Az érsebészeti megoldásokat forradalmasító új eljárások egyre több érterületen kerülnek alkalmazásra. Minimálisan invazív beavatkozások következtében az aorta sebészete jelentősen átalakul, fokozott kockázatuk miatt megoldhatatlannak ítélt esetek válnak hozzáférhetővé. Az új eljárások számára új fogalmakat és módszereket kell megtanulnunk. Régen ismert sebészi eljárások, az endograftok beültetésének előkészítésében új jelentőséget kapnak. Az aorta nagy mellékágainak átépítése - a "debaranching" - számos változatban kerül alkalmazásra azért, hogy az endograft számára megfelelő "landing", azaz rögzítési zónát alakítsunk ki. A hybrid megoldások sebészi lehetőségeinek ismerete, a technika rohamos terjedése miatt alapvető követelménnyé vált éppúgy, mint az aorta elváltozásainak komputerizált mérése, azok systolo-diastoles változásai figyelembevételével. Szükséges a graftok biomechanikai tulajdoságainak- stabilitas, flexibilitas, a korona kialakítás, beépülés stb.- figyelembe vétele. Alkalmazásuk, szövődményeik és kezelésük lehetőségeinek ismerete, nélkülözhetetlen szakmai feladat lett. Tudnunk kell a hagyományos, nyitott sebészi beavatkozások szerepét a változó körülmények között. Közleményünkben a "debranching" technikai lehetőségeit ismertetjük.

Érbetegségek: 2023/4. 89-95 oldal

KULCSSZAVAK
aorta, debranching, landing zónák

Bevezetés

Az endograftok bevezetése az aorta sebészetében új éra kezdetét jelentette (1,2). Az alig több mint 2 évtized alatt az új technikai lehetőségek átformálták az aorta sebészetének szinte teljes palettáját, elsősorban a dilatativ betegségek területén. Az aorta egyenes szakaszainak endovascularis pótlását hamarosan követték azok a megoldások, amelyek a megbetegedett aortaszakaszból eredő létfontosságú szervek nagy mellékágainak megtartását tették lehetővé. A megfelelő profil kialakításával -„scallop grafts”- a nagy mellékágak perfusioja biztosított lehet, így a rögzítési zóna kiterjeszthető azok szájadékaira, illetve azokat meghaladóan is. Az oldalágakkal ellátott, egyedileg tervezett endograftok az aortaív és a thoracoabdominalis „visceralis” aortaszakasz számára kínálnak endovascularis megoldási lehetőséget, amelyekből a nagy mellékágak erednek. Hátrányuk, hogy alapos computerizált analysis után ezen eszközök egyedi gyártása, általában csak az elektív beültetések számára hozzáférhető. Egyes megoldások, mint laser fenestratio már a műtőben is elvégezhetők (3).
A hybrid műtétek a nagy mellékágak sebészi áthelyezésével „debranching”-gel teremtenek rögzítési zónát az endograft beültetés számára. Az utóbbi időben az un. parallel graftok, a snorkel és periscope technikák is alkalmazásra kerülnek, lehetővé téve a teljes endovascularis „debranchinget”. Ezek az eljárások hybrid műtőben, acut helyzetek megoldására is alkalmasak. Dolgozatunkban e módszerek ismertetésével foglalkozunk. Nem tárgyaljuk a scallop, a fenestralt és branched graftok alkalmazási lehetőségeit.

1. ábra.
A stentgraft rögzítési (landing) zónák sémás rajza az oarta íven (Ishimaru).

A debranching letőségei az aortaív megbetegedései esetén

A mellkasi aorta hybrid bevatkozásai számára 2004-ben Ishimaru vezette be a rögzítési zónák osztályozását (1. ábra)(4). A technika gyors fejlődése már egyes aorta ascendens aneurysmák kezelésében is endograft beültetését teszi lehetővé, az aorta diameter dynamikus mozgásainak kellő kiértékelést követően (5). Ma már egyes, akár aorta ív vagy thoracoabdominalis esetekben, a nyitott sebészi debranchinget az un. parallel graftokkal, vagy a periscope ill. snorkel technikákkal, kizárólag endovascularis mód - szerekkel helyettesíthetik (6-10).

1. Az aorta ascendes aneurysma / localisalt dissectio műtéti megoldásai

E terület elváltozásai elsősorban szívsebészeti technikákkal biztosított aorta interpositioval oldhatók meg. Rendszerint az aorta billentyű és coronaria megbetegedés a Bentall- De Bono műtét elvégzését ill. vagy billentyű megtartásos Tirone David vagy Yacoub technika alkalmazását teszik szükségessé (11). Az aorta ascendensre terjedő, rövid szakaszt érintő atheromás ulcus perforatiok egyes esetei alkalmasak lehetnek endografttal történő lefedésre, amennyiben az aorta ascendens penetratioja a sinotubularis junctio felett, mintegy 20 millimeterrel alakult ki, és a proximalis rögzítésre alkalmas aorta szakasz rendelkezésre áll. E technika bevetését az aorta ascendens átmérője jelentősen akadályozza a jelenleg elérhető endograftok korlátozott mérete miatt (12,13). Marfansyndroma és más genetikailag meghatározott aortafal gyengeség eseteiben az endograft rögzítés hosszú távon bizonytalan, acut aorta syndroma esetén a ruptura vagy elvérzés megakadályozására csak ún. "bridging"- áthidaló megoldásként jön szóba (14).

2. ábra.
A balról-jobbra vezetett intercaroticus bypass lehetővé teszi az endograft rögzítését az I. zónában.

A distalis rögítés számára az aortaív átépítése extrathoracalis módszerekkel lehetséges.
     a. Balról-jobbra vezetett intercaroticus bypass a jobb a. subclaviára kiterjesztve és a jobb oldali centralis érszakaszok lekötésével az endograft distalis rögzítése lehetséges, ha a bal a. carotis és az anonyma között minimálisan 15 mm (landing zone I.) megfelelő méretű és qualitasú aortaszakasz rendelkezésre áll (1,2. ábra). Fellazult szerkezetű „sáros” belfelszínű aorta, megfelelő átmérője ellenére sem alkalmas rögzítésre és a graft felvezetése, mivel ez embolisatiot okozhat.

     b. Ha a distalis rögzítés a II. landig zóna szintjén, a bal a. carotis communis és a bal arteria subclavia között javasolt, akkor a bal a. subclaviáról retrograd vezetett, vagyis - bal carotis communis - jobb carotis communis - jobb a. subclavia áthidalással és a carotis communisok centralis ligaturájával oldható meg (3. ábra).

3. ábra.
A bal a. subclaviáról a jobb a. subclaviára vezetett retrograd áthidalással megteremthető a II. rögzítési zóna.

     c. Endovascularis debranching is lehetséges. A korábban említett periscope-technikával az a. anonyma és a bal a. carotis communis keringésének biztosítása az aorta graft mellett vezetett, megfelelő méretű stentgraftokkal, retrogard úton oldható meg. A bal a. subclavia keringése is fenntartható endovascularis „snorkel” technikával a teljes, vagy „periscope” endograftal, a distalis aortaívre kiterjesztett aorta stentgraft implantatio során (4,5. ábra).

4. ábra.
Az a. anonymába vezetett parallel graft és extrathoracalis hybrid megoldás lehetővé teszik az aortaív teljes fedését.

5. ábra.
Teljes endovascularis műtét az aorta ív aneurysma megoldására: debranching parallel graftokkal.

2. Debranching megoldások a proximalis endograft rögzítés számára az aorta ascendens szintjén (landing zone 0.)

Hybrid, azaz sebészi és endovascularis kombinált műtétként az aorta ascendens sinotubularis junctio feletti ép szakaszáról, az a. anonyma eredésétől proximalisan mintegy 15-20 mm-re eredő, megfelelő méretű – 14 x 7 x 7-es, vagy 16 x 8 x 8-as bifurcatios grafttal váltjuk ki az a. anonyma ill. a bal carotis communis keringését. Az aorta anastomosist tangentialis aorta kirekesztésben, ferde profilú oldal-a-véghez, a distalis anastomosisokat vég-a-véghez alakítjuk ki (6. ábra).

6. ábra.
Az aorta ascendens interpositumról indított bifurcatios grafttal végzünk debranching műtétet az aortaíven, majd endografttal fedjük a teljes ívet, amely proximalisan az ascendens aortagraftban kerül rögzítésre.

Bal arteria vertebralis dominantia esetén a graftszárat a bal a. subclaviára vezetjük és a bal a. carotis communist ebbe a graftszárba oldal-a-véghez szájaztatjuk. Lehetséges további megoldás, a bal graftszárról oldalág kiegészítést készíteni a bal. a. subclaviára (7. ábra). A bifurcatios graft alkalmazása jelentős előny, ugyanis ha az egyik graft szár elzáródik, a másik biztosíthatja a kielégítő cerebralis keringést.
Kis aorta méret esetén az aorta ascendensről 8-10 mm átmérőjű grafttal állíthatjuk helyre az a.anonyma keringését, amelyről leágazó graftokkal mind az a. carotis communis, mind a bal a. subclavia rendezhető. Minden esetben a supraaorticus ágak lekötése vagy varrata kötelező az aneurysma üregének visszatelődése, vagyis a II. typusú endoleak megelőzésére.

7. ábra.
Teljes aorta ív debranching. Nyitott műtét sémás ábrázolása.

Az aorta ív teljes debranchingja extrathoracalis úton is lehetséges, ha a jobb a. femoralis communis felől 8-10 mm átmérőjű, extrathoracalisan vezetett grafttal, a jobb a. subclavián át biztosítjuk az agyi és felső végtagi perfusiot (8. ábra).

8. ábra.
A jobb a. femoralisról indított retrograd, extrathoracalis bypass, kombinálva a supraaorticus ágak pótlásával. Szükség esetén lehetővé teszi a teljes aorta ív debranchinget.

A 0 rögzítési zóna számára endovascularis módszerek is alkalmazhatók. Az a. anonyma és a bal a. carotis communis keringése snorkel technikával tartható fenn, ami a nevezett erekbe vezetett, megfelelő méretű endogtraftokkal, az aortaív stentgraft és az aortafal között fut, proximal felöl distalis irányba, és az aorta ascendensből kapja a vérellátását (9. ábra). Amennyiben a stentgraft distalis rögzítése szükségessé teszi, a bal a. subclavia helyreállítását, azt periscope módszerrel a stentgraft mellett distalis irányból oldhatjuk meg (10. ábra) (15,16).

9. ábra.
Bal-jobb intercaroticus bypass a II. landing zónát teremti meg.

 

10. ábra.
Az intercaroticus bypassról graft kiegészítés indítható a bal a. subclavia felé, ha a vertebralis és felső végtagi keringés indokolja.

3. Az aortaív I. rögzítési szakasz (landing zone I.) kialakítása számára végezhető debranching megoldások

Extrathoracalis sebészi változat a két a. carotis communis között létesített áthidalás 6-8 mm átmérőjű prothesissel (9. ábra). Amennyiben a bal a. subclavia helyreállítása indokolt, az intercaroticus áthidalást arra kiterjeszthetjük. Alternativa az intercaroticus áthidalás után a bal a. subclavia transpositioja, a bal a. carotis communisba (10. ábra). Az a. subclavia keringésének helyre állítása a stentgraft implantatio előtt akkor kötelező, ha a bal a. vertebralis keringés dominans. Amennyi ben a jobb a. vertebralis keringése intact, akkor a bal oldali kiterjesztett beavatkozásról lemondhatunk, esetleg steal jelenség kialakulása miatt később elvégzendő.
Endovascularis úton a supraaorticus ágak keringésének fenntartására mellékágakkal elláltott, egyedileg tervezett endograft alkalmazása jön szóba, ami időigényes gyártási folyamat révén hozzáférhető. Specialisan kialított proximalis graft profil, mint bare stent (nyújtott, borítás nélküli váz), illetve az anonyma szájadék szabadon hagyása kagylószerűen kivágott graft profil (scallop) szolgáltathatják az a. anonyma keringését.

11. ábra.
Bal oldali a. subclavia transpositioja a III. landing zónát teremti meg.

Periscope technika alkalmazása az I. landing zona létrehozására új megoldás. Ezen esetben mind az a. anonymába mind a bal a. carotis communisba, az aorta ascendensbe nyúló megfelelő méretű endograft behelyezése szükséges, amelyeket az aortaívbe kerülő stentgraft lumenvesztesége nélkül az aortaív falához présel. Elvileg az a. subclavia keringése egy harmadik "periscope" ill. retrograd „snorkel” endografttal tartható meg.
A stentgraft proximalis rögzítése a bal a. carotis communis és a bal a. subclavia eredése között történik. A megfelelő rögzítés érdekében mintegy 15-20 mm alkalmas aortaív szakasz kialakítása szükséges. A bal a. subclavia keringésének megőrzésére annak transpositioja a bal a. carotis communisba vagy arról a bal a. subclaviára vezetett áthidalással oldható meg (11. ábra).

12. ábra.
A bal a. subclaviába vezetett parallel grafttal a III. landing zóna tisztán endovascularis módon kialakítható.

Ez az extrathoracalis beavatkozás az esetek egy részében nem szükségszerűen végzendő, ha a jobb a. vertebralis keringése dominans és a megfelelő vertebrobasilaris keringést biztosítja. Később, ha a bal felső végtag vérellátása, ill. bal subclavian steal syndroma jelentkezése indokolja, a jelzett beavatkozás elvégezhető.
A bal a. subclavia keringés megőrzésére a specialis graft profil kialakítása vagy az oldalággal ellátott graft, ill. periscope/snorkel endovascularis megoldás is alkalmazható (12. ábra).

13. ábra.
Retrograd sebészi debranching a visceralis és renalis artériákra thoracoabdominalis aneurysma endografttal történő megoldása előtt.

5. A IV. rögzítési zónában az aorta descendens területén "debranching" elvégzése nem szükséges

Debranching megoldások a thoracoabdominalis aorta szakaszon

A visceralis és renalis arteriák keringésének fenntartása a thoracoabdomialis aneurysmák esetében a distalis rögzítési zóna, ill. a suprarenalis terjedésű abdominalis aorta aneurysmák esetén a proximális rögzítési zóna kialakítása céljából szükséges (17-27).

14. ábra.
Visceralis debranching endovascularis megoldásának sémás ábrája.

I. A truncus coeliacus keringésének megtartására alkalmazható „debranching” megoldások

A truncus coeliacust eredése szintjén lekötjük, vagy a reconstructio után endovascularisan elzárjuk (Plugging), majd

     a. Laparotomia útján az a. lienalist, annak hilaris szakasza előtt átvágjuk és a distalis véget lekötjük. A lép keringését a gastroepiploicus ágak szolgáltatják. A proximalis a. lienalis szakaszt a subrenalis aortával vég-az-oldalhoz szájaztatjuk.

     b. A subrenalis aortáról vagy a bal a. iliaca communisról 6-8 mm átmérőjű grafttal az a. lienalisra áthidalást vezetünk oldal-a-véghez aorta és vég-az-oldalhoz lienalis anastomosissal.

     c. Bal oldalon spleno-renalis, jobb oldalon hepato-renalis direct anastomosis vagy graft beültetés is szóba jöhet.

II. A truncus coeliacus és az a. mesenterica keringésének fenntartása a distalis rögzítési zóna kialakítása során

     a. 12 x 6 x 6 -osvagy 14 x 7 x 7-es bifurcatiós grafttal, vagy elágazó grafttal a subrenalis aortáról vagy a bal a.iliaca communisról aorto-mesenterialis és aortolienalis áthidalást készíthetünk a zsigeri arteriák szájadékának - sebészi lekötés vagy endovascularis plugging- elzárásával (13. ábra).

     b. Periscope graftok vezethetők az interrenalis aortából a visceralis ágakba, de azok haemodynamikailag nem előnyösek a reversalt keringés miatt (14. ábra).

III. A truncus coeliacus, a. mesenterica superior és a renalis arteriák keringésének biztosítása distalis rögzítési zóna kialakítása során

     a. A fenti bifurcatios graftok száráról leágazó mellék - ágakkal mindkét arteria renalis keringése megoldható. A donor anastomosis számára a bal a. iliaca communis a legmegfelelőbb (13. ábra).

     b. Elvileg parallel graftokkal mind a négy zsigeri ág keringése periscope technikával megoldható az említett előnytelen keringésdinamikai hátrányokkal (14. ábra).

15. ábra.
A thoracalis aortáról indított nyitott sebészi debranching thoracoabdominalis aortaaneurysma hybrid megoldása esetén. CTA.

IV. A zsigeri és renalis arteriák keringésének megőrzése a visceralis aorta szakaszban kialakítandó proximalis rögzítési zóna kialakítása számára

     a. E terület mellékágainak kiváltása túlnyomóan az endografton proximalis scallop profil kialakításával, ill. fenestralt graftokkal történik. Sebészi debrabranching kivételesen jöhet szóba a thoracalis aortáról a zsigeri és renalis ágakra vezetett elágazó grafttal – pl. más okból végzett thoracolaparotomia során (15. ábra) (28,29).

     b. Endovascularis „snorkel” technikával mind a zsigeri, mind a renalis ágak antegrad keringése fenntartható suprarenalis terjedésű hasi aorta aneurysmák esetében (Crawford type IV-V) (29).

Irodalom

1. Volodos NL, Karpovich IP, Shekhanin VE, et al. A case of distant transfemoral endoprosthesis of the thoracic artery using a self-fixing synthetic prosthesis in traumatic aneurysm. Grudn Khir. 1988 Nov-Dec;(6):84-6.
   
   
2. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991 Nov;5(6):491-9.
   
   
3. Redlinger RE Jr, Ahanchi SS, Panneton JM .In situ laser fenestration during emergent thoracic endovascular aortic repair is an effective method for left subclavian artery revascularization. J Vasc Surg. 2013 58(5):1171-7
   
   
4. Ishimaru S. Endografting of the aortic arch. J Endovasc Ther. 2004 Dec;11 Suppl 2:II 62-71.
   
   
5. van Prehn J1, Vincken KL, Muhs BE, Barwegen GK, Bartels LW, Prokop M, Moll FL,Verhagen HJ. Toward endografting of the ascending aorta: insight into dynamics using dynamic cine-CTA. J Endovasc Ther. 2007 Aug;14(4):551-60.
   
   
6. Yoshida RA1, Kolvenbach R, Yoshida WB, Wassijew S, Schwierz E, Lin F. Total endovascular debranching of the aortic arch. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Nov;42(5):627-30
   
   
7. Gehringhoff B, Torsello G, Pitoulias GA, Austermann M, Donas KP. Use of chimney grafts in aortic arch pathologies involving the supra-aortic branches. J Endovasc Ther. 2011 Oct;18(5):650-5
   
   
8. Hogendoorn W, Schlösser FJ, Moll FL, Sumpio BE, Muhs BE. Thoracic endovascular aortic repair with the chimney graft technique. J Vasc Surg. 2013 Aug;58(2):502-11
   
   
9. Shahverdyan R, Gawenda M, Brunkwall J. Triple-barrel graft as a novel strategy to preserve supra-aortic branches in arch-TEVAR procedures: clinical study and systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Jan;45(1):28-35
   
   
10. Shu C, Luo MY, Li QM, Li M, Wang T, He H. Early results of left carotid chimney technique in endovascular repair of acute non-A-non-B aortic dissections. J Endovasc Ther 2011 Aug;18(4):477-84
    
    
11. Pecoraro F, Pfammatter T, Mayer D, Frauenfelder T, Papadimitriou D, Hechelhammer L, Veith FJ, Lachat M, Rancic Z. Multiple periscope and chimney grafts to treat ruptured thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms. J Endovasc Ther. 2011 Oct;18(5):642-9
    
    
12. Lachat M, Frauenfelder T, Mayer D, et al. Complete endovascular renal and visceralartery revascularization and exclusion of aruptured type IV thoracoabdominal aorticaneurysm. J Endovasc Ther. 2010;17:216–220.
    
    
13. Criado FJ. A percutaneous technique for preservation of arch branch patency during thoracic endovascular aortic repair (TEVAR): retrograde catheterization and stenting. J Endovasc Ther. 2007;14(1):54-58.
    
    
14. Ballard JL, Razavi M, Harward TR, Flanigan DP. Visceral/ renal artery debranching for complex thoracoabdominal hybrid procedures via retroperitoneal abdominal aortic exposure: a preliminary report. Ann Vasc Surg. 2008;22(2):173-8.
    
    
15. Vivacqua A, Albacker TB, Roselli EE. Hybrid thoracoabdominal aneurysm repair with antegrade visceral debranching from the ascending aorta: concomitant cardiac surgery and stent-grafting. Ann Thorac Surg. 2011;92(6):2275-7
    
    
16. Cochennec F,Boulitrop C,Coggia M,Wohlauer M,Majewski M, Becquemin JP. A Novel Hybrid Approach Using Antegrade Visceral Debranching from Both Axillary Arteries for Thoracoabdominal Aneurysm Repair. Ann Vasc Surg, 2014, 28(2), 498-502
    
    
17. Black SA, Wolfe JHN, Clark M, et al. Complex thoracoabdominal aortic aneurysms: endovascular exclusion with visceral revascularization. J Vasc Surg. 2006;43:1081-1089.
    
    
18. Patel R, Conrad MF, Paruchuri V, et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: hybrid versus open repair. J Vasc Surg. 2009;50:15-22.
    
    
19. Chiesa R, Tshomba Y, Melissano G, et al. Hybrid approach to thoracoabdominal aortic aneurysms in patients with prior aortic surgery. J Vasc Surg. 2007;45:1128- 1135.
    
    
20. Drinkwater SL, Bockler D, Eckstein H, et al. The visceral hybrid repair of thoraco-abdominal aortic aneurysms— a collaborative approach. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38:578-585.
    
    
21. Lee WA, Brown MP, Martin TD, et al. Early results after staged hybrid repair of thoracoabdominal aortic aneurysms. J Am Coll Surg. 2007;205:420-431.
    
    
22. Lin PH, Kougias P, Bechara CF, et al. Clinical outcome of staged versus combined treatment approach of hybrid repair of thoracoabdominal aortic aneurysm with visceral debranching and aortic endograft. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. In press.
    
    
23. Bakoyiannis C, Kalles V, Economopoulos K, et al. Hybrid techniques in the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms: systematic review. J Endovasc Ther. 2009;16:443.
    
    
24. Moulakakis KG, Mylonas SN, Avgerinos E, et al. Hybrid open endovascular technique for aortic thoracoabdominal pathology. Circulation. 2011;124:2670.
    
    
25. Oderich GS, Gloviczki P, Farber M, et al. Abdominal debranching with aortic stent grafts for complex aortic aneurysms: preliminary results of the North American Complex Abdominal Aortic Debranching (NACAAD) Registry. Society for Vascular Surgery meeting; Chicago, IL; June 15-18, 2011.
    
    
26. Gromibuchi T, Kono T, Takahashi K, Wada Y, Fukui D Amano J. Hybrid thoracic endovascular aortic repair of ascending aortic pseudoaneurysm J Vasc Surg 2014;59:1695-7
    
    
27. Cochennec F, Boulitrop C, Coggia M, Wohlauer M, Majewski M, Becquemin JP:A novel hybrid approach using antegrade visceral debranching from both axillary arteries for thoracoabdominal aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2014; 2: 498–502
    
    
28. Pecoraro F, Pfammatter T, Mayer D, Frauenfelder T, Papadimitriou D, Hechelhammer L, Veith FJ, Lachat M, Rancic Z: Multiple periscope and chimney grafts to treat ruptured thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms. J Endovasc Ther 2011; 5: 642–9
    
    
29. Lachat M, Frauenfelder T, Mayer D, et al.: Complete endovascular renal and visceral artery revascularization and exclusion of a ruptured type IV thoracoabdominal aortic aneurysm. J Endovasc Ther 2010; 17: 216–220

Levelezési cím: Prof. Dr. Dzsinich Csaba
Email: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

---

Érbetegségek: 2023/4. 89-95 oldal