiális infarktus következtében, míg 3 beteg nem volt követhető). 8 betegünknél a követési idő alatt neurológiai történés nem következett be.

Módszer

A műtét előtt két héten belül betegeink egy nyugalmi és egy acetazolamid-terheléses 99m-HMPAO SPECT vizsgálaton vettek részt. Miután nyugalmi agyi vérátfolyás-adataik nem különböztek az egészséges kontroll csoport adataitól (4), a műtét utáni ismételt vizsgálatnál már csak az acetazolamid-terheléses Tc-99m-HMPAO SPECT-et végeztük el, a beteg sugárterhelésének csökkentése érdekében.
Betegeink 15 mg/tskg acetazolamid intravénás beadását követően 15 perc múlva, csukott szemmel, fekvő testhelyzetben a gamma-kamera alatt 600 MB q Tc-99m-HMPAO-t kaptak bolusszerűen, a cubitális vénába helyezett kanülőn keresztül. Az injektálással egy időben 70x1 sec idejű anterior irányú képsorozat dinamikus gyűjtését indítottuk. Ezt követően egy 128x128as képpont-felbontású tomográfiás felvétel készült. A számítógépes képfeldolgozás során Patlak-analízissel meghatároztuk a féltekei agyi vérátfolyás adatait, majd a féltekei értékeket a vérátfolyási térképen Lassen-korrekcióval regionális vérátfolyási adatokká transzformáltuk. (1. és 2. ábra.)

1. ábra.
Bal oldali 80%-os carotis stenosisban szenvedő beteg agykérgi perfúziós térképe. Diamox hatásban, a féltekei és regionális vérátfolyási adatokkal, a műtétet megelőzően.

2. ábra.
Ugyanazon beteg agykérgi perfúziós térképe Diamox hatásban, a féltekei és regionális vérátfolyási adatokkal, a műtétet követően 17 hónap múlva.

Statisztikai értékelés

A műtét előtt és után mért vérátfolyási paramétereket az operált és nem operált régiókban párosított t-próbával hasonlítottuk össze mind féltekei, mind regionális szinten. (Az utóbbi adatok esetén Bonferroni-korrekciót alkalmazva a szignifikancia-szintre.) Szignifikancia-határnak a P=O, 05 szintet tekintettük.

Eredményeink

A műtét előtt mért nyugalmi féltekei vérátfolyás értéke a sztenotikus oldalon átlagosan 49,9±10,4 ml/min/100 g a nem sztenotikus oldalon 49,8±8,9 ml/min/100 g volt. Acetazolamid hatásban mért vérátfolyás értékek nem különböztek szignifikánsan a nyugalmi vérátfolyás értékektől egyik oldalon sem. A sztenotikus oldalon (50,5±6,2 ml/min/100g), a nem sztenotikuson (50,2+-7,5 ml/min/l00g).
A műtét után átlagosan 23 hónap múlva acetazolamid hatásban végzett Tc-99m-HMPAO SPECT vizsgálattal mért vérátfolyási értékeket az operált oldalon átlagosan 48,9±7,5 ml/min/100 g, a nem operált oldalon 47,6±9,5 ml/min/100 g-nak találtuk. Vizsgálatunk alapján az agyi rezerv kapacitás tehát nem javult a műtétet követően átlagosan 23 hónap múlva (p>0,05).
A regionális vérátfolyási adatok (I. és II. táblázat) alapján nem észleltünk egyik régióban sem szignifikáns rezerv kapacitás javulást a műtétet követően, az operált és nem operált oldalon. (3. és 4. ábra.)

I. táblázat.
A féltekei és regionális vérátfolyási adatok (ml/min/100 g szövet) acetazolamid hatásban a műtét előtt és a műtétet követően az operált oldalon.
(FA - frontalis anterior, FP = frontalis posterior, Temp. = temporális, Pariet. parietalis, OM = occipitalis medialis, OL = occipitalis laterális, Cer. = cerebralis.

II. táblázat.
A féltekei és regionális vérátfolyási adatok (ml/min/100 g szövet) acetazolamid hatásban a műtét előtt és a műtétet követően a nem operál t oldalon. (A rövidítéseket Id. az I. táblázatnál.)

Következtetés

Az agyi vérátfolyás mérésére napjainkban számos módszer ismeretes, ezek közül a Tc-99m-HMPAO-val végzett SPECT vizsgálatokat széles körben alkalmazzák. A radiofarmakon az injektálást követően, a vérátfolyással arányosan gyorsan eloszlik az agyban és lassú kimosódása miatt az eloszlási kép hosszú ideig állandó marad, ezért kvantitatív mérésekre is alkalmas. Annak ellenére, hogy Yonas és munkatársai (15) által végzett vizsgálatok azt igazolták, hogy az acetazolamid reaktivitás kvalitatív méréssel történő becslése alacsony érzékenységű és fajlagosságú a beszűkült cerebrovascularis rezerv megítélésére - a pozitív prediktív értékét mindössze 50%nak tartják -, a mindennapi rutinban mégis ez az értékelési módszer a legelterjedtebb. Ennek oka talán abban kereshető, hogy a kvantitatív agyi vérátfolyás becslésére alkalmas módszerek többsége egyrészt illóigényes, nehezen hozzáférhető (SPM módszerek), nem megfelelően reprodukálható (ROI módszerek), vagy költséges (PET módszerek, Xe-133 vizsgálatok). Az intézetünk munkacsoportja által kidolgozott kvantifikálási módszer a beáramlási képsor dinamikus adataiból számított féltekei vérátfolyás értékeket használja referenciaként a hengerfelületre vetített aktivitás-eloszlás kvantitatívvá tételéhez, így a féltekei vérátfolyási paraméterek mellett kérgi regionális adatok is nyerhetők ml/min/100 g egységgel jellemezhetően (4), így a mindennapi gyakorlat számára hozzáférhető, megbízható kvantitatív adatokkal szolgál.

3. ábra.
A regionális vérátfolyási adatok az operált oldalon. (A rövidítéseket Id. az I. táblázatnál.)

4. ábra.
A regionális vérátfolyási adatok a nem operált oldalon. (A rövidítéseket Id. az I. táblázatnál.)

Több tanulmány igazolta, hogy a csökkent perfúziós rezerv kapacitás és az ismételt agyi ischemiás történés előfordulási kockázata között szignifikáns összefüggés van azoknál a betegeknél, akik már korábban elszenvedtek egy agyi infarktust (9, 12, 14). A beszűkült cerebrovascularis rezerv kapacitású betegek azonos oldali ismételt agyi infarktusának éves előfordulási arányát 11-18%-ra becsülik, ellentétben a megtartott rezerv kapacitással rendelkező betegekkel, ahol mindössze 0-2,2% (7).
Bár kétségtelen, hogy a tünetekkel rendelkező betegeknél magasabb az újabb agyi infarktus bekövetkezési valószínűsége, mint a tünetekkel nem rendelkező betegeknél, de felvetődik a kérdés, hogy az újabb agyi infarktus bekövetkezése valóban a beszűkült rezerv kapacitás miatt jön-e létre, és miért kevésbé veszélyeztetettek a tünetmentes ICA stenosisos betegek, hiszen a cerebrovascularis rezerv kapacitás csökkenés vagy hiány ebben a betegcsoportban is mérhető. Saját, kis számú betegcsoportunkban minden esetben igazolható volt az acetazolamid reaktivitás csökkenése vagy hiánya, s a közel két éves követés alatt egy esetben sem fordult elő agyi infarktus. Kérdéses, hogy ebben a műtéti beavatkozásnak mekkora szerepe van.
Megfigyelések utalnak arra, hogy a rezerv kapacitás-csökkenés nem állandó jelenség. A cerebrovascularis reaktivitás spontán javulhat a betegek kb. felénél, az egyoldali ICA occlusio után, különösen az ischemiás tünetek kialakulását követő első néhány hónap alatt, ha nem alakul ki újabb stroke (10, 11). A nagy cerebrális artériák occlusív betegségét követően a károsodott hemodinamika spontán javulása. a kollaterális keringés állapotától nagy mértékben függ. Egy szisztémás arteriosclerosisban szenvedő betegnél nemcsak a nagy artériák, hanem a közepes és kis artériák szintjén is jelentkezik a betegség. Ilyen esetekben kevésbé várható a rezerv kapacitás javulása a carotis internón elvégzett endarterectomiát követően. Bár saját eredményeink nem támasztották alá, hogy a carotis endarterectomiának az agyi perfúziós rezerv kapacitásra kedvező hatása lenne, preventív hatása volt az agyi infarktus bekövetkezésére. Feltehető, hogy ha jobban ismerjük a betegek agyi keringésének állapotát, kiszűrhetők az agyi ischemiás történés szempontjából nagy kockázatú betegek, ezáltal kezelésük és követésük is biztonságosabbá tehető (6). Az agyi perfúziós rezerv kvantitatív SPECT-tel történő noninvazív mérése és a különböző kezelések hatásának követése a mindennapi gyakorlatban mindenképpen ajánlható a cerebrális vasoocclusiv betegségben szenvedő betegeknél. Az agyi perfúziós rezerv kapacitás változásának monitorozására a carotis műtétet követően esetleg multicentrikus tanulmányok végzésére lenne szükség.

Irodalom

1. . Camprom, H., Cartier, R., Fontain, A.: Prophylactic carotid endarterectomy without arteriography fin patients without hemispheric symptoms: surgical morbidity and mortality and long-term follow up. Ann. Vasc. Surg. 12:10-16 (1998).
   
   
2. Chang, J., Stein, T, Management of carotid artery stenosis: A review Interna tional J. of Angiology 8: 139-142 (1999).
   
   
3. Chang, J., Stein, T.: Carotid endarterectomy. Asian J. of Surg. Vol. 23 April. 111-113 (2000).
   
   
4. Garai L, Varga J., Szomják E., Tóth Cs., Bánk J., Ficzere A., Olvasztó S., Galuska L.; Quantitative assessment of bloodflow reserve using 99mTc-HMPAO in carotid stenosis. Eur. J. Nucl. Med. 29: 216-220. (2002).
   
   
5. Gur A. Y., Bova, I, Borstein, N M.: Is impared cerebral vasomotor reactivity a predictive factor of stroke in asymptomatic patients? Stroke, 27:2188-2190.
   
   
6. Jae Seung Kim, Dae Hyuk Moon, Geun Eun Kim et. al.: Acetazolamide stress brain-perfusion SPECT predicts the need for carotid shunting durrog carotid endarterectomy. J. Nucl. Med. 41:18361841 (2000).
   
   
7. Klin j, C. J., Kapelle, L. J, Tulleken, C. A. et. al.: Symptomatic carotid artery occlusion: a reappraisal of haemodinamic factors. Stroke, 28:2084-2093 (1997).
   
   
8. Kuroda, S., Houkin, K, Kamiyama, H. et. al.: Long-term prognosis of medically treated patients with internal carotid or middle cerebral artery occlusion. Can acetazolamide test predict it? Stroke, 32:2110-2116 (2001).
   
   
9. Ogasawara K., Ogawa A., Yoshimoto T.: Cerebrovascular reactivity to acetazolamide and outcome in patients with symptomatic internal carotid or middle cerebral artery occlusion. A Xe-133 single-photon emission computeri tomography study. Stroke 33:1857-1862 (2002)
   
   
10. Sugawara, Y., Kikuchi, T., Ueda, T. et. al.: Usefulness of brain SPECT to evaluate brain tolerance and hemodinamic changes durrog temporary ballon occlusion test and after permanent carotid occlusion. J. Nucl. Meri. 43: 16161623 (2002).
    
    
11. Vorsrup, S., Brun, B., Lassen, N. A.: Evaluation of the cerebral vasodilatory capacity by the acetazolamide test before EC-IC bypass surgery in patients with occlusion of the internal carotid artery. Stroke, 17:1291-1298 (1986).
    
    
12. Webster, M. W., Makaroun, M. S., Steed, D. L., Smith, H. A. et. al.: Compromised cerebral blood flow reactivity is a predictor of stroke in patients with symptomatic carotid artery occlusive disease. J. Vasc. Surg. 21:338-345 (1995).
    
    
13. Yamauchi, H., Okazawa, H., Kishibe Y, et al.: Reduced blood flow respons to acetazolamide reflects pre-existin vasodilation and decreased oxyge metabolism in major cerebral arteri~ occlusive disease. Eur. J. Nucl. Mec 29:1349-1356 (2002).
    
    
14. Yokota, C., Hasegawa, Y., Minematsu K, Yamaguchi, T.: Effect of acetazoh mide reactivity on long-term outcom in patients with major cerebral arter occlusive diseases. Stroke 29:640-64 (1998)
    
    
15. Yonas, H, Pindzola, R. R., Meltzer, C C., Sasser, H.: Qualitative versu quantitative assessment of cerebrovas cular reserves. J. Neurosurgery, 42:1005-1012 (1998).
    
    
16. Yonas, H., Smith, H. A., Durham, S. R, Pentheny, S. L., Johnson, D. W.: Incre ased stroke risk predicted by compro mised cerebral blood flow reactivity. J Neurosurgery, 32:912-919 (1993).

Dr. Garai Ildikó

DEOE Nukleáris Medicina Tanszék
4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.
E-mail: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2003/3. 63-68. oldal