Érsebészeti beavatkozások a felső végtagok artériáinak megbetegedései miatt

Szerzők: DR. LACZKO ÁGNES, DR. ACSADY GYÖRGY ES DR. NEMES ATTILA

1983-1993 között a SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 82 beteg esett át érmútéten különböző típusú felső végtagi artériás megbetegedések miatt. A szerzők irodalmi áttekintés és saját tapasztalatok alapján részletesen elemzik a kórképek etiológiáját. A 11 éves periódust felölelő utánvizsgálat eredményeit 7 táblázatban ismertetik. Megállapítják, hogy a legjobb eredmények az érsérülések ellátásával érhetők el, míg a legnagyobb mortalitású az artériás emboliák betegségcsoportja. A felső végtagi obliterativ érbetegségek legeredményesebben vénás interpositummal vagy bypasszal rekonstruálhatók. Ismertetik az újabban bevezetésre került felső végtagi "in situ" vénás bypasszok mutéttechnikai problémáit.

Érbetegségek: 1994/1. 8-12. oldal

KULCSSZAVAK

felső végtagi artériás kórképek, etiológia, 11 éves utánvizsgálat, "in situ" bypass

A felső végtagok artériás eredetű keringészavarai lényegesen ritkábban fordulnak elő, mint az alsó végtagok hasonló megbetegedései. Különböző szerzók 0,9-4,7% között adják meg gyakoriságukat az összes érsebészeti beavatkozások vonatkozásában [13, 33].
A SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikájának statisztikájában a felső végtagokon végzett érsebészeti beavatkozások az összes érműtét 3,5%-át teszik ki. A felső végtagi artériás megbetegedések e szerencsésen alacsony inciden- ciája egyrészről az anatómiailag preformált jobb kollaterális keringés adta lehetőségnek, másrészről az ellátandó izomzat jelentősen kisebb tömegének tudható be [7, 29].
A felső végtagi artériás eredetű kórképek akut formáiban vezető szerepet játszik az artériás embolizáció [10, 15, 27, 31], továbbá a traumás és az iatrogén eredetű érsérülések [2, 6, 13, 17, 20, 28, 30].
A felső végtagi artériás eredetű kórképek krónikus formái a következők: 1. obliterativ érbetegségek etiológia szerint

  1. obliterativ érbetegségek etiológia szerint
    1. M. Buerger [5, 9, 16, 22, 29, 32, 33],
    2. arteriosclerosis [4, 11, 13, 18, 19, 21, 33],
    3. óriás-sejtes arteriitis [3, 23, 24],
    4. angiopathia diabetica [14];
  2. TOS érszövődményei [25];
  3. traumás és iatrogén a.-v. fistulák [1, 17, 26, 28];
  4. traumás és iatrogén álaneurysmák [12];
  5. aneurysmák [8].

v

I. táblázat
Felső végtagon végzett érműtétek 1983-1993

Beteganyag

A SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 1983-1993 között 82 beteg került felső végtagi artériás kórkép miatt műtétre (I. táblázat).
A feltüntetett betegségcsoportokkal kapcsolatban az alábbi kiegészítő megjegyzéseket tesszük:

  1. A felső végtagi artériás reconstructiok alatt csak obliterativ érbetegség miatt végzett vénás vagy műér bypasst gyűjtöttünk össze.
  2. Az artéria subclavia első, intrathoracalis szakaszának occlusiojával nem foglalkozunk, mert a subclavian steal syndroma nem tárgya jelen dolgozatunknak.
  3. Az embolectomiák száma viszonylag azért csekély, mert ezeket a betegeket a fővárosi emboliaügyeletre irányítjuk.
  4. Az occlusio miatt végzett thoracalis sympathectomiák közé csak az angiográphiával igazolt rövid szakaszú, jól kollateralizált eseteket és a szegényes kiáramlású elzáródásokat soroltuk. A peripheriás occlusiok és a Raynaud kór, illetve syndroma miatt végzett thoracalis sympathec- tomiákat nem vettük bele ezen utánvizsgálatba.
  5. Klinikánkon az izolált érsérülések reconstructioi csekély számúak. A polytraumatizált esetek kapcsán fellépő érsérüléseket a traumatológiai osztályokon szoktuk konziliáriusként ellátni. Ezek az esetek szintén nem szerepelnek most feldolgozott anyagunkban.
  6. A TOS érszö vődményeiről, valamint a traumás és iatrogén álane- urysmákról külön-külön dolgozatokban már beszámoltunk, és akkor azokat a betegeket utánvizsgáltuk [25, 12].

Az összesítő 1. táblázatban felsorolt és utánvizsgált betegcsoportok adatait külön-külön táblázatokban részletezzük (II-VII. táblázat). A11 éves periódust felölelő utánvizsgálat általános tapasztalatait az alábbiakban fogalmazhatjuk meg:

  1. A különböző típusú felső végtagi érműtéten átesett 82 betegből csupán 42-ről (51,2%) tudtunk információt szerezni és ezeknek egyharmada exitált. Annak a ténynek, hogy a betegek utánkövetése csak 51,2%-ban volt elvégezhető, a lehetséges okai között feltételezzük egyrészt azt, hogy a 11 éves periódusban a legidősebb korosztály és a társbetegségekkel szövődött esetek mortalitása jelentősen nagyobb volt, de a hozzátartozók nem jeleztek vissza. Másrészről feltételezzük, hogy az "eltűnt" betegek nem vettek részt az időszakos ellenőrző vizsgálatokon és így nem tartottak igényt a felajánlott utánvizsgálatra sem.
  2. Az utánvizsgálaton megjelent mindössze 28 betegnél (az összes 34,1%- a) 20 esetben a peripheriás pulzus megléte alapján a műtéti eredmény mind morfológiai, mind funkcionális szempontból tökéletes. További 5 betegnél a morfológiai reconstructio ugyan nem sikeres, mert peripheriás pulzus nem tapintható, de a funkció kielégítő, mert a betegek panaszmentesek. A panaszos 3 betegnél mind a morfológiai, mind a funkcionális helyreállítás eredménytelennek bizonyult. A 2-7. táblázatokban az egyes kórképek eseteiben vonhatunk le hasonló következtetéseket.

II. táblázat
Felső végtagi artéria elzáródás miatt végzett reconstructiok 1983-1993

III. táblázat
Felső végtagi traumás a.-v. fistufák 1983-1993

IV. táblázat
Felső végtagi aneurysma reconstructiok 1983-1993

V. táblázat
Felső végtagi embolectomiák 1983-1993

VI. táblázat Artéria elzáródás miatt végzett thoracalis sympathectomiák 1983-1993

VII. táblázat
Felső végtagi artéria sérülések 1983-1993

Megbeszélés

A felső végtagi obliterativ érbetegségek klinikai szempontból leghasználhatóbb csoportosítását Welling és mtsai. [33] írták le. Beosztásuk anatómiai alapon nyugszik, miszerint:

  1. Az első csoportba tartoznak az artéria anonyma és az artéria subclaviák szűkületei és elzáródásai az artéria vertebralisok eredésétől proximalisan. Ide elsősorban a vertebrobasilaris insufficientia tüneteivel járó esetek tartoznak. Ebben a csoportban a tisztán felső végtagi ischaemi- ás panaszokat és tüneteket adó esetek száma mindössze 5-7%-ra tehető.
  2. A második csoportba sorolták az artéria subclavia második, intramuscularis szakaszától az artéria brachialis bifurcatiójáig előforduló kórformákat.
  3. A harmadik csoportba tartoznak az alkar, a kéz és az ujjak artériáinak betegségei.

Saját eseteink eszerint a beosztás szerint nagyobb részt a 2. csoportba tartozóak és a 3. csoportból az alkar artériák területére lokalizálódó kórképek. A fenti régiókban előforduló megbetegedések gyógyítására végzett műtéteink típusai:

  1. embolectomia;
  2. aneurysma resectio;
  3. direkt varrat;
  4. end to end anastomosis;
  5. vénás vagy műanyag foltplastica;
  6. vénás vagy műanyag bypass vagy interpositio;
  7. thoracalis sympathectomia.

Az utánvizsgálatok adatait elemezve megállapítható, hogy a legjobb eredményeket az érsérülések és a traumás a.-v.-fistulák reconstructiojával értük el az alkalmazott műtéti típustól függetlenül, hiszen ezek a műtétek a legtöbb esetben egyébként ép érszakaszokon történtek.
Az eredményesség tekintetében az aneurysma resectiok következnek a sorban. Ebben a csoportban operáltuk a legidősebb, 94 éves nőbeteget rupturált art. axillaris aneurysmával. Az obliterativ érbetegségek reconstructiojára végzett 8 műanyag bypassból (1. ábra) 1 maradt átjárható. A 15 vénás bypassból (2-3. ábra) 6 működik, ami háromszorosan jobb eredménynek értékelhető a műanyag bypassokkal szemben. Ebben a csoportban található a leghosszabb ideje, 8 éve működő áthidalás.

1. ábra
Bal oldali carotico-axillaris GORE-TEX bypass intraoperativ képe. A műtét során a partialisan elzáródott bal oldali artéria carotis communist is GORE-TEX interpositummal pótoltuk. Erről indítottuk a carotico-axillaris bypasst. így alakult ki a "T" alakú reconstructio.

2 . ábra
Bal oldali subclavio-brachialis vénás bypass postoperativ angiographiás képe a felső anastomosissal

3. ábra
Bal oldali subclavio-brachialis vénás bypass postoperativ angiographiás képe az alsó anastomosissal

Az occlusiok miatt végzett thoracalis sympathectomiák kielégítő eredményei az indikáció helyességét bizonyítják. A legszerényebb eredményt az embolectomiás csoportban értük el, hiszen a tudomásunk szerint exitált 14 betegből 13 ebből a csoportból halt meg. Mindössze 7 beteg jelent meg az utánvizsgálaton, amely e csoport létszámának mindössze 18,9%-a. Az alapbetegségnek tekinthető szívbetegség és a magas életkor a magyarázata ennek a rossz eredménynek, amely egyebekben megegyezik az irodalmi adatokkal.
Összegezve tapasztalatainkat és az irodalmi adatokat megállapíthatjuk, hogy a felső végtagi obliterativ érbetegségek reconstructiojára a vénás áthidalás a legtartósabb eredményt biztosító beavatkozás [11, 13, 21, 33].
Újabban több munkacsoport [14, 19, 29] is leírta és jó eredménnyel alkalmazza a felső végtagi "in situ" vénás bypassokat, amelyeket esetenként mind a vena cephalica, mind a vena basilica felhasználásával készítenek.
Sakurai és mtsai [29] szerint a következő műtéttechnikai problémákat kell megoldani:

  1. Vena cephalica "in situ" bypass esetén az artéria brachialisszal készítendő proximalis anastomosis készítése okoz nehézséget, de egyszerű az oldalágak lekötése és az artéria radialisszal készítendő distalis anastomosis kivitelezése.
  2. Vena basilica "in situ" bypass esetén az oldalágak lekötése okozza a nehézséget, mert a vena a mély fasciában fut a kar középső részétől. Technikailag azonban könnyű mind az artéria brachialissal készítendő proximalis, mind az artéria ulnarissal készítendő distalis anastomosis.

Véleményünk szerint az "in situ" bypass technika bevezetése a felső végtagi helyreállító érműtétek sorába - mindezen intraoperatív nehézségek ellenére - hasznos és a kevésbé tartós műanyag áthidalásokat helyettesíteni alkalmas sebészi megoldást teremtett.

Irodalom

  1. Acsády Gy., Mogán I., Szabó I., Nemes A., Szabolcs Z., Hiittl K., Papp S.: Traumás arteriovenosus fistulák a felső végtagon. Magyar Traumatológia, Orthopedia és Helyreállító Sebészet, 30: 39-46. (1987)

  2. Ballard, J. L., Bunt, T. S., Malone, J. M.: Management of Small Artery Vascular Trauma. Ann. J. Surg., 164 (4): 316-319. (1992)

  3. Bengtsonn, D. A., Malnvall, B. E.: Giant cell arteritis. Acta Med. Scand. Suppl. 658, 7-84. (1982)

  4. Bergan, J. J., Conn, J., Trippel, 0. H.: Severe ischemia of the hand. Ann. Surg. 173: 301-307. (1971)

  5. Birnstingl, M.: Results of sympathectomy in digital artery disease. Br. Med. J. 2: 601-605. (1967)

  6. Boswick, J.: Injuries of the radial and ulnar arteries. In: Proceedings of the American Society for Surgery of The Hand. J. Bone Joint Surg. (Am) 49A: 582. (1967)

  7. Collins, G. M and Ludbrood, K. J.: Behavior of vascular beds in the humán upper limb at low perfusion pressure. Circ. Res. 21: 319. (1967)

  8. Cs. Nagy G., Mogán I., Acsády Gy., Keresztury G.: Erfolgreich operierte Falle zweier seiten auftretenden Aneurysmen Spontanruptur eines echten axillaren Aneurysmas. Angio. Archiv. 20: 299-301. (1991)

  9. Dale, W. A., Lewis, M. R.: Management of ischemia of the hand and fingers. Surgery 67: 62. (1970)

  10. Dietrich, E. B., Koopot, R., Kinard, S. A, et al.: Treatment of microemboli of the upper extremity. Surg. Gynecol. Obstet. 148: 584-586. (1979)

  11. Garrett, H. E., Morris, G. C., Howell, J. F. et al.: Revascularization of upper extremity with autogenous vein bypass graft. Arch. Surg. 91: 751-757. (1965)

  12. Gloviczky P., Dzsinich Cs., Papp S., Szabó L: A felső végtag sérülés okozta álaneurysmái. Magyar Sebészet 35: 293-300. (1982)

  13. Gross, W. S., Flanigan, P., Kraft, R. O. et al.: Chronic upper extremity arterial insufficiency: Etiology, manifestations, and operative man- agement. Arch. Surg. 113: 419-423. (1978)

  14. Guzman-Stein, G., Schubert, W., Narjarian, W., Press, B. H. J., Cunningham, B. L. M. D: Composite in situ vein bypass for upper extremity revascularization (Plast. and Reconstr. Surg. 83(3): 533-536 (1989)

  15. 1Gyurkó Gy., Ézsely F., Mahár V., Hájer Gy.: A felsővégtagi emboliák sebészi kezelése. Magyar Sebészet. 35: 301-304. (1982)

  16. Hirai, M., Shionoya, S.: Arterial obstruction of the upper limb in Burger's disease: its incidence and primary lesion. Br. J. Surg. 66: 124- 8. (1979)

  17. Hughes, C. W.: Acute vascular trauma in Koreán War casualties: an analysis of 180 cases. Surg. Gynecol. Obstet. 99: 91. (1954)

  18. Laroche, G. P., Bernatz, P. E., Joyce, J. W. et al.: Chronic arterial insufficiency of the upper extremity. Mayo Clin. Proc. 51: 180. (1976)

  19. Leather, R. P., Shah, D. M.: In situ saphenous vein arterial bypass. Ru- therford RB. ed. Vascular Surgery 3td ed. Philadelphia: W. B. Saun- ders 414-25. (1989)

  20. Lord, J. W.: Post-traumatic vascular disorders and upper extremity sympathectomy. Orthop. Clin. North. Am. 1: 393-398. (1970)

  21. McCarthy, W. J., Flinn, W. R.. Yao, J. S. T., Williams, L. R., Bergan, I. I.: Result of bypass grafting for upper limb ischemia. J. Vasc. Surg. 3: 741-6. (1986)

  22. McNamara, M. F., Takaki, H. S., Yao, J. S. T., Bergan, I. I.; A syste- matic approach to severe hand ischemia. Surgery 83: 1-11. (1978)

  23. Mickley, V., Kogel, H., Vogel, U.: Bilaterale claudicatio brachialis als Erstmanifestation der Riesenzellarteriitis. Vasa 21(4): 415-421. (1992)

  24. Missen, G. A. K.: Arteritis of the arms. Br. Med. J. 282: 2055. (1981)

  25. Mogán I., Szabolcs Z., Dzsinics Cs., Nemes A., Papp S.: A thoracic outiét syndroma érszövődményeinek reconstructiv sebészetéről. Magyar Sebészet, 39: 75-83. (1986)

  26. Németh L., Márkus B.: Traumás eredetű arteriovenosus fistula. Magyar Sebészet, 31: 78-80. (1978)

  27. Oehy, K., Flue, M., Vogt, B.: Der akuté arterielle Verschluss der Extremitaten. Helv. Chir. Acta. 56: 35-38. (1989)

  28. 2Rich, N. M, Hughes C. W.: Vietnam vascular registry: a preliminary report. Surgery, 62: 218-226. (1969)

  29. Sakurai, T., Iwatsuka, Y., Nishikimi, V., Yanot, Nitnura Y.: Bellow- elbow joint arterial reconstruction for chronic ischaemia. Cardiovasc. Surg. 1: 709-711. (1993)

  30. Sitzmann, J. V., Ernst, C. B.: Management of arm arterial injuries. Surgery, 96: 895-901. (1984)

  31. Sömjén Gy., Lakner G., Lányai T.: A felső végtagi acut verőérelzáródások sebészi gyógyításával szerzett tapasztalataink. Magyar Sebészet, 29: 299-302. (1976)

  32. Taylor, I. M., Bauer, G. M., Porter, J. M.: Finger gangrene caused by small artery occlusive disease. Ann. Surg. 193: 453-461. (1981)

  33. Welling, R. E:, Cranley, J. J., Krause, R. J., Hafner, C. D.: Obliterative arterial disease of the upper extremity. Arch. Surg. 116: 1593-6. (1981)

Dr. Laczkó Ágnes

SOTE Szív- és Érsebészeti Klinika
1122 Budapest, Városmajor u. 68.

Érbetegségek: 1994/1. 8-12. oldal