2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS)

A perifériás artériás érbetegség diagnosztizálására és kezelésére a legfrissebb ajánlás, a 2017-ben kiadott European Society of Cardiology (ESC) Guidelines, mely az Európai Érsebészeti Társaság (European Society for Vascular Surgery) közreműködésével került kidolgozásra. Az ajánlás már a bevezetésében hangsúlyozza, a perifériás érbetegek ellátása vaszkuláris team munka, a betegeket centrumokban kell kezelni, az optimális kezelési stratégiát multidiszciplináris együttműködésben kell kialakítani.

Érbetegségek: 2018/3. 69-70. oldal

2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS)

A perifériás artériás érbetegség diagnosztizálására és kezelésére a legfrissebb ajánlás, a 2017-ben kiadott European Society of Cardiology (ESC) Guidelines, mely az Európai Érsebészeti Társaság (European Society for Vascular Surgery) közreműködésével került kidolgozásra. Az ajánlás már a bevezetésében hangsúlyozza, a perifériás érbetegek ellátása vaszkuláris team munka, a betegeket centrumokban kell kezelni, az optimális kezelési stratégiát multidiszciplináris együttműködésben kell kialakítani.
A perifériás artériás érbetegség diagnosztikájában változatlanul döntő a boka-kar index meghatározása, mert a diagnózis felállításán túl, jelzi a generalizált kardiovaszkuláris érintettséget, kitüntetetten a 4x-es miokardiális infarktus és a 2-3x-os stroke rizikót. Boka-kar index meghatározást kell végezni minden olyan betegnél, akinél (1) klinikai gyanú van alsó végtagi érszűkület jelenlétére (kóros pulzustapintási lelet és/vagy abnormális artériás hang, típusos klaudikáció intermittens esetén, illetve nem gyógyuló alsó végtagi seb előfordulásakor), (2) magas az alsó végtagi érszűkület rizikója és az alábbi klinikai társulások vannak jelen: koronária betegség, hasi aorta aneurizma, krónikus vesebetegség, szívelégtelenség, illetve (3) panaszmentes, klinikai esemény nélküli, de potenciálisan magas rizikójú betegeknél: 65 év feletti férfiak és nők, 65 év alatti férfiak és nők magas kardiovaszkuláris rizikóval és 50 év feletti férfiak és nők pozitív alsó végtagi érszűkületes családi anamnézis esetén. A boka-kar index meghatározásának általánosan javasolt módszere a Dopplerrel mért nyomásértékeken alapul, az egyéb automatizált pl. oszcillometriás módszerek nem helyettesíthetik a Doppleres mérést.
A perifériás artériás érbetegek életmódbeli és gyógyszeres kezelésének általános javaslatai a következők: dohányzás elhagyása, helyes diéta és megfelelő fizikai aktivitás. Sztatinok javasoltak minden perifériás érbeteg esetében, szoros glikémiás kontroll, antiplatelet kezelés minden szimptómás alsó végtagi érbetegségben, valamint vérnyomás kontroll (140/90 alatti célérték, preferálandó az ACEgátlók és ARB kezelés).
A perifériás érbetegségekben alkalmazott anti-trombotikus kezelés kiemelt pontjai:

1. Folyamatos antiplatelet kezelés indokolt minden szimptómás betegben, minden revaszkularizáción átesett betegben, illetve infrainguinális bypass műtét után. A clopidogrel talán előnyösebb, mint az aspirin.
2. K-vitamin antagonista kezelés megfontolandó infrainguinális, autolog venás bypass műtét után.
3. Kettős trombocitagátlás javasolható legalább 1 hónapig stent implantáció után és megfontolandó térd alatti prosztetikus graft alkalmazása esetén.
4. Izolált, tünetekkel nem járó alsó végtagi perifériás artériás érbetegség esetén rutinszerű trombocita funkció gátlásának előnye nem bizonyított.

A következő esetekben indokolt orális antikoaguláns kezelés:

1. Pitvarfibrilláló és mechanikus műbillentyűvel bíró betegeknél antikoaguláns kezelés indokolt trombocita funkció gátló nélkül.
2. Endovaszkuláris revaszkularizáció esetén az antikoaguláns kezelés és a trombocita funkció gátló kezelés kombinációját a vérzés veszély és a stent/graft okklúzió veszély mérlegelése alapján kell meghatározni.

A klaudikáció intermittens diagnosztikája kapcsán bevezeti az ún. ?masked LEAD? terminust, ami olyan aszimptomatikus betegeket jelöl, akiknél más betegség álcázza a sokszor súlyos alsó végtagi perifériás érbetegség jelenlétét. Ilyen pl. a szívelégtelenség miatt nem definiált járástávolság- csökkenés, vagy a diabéteszes neuropathia miatt meg nem érzett klaudikációs fájdalom. A kezelésre vonatkozóan két szempontot hangsúlyoz ki: 1. A rizikó betegségek kontrollálása mellett két elsővonalbeli ajánlás fogalmazható meg: a kontrollált mozgástréning és a sztatinok, mint járástávolságot növelő gyógyszerek. 2. Ha a mozgásterápia nem hoz olyan eredményt, hogy a beteg napi aktivitása megfelelő legyen, revaszkularizációs továbblépés indokolt. A vazodilatátor kezelésre vonatkozó adatok ellentmondásosak, a korábbi ajánlás (2016 AHA/ACC) állást foglal a cilostazol járásnövelő távolsága mellett.
Új terminust alkalmaz a korábbi kritikus krónikus végtag ischaemiára, helyette krónikus végtagvesztéssel fenyegető ischaemia definíciót használ, melyhez egy új Wound Ischaemia Foot Infection (WIFI) klasszifikációt javasol az amputációs rizikó megítélésére. A kritikus krónikus végtag ischaemia kezelésében az első teendők (fájdalomcsökkentés, rizikófaktorok korrigálása, sebellátás) után, amennyiben a beteg alkalmas revaszkularizációra, sürgős képalkotó vizsgálattal tisztázni kell az angiológiai viszonyokat. Sztenotikus lézió vagy rövid okklúzió esetén az endovaszkuláris beavatkozás a választandó, hosszú okklúzió esetén, amenynyiben megfelelő vena saphena rendelkezésre áll és a beteg alkalmas sebészi beavatkozásra, a bypass műtét az elsődleges beavatkozás. Ha nincs megfelelő saphena graft vagy magas a műtéti rizikó, endovaszkuláris beavatkozás jön szóba. Végtagmentés céljából infrapopliteális revaszkularizáció is indokolt, elsősorban saphena grafttal, de helye van az endovaszkuláris terápiának is.
Akut végtag ischaemiában előzetes heparin és fájdalomkontroll után, életképes alsóvégtag esetén neurológiai deficit hiányában ? maximum néhány órán belül ? a trombolízis az első választandó revaszkularizációs technika. Összevetve a trombolízist és a szintén alkalmazható trombektómiát, trombolízis kezeléssel szignifikánsan gyakoribb a teljes vérrögoldás, a véna rekanalizáció mértéke, a kezelés után 5 évvel szignifikánsan kevesebb a posztrombotikus szindróma, gyakoribbak a vérzéses szövődmények, de a cerebrális vérzések száma nem magasabb. A szisztémás és a katéteres trombolízis hasonló hatékonyságú. Életképes, de neurológiai deficitet mutató alsó végtagi akut ischaemia esetén sürgős/azonnali revaszkularizációt kell végezni, elsősorban sebészi megoldást választva. A háttérben lévő vaszkuláris lézió endovaszkuláris vagy sebészeti megoldást igényelhet. Irreverzibilis végtagkárosodás esetén az egyedüli megoldás az amputáció, amelyet rehabilitáció és gyógyszeres kezelés kell kövessen.
A perifériás érbetegek kardiális állapotának ellenőrzése és kontrollálása rendkívül fontos. Szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében a perifériás artériás érbetegség jelenléte a mortalitás független rizikófaktora, a két betegség együttes fennállása megnöveli a hospitalizációt és a mortalitást. Mindezek alapján indokolt a szimptómás perifériás érbetegek szívelégtelenség irányú szűrése, valamint a szívelégtelenségben szenvedő betegek perifériás érbetegségirányú szűrése is.
Másik fontos szempont a pitvarfibrilláció jelenléte, a két kóros állapot gyakorisága a korral együtt növekszik, és együttes előfordulásuk tovább fokozza a kardiovaszkuláris veszélyeztettséget. Antikoalugáns kezelésben részesülő pitvarfibrilláló betegeknél a boka-kar index, a halálozásnak és a major vérzéses komplikációknak komplex prediktora. A pitvarfibrilláló perifériás érbetegekben az orális antikoaguláns kezelés mellé rutinszerű vérlemezkegátlás nem szükséges. A harmadik lényegi kardiális szempont a perifériás érbetegséghez társuló szívbillentyűhiba. A perifériás érbetegség gyakori, időskori szimptómás aorta sztenózisban és ezen betegek jelentős hányada nem alkalmas nyitott műtétre. Gyakran társul koronária és cerebrovaszkuláris betegség is. Ezek a tények, amelyeket figyelembe kell venni, a szükségessé váló koronária revaszkularizáció idejének optimalizálására, valamint a transzkatéteres aortabillentyűimplantáció (TAVI) alkalmazása esetén a vaszkuláris behatolás helyének megválasztására.
Összességében a 2017-es ESC-ajánlás súlypontjai és újdonságai a következők: Felhívja a figyelmet arra, hogy a perifériás érbetegeket multidiszciplináris vaszkuláris team munkában, erre alkalmas centrumokban kell ellátni. Az ajánlás bevezeti a ?masked LEAD? terminust, ami más betegség által álcázott súlyos érbetegség jelenlétére utal, mely probléma érintheti az aszimptómás érbetegek körülbelül egyharmadát.
Kiemelten foglalkozik a perifériás érbetegséghez társuló kardiális betegségekkel és ennek megfelelően új ajánlásként jelenik meg a koronária betegek és a szívelégtelenségben szenvedők alsó végtagi artériás érbetegség- irányú szűrése. A sztatinok új indikációja, azaz járástávolság- növelő hatása került elfogadásra, a klaudikáció intermittens kezelésében. Hangsúlyozza a felügyelettel végzett mozgásterápia fontosságát. E két kiemelt terápiás megfontolás mellett a "vazoaktív" gyógyszerek hatását nem érzi bizonyítottnak. Antikoaguláns kezelést igénylő kardiális manifesztáció esetén (pitvarfibrilláció, műbillentyű) a perifériás érbetegség antikoaguláns kezelését javasolja vérlemezkegátló adása nélkül. CABG műtét esetén boka-kar index meghatározást tart indokoltnak perifériás érbetegség szűrésére, melynek jelenléte limitálja az alsó végtagi vénás graft alkalmazhatóságát. Új definíciót alkalmaz a korábbi kritikus krónikus végtag ischaemiára: helyette krónikus végtagvesztéssel fenyegető ischaemia definíciót használja, melyhez egy új Wound Ischaemia Foot Infection (WIFI) klasszifikációt javasol, az amputációs rizikó megítélésére. Térd alatti lézió esetén is angiográfiát és revaszkularizációs stratégiát tart szükségesnek.

Prof. Dr. Soltész Pál

DE ÁOK Belgyógyászati Intézet Angiológia Tanszék
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2018/3. 69-70. oldal