A kiáramlási pálya és az ebből következő perifériás ellenállás mérésére nincs tökéletes és elterjedt séma, noha a korai és késői graft átjárhatósággal jól korrelál. A szerzők 1989 és 1993 közölt 261 femorodistalis bypass műtétet végeztek. A műtétet követően átlagosan 3 évvel felülvizsgálták betegeiket. Meghatározták a graft ok korai (86%) és késői (67%) át járhatóságát és az amputációs rálát (9,5%, 24%). Az egy éven belül elzáródott és egy éven liil átjárható bypassokból alkotott két csoport adatait elemezték, összehasonlították. Az angiográfiás felvételekről leolvasható információkat számszerűsítve a duplex-scan adataival és a Doppler-index-szel összevetve a világszerte ismert és standardként elfogadott Rutherford-féle beosztásnál részletesebb, objeklív adatok birtokában következtetnek a kiáramlási pályára. Szignifikáns összefüggéseket, találtak a bypassok átjárhatósága és az állaluk alkololt pontrendszer között. A korreláció a distalis anastomosis szintjétől függően eltérő. Értékelik az állaluk használt morfológiai és funkcionális alapokon nyugvó módszer klinikai használhatóságát.

Érbetegségek: 1995/4. 15-20. oldal

KULCSSZAVAK

angiográfia, duplex-scan, femoro-distalis rekonstrukció, graft átjárhatóság, kiáramlási pálya, SCORE- rendszer

Bevezetés

Az alsóvégtagi helyreállító érsebészet sikerességének egyik kulcskérdése a jó kiáramlási pálya. Ma már elfogadott tény, hogy a bypassok korai és késői átjárhatósága a kiáramlási pályával és az ebből adódó perifériás ellenállással jól korrelál, noha pontos mérésére ez ideig nincs tökéletes és széles körben elterjedt séma (1). Felmerül a kérdés, hogyan definiálható a jó vagy a rossz kiáramlási pálya. Rendelkezünk-e a megítélés azon kritériumával, vajon eredményes, vagy eredménytelen lesz-e az elkészülő bypass, és milyen prognózisra számíthat a beteg?

1. táblázat.
A kiáramlási pálya megítélésének lehetőségei.

A kérdésre korábban csak szubjektív módon, bizonyos tapasztalat után lehetett hozzávetőlegesen válaszolni. A kiáramlási pálya és a perifériás ellenállás kvantitatív megállapításával többen is foglalkoztak (1. táblázat). Az eddig kidolgozott módszerek vagy tisztán morfológiai, vagy csak funkcionális eljárások, melyek többsége már a bypass elkészülte után nyújt információt a kiáramlási pályáról (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
Célunk egy olyan objektív morfológiai és funkcionális adatokból nyerhető értékelési módszer - SCORE-rendszer - kidolgozása volt, mellyel már az érsebészeti beavatkozás előtt a kiáramlási pálya minősége megállapítható és a várható bypass funkció prognosztizálható.

2. táblázat.
Femoro-distalis bypass műtétek. DOTE I. Sebészeti Klinika (1989-1993). n = 264

3. táblázat.
Femoro-distalis bypass műtétek eredményei. DOTE I. Sebészeti Klinika (1989-1993). n = 264

Betegcsoport és módszer

Retrospektíve feldolgoztuk a Debreceni Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikáján 1989-1993 között végzett femoro-distalis bypass műtétek eredményeit. Öt év alatt összesen 264 femoro-distalis bypass műtétet végeztünk. 255 beavatkozás elektív volt, 9 alkalommal kényszerültünk sürgős műtétre. Ezek megoszlását a 2. táblázat mutatja. Az átlagéletkor 59 év. Betegeink közül 216 volt férfi és 48 nő. Átlagosan 3 éves követési idő alapján - ismerve a korai és későbbi bypass funkciót - elemeztük az érrendszer rekonstrukció előtti státuszát. Műtéti eredményeinket a 3. táblázat szemlélteti. A műtét előtt már rendelkezésünkre álló objektív adatok alapján értékeltük a kiáramlási pályát. Ehhez felhasználtuk az angiográfia, duplex-scan kép információit és boka-kar indexet. Az alsó végtag teljes artériás rendszerét erenként 3 szegmentre osztva az angiográfia és duplex-scan alapján az egyes érszakaszokat kaliberük szerint 1 -5-ig számokkal láttuk el (4. táblázat).

4. táblázat.
Részletes szegmentális érstátusz. Score-system.

Alapul az angiográfiát tekintettük, és az így kapott morfológiai adatokat egészítettük ki a Doppler vizsgálatok funkcionális eredményeivel. Az így alkotott SCORE-rendszer adatait egymással összevetve következtettünk a kiáramlási pálya minőségére. Először kiszámítottuk az angiográfia SCORE-adatainak középértékeit, erenként valamennyi operált betegünknél mind az átjárható, mind az elzáródott csoportban. Az utóbbi csoportba soroltuk az egy éven belül elzáródott bypassokat. Az 1. ábrán ezeket a középértékeket ábrázoltuk, feltüntetve a standard deviatiot is. A két csoportot összehasonlítva az eltérést szignifikánsnak találtuk az artéria poplitea, az artéria tibialis posterior és a három lábszári ér átlagánál.

1. ábra.
Angiographia segmentalis-score. Femoro-distalis bypass. n = 264. DOTE I. Sebészeti Klinika, 1989-1993.

Anyagunkat tovább bontva szupra- és infragenicularis műtétekre látható, hogy szignifikáns az eltérés supragenicularisan az aorto-iliacalis, az artéria poplitea régióban és a három lábszári ér átlagánál. 2. ábra

2. ábra.
Angiographia segmentalis-score. Supragenicularis bypass. n = 162. DOTE I. Sebészeti Klinika, 1989-1993.

Az infragenicularis bypassok csoportjában összefüggést az artéria tibialis posteriornál és artéria fibularisnál találtunk (3. ábra). Hasonló módon értékeltük ugyanezen betegeknek a color duplex-scan vizsgálat eredményéből nyert SCORE értékeit is. Szignifikáns különbség nem jött létre a két csoportban. Végül elemeztük a két csoport preoperatív bokakar indexét lábszári erenként, majd a három ér átlagát, illetve a legjobb értéket az erenkénti indexek közül. Szignifikáns eltérést csak az artéria tibialis anteriornál találtunk.

3. ábra.
Angiographia segmentalis score. Infragenicuiaris bypass. n = 102. DOTE I. Sebészeti Klinika, 1989-1993.

Megbeszélés

A kiáramlási pálya és a perifériás ellenállás megítélésére jelenleg rendelkezésünkre álló módszerek, vagy tisztán morfológiai alapon nyugszanak, vagy csak a bypass elkészülte után nyújtanak információt. Ez utóbbiak bonyolult és költséges technikai hátteret igényelnek, valamint számos hibalehetőséget hordoznak. Az irodalomból ismert, Rutherford által leírt, tisztán angiográfiára alapozott SCORE-rend- szerhez hasonló, de annál részletesebb és kissé eltérő vizsgálati módszert kívántunk kidolgozni. Valamennyi érsebész tudja azonban, mennyire megbízhatatlan a bypass funkció szempontjából a kiáramlási pálya csak morfológiai megítélése. A color duplex-scan - mint funkcionális vizsgáló módszer - alkalmas az áramlási sebesség és görbe alapján az érrendszer státuszának egyfajta ábrázolására (9).
A boka-kar index korrelál az ischemia súlyosságának fokával (10).

4. ábra.
Boka-kar index femoro-distalis rekonstrukciókban. DOTE I. Sebészeti Klinika, 1989-1993.

Módszerünkben összekapcsoltuk a már műtét elótt rendelkezésünkre álló morfológiai és funkcionális adatokat, és ebből következtettünk a kiáramlási pálya minőségére. Ehhez felhasználtuk 264 femoro-distalis bypass műtét korai és késői eredményeit. Ismerve a késői bypass funkciót is, retrospektív módon meghatároztuk a preoperatív kiáramlási pálya minőségét. Vizsgálataink alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy az általunk kialakított SCORE-rendszer alkalmas a kiáramlási pálya objektivizálására. A kiáramlási pálya ezen adatokból komputerrel kiszámított minősége prognosztikus értékű a femoro-distalis bypass átjárhatóságára. Az angiográfia - SCORE - alapján a supragenicularis és infragenicularis bypassok csoportjában egymástól eltérő ér- szakaszok minősége volt prediktív a késői bypass funkció szempontjából. A duplex-scan és boka-kar index önmagában nem prognosztikus értékű, de határesetekben finomíthatják, modulálhatják az angiográfia eredményeit.

Irodalom

1. Ascer, E. et al.: Components of outflow resistance and their correlation with graft pateacy in lower extremity arterial reconstruction. Vasc. Surg. 1: 817-823. (1984)
   
   
2. Ascer, E., White, S. A., Veith, E. J., Marin, L., Freemcin, K.. Gupta, S. K.: Outflow resistance measurement during infrainguinal arterial reconstructions: a reliable predictor of limb salvage. Amer. I. Surg. 154: 185. (1987)
   
   
3. Aukland, A., Hurlow, R. A.: Spectral analysis of doppler ultrasound: its clinical application ím lower limb ischae- mia. Br. J. Surg. 69 (9): 539-542. (1982)
   
   
4. Dardik, H., Ibrahim, I. M., Koslow, A. et al: Evaluation of intraoperative arteriography as a routine for vascular reconstruction. Surg. Gynecol. Obstet. 147: 853-858. (1978)
   
   
5. Johnsíon, K. W., Taraschuk, I.: Validation of the role of pulsatility Index in quantitation of the severity of perip- herial arterial occlusive disease. Am. J. Surg. 131: 295- 297. (1976)
   
   
6. Okadome, K. et al: Evaluation of proposed standard for runoff in femoropopliteal arterial reconstruction: Correlation between runoff score and flow waveform pattern. I. Cardiovasc. Surg. 32: 353-359. (1991)
   
   
7. Rutherford, R. B., Flanigan, D. P., Gupta, S. K" Johnson, K. W., Karmody, A., Whitemore, A. D., Baker, J. D., Ernst, C. B.: Suggested standards forreports dealing with lower extremity ischemia. J. Vasc. Surg. 4: 90-94. (1986)
   
   
8. Schweiger, H., Lang, W.: Klinische Bedeutung der peripheren Gefasswiderstandes für die frühe Bypassversch- lussrate. VASA Suppl. 36: 14-17. (1992)
   
   
9. Killewich, L. A., Fischer, C., Bartlett, T. S.: Surveillance of in situ infrainguinal bypass grafts: Conventional VS. color flow duplex ultrasonography. J. Cardiovasc. Surg. 31: 662-667. (1990)
   
   
10. Zünd, G., Enzler, M., Gyr, U., Brunner, U.: Indication, Technik und Interpretation der arteriellen Doppler-Sonographie. Helv. Chir. Acta 60: 255-257. (1993)

Dr. Olvasztó Sándor

Debreceni Orvostudományi Egyetem
I. sz. Sebészeti Klinika
4012 Debrecen, Pf. 27.

Érbetegségek: 1995/4. 15-20.