A zsigeri arteriák akut elzáródása fulmináns klinikai képpel társul, és az esetek jelentős százalékában gyorsan halálhoz vezet. Ha ezen arteriák obliteratív folyamata lassan alakul ki, a zsigeri arteriák gazdag kollaterális kapacitása a klinikai tüneteket sokáig elfedi. Az esetek egy részében az anatómiailag közelfekvő renalis arteriák obliteratív folyamata, illetve a társuló aortoiliacalis szűkületek és/vagy elzáródások, rendkívül szerteágazó klinikai képet okozhatnak. Az átfedések más hasi betegségekkel félrevezetőek lehetnek, emiatt késedelmes felismerésük súlyos következményekkel járhat. Előfordulásuk nem gyakori, ismeretük azonban nélkülözhetetlen mind a diagnosztika, mind a megoldás szempontjából. Dolgozatunkban e bonyolult kórkép eseteit tárgyaljuk, és ismertetjük a megoldások lehetőségeit.

Érbetegségek: 2024/4.139-145. oldal

KULCSSZAVAK

krónikus multivisceralis arteriás elzáródások, malabsorptio, diagnózis, megoldási lehetőségek

 

Bevezetés

A zsigeri arteriák krónikus obliterativ megbetegedései több morfológiai változatban jelennek meg, igen változatos klinikai képet okozva. Meglehetősen ritka előfordulásuk, alattomosan progrediáló jellegük az érelzáródások kombinációitól függően a gazdag kollateralis keringés kifejlődése révén, sokáig tünetmentesek maradhatnak (1. ábra).

 

1. ábra.
A gastrointertinalis rendszer arteriás vérellátásának sémás rajza.
A karikával jelölt szakaszok a collateralis összeköttetéseket jelölik.

A klinikai tünetek gyakorta utánozzák, vagy átfedik más, gyakrabban előforduló hasi betegségek tüneteit. Klinikai diagnózisuk ezért gyakran késedelmes, bizonytalan. Előrehaladott stádiumban felszívódási zavar laboratóriumi tünetei keltheti alapos gyanú jelét. Más területeken jelentkező obliterativ arteriopátiák terelhetik figyelmünket e klinikai entitás felé. Anamnesis felvétele, majd fizikális vizsgálat során a zsigeri erek vetületében hallható érzörej megjelenése, posztprandiális fájdalom, később testsúlyveszetés, majd marasmus kialakulása indokolja a differenciál diagnosztikai vizsgálatok kiterjesztését. Az arteria renalisokat, illetve az aortoiliacalis területet is érintő obliteratív folyamatok tovább színesítik a klinikai képet, de egyúttal korábban terelhetik figyelmünket a multivisceralis érelzáródások irányába. A modern képalkotó eljárások, a két irányból végzett DSA, vagy a manapság előnyben részesített CTA, MRA a diagnózist jelentősen megkönnyítették. Míg a sztenotizáló folyamatok jelentős része endovasculáris technikákkal megoldható, teljes elzáródások e vonzó, kisebb sebészi megterhelést jelentő eljárásokkal nem minden esetben állíthatók helyre. Jelen munkánkban azokat a nyitott sebészi megoldásokat mutatjuk be néhány esetünk kapcsán, amelyeket e bonyolult betegcsoport kezelése során alkalmaztunk.

 

2. ábra.
Első betegünk DSA képeit és a truncus coeliacus helyreállítását mutatja, amit aorto- coeliacalis venás interpositummal végeztünk. A jó collateralis keringés nem tette szükségessé az SMA helyreállítását is.

Betegismertetés

1. beteg: 45 éves dohányzó férfi betegnél hasi panaszok és 6 hónap alatt mintegy 8 kg fogyás miatt történt kivizsgálás. Gasztroenterológiai betegséget nem találtak. Fizikális vizsgálata során a hasi erek vetületében észlelt systoles érzörej alapján került sor DSA elvégzésére, amely mind a Truncus coeliacus (TC), mind az a. mesenterica superior (AMS) elzáródását igazolta. A zsigerek vérellátását az a. mesenterica inferioron (AMI) át hatalmasan tágult Riolan árkád biztosította (2. ábra). Műtéti megoldásként felső median laparotomián át a TC helyreállítását venás interpositummal oldottuk meg. Zavartalan postoperatív szak után a beteg panaszmentessé vált. 2 éves utánkövetés során testsúlya gyarapodott, hasi panaszai megszűntek.
2. beteg: 25 éves sovány, erősen dohányzó fiatal férfi, hármas antihypertenzív gyógyszeres kezeléssel sem beállítható 180/110 Hgmm-es vérnyomással került kivizsgálásra renovascularis hypertónia alapos gyanújával. Globális veseműködése enyhe proteinurián kívül eltérést nem mutatott. Egyéb laboratóriumi eredményei a normál értékhatárokon belül voltak. Hasi panaszokat nem említett. Fizikális vizsgálata során a sovány betegen a jobb vese arteria vetületében holosystoles zörej volt hallható. Végtagjain pulzus statusa rendben volt. DSA angiogrammokon a jobb a. renalis eredési szűkülete és poststenoticus tágulata mellett meglepetésre mindhárom zsigeri arteria szájadékának eredési elzáródását észleltük. Jobb ferde fekvésben végzett thoracoabdominalis, transdiaphragmaticus, retroperitonealis feltárásból végeztünk aorta kirekesztést teljes heparinisatióban. Az aorta megnyitása után vaskos, vizenyős, cholesteroticus, nem calcificalt intima lemezt találtunk. Localis desobliteratiot végeztünk. Mind a TC, SMA és jobb a. renalis szájadékból kiemeltük az obturaló tölcsért, majd az aortát, az intima distalis szélének rögzítése után kettős tovafutó varrattal zártuk (3. ábra).

 

3. ábra.
Második betegünk angiogramját mutaja.
A nyilak az occludált TC, SMA és IMA, valamint a stenoticus jobb a. renalist jelölik. Intraoperativ kép és a specimen látható.

Vizelet elválasztása az aorta kirekesztés megszüntetése után azonnal megindult. Az alvadásgátlás felfüggesztését, revisiot és a drainek bevezetését követően reconstruáltuk a tapadása mentén leválasztott rekeszizmot, és a sebet rétegei szerint zártuk. A postoperatív szak eseménytelen volt. Vérnyomása gyorsan rendeződött. Gyógyult sebbel a 7. napon bocsátottuk el. Ellenőrzésre rendszertelenül jelentkezett, de 5 év után is, enyhe antihypertenzív medicatio és TAG kezelés mellett, panaszmentes volt.
3. beteg: 54 éves dohányzó nőbeteg hasi panaszok nélkül, „magas” dysbasia miatt került kivizsgálásra. DSA aortografia a TC, SMA elzáródását, és az IMA szájadékának szűkületét valamint jelentős fusiformis poststenoticus tágulatot mutatott, amit instabil elváltozásnak tartottunk. Az aorta distalis szakasza és mindkét iliaca communis meszes szűkületei igazolódtak. Középső és alsó median feltárás után alvadásgátlásban kirekesztettük a subrenalis aortát mindkét a.iliaca communis oszlásáig, és az aortán valamint a bal a. iliaca communison nyitott, a jobb oldalon félig nyitott desobliteratiót végeztünk, majd resecaltuk az IMA aneurysmát, és kontinuitását venás interpositummal oldottuk meg (4. ábra). Zavartalan gyógyulás után a beteg egy év múlva is panaszmentes volt, majd későbbi ellenőrzésre nem jelentkezett. Tartós TAG kezelést kapott.

 

4. ábra.
Harmadik beteg angiogramján jól látható a tágult arcus Riolani és a stenoticus IMA poststenoticus tágulattal. Kombinált beavatkozásként aortobiiliacalis endarteriektomiát , és az IMA helyreállítását venás interpositummal végeztük.

4. beteg: 67 éves, 50 éve dohányzó sovány nőbeteg, folyamatos, lassú, mintegy 10 kg-os fogyás, romló járóképesség és nehezen beállítható hypertonia miatt került kivizsgálásra. Veseműködésének beszűkülése, proteinhiány és enyhe anaemia laboratoriumi jeleit mutattuk ki. Postprandialis panaszai jelentéktelenek voltak. Fizikális vizsgálata során a hasi erek vetületében észlelhető systoles zörejt, és gyengült femoralis pulsusokat találtunk. DSA angiografia az aorta súlyos meszesedését igazolta a rekesz szintjétől az aorta bifurcatioig. Súlyos scleroticus szűkületeket mutattunk ki a TC, SMA, IMA és mindkét a. renalis szájadékában. Teljes median laparotomia és heparinisatio után az aortát supravisceralis szakaszától mindkét iliaca communisig terjedően kirekesztettük, és oldalágait aláhurkoltuk. A kirekesztett aorta szakasz hosszanti megnyitása után az obturáló, öntvényszerű mészhengert a szájadékokba terjedő calcifikált tölcsérekkel együtt egyben kiemeltük (5. ábra). A szájadékok szondázása és átöblítése és debridement után, az aortát kettős tovafutó varrattal zártuk, majd a keringést lassan megnyitottuk. A Heparin felfüggesztését követően a hasüreget átvizsgáltuk, és a sebet zártuk. A beteg 5 éven át állt éves ellenőzés alatt. Kondiciója, járóképessége jelentősen javult, minimalis antihypertenzív kezelést igényelt. Veseműködése enyhén beszűkült, stabil értékeket mutatott, dialysist nem igényelt.

 

5. ábra.
Negyedik betegünk DSA képe az aorta abdominalis és mellékágai előrehaladott arteriosclerosisát mutatja. A műtét során eltávolított, a lument öntvényszerűen kitöltő speciment mutatjuk, amelyen a szájadékokból kiemelt, nyilakkal jelzett stenotizáló plaqueok jól felismerhetők.

5. beteg: 34 éves, erősen leromlott állapotú, láncdohányos nőbeteg 2 nap óta anuriával, állandó heves hasi fájdalmakkal, exsiccalt, kachectisalt állapotban, marmorizált, hideg alsó végtagokkal más kórházból került átvételre (6. ábra).

 

6. ábra.
5. betegünk chronicus zsigeri keringési zavar okozta leromlott állapotát ábrázolja, ami súlyos heveny renalis, visceralis és alsó végtagi keringésromlással társult.

Laboratóriumi vizsgálatai jelentős leukocytosist, mérsékelt anaemiát, hypoproteinaemiát, jelentősen emelkedett kreatinin értékeket igazoltak. Emelkedett K+, normál máj és pankreas enzymeket észleltünk. Anamnesisében jelentősen beszűkült járóképesség, 50 m alatti magas, farizomzatban is jelentkező dysbasia, állandó postprandialis fájdalom miatt napok óta táplálék és folyadék bevitelre képtelen. Azonnali angiographiára került. A DSA, a TC és SMA, jobb a. renalis és a hasi aorta subrenalis szakaszának elzáródását, a bal a. renalis subtotalis szűkületét és a krónikus folyamat jeleként tágult collateralis arteriákat mutatott. Azonnal műtétet végeztünk: teljes median laparotomia után sápadt, foltosan ischemiás beleket észleltünk (7. ábra). A ligamentum arcuatum átvágása után a mellkasi aorta distalis szakaszát, az occludált TC eredését annak oszlásáig és a tripus Halleriig feltáruk. Infracolicusan közelítettük meg a visceralis aorta segmentumot, annak ágaival együtt.

 

7. ábra.
Az 5. beteg angiogramját, és a feltárás során észlelt foltosan ischemiás vékonybeleket mutatja.

A mesenterium gyökben felkerestük az SMA nyitott II. szakaszát, majd feltártuk mindkét femoralis villát. Heparinisatioban első lépésként a distalis mellkasi aortát rekesztettük ki, és arról arteriotomiát vezettünk a TC oszlásáig. Az így megnyitott TC localis endarteriektomiája után 6 mm-es Gore grafttal az aortotomiáról ferde anastomosissal bypasst indítottunk, melyet ante - pankreaticus graft vezetéssel az SMA nyitott szakaszáig vezettünk és ezzel distalis ferde anastomosist készítettünk. A keringés e szakaszának felengedése után az addig foltosan sápadt, „patchy” vékonybelek pár perc után élénk rózsaszínűvé váltak. A kirekesztést a TC alá áthelyezve ismét aortotomiát végeztünk a visceralis aortáról a subrenalis szakaszra terjedően. Ezután localis endarteriektomia útján mindkét renalis szájadékot szabaddá tettük, és a veséket hűtött Ringer lactattal átöblítettük. Az aortotomia interrenalis, proximalis szakaszának zárása után a kirekesztést subrenalisan helyeztük fel és megindítottuk a renalis keringést. A vizelet elválasztás szinte azonnal megindult. Az aortotomia distalis szakaszáról indított 14x7x7 bifurcatiós Dacron grafttal l.a. aortobifemoralis bypassal fejeztük be a reconstructiót. A sebeket l.a zártuk (8.ábra).

 

8. ábra.
Az 5. beteg aorto-mesenterialis antepancreaticus bypass műtéti fotóját , és bonyolult reconstructio 2 irányú control DSA képeit mutatja.

A beteg másnap felkelt, és végre hasi görcsök nélkül táplálkozni tudott. Állapota gyorsan, folyamatosan javult, és az addig munkaképtelen beteg egy év múlva jó általános állapotban stabil munkaviszonyban dolgozott (9. ábra).

 

9. ábra.
Ötödik betegünk 3 nappal a kiterjedt műtét után végre panaszmentesen tudott étkezni. Egy év múlva készített kép a beteg jelentősen javult állapotban van.

Megbeszélés

A zsigeri szervek artériás vérellátását a truncus coeliacus, az a. mesenterica superior és inferior, valamint az utóbbi a. colica sinistrával összeköttetésben álló a. iliaca interna visszahajló ágával, az a. rectalis superiorral együtt szolgáltatják. Ezen arteriák anatomiailag preformált kollateralis hálózattal képesek messzemenően kompenzálni bármelyik ág elzáródását (I. Táblázat, 1.ábra).

 

I. Táblázat.
A zsigeri arteriák collateralis összeköttetései.

Ezek a kollateralis utak ritkán természetes folyamatok, gyakrabban sebészi beavatkozások (gyomor és bélreszekciók), következtében megszakadhatnak. Az elégtelen kollateralis keringés hamarabb vezet klinikai tünetek megjelenéséhez.
A zsigeri ágak közötti collateralis lehetőségek szinte zavartalanul képesek ellátni az érintett szervek nyugalmi és postprandialis átáramlási igényét, ha csupán egy ág szájadékánál alakul ki az elzáródás, és nem érinti a belőle kiinduló, illetve fogadó collateralis ágak szájadékait. Kivételt képez a truncus coeliacus compressziós szindróma, amely önmagában is tünetképző lehet (1). Amennyiben a collateralis keringés korábbi sebészi megszakítás, vagy az obliteratív betegség miatt károsodik, előbb-utóbb klinikai tünetek és a felszívódási zavar klinikai és laboratóriumi jelei mutatkozhatnak. A zsigeri arteriák elzáródását, és annak következményeit lovakon Baumgartner figyelte meg elsőként 1864-ben. Humán klinikai észlelés első leírása 1901-ből Oertner és Schwartz nevéhez fűződik. Kachexiában szenvedő betegük kiterjedt hasi érzörejei alapján gondoltak multivisceralis érelzáródásra, amit boncolási lelet igazolt. Krónikus zsigeri keringési zavar tünetei egyes esetekben sokáig némák maradhatnak a már jelzett gazdag collateralis keringés következtében (2). A klinikai tünetek megjelenése számos más, hasi szervet érintő, gyakoribb betegségre jellemző tüneteket utánozhat. Gyomor és nyombélfekély, epeút betegségek, krónikus pankreatitis, vékony és vastagbél gyulladásos betegségek, összenövések, vesekövesség stb. okozhatnak hasonló tüneteket. A kiterjedt differenciál diagnosztikai vizsgálatok elősegítik az egyéb betegségek felismerését vagy kizárását. Előrehaladott krónikus visceralis arteriás occlusio markáns tünetei figyelmünket egyre inkább a malperfusio irányába terelik. Az étkezés által kiváltott fájdalom súlyos psychoticus tünetekkel járhat, amit akár egy korty vízivástól való félelem is kiválthat (II. táblázat).

 

II. Táblázat.
A zsigeri arteriák krónikus elzáródásának klinikai stádiumai.

A laboratóriumi eredmények a felszívódási zavar okozta fehérje, vitamin, ion és vashiány jellemzőit mutatják, nem tekinthetők specifikusnak (III. Táblázat).

 

III. Táblázat.
A zsigeri arteriák elzáródásának laboratóriumi következményei.

Az anamnézis és a fizikális vizsgálat jelentősen elősegíti e ritka, esetenként súlyos veszélyeket rejtő kórforma felismerését. A pontos diagnózist a modern képalkotó eljárások nyújtják. Korábban a DSA volt a diagnózis alapja, ami azonban csak 2 irányú felvétellel képes igazolni a zsigeri arteriák orificialis elzáródását. Értékes indirekt jelként a hatalmasan tágult collateralis ágak adhatnak iránymutatást. Az ujjnyira tágult, kanyargós Riolan árkád és a Conolly jel diagnosztikus értékkel bírnak. A 3D CTA, illetve MRA a diagnózis további értékes, korszerű eleme. Az ultrahang diagnosztika is jelentősen hozzájárulhat a zsigeri keringészavar felismeréséhez (IV. táblázat) (3,4).

 

IV. Táblázat.
Képalkotó vizsgálatok DSA, CTA, MRA A zsigeri ágak krónikus elváltozásának variációi.
Rövidítések:
TC –truncus coeliacus,
AMS- arteria mesenterica superior,
AMI- arteria mesenterica inferior,
AR-a. renalis.

Indirect vizsgálati lehetőség volt korábban a chronicus zsigeri hypoperfusio kimutatására a 24 órás tonometria (5). Jó collateralis keringés mellett akár egyetlen nyitott zsigeri arteria is panaszmentes állapotot képes fenntartani, ezért a súlyos obliteratív folyamatra néha csak mellékleletként derül fény, mint azt esteink is bizonyítják. Ha azonban a egyetlen nyitott arterián instabil állapotot okozó stenotizáló folyamat zajlik, preventiv beavatkozás szükséges. Panaszokat okozó állapotban a zsigeri keringés helyreállítása halaszthatatlan (6,7) A zsigeri erek feltárása lehet thoracoabdominalis –retroperitonealis és transabdominalis feltárás, laparotomia és retroperitonealis behatolás útján. Reconstructív megoldások, mint endarteriektomia, anterograd versus retrograd bypass technikák, illetve replantatációk végezhetők (8). Amennyiben az erek közötti kollateralis keringés megtartott, akár egyetlen zsigeri arteria helreállítása is megszüntetheti a beteg panaszait (9). Ha a zsigeri arteriák megbetegedése az anatómiailag közelfekvő renalis arteriák szűkületével, esetleg aortoiliacalis obliteratív folyamattal is társul, a klinikai kép rendkívül szerteágazóvá válik, és komplex beavatkozást indokol (V. táblázat).

 

V. Táblázat.
A zsigeri artériák krónikus elzáródásának fizikális tünetei.

Az utóbbi évek technikai haladása az endovascularis, katheter technikai bevatkozások előretörését eredményezték. A tuncus coeliacus compressiós syndroma esetén is végeznek ballon katheteres tágítás stent behelyezéssel. A tágítás a sokszor erőteljes, tendinosus ligamentum arcuatum miatt okoz technikai nehézséget, máskor a hypoplasticus, vékonyfalú truncus tágítása jelent veszélyt, főként ha poststenoticus tágulattal jár. Hybrid megoldásként a ligamentum laparoscopos átvágása és a ballonos tágítás kombinációja jelenthet megoldást (10). A hasi aorta zsigeri segmentumának vaskos calcifikációja, a zsigeri ágak komplett obliteratioja és renalis ágak súlyos szűkülete/elzáródása thoracoabdominalis endoartectomiát, és a szájadékokat elzáró mésztölcsérek eversióját tehetik szükségessé. Kiterjedt folyamat egyidejűn aortoilicalis helyreállítást is indokolhat. Bár e kombinált műtétek ritkán kerülnek sorra, és jelentős sebészi terheléssel járnak, de jó korai és tartós eredménnyel végezhetők (11,12,13,14).
Az a. mesenterica superior anatómiája, elhelyezkedése előnyösebb helyzetet kínál az endovascularis beavatkozásra. Az orificium közeli rövidszakaszú stenosisok megoldása jó eredménnyel kecsegtet, amit az intramuralis, körkörös calcificatio, „coral reef” jelentősen ronthat (15, 16). A meszes plaque dissectioja, illetve a stent behelyezése során a collateralis keringés szempontjából igen fontos a. colica media, vagy a. pancreaticoduodenalis inferior szájadékának lefedése komoly szövődmény forrása lehet. Az a. mesenterica inferior szájadékának tágítása is jelentősen javíthatja a zsigeri keringést, de gondosan kerülni kell a Sudeck-pont sérülését. Poststenoticus aneurysma esetében a sebészi reconstructio- graft interpositio- nagyobb biztonságot jelenthet. Az endovascularis beavatkozások alacsonyabb kockázattal, hasonló technikai siker rátával járnak, mint a sebészi megoldások, de a hosszú távú eredmények attól jelentősen elmaradnak (17,18,19,20).

A sebészi megoldások a komplex elváltozásokban - mint azt eseteink igazolják - az endovascularis megoldások térhódítása ellenére sem nélkülözhetők.

Irodalom

1. Dunbar JD, Molnar W, Beman FF, Marable SA: Compression of the celiac trunk and abdominal angina. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1965; 95(3):731-44
   
   
2. Fisher DF Jr, Fry WJ : Collateral mesenteric circulation. Surg Gynecol Obstet1987; 164(5):487-92
   
   
3. Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M, Cercueil J-P, Weiller M, Tatou E, Boyer L, Krausé D: Chronic mesenteric ischemia: imaging and percutaneous treatment. Radiographics 2002; 22(4):863-79
   
   
4. Armstrong PA:Visceral duplex scanning: evaluation before and after artery intervention for chronic mesenteric ischemia. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2007; 19(4):386- 92
   
   
5. Mensink PB, Geelkerken RH, Huisman AB, Kuipers EJ, Kolkman JJ: Twenty-four hour tonometry in patients suspected of chronic gastrointestinal ischemia. Dig Dis Sci 2008; 53: 133-139
   
   
6. Shaw RS and Maynard, III EP: Acute and Chronic Thrombosis of the Mesenteric Arteries Associated with Malabsorption — A Report of Two Cases Successfully Treated by Thromboendarterectomy. N Engl J Med 1958; 258:874- 878
   
   
7. Stoney RJ, Ehrenfeld WK, Wylie EJ: Revascularization methods in chronic visceral ischemia caused by atherosclerosis. Ann Surg 1977 ;186(4):468–476
   
   
8. Kieffer E: Surgical exposure of visceral arteries. Annales de Chirurgie 2004;129 (1):46-51
   
   
9. Fukuda W, Fukuda I, Murakami T, Saito Y, Taniguchi S, M, Minakawa M: Reimplantation of a Stenotic Inferior Mesenteric Artery for Chronic Visceral Artery Occlusion after Failed Bypass to the Superior Mesenteric Artery. Ann Vasc Dis 2019; 12 (4):559-561
   
   
10. van Petersen AS, Vriens BH, Huisman AB, Kolkman JJ, Geelkerken RH: Retroperitoneal endoscopic release in the management of celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg 2009; 50: 140-147
    
    
11. Stoney RJ, Wylie EJ: Surgical management of arterial lesions of the thoracoabdominal aorta. Am J Surg 1973 ;126(2):157–164]
    
    
12. Hollier LH, Bernatz PE, Pairolero PC, Payne WS, Osmundson PJ: Surgical management of chronic intestinal ischemia: a reappraisal. Surgery. 1981; 90 (6):940–946
    
    
13. Rapp JH, Reilly LM, Qvarfordt PG, Goldstone J, Ehrenfeld WK, Stoney RJ: Durability of endarterectomy and antegrade grafts in the treatment of chronic visceral ischemia. J Vasc Surg 1986 ;3(5):799–806
    
    
14. Cunningham CG, Reilly LM, Rapp JH, Schneider PA, Stoney RJ: Chronic visceral ischemia. Ann Surg 1991; 214: 276-87
    
    
15. Atkins MD, Kwolek CJ, LaMuraglia GM, Brewster DC, Chung TK, Cambria RP: Surgical revascularization versus endovascular therapy for chronic mesenteric ischemia: a comparative experience. J Vasc Surg 2007; 45(6):1162-71
    
    
16. Oderich GS, Malgor RD, Ricotta 2nd, JJ: Open and endovascular revascularization for chronic mesenteric ischemia: tabular review of the literature. Ann Vasc Surg 2009; 23: 700-712
    
    
17. Kölbel T, Wipper S, Diener H, Debus ES: Endovaskuläre Therapie der chronisch mesenterialen Ischämie . Der Chirurg, 2011; 82:880–886
    
    
18. Aburahma AF 1, Campbell JE, PA, Hass SM, Mousa AY, Srivastava M, Nanjundappa A, Dean LS, Keiffer T: Perioperative and late clinical outcomes of percutaneous transluminal stentings of the celiac and superior mesenteric arteries over the past decade. J Vasc Surg. 2013; 57(4):1052-61
    
    
19. Acar T, ,Cakir V, Acar N, Atahan K, and Hacýyanlý M: Chronic visceral ischemia: An unusual cause of abdominal pain .Turk J Surg. 2018; 34(2): 158–161
    
    
20. Menges A-L, Reutersberg B, Busch A, Salvermoser M, Feith M, Trenner M, Kallmayer M, Zimmermann A, Eckstein H-H: Early and Midterm Outcomes of Open and Endovascular Revascularization of Chronic Mesenteric Ischemia. World J Surg 2020; 44 (8): 2804- 2812

DR. DZSINICH CSABA
Levelezési cím: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

---

Érbetegségek: 2024/3. 139-145. oldal