Az aortaív fejlődési rendellenességei az újszülöttek 1-2 %-ában fordulnak elő. E beteg csoportban a bal oldali aortaívből eredő jobb arteria subclavia incidenciája 0,7-2,0 %, míg jobb oldali aortaívből eredő bal a. subclavia 0,4 %-ra tehető. A rendellenes eredésű arteria subclavia - arteria lusoria - okozta panaszok az oesophagus, vagy a trachea compressiojából, vagy azok kombinációjából származnak. Ha az a. lusoria kezdeti szakasza tölcsér szerűen kitágul, akkor Kommerell diverticulumról beszélünk. Ritka szövődményként a Kommerell diverticulum B tipusú aorta dissectioval, vagy törmelékes bennékének elsodródásával felső végtagi embolisatiot okozhat. Dolgozatunkban 5 eset ismertetését adjuk közre. Egy beteg felső végtagi embolisatioval, 2 beteg acut B tipusú aorta dissectioval került észlelésre. Egy további beteget chronicus I. tipusú thoracoabdominalis aneurysma miatt operáltunk, akinél B tipusú aorta dissectio állumenének thrombotisalt aneurysmáját találtuk, ami Kommerell diverticulum thrombosissal társult. Egy betegünkben jobb oldali aortaívből eredő bal arteria lusoriát transponáltunk az a. carotis communisba. Évekkel később a centralis csonk növekedő aneurysmája miatt kellett beavatkoznunk. Sternotomiából végzett debranching után thoracalis stentgraft implantatiot végeztünk. E betegcsoportban a változatos sebészi és hybrid beavatkozások során szövődmény nem fordult elő és beteget nem veszítettünk el.

Érbetegségek: 2023/3. 65-70. oldal

Az aortaív és ágainak veleszületett anomáliái rendkívül változatosak. Az esetek egy részében klinikailag tünetmentesek, míg máskor csecsemő vagy kisgyermekkorban klinikai tüneteket okozva sebészi vagy katheter-technikai korrekciót tesznek szükségessé. Tünetképző esetek a pediátriai kardiológiai szűréseken korán felismerésre és ellátásra kerülnek. Tünetmentes elváltozások néha csak felnőttkorban a testméretek változásai, illetve az aberrans arteriák degeneratív betegségei következtében jelentős következménnyel járnak. Egyes esetekben az anatómiai variációk élethossziglan némák maradnak, legfeljebb véletlenszerűen kerülnek felismerésre más betegségek kivizsgálása során. Dolgozatunkban 5 esetet ismertetünk. Két betegben Kommerell diverticulum és B tipusú acut aorta dissectio, egy esetben thrombotisalt Kommerell diverticulum és chronicus B tipusú aorta dissectio thrombotisalt állumen thoracoabdominalis aneursymájának reconstructiojára kényszerültünk. Egy nőbetegünk jobb oldali aortaívből eredő bal arteria subclavia compressios tüneteket okozott, ezért azt a bal a. carotis communisba ültettük át. A centralis csonkot elvarrtuk. Utánkövetés során 10 évvel később észleltük, hogy a csonk fokozatosan aneurysmaticusan dilatált és ismételt beavatkozást tett szükségessé. Eseteink bemutatásával egy ritka kórkép ritka, de súlyos szövődményeire, és azok megoldási lehetőségeire kívánjuk felhívni a figyelmet.

Beteganyag

Osztályunk megalakulása óta 2007.07.01 és 2019.12.01. között 24327 szív- és érsebészeti műtétet végeztünk. 89 alkalommal került sor az arteria subclavia transpositiojára a carotis communisba. 5 betegnél észleltünk Kommerell diverticulummal összefüggő szövödményt.

1. ábra.
Az 1. beteg CTA képe. Thrombussal kitöltött Kommerell diverticulum a kép bal oldalán (nyíl). A kép jobb oldalán a Kommerell diverticulumhoz társuló chronicus aorta dissectio látható. Az állumen thrombotizált (nyíl).

1. beteg: 58 éves, hypertoniás ffi beteg háti fájdalom miatt került kivizsgálásra. A jobb felső végtagján 40 Hgmm-rel alacsonyabb vérnyomást mértünk, de subclavian steal-re utaló klinikai tünetei nem voltak. Mellkas rtg felvételen kiszélesedett mediastinum volt látható. CT vizsgálata során Crawford I. tipusú, a proximalis aorta descendensre kiterjedő 65 mm maximalis átmérőjű aneurysmára derült fény, ami thrombotisalt 40 mm átmérőjű Kommerell diverticulummal és állumennel társult (1. ábra).

2. ábra.
Az 1. beteg intraoperativ képei. A megnyitott distalis aortaívben a csipesz a thrombussal kitöltött Kommerell diverticulumot és a vele szemben kialakult chronicus aorta dissectiot mutatja (nyíl). A jobb képen a diverticulumból kiemelt öntvény thrombus látható.

Az elváltozás chronicus B tipusú aorta dissectionak felelt meg. Bal 4. bordaközben thoracotomiát végeztünk. Liquor drainage-t alkalmaztunk. Aláhurkoltuk a nervus vagust, az aortaívet a bal carotis communis és a. subclavia között, valamint az aorta descendenst az aneurysma alatt a pulmonalis gyök szintjén. A tölcsérszerű Kommerell diverticulumot az oesophagus mögött lekötöttük, heparinisatioban kirekesztettük az aneursyma distalis szakaszát és 24 mm-es Dacron grafttal és 3.0 monofil varrattal elkészítettük a distalis anastomosist. Ezután a bal a. carotis communis és a bal a. subclavia között kirekesztettük az aorta ívet, és teljes hosszában megnyitottuk az aneurysmát (2. ábra). Kiemeltük az alvadék bennéket és elvarrtuk a vérző intercostalis arteriákat, majd elkészítettük a proximalis anastomosist. A graftot inlay technikával ültettük be. A distalis anastomosis a pulmonalis gyök szintjében készült (3. ábra). A 34 perces kirekesztés után gondos volumenpótlás és vérnyomás ellenőrzés mellett fokozatosan nyitottuk meg a keringést. Az alvadásgátlás felfüggesztését követően az aneurysma falat a graft körül zártuk. Mellkasi drain bevezetése után a mellkasfalat zártuk. A lágyrészek közé Redon draint helyeztünk, és a sebet rétegei szerint egyesítettük. A beteg panaszmentesen gyógyult és 5 év után is panaszmentes volt, de a későbbiekben ellenőrzésre nem jelentkezett

3. ábra.
Az 1. beteg intraoperatív felvétele. A nyitott műtét során inlay technikával a distalis aortaívbe és az aorta descendensbe beültetett Dacron graft interpositum látható. A proximalis anastomosist az aortaív distalis részére került, ami a kép felső részén látható.

2. beteg 34 éves nő, akinek nyelési panaszai hívták fel a figyelmét betegségére. CT vizsgálat során jobb oldali aortaívre derült fény, ami bal arteria lusoriával szövődött. Utóbbi tölcsérszerű tágulata okozta a nyelőcső compressioját. Az arteria lusoriát extrathoracalis feltárásból lekötöttük és distalis csonkját a bal carotis communisba ültettük. Évenkénti kontroll CT vizsgálat a Kommerell diverticulum lassú expansioját mutatta (4. ábra). 10 évvel a primer műtét után az aorta ascendensről bifurcatios Dacron grafttal a bal a. carotisra és a. subclaviára bypasst vezettünk. A debranching után az érintett aorta szakaszt az ív distalis felétől a descendens közepéig stentgrafttal fedtük le (5. ábra). A beteg 12 év óta panaszmentes, 2 évenként végzünk CT kontrollt.

4. ábra.
A 2. esetünk egy fiatal nőbeteg, akinek jobb oldali aortaívéből eredő Kommerell diverticulummal induló arteria lusoriáját (bal arteria subclavia) a bal a. carotis communisba transponáltuk (nyíl). A színes képen az aortaív hátsó vetülete, amelyen jól látható a bal a. carotis communisba ültetett a. subclavia. Nyíl mutatja a Kommerell diverticulum csonkjának körülírt aneurysmáját, amit a fekete-fehér képen mutatunk be.

5. ábra.
A 2. beteg elvarrt diverticuluma nem záródott el. 10 évvel később kontroll CTA lassan expandáló saccularis aneurysma kialakulását igazolta. Az aorta ascendensről indított bifurcatios grafttal teljes aortaív átépítés (debranching) után az elváltozást stentgraft beültetéssel oldottuk meg (post op. kép).

3. beteg egy 58 éves férfi, aki acut aorta syndroma tüneteivel került felvételre. Hátfájdalom és 180/85 Hgmm vérnyomás mellett laboratóriumi leletei - beleértve a troponin értékeket – normál tartományban voltak. Pulsusa 84/min volt, EKG eltérést nem találtunk. Pulsus statusa rendben volt. CTA 38 mm átmérőjű Kommerell diverticulummal kezdődő arteria lusoriát, és vele szemközt kezdődő akut aorta dissectio jelenlétét igazolta (6. ábra). Hypotensiv kezelés mellett állapota stabilizálódott. Ezt követően először mindkét a. subclaviát a megfelelő oldali carotis communisba ültettük át. Ez a debranching teremtett kielégítő rögzítési zónát a distalis aortaív szintjén stentgraft beültetés számára, amit angiographiás ellenőrzés után 3 nappal transfemoralis úton elvégeztünk. A beteg az 5. postoperatív napon panaszmentesen, CTA ellenőrzést követően, jól tapintható radialis pulzusokkal, felső végtagi nyomáskülönbség nélkül hagyta el intézetünket (7. ábra). A beteget 12 év óta ellenőrizzük, évente CTA végzésére került sor. 6 évvel később bal oldali hemicolectomia vált szükségessé adenocarcinoma miatt. Jelenleg állapota onkológiai szempontból is kifogástalan. CT kontroll a Kommerell diverticulum teljes involutioját igazolta. Enyhe antihypertenziv medicatiot igényel.

6. ábra.
A 3. beteg CTA képe. A Kommerell diverticulummal szemben acut B tipusú aorta dissectio látható. A kép bal oldalán a Kommerell diverticulum láthtató.

7. ábra.
A 3. beteg műtéte során mindkét oldali subclavio-caroticus transpositio után kellő proximalis rögzítési (landing) zónát alakítottunk ki a distalis aortaíven, majd a diveticulum szájadékát és a dissectio belépési pontját stentgrafttal fedtük le.

4. beteg 82 éves nő a jobb felső végtag acut ischemiájával került felvételre. Cubitalis feltárásból végeztük el az embolectomiát. Az emboliaforrás keresése során derült fény a bal oldali aortaívből Kommerell diverticulummal kezdődő arteria lusoriára, amelynek durván scleroticus belső felszínét thromboticus felrakódás fedte, ami a brachialis embolia forrását képezte (8. ábra). A beteg a további sebészi beavatkozástól elzárkózott, ezért subclaviocaroticus transpositiót nem végeztünk. Kettős TAG kezelést állítottunk be. Egy évvel a beavatkozás után a beteg felső végtagi keringése megtartott volt. Compressiora utaló tünetei nem voltak.

8. ábra.
A 4. beteg egy idős hölgy, akinél a jobb oldali brachialis embolectomia után emboliaforrásként, a CTA scleroticus, thromboticus felrakódással fedett Kommerell diverticulumot igazolt (nyíl).

5. Hypertoniás 53 éves férfibeteg heves háti fájdalommal - acut aorta syndromával - került felvételre. CTA Kommerell diverticulumot és acut B típusú aorta dissectiot igazolt (9. ábra). Hypotensiv kezelés a beteg fájdalmát nem szüntette meg. 4 nappal később ismételt CTA mindkét oldalon a sinusban folyadék megjelenését mutatta (10. ábra). A dissectiós aneurysma a belépési pont szintjén 5,5 cm átmérőjű volt. A dissectio az aorta abdominalisra terjedt, de a zsigeri arteriák perfusioja megtartott volt. Jobb oldali subclavio-caroticus transpositio után stentgraft beültetés mellett döntöttünk. 24 mm átmérőjű eszközzel fedtük le a dissectio belépési pontját és a Kommerell diverticulum szájadékát. A 20 cm hosszúságú eszköz distalis rögzítési pontján endoleak mutatakozott (11. ábra). Anticoagulans kezelés megvonása és hypotensiv kezelés folytatása mellett újabb CTA végzését tervezzük. Amennyiben az endoleak spontán záródása elmarad kiegészítő stentgraft beültetésére készülünk.

9. ábra.
Az 5. beteg acut aorta syndroma tüneteivel érkezett. Mellkas rtg felvétele a felső mediastinum kiszélesedését mutatta (nyíl). CTA vizsgálata acut B tipusú aorta dissectio és Kommerell diverticulum együttes előfordulását igazolta.

10. ábra.
Az 5. beteg CTA vizsgálatának haránt metszeti képén Kommerell diverticulum és az isthmicus aorta szakasz dissectioja látható (nyíl). A hypotenzív kezelés a mellkasi fájdalmat nem szüntette, és mellkasi folyadék jelent meg.

11. ábra.
Az 5. beteg műtéte során először jobb oldali subclavio-caroticus transpositiot végeztünk. A megfelelő proximalis rögzítési (landing) zóna kialakítása után került sor a stentgraft beültetésre. A képen jól látható Ib tipusú endoleak spontán záródása várható.

Megbeszélés

Az aortaív és ágainak fejlődési rendellenességei az újszülöttek mintegy 1-2 %-ban fordulnak elő (1). Az arteria lusoria („játékos arteria”) az aortaív fejlődési rendellenességeinek egyike. Az aberráns arteria subclavia első leírása David Bayford nevéhez fűződik 1761-ben (2). Bal oldali aortaívből kiinduló jobb oldali arteria subclavia előfordulása a fenti beteganyag 0,7- 2,0 %-ában, míg a jobb oldali aortaívből kiinduló bal arteria subclavia sokkal ritkábban, mintegy 0,4 %-ban került felismerésre (3). Az aberráns arteria okozta panaszok miatt a dysphagia lusoria elnevezés Authenrieth-től, 1926-ból származik, míg az arteria lusoria elnevezést Arkin használta elsőként. Az arteria lusoria eredésének tölcsérszerű diverticuluma az arteria lusoria esetek mintegy 40-60 %-ában figyelhető meg. Ezen elváltozás első leírása 1936-ban Kommerelltől származik (4).
Az arteria lusoria kialakulásában az aortaív fejlődési zavara áll. A korai embrionális fejlődés során a kettős aortaív és a branchiogen arteriák szimmetrikus lefutása a későbbiekben megváltozik. Egyes szegmentumok felszívódása révén alakul ki a normálisnak tekintett, végső anatómiai formáció. A bal oldali aortaív fennmarad, míg a jobb oldali embrionális aortaív kezdeti szakasza regrediál a 7. branchiogen arteria eredéséig, ami később a jobb arteria subclaviát alkotja. Más szakaszok felszívódásának eredményeként alakulnak ki az aortaív és ágainak variációi, így a bal oldali aortaív és a belőle eredő jobb arteria subclavia (lusoria), illetve sokkal ritkábban jobb oldali aortaív és a belőle eredő bal arteria subclavia (3). Míg a bal oldali aortaívből eredő jobb arteria subclavia előfordulás nőknél, addig jobb oldali manifesztáció férfiaknál gyakoribb (5). Kommerell diverticulummal szövődött eseteinkben 2 nőbeteg egyikénél tapasztaltunk jobb oldali aortaívből eredő bal arteria subclaviát.
Az aberráns arteria subclavia az esetek 80 %-ában a tracheát és nyelőcsövet megkerülve húzódik a felső mediastinumban az illető végtaghoz. 15 %-ban a trachea és oesophagus között és 5%-ban a trachea előtt lelhető fel (6). Betegeinkben valamennyi aberráns arteria a nyelőcső mögött húzódott.
Az arteria lusoria csak akkor okoz panaszt, ha nyelőcső és/vagy légcső kompressziót okoz. Ennek előfordulása ritka, az esetek mintegy 5 %-ában várható, így felismerése gyakorta véletlenszerű. Légzési zavarok inkább pediátriai, míg nyelési problémák főleg felnőtt populációban várhatók - elsősorban Kommerell diverticulummal szövődött estekben (7). Eseteinkben nyelőcső kompresszió okozta panasz 2 esetben, felső végtagi embolisatio egy esetben, rekedtség és a mediastinum kiszélesedése 5 esetben és acut aorta syndroma - acut B tipusú aorta dissectio 2 esetben képezte a diagnózis alapját. Kieffer és mtsai anyagában 33 arteria lusoria 10 esetben mutatott Kommerell diverticulumot (8). Van Bogerijen és mtsai közleményében 22 aberráns arteria subclavia közül 18 volt Kommerell diverticulum, 4 társult B tipusú aorta dissectioval, 2 mellkasi aneurysmával és egy aorta coarctatióval (9).
A diagnózis CTA és MRA birtokában az utóbbi évtizedekben lényegesen könnyebbé vált. A Kommmerell diverticulum az arteria lusoria azon változata, amelynek eredési átmérője meghaladja a 30 mm-t. Az arteria lusoria szövettani szerkezete gyakorta cysticus media necrosis jeleit mutatja, ami dilatatiora hajlamosítja (3). Az arteria lusoria nem ritkán más aortaív anomáliával is társul, mint komplett vascularis ring, persistáló Botall-vezeték, atypusos arteria vertebralis eredés stb (11, 12, 13). Ha a szomszédos aorta szegmentum 50 mm-nél nagyobb átmérőjű, mindenképpen sebészi javallatot jelent (3).
A felső mediastinum kiszélesedése, társuló nyelési zavar és/vagy stridoros légzés miatt végzett képalkotó diagnosztika tisztázza a panaszok okát. Néha a diverticulum thrombosisa steal syndromát, esetleg brachialis ischemiát okoz (10). Embolisatiot - mint 4. esetünkben - az irodalomban nem találtunk. Ruptura, vagy társuló aorta dissectio esetén acut aorta syndroma tünetei jelentkeznek, mint azt két esetünkben tapasztaltuk. A ruptura a nyelőcsőbe is betörhet, ami fatális következménnyel járhat (11).
A Kommerell diverticulum és B típusú aorta dissectio együttes előfordulása az irodalomban egyes eset beszámolóként és nagyon ritkán kisszámú esetet tartalmazó közleményként lelhető fel az irodalomban (12,15,16). A dissectio kialakulásában a diverticulum falának elváltozása, localis tágulat okozta turbulencia és nyomásváltozás hypertoniával társulva szerepet játszhatnak.
Két esetünkben észleltünk acut B tipusú aorta dissectio és Kommerell diverticulum együttes jelenlétét. Egy betegnél chronicus elváltozásként észleltük e ritka szövődményt. Hasonló chronicus esetet az irodalomban nem találtunk. Egy betegünkben acut jobb felsővégtagi embolisatio forrásaként scleroticus, „sáros” bennékű diverticulumot találtunk, ami ugyancsak raritás.
Az arteria lusoria panaszt nem okozó esetei nem feltétlenül jelentenek műtéti javallatot. Kompressziós panaszokat okozó esetek Kommerell diverticulum nélkül is megoldást kívánnak. Ezen esetek megoldása az aberráns arteria átvágása és a homolateralis carotis communisba való transpositio, ami extrathoracalis behatolásból elvégezhető. Ez a műtét megoldja a decompressiot is. Egyes esetekben a transpositio előtt az a. brachialis felől a centralis szakasz elzárását drótkacsok felvezetésével idézik elő, ami normál átmérőjű artéria esetében általában spontán thrombotisal. Ha Kommerell diverticulummal induló aberráns artériát találunk, a drótkacsokkal való elzárás kockázatosabb és nem biztosan vezet sikerre. Nagy Kommerell aneurysma esetében a kompresszió megszüntetése transpositioval ugyancsak bizonytalan, ezért az aneurysma megszüntetése céljából thoracotomia válhat szükségessé. Egyes esetekben a diverticulum szájadékának foltplasztikája megfelelő megoldást kínál, de ha a szomszédos aorta is aneurysmaticus, a distalis aortaív és az aorta descendens graft interpositioja a választandó megoldás. A nyitott műtét során femoro-femoralis bypass, de egyes esetekben hypothermiás keringés leállítás és cardiopulmonalis bypass is szükségessé válhat (8, 9). Egy betegünk esetében végeztünk nyitott műtétet és bal szívfél bypass segítségével aorta interpositiot. E műtétek sebészi kockázata jelentős. Az endovascularis technikák megjelenése óta nyitott műtétre ritkábban kerül sor - esetleg rupturált diverticulum, nyelőcsőbe törő elváltozás miatt kerülhet alkalmazásra - bár e területen is megjelentek minimalisan invazív módszerek (11).
Napjainkban általában hybrid megoldások jelentik a választandó módszert (9-18). Lehetőleg extrathoracalis úton végezzük el a subclavia transpositiot - szükség esetén mindkét oldalon, ha az anatómiai viszonyok a kellő proximalis „landing” zóna kialakítása azt indokolja - mint azt egyik acut dissectioval szövődőtt betegünk esetében is tapasztaltuk. Lényeges a kellő hosszúságú graft alkalmazása, esetleg „pettycoat” graft, vagy teleszkópos graft beültetése Ib endoleak megelőzésére, mint az második acut dissectioval szövődőtt esetünkben látható. A második graft kiegészítés halasztottan is végezhető, ami gerincvelői ischaemiás károsodás megelőzésére előnyös lehet a collateralis keringés kialakulása számára. Ezt tervezzük ötödik betegünknél.
Jobb oldali aortaív és bal oldali Kommerell diverticulum esetében a centralis diverticulum szakasz lassú expansioja miatt a debranching 2 lépcsőben történt. Először a bal subclavio- caroticus transpositiot végeztük el, majd később a centralis aortaív ágakat váltottuk ki transsternalisan beültetett bifurcatios grafttal. Ezután került sor a stentgraft beültetésre. E relative kis betegcsoportban halálozás nem fordult elő. Egy endoleak megoldása várat magára. Rupturált esettel nem találkoztunk.
Összefoglalásként dolgozatunkkal e ritka betegségre kívántuk felhívni a figyelmet, ami változatos megjelenésű és változatos klinikai tüneteket produkálhat. A nyelőcső és légcső kompresszión túl esetenként súlyos vascularis katasztrófákhoz vezethet. Felismerésük fontos, mert preventíve a betegség jó eredménnyel kezelhető. Acut szövődmény esetén hybrid megoldások állnak rendelkezésre, amelyek a sebészi terhelést és a tragikus kimenetel arányát lényegesen csökkenthetik.

Irodalom

1. Edwards JE: Anomalies of the derivates of the aortic arch systems. Med Clin North Am. 1948, (32) 925-942.
   
   
2. Asherson N, David Bayford: His syndrome and sign of dys - phagia lusoria. Ann R Coll Surg Engl 1979 Jan, 61(1): 63-67
   
   
3. Tanaka A, Milner R and Ota T: Kommerell diverticulum inthe current era: a comprehensive review. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2015,63(5):245-259.
   
   
4. Kommerell B: Verlagerung des osophagus durch eine abnorm verlaufende arteria subclavia dextra (Arteria lusoria). Frortschr Geb Roengenstrahlen 1936,54:590-595
   
   
5. Molz G, Burri B: Aberrant subclavian artery (arteria lusoria): sex differences in the prevalence of various forma of the malformation. Evaluation of 1378 observations. Virchows Arch A Pathol Anat Histol 1978,380(4):202-315
   
   
6. Gomes MM, Bernatz PE, Forth RJ: Atherosclerotic aneurysm of an aberrant right subclavian artery. Dis Chest 1968, 54(6):549-552
   
   
7. Austin EH, Wolfe GW: Aneurysm of aberrant subclavian artery with review of the literature. J Vasc Surg 1985,2(4):571-577
   
   
8. Kieffer E, Bahnini A, Koskas F: Aberrant subclavian artery: surgical treatment in thirty-three adult patients. J Vasc Surg. 1994, 19(1):100-9
   
   
9. van Bogerijen GH, Patel HJ, Eliason JL et al: Evolution in the Management of Aberrant Subclavian arteries and related Kommerell Diverticulum. Ann Thorac Surg 2015,100(1): 47-53
   
   
10. Vlummens P, Houhoofd B, Janssens W: Thrombosis of an Arteria lusoria with secondary Subclavian Steal Syndrome and Swallowing Difficulties. J Belg Soc Radiol 2015, 99 (2):80-84
    
    
11. Oshima K, Uchida H, Tanaka T et al: left thoracocoscopc two-stage repair of tracheoesophageal fistula with right aortic arch and vascular ring. J Minim Access Surg 2017, 13(1):73-75
    
    
12. Elghoneimy YF, Nashy MR, Mahmoud AE et al: Three Structural Anomalies: Right Aberrant Subclavian Artery, Kommerell’s Diverticulum, and Isolated Left Vertebral Artery. All Associated with Type B Aortic Dissection. Case Rep Surg 2019,17: 2019, 7927613.
    
    
13. Silveira JV, Junqueira FP, Silveira CG et al: Kommerell Diverticulum: Right Aortic Arch With Anomalous Origin of Left Subclavian Artery and Duplicity of Right Vertebral Artery in a 16-Year Old Girl. Am J Case Rep 2019, 20:228-232
    
    
14. Nasir A, Jadoon M, Ellis PK et al: Kommerell diverticulum risk factor for aortic dissection. J Card Surg 2009,24(4):463
    
    
15. Anagnostakau V, Nenekidis I, Zisis Ch et al: Huge Kommerell’s diverticulum associated with type-B aortic dissection. Eur J Cardiothor Surg 2011, 40(3): 771
    
    
16. Chan Y C, Morales J P, Rocker MD, Bell RE et al: Hybrid Repair of Type B Dissecting Aneurysm with Associated Kommerell’s Diverticulum. Acta Chir Belg 2007,107, 211-214
    
    
17. Odero A, Bozzani A, Pirelli S: Endovascular Treatment of Acute Type B Dissection and Kommerell’s Diverticulum. Ann Thor Surg, 2007, 84 (5): 1736-1739
    
    
18. Ebner L, Huber A, Christie A: Right aortic arch and Kommerell’s diverticulum associated with acute aortic dissection and pericardial tamponade. Acta Radiol Short Rep. 2013; 2(1): 2047981613476283.

Prof. Dr. Dzsinich Csaba
E-mail: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2023/3. 65-70. oldal