Három év alatt (1991. január l-jétől 1993. december 31-ig) 739 carotis internán végeztünk eversiós endarteriectomiál (EEA). Tanulmányunk célja ennek és a hagyományos endarteriectomia (CEA) eredményeinek összehasonlítása. Ugyanaz a sebészeti team végzett az 1986-1990 közötti időszakban 715 hagyományos műtétet (endarteriectomia + foltplasztika), mint amelyik az EEA-t alkalmazta. Mindkét betegcsoportban a perioperatív stroke morbiditást és mortalitást (PSMM) vizsgálták, valamint a műtét időtartamát hasonlították össze. A hagyományos műtéti csoportban (CEA) a postoperatív stroke 2,9%-ban, stroke halálozás 1,8%-ban fordult elő, míg a teljes halálozás 2,9% és a PSMM 4,0% volt. Ugyanezen paraméterek az EEA csoportban a következeiképpen alakultak: 0,95%, 0,54%, 0,95% és a PSMM 1,35%. A Chi-négyzet próba CEA/EEA postoperatív stroke ráta: p < 0,01, stroke letalitási ráta: p < 0,05, teljes mortalitási ráta: p < 0,01, PSMM: p < 0,001. A műtét időtartamában is statisztikailag szignifikáns különbséget (Student I-próba: p < 0,005) találtunk. Jelen klinikai tanulmány alapján úgy tűnik, hogy a carotis interna EEA egyszerűbb és biztonságosabb technika, mint a hagyományos endartereetomia és foltplaszlika.

Érbetegségek: 1995/2. 5-9. oldal

KULCSSZAVAK

artéria carotis interna, eversiós endarteriectomia (EEA), hagyományos endarteriectomia (CEA), perioperatív stroke morbiditás és mortalitás (PSMM)

A carotis eversiós endarteriectomia (EEA) műtétet 1991-ben vezettük be klinikánk gyakorlatába. A műtéttel kapcsolatos eredményeinkről már korábban beszámoltunk (1, 2). Jelen közleményünk célja összehasonlító vizsgálataink eredményeinek közreadása és a következtetések levonása.
Ahhoz, hogy az EEA műtéti eredményeit értékelni tudjuk, összehasonlításra van szükségünk. Kézenfekvőnek tűnik az intézetünkben korábban más módszerrel operált betegcsoporttal való összevetés. Összehasonlításképpen néhány külföldi centrum adatait is közre adjuk.

Betegcsoport és módszer

Az összehasonlítás alapjául szolgáló időszakban (1986. január l-jétől 1990. december 31-ig) 715 beteget operáltunk (233 nő, 482 férfi, átlagéletkor 64,3 év). Ezen időszakban a műtéti technika kizárólagosan endarteriectomia és folt-plasztika volt, direkt varrat csak elvétve fordult elő, mindössze 4 esetet találtunk. A korábbi időszakban, elsősorban a hetvenes években a carotis műtétek során mintegy 80%-ban direkt varratot alkalmaztak. A nyolcvanas évek elejére - elsősorban Imparato (3) nyomán - a helyzet megváltozott, és előtérbe került a foltplasztika, mivel a restenosis ráta ezeknél a műtéteknél szignifikánsan alacsonyabb volt, mint direkt varrat alkalmazása esetén. Ezek az adatok arra késztették klinikánk sebészeit, hogy a korábbi időszak direkt-varratos gyakorlatát revideálva, 1985- től szinte kizárólag foltplasztikát végezzenek. Interpositio választott műtétként aneurysma (1 eset), vagy extrém tortuositás (3 eset) kapcsán történt, az esetek többi részében közvetlen postoperatív reocclusió esetén alkalmaztuk ezt a módszert (11 eset).
Mint láthatjuk, mintegy 700 foltplasztika eredményeit elemezhetjük, és ez összehasonlításul szolgálhat a hasonló esetszámú EEA műtétek adatainak értékeléséhez. 1991. január 1-je és 1993. december 31-e között 739 eversiós endarteriectomia történt (269 nő, 430 férfi, átlagéletkor 63,4 év). A műtéti módszert korábbi cikkünk részletesen tartalmazza (1).

Eredmények, megbeszélés

Egy új eljárás eredményességét a sikerek és kudarcok arányán lehet lemérni, összehasonlítva egyéb eljárások hasonló mérőszámaival. Ezt az elvet követve éves bontásban közöljük a vonatkozó adatokat.

1. táblázat.
Perioperatív stroke morbiditás-mortalitás hagyományos carotis endarteriectomia (CEA) műtétek után. (1986.01. 01. - 1990.12.31., SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinika.)
*PSMM = postoperatív stroke morbiditás és mortalitás.

Az 1. táblázat éves bontásban, illetve összesítve mutatja a carotis sebészet eredményessége szempontjából legfontosabb paramétereket. A stroke morbiditás-mortalitás értékei sajnos nem sokkal maradnak alatta a North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) által ajánlott 5%-os határértéknek (átlagosan 4%) (10). Az okok részletes elemzése meghaladja e cikk kereteit, véleményünk szerint azonban szerepet játszik itt is a viszonylag sok (10-15) sebész által végzett arányosan kevés (átlagosan 10-15 carotis rekonstrukció sebészenként) műtét. Általánosságban azt lehet mondani, hogy azoknál a sebészeknél, akik évi 60-70 vagy ennél több carotis műtétet végeznek, várható, hogy a fent említett 5% alatti eredmények születnek. Kempczinski tanulmányában azoknál a sebészeknél, akik évi 12 carotis műtétnél kevesebbet végeztek, 2,4%-os mortalitást és 6,69%- os postoperatív stroke rátát talált (4).

2. táblázat.
Perioperatív stroke morbiditás-mortalitás eversiós endarteriectomia (EEA) műtétek után. (1991. 01. 01. - 1993.12.31., SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinika.)
*PSMM = postoperatív stroke morbiditás és mortalitás.

Mint a 2. táblázatból kitűnik, az 1991. esztendő a tanulás éve volt, sajnos nem is alacsony tandíjjal. A 3,9%- os összmortalitás és a majdnem 5%-os postoperatív stroke ráta a szokásos perioperatív stroke morbiditás-mortalitás (PSMM) összegzésben 5,88%-nak felel meg. (Összes exitus: 4 beteg; túlélő beteg neurológiás deficittel: 2 fő; összesen 6 beteg, azaz 5,88%.) Összehasonlításképpen közlünk néhány adatot a szakirodalomból.
Clevelandben 51 sebész által 12 év alatt végzett CEA kombinált morbiditás.mortalitás (PSMM) adata 3,2% (5). Fode multicentrikus retrospektív vizsgálata 3328 beteg adatait tartalmazta és 6%-os mortalitást-morbiditást talált (6). Brott Cincinatti vonzáskörzetébe tartozó kórházakban végzett felmérést 431 carotis műtét kapcsán 1980-ban, és 9,5%-os összmorbiditási-mortalitási arányt talált (7). Kieffer (8), Branchereau (9) hasonló adatai 4,9%- és 5,6%; a NASCET által 5% alatti morbiditásimortalitási adatok mellett a carotis műtétek létjogosultsága egyértelműen igazolt (10).

3. táblázat.
Amerikai közkórházak postoperatív stroke morbiditási és mortalitási (PSMM) adatainak összehasonlítása a SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikán végzett műtétek adataival. Az amerikai adatok forrása: Becquemin (12).

A 3. táblázatban néhány átlagosnak tekinthető amerikai városi kórház stroke morbiditási-mortalitási adatait adjuk meg.
Ha a szélső értékeket elhagyjuk, akkor az összmorbiditási-mortalitási adatok 4,4% - 9,5% között találhatók. Ezt figyelembe véve az első év 5,88%-os értéke az átlagosnak vehető kórházak eredményeinek középmezőnyében foglal helyet. Az utolsó sorba saját anyagunkat vettük fel, egyrészt azért, hogy elhelyezzük az átlagos eredményeket elérő kórházak között, másrészt hogy az 1991. év EEA műtéti eredményeivel összehasonlítható értéket kapjunk. A különbség magyarázata a gyakorlatlanságban kereshető, hiszen ha egy új módszert közel egyidőben vesz át 6-8 sebész anélkül, hogy a teljes begyakorlásig mindegyik mellett egy, a módszerben járatos kolléga asszisztálna, akkor óhatatlanul előfordulnak technikai hibák (4. táblázat).

4. táblázat.
Eversiós endarteriectomiát követő akut reocclusiók okai.

Az 1991. folyamán postoperatív stroke-ot elszenvedett betegeink közül 3-nál nyilvánvalóan technikai hiba fordult elő (1 esetben distális intima felcsapódás, 1 esetben carotis communis kirekesztésekor keletkezett sérülés, 1 esetben túl szűk anastomosis varrat), a másik 2 eset közül az egyiknél intra-operatív embolisatió jött létre - ez sajnos egyéb carotis műtétnél is előfordulhat -, míg az utolsó esetben technikai hibát igazolni nem lehetett.
Láthatjuk tehát, hogy a postoperatív stroke-ot kiváltó okok döntően technikai jellegűek és megfelelő gyakorlattal nyilvánvalóan kiküszöbölhetők.
Az 1992-ben operált betegek a fenti állítást igazolják, hiszen halálos szövődmény mindössze 1 volt (0,38%) és postoperatív neurológiai deficitet is csak 2 ízben észleltünk (0,76%). Az egyik esetben feltételezhető valamilyen technikai probléma, mivel a bulbus a reimplantáció után szokatlanul tág volt, s így turbulens áramlás létrejötte valószínűsíthető volt.
A másik betegnél technikai hiba nem volt kimutatható a reoperációnál, úgyhogy itt csak exploratio történt, s beteg néhány napon belül teljesen tünetmentessé vált.
1992-ben tehát a nyilvánvaló technikai hibák száma lecsökkent, ugyanakkor a műtéti szám megtöbbszöröződött, és az év végére az eversiós technika gyakorlatilag kiszorította a foltplasztikát a carotis műtétek fegyvertárából.
1992- ben a műtéti szám tovább emelkedett, ugyanakkor neurológiai szövődmény nem fordult elő. A két haláleset myokardiális infarktus következménye volt.
Az 1993-as év világviszonylatban is kiemelkedő eredményét nem tekinthetjük véglegesnek, és nem is tulajdoníthatjuk kizárólag az új módszer felsőbbrendű voltának, hiszen a technikai hiba, az indikációs tévedés lehetősége minden manuális szakma kényszerű velejárója. Azt azonban ezek az adatok egyértelműen sugallják, hogy az eversiós technika könnyen elsajátítható, jó eredményeket adó módszer.

5. táblázat.
Hagyományos carotis endarteriectomia műtéti, illetve kirekesztési idők. (1984-1990.)
*Direkt varrat, **foltplasztika.

Az EEA összehasonlítása a korábbi technikákkal a perioperatív eredmények alapján

Az összehasonlítás alapjául szolgálhat a műtétre fordított idő, ezen belül a carotis interna keringésből való kirekesztésének ideje, a perioperatív stro- ke-morbiditás, a perioperatív összmortalitás, a műtéti technika bonyolultsági foka és ennek következtében elsajátíthatósága.

Az EEA, illetve a hagyományos műtétek idejének összehasonlítása

A műtéti idők összehasonlítására az 5. és a 6. táblázat szolgáltat adatokat.
A három műtéti típus összegzett időmennyiségeit érdemes összehasonlítani. Direkt varrat (DV) 79,3 min műtéti idő és 22,6 min shunt (sh) idő; foltplasztika (FP) 90,9 min műtéti idő és 34,9 shunt idő; EEA 52,8 min műtéti idő és 22,45 min kirekesztési idő.
Az összehasonlítást a műtéti időkkel egyszerűen elvégezhetjük, mivel azonos fogalmakat hasonlítunk egymáshoz. Mivel a kirekesztési idő és a shunt idő nem azonos fogalmak - hiszen a kirekesztés alatt az agy keringése romlik, a shunt idő alatt pedig javul - természetszerűleg ezzel nem a fiziológiai hatásokat akarjuk összemérni, hanem pusztán azt az időszakot számszerűsíteni, amelyben a sebész a nyitott carotis internán tevékenykedik. Az összevetésnek csak ezt a módját tudjuk alkalmazni, mert 1991 előtt minden műtétnél rutinszerűen shuntöt használtunk, azóta viszont egyre kevesebbszer.
Ha a DV műtétek shunt idejét az EEA műtétek kirekesztési ideje mellé állítjuk, azt találjuk, hogy ezek közel azonosak, itt azonban a shunt behelyezése előtti és a shunt eltávolítása utáni kirekesztési időket is számba kell venni, amely átlagosan 5 percnek adódott, tehát az így figyelembe vett csaknem 28 perc már jelentősebb különbség.
Szignifikáns azonban a különbség minden egyéb idő adat között az EEA javára. (Student-féle t-próba: alpha = 0,05-nél t = 2,84.) Az 1984-1994 között klinikánkon operáló sebészkollektíva sem mennyiségében, sem összetételében lényegesen nem változott, így elmondhatjuk, hogy a műtéti idők lerövidülése az új technikának köszönhető.
Természetesen felvetődik a kérdés: jó-e, szükséges-e, hogy egy műtét hamarabb fejeződjön be. Egy alsóvégtagi műtétnél (a carotis műtéthez hasonlóan szintén nem testüreget megnyitó nagy műtét) szinte mindegy, hogy 60 vagy 90 percig tart. Az alsó végtag ischaemia tűrd képessége nagy. A carotis műtéteknél azonban figyelembe kell venni, hogy az agy ischaemia toleranciája korlátozott, a műtétre a sebésznek igen aprólékosan oda kell figyelnie, minden mozdulatát kontrollálnia kell. Közismert, hogy a carotis műtétek nem kezdő sebész feladatát képezik. A korai, illetve késői szövődmények szempontjából nem lényegtelen, hogy a sebésznek 45 vagy 90 percig kell-e koncentrálnia. Meggyőződésünk, hogy a jó eredményekben ennek is döntő szerepe van.

6. táblázat.
Eversiós endarteriectomia műtéti, illetve kirekesztési idők. (1991-1994.)
*Shunt alkalmazása.

A perioperatív stroke morbiditás- összmortabtás (PSMM) összehasonlítása

Az 1991-ig lezajlott 715 műtét eredményeit a 7. táblázatban vetjük össze az 1994-ig végzett 739 EEA műtét eredményeivel.
Statisztikailag minden kiilönség szignifikáns (postop. stroke CEA/EEA p < 0,01, mortalitás p < 0,01, stroke exit p < 0,05, PSMM p < 0,001 [!]; a számításokat Chi-négyzet próbával, illetve Fischer-féle Z-próbával végeztük), így objektíve is igazoltnak látjuk az eversiós technika jobb korai eredményeit. Callow 1989-ben 993 carotis TEA után 2,2%-os PSMM-értéket közöl (11). Archie 1993-ban publikált közleményében 437 CEA műtéten átesett betegének adatait közli, s az összegzésben a PSMM-érték 2,1 %-nak bizonyult (8).
Klinikánk carotis műtéti eredményeinek ilyen mértékű javulása három éven belül egyértelműen a műtéti módszer megváltoztatásának tudható be.
Egy műtéti technika bonyolultsági fokát elég nehéz objektív paraméterekhez kötni. Úgy gondoljuk, hogy egy műtéti típus elsajátíthatósága és bonyolultsága valamilyen összefüggésben áll egymással. Az egyszerű műtétet könnyű elsajátítani, a bonyultabbat nehezebb, nagyobb gyakorlat kell hozzá. s hosszabb ideig tart a megtanulása. Mintegy másfél év alatt klinikánk valamennyi sebésze nemcsak megtanulta az eversiós módszert, hanem a korábbi módszert teljesen elhagyta és kizárólag ezt a technikát alkalmazza.
Összefoglalva: ha a fentiek mérlegét megvonjuk, azt találjuk, hogy a perioperatív mortalitás-morbiditás szignifikánsan alacsonyabb az EEA műtétnél, a műtéti idő lényegesen rövidebb, mint a hagyományos CEA-nál és a műtéti technika gyorsan és jól elsajátítható.

7. táblázat.
A CEA és az EEA perioperatív szövődményeinek összehasonlítása

Irodalom

1. Entz L., Mogán I., Járányi Zs. et al.: Új műtéti technika az artéria carotis interna sebészetében. L. A. M., 2: 1032-36. (1992.)
   
   
2. Entz L., Járányi Zs., Sepa Gy., Dzsinich Cs., Papp S.: Tapasztalataink 361 eversiós endarteriectőmiával az artéria carotis interna sebészetében. Magy. Sebészet, 46: 275-81. (1993.)
   
   
3. Imparato, A. M., Stoney, R. J., String, S. T.: Recurrent carotid stenosis. Surgery, 80: 705-710. (1976.)
   
   
4. Kempczinski, R. F., Brott, T. G., Labatta, R. S.: The influence of surgi cal speciality and caseload on the results of carotid endarterectomy. J. Vasc. Surg., 3: 912-916. (1986.)
   
   
5. Rubin, J. R., Pitluc, H. C., King, T. A. et al.: Carotid endarterectomy in a metropolitan community: the early results after 8535 operations. J. Vasc. Surg., 7: 256-60. (1988.)
   
   
6. Fode, N. C., Sundt, T. M., Robertson, T. J.: Multicenter retrospective review of results and complications of carotid endarterectomy in 1981. Stroke, 17: 370-76. (1986.)
   
   
7. Brott, T., Thalinger, K.: The practice of carotid endarterectomy in a large metropolitan area. Stroke, 15: 950-55. (1984.)
   
   
8. Kieffer, E., Ruotolo, C., Labastie, J., Thébault, S.: Resultats cliniques tardifs de la chirurgie carotidienne: etude préliminaire d'une série de malades suivis á 5 ans. Artéres et Veines, 5: 71-74. (1987.)
   
   
9. Branchereau, A., Ondondong, F., Badeaux, J., Sanbac. R.: Complications neurologiques de la chirurgie carotidienne: mécanismes et facteurs prédictifs. Ann. Chir. Vasc., 1: 79-85. (1986.)
   
   
10. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NAS- CET). Investigators: climcal alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with highgrade stenosis of the internal carotid artery. Stroke, 22: 816-7. (1992.)
    
    
11. Callow, A. D. et al.: Long-term Follow-up of Surgically Managed Carotid Bifurcation Atherosclerosis. Ann. Surg., 210: 308-316. (1989. szept.)
    
    
12. Becquernin, J. P., Soudace, F., Meunier, J.: Risque operatoire actuelle de la chirurgie carotidienne: expérience du groupe vasculaire de l'AURC. In: Kieffer-Bousser: Indications et résultats de la chirurgie carotidienne. Edition AERCV, Paris, 1988.

Dr. Entz László

SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinika 1122
Budapest, Városmajor u. 68.

Érbetegségek: 1995/2. 5-9. oldal