A szerzők az artéria carotis interna rekonstrukciójával szerzett tapasztalataikról számolnak he. 5 év alatt 298 beavatkozást végezlek. Munkájukban elemzik a betegek kórlefolyását, figyelembe veszik a klinikai képet, a carotis szűkületet okozó plaque jellegéi, más erek arlerioszklerolikus elváltozásait és a kísérő betegségeket. A szerzők ismertetik műléli beavatkozásaikat, eredményeiket s az ACÍ stenosis műtéti megoldásának indikációját. A műtétek közvetlen eredményei a világirodalomban található adatoktól nem térnek el. 7 postoperatív stroke-ot észleltek (2,3%), melyből egy volt fatális (0,33%), 14 vérzés (4,7%). A carotis műtétek technikájának további javítása lehetővé leszi a szövődmények számának csökkentését és a stroke sebészi megelőzésének szélesebb körű elismerését.

Érbetegségek: 1995/4. 9-14. oldal

KULCSSZAVAK

carotis endarteriectomia, szignifikáns szűkület, inhomogén-exculcerált plaque, posztoperalív szövődmények, stroke ráta

Hazánkban rendkívül magas a cerebrovascularis megbetegedések száma és az ebből eredő halálozás aránya (220/100 000 lakos/év). Ez az összhalálozás 13,5%-a. E betegség miatt évente 40 ezer beteg szorul kórházi kezelésre. (9, 12, 16) A cerebrovascularis kórképek leggyakoribb oka az agyi artériák obliteratív elváltozása következtében kialakult agyi infarktus. Az összes kórkép 70-80 százalékát képezi az ischaemiás stroke. Ennek kóreredetében jelentős helyet foglalnak el az artéria carotis extracranialis szakaszának megbetegedései:

• az arteriosclerosis talaján kialakult sztenotizáló, illetve embóliaforrásként szereplő plaque,
• az elongatio megtöretéssel járó formái (coiling, kin-king),
• az aneurizma és néhány ritkább kórelváltozás.

Amennyiben egy cerebrovascularis történés hátterében az extracranialis carotisrendszer instabil haemodinamikai viszonyai bizonyítottak, carotis rekonstrukciós műtét indokolt (4, 5, 12, 14, 17). Ezen beavatkozások száma világszerte, s hazánkban is évről évre emelkedik. Nagy gyűjtő statisztikák alapján Magyarországon évente mintegy 2500 helyreállító érműtét lenne indokolt az agyi verőerek területén (9, 12). Ez osztályunk vonzásterületét figyelembe véve évi 120-130 műtétet jelentene, a győri Érsebészeti Osztályra vetítve.
Közleményünk célja az ezen a területen végzett tevékenységünk bemutatása, eredményeink közreadása.

1. táblázat.
Carotis műtéten átesett betegek adatai. 1989.09. 01.-1994. 08.31. 298 műtét/261 beteg.

Betegek és módszer

1989. 09. 01. és 1994. 08. 31. között 298 carotis műtétet végeztünk osztályunkon. A betegek adatait az 1-7. táblázatokon mutatjuk be. Betegeink döntő hányada az 50-70 éves populációból került ki, s 2/3-a férfi volt. A betegek kivizsgálásának fontos eleme a korrekt neurológiai és angiológiai fizikális vizsgálat. A Duplex scan objektív, non-invazív vizsgálómódszer, mely nemcsak a szűkület nagyságáról és jellegéről ad képet, hanem fontos felvilágosítást nyújt a haemodinamikai viszonyokról. A CT scan elengedhetetlen a cerebralis vascularis laesio kimutatására, s egyéb kórképek kizárására. Az angiográfia pontos képet alkot az aortaív- ágakról és a carotis interna intracranialis szakaszáról is. A műtéti indikáció felállításához DSA (vagy konvencionális 4 ág-angiográfia) és Duplex scan együttesen szükséges (2, 4, 5, 11, 17).

2. táblázat.
A műtétet megelőző cerebrovascularis történések száma, n:251.

3. táblázat.
A tünettói a műtétig elteit idő, n:251 (47 tünetmentes).

A műtétet megelőzően a cerebrovascularis történések száma egy volt 145 esetben, 67 betegnél kétszer, 32-nél több alkalommal fordult elő. 7 beteget operáltunk halmozott TIA miatt. A tüneteket követő két hónapon belül operáltuk az esetek felét. (2.-3. táblázat) Betegeink 62%-ánál mindkét carotis interna érintett volt. 151 kontralaterális stenosisból 37 esetben volt szükség rekonstruktív műtétre korábban. Az ellenoldali occlusio 13 esetben komplett stroke-kal járt, 13 alkalommal TIA-t okozott. Ezen elváltozások miatti kivizsgálás derített fényt az ellenoldali, rekonstrukciót igénylő asymptomaticus szűkületre. A 29 társuló a. subclavia stenosisból az egyidejűleg steal-t okozó 4 elváltozást együlésben rekonstruáltuk. Minden 5. betegünk alsóvégtagi obliteratív verőérbetegségben is szenvedett. (4. táblázat)

4. Táblázat.
Kísérőbetegségek 1. Obliteratív verőérbetegség.

A betegek 61%-a hypertóniás volt, s több mint 20%-a szenvedett ischaemias szívbetegségben, illetve cukorbajban. A perioperatív szak szempontjából fontos a cardio-respiratoricus betegségek gondos kezelése, a beteg részletes kivizsgálása, alapos előkészítése. Az anamnézisben szereplő fekélybetegség profilaktikus terápiát igényel. Az 1 SLE azért emelendő ki, mert a beteg stenotisaló plaque-ja is hasonló elváltozást mutatott histológiai feldolgozáskor. (5. táblázat)
A műtét előtti kórlefolyást elemezve látható, hogy csaknem 75%-ban TIA zajlott korábban. Ebből 42 esetben volt átmeneti látásvesztés (TMB, transient monocular blindness, amaurosis íiigax), 160 alkalommal facio-brachialis, illetve alsó végtagra is terjedő paresis (THS, transient hemispheric stroke). 20 betegnél volt eszméletvesztés az anamnézisben, s 37 átmeneti aphasiát, dysarthriát regisztráltunk. 19 esetben volt elhúzódó jellegű a reverzibilis neurológiai deficit (RIND, reverzibilis ischaemiás neur. deficit). Progresszív stroke esetén nem operáltunk. 12 beteget definitív neurológiai elváltozás mellett meglévő instabil haemodinamikai status miatt vittünk műtétre, megelőzendő egy további progressziót. (6.-7. táblázat)

5. táblázat.
Kísérőbetegségek II.

6. táblázat.
Carotis rekonstrukción átesett betegek stádium-beosztása (n:298).

7. táblázat.
Carotis rekonstrukción átesett betegek megelőző tünetei.

A leggyakrabban végzett beavatkozásunk a thrombendarteriectomia (THREA), melynek során az ér lumenében levő thrombust a megvastagodott intimával, olykor a médiával együtt eltávolítjuk. így a keringési akadályt képező szűkületet megszüntetjük, illetve az embólia forrást elimináljuk. Az eret zárhatjuk direkt varrattal is, de leggyakrabban foltplasztikát végeztünk. 40 esetben THREA nem, csak foltplasztika történt. 1993-ban kezdtük alkalmazni - s feltehetően leggyakoribb módszerré fog válni - az eversiós endarteriectomiát. Interpositióra az aneurizma spurium kapcsán, illetve egy coilinghoz társuló hosszú szakaszú fali károsodás esetén volt szükség. Érdekességként említjük egy fiatal nőbeteg esetét, akinél egy diónyi nyirokcsomó okozta comp- ressiós szűkület vezetett neurológiai tünetekhez. Itt a de- compressio volt a műtéti megoldás. (8. táblázat)
A műtétet általános narkózisban, szoros monitorizálás mellett, szisztémás heparinizációban végezzük. Az agy vérellátását a kirekesztés alatt az esetek 65%-ában időleges endoluminális shunt alkalmazásával biztosítottuk. Nem szükséges a shunt megfelelő háttérnyomás esetén. A carotis kirekesztési idő 5 percen belül maradt 198 alkalommal, s csak 31 esetben haladta meg a 15 percet.

8. táblázat.
Műtéti megoldások (n = 298).

Eredmények

A 298 beavatkozás után - eseménytelen postoperatív szakot követően - gyógyultan távozott osztályunkról 256 beteg. Újabb műtét, illetve megfelelő gyógyszeres kezelés után 30 beteg vált panasz- és tünetmentessé. A beteg állapota a szövődmény miatt beállított kezelést követően javult 4 esetben.
A postoperatív szakban 42 betegnél észleltünk valamilyen szövődményt. A műtéti sebben jelentkező - viszonylag gyakoribb - parenchymás vérzés hátterében gyakran a megnyúlt alvadási idő áll (Ticlid). Az anastomosis vonalából 2 esetben észleltünk vérzést, melyet pótöltéssel oldottunk meg. Egy vénás vérzésnél ligaturát végeztünk. A 14 - vérzés miatt reoperált - betegünk gyógyultan távozott.
A 9 hypoglossus paresis átmeneti volt, minden esetben az ideg műtét közbeni tartós elkampózása volt az ok.
A szövődmények közül kiemelendő a neurológiai károsodás kialakulása, mely 2,3%-ban fordult elő. Hat betegnél 2 órán belül, 1 esetben 12 órával a műtétet követően jelentkezett a neurológiai tünet. Az alábbiakban jelentőségük miatt e hét esetet részletezzük.
Mind a hét alkalommal a progrediáló neurológiai tünetek miatt sürgős reoperációt végeztünk. 3 betegnél észleltünk reocclusiót. 2 esetben a distalis intima előemelkedése volt a thrombosis oka. A harmadik esetben nem találtunk egyértelmű technikai hibát. 4 betegnél az exploratio során átjárható, jól pulzáló ereket, intakt műtéti területet találtunk. Ezeknél a betegeknél a későbbiekben elvégzett CT-vizsgálat az art. cerebri média területében friss vascularis laesiokat igazolt. Kórokként 2 esetben intra- és postoperatív embolizációt, 2 betegnél a perioperatív szakban észlelt tenzióingadozás okozta centralis ischaemiát feltételeztük. Az egyik operált betegünk a maradandó neurológiai károsodások mellett car- diorespiratoricus elégtelenséghez vezető pneumonia miatt exitált (anamnézisében infarctus myocardii, hypertonia, dia- betes mellitus, aortobifem. rekonstrukció, Pacemaker implantáció szerepelt). A 3 reoperált betegből kettő tünetmentessé vált, egy minor rest tünettel gyógyult.
A postoperatív stroke rendkívül súlyos szövődmény. Gondos műtétvezetéssel törekedni kell minden apró technikai hiba kiküszöbölésére is (2, 6, 7, 10, 15)
A közvetlen postoperatív szakban 4 betegnél észleltünk rövid ideig tartó, átmeneti jellegű neurológiai tünetet. Tekintettel a gyors regresszióra, és a color Doppler vizsgálattal átjárhatónak bizonyult artériákra, ezen esetekben reoperáció nem történt. A betegek panasz- és tünetmentesen távoztak osztályunkról.
Késői restenosis miatt 3 beteget operáltunk, mindegyiket sikerrel. 2 betegnél ismételten jelentkező TIA - az egyiknél 60%-os restenosis, a másiknál exulceralt plaque - volt a redő műtét indikációja. A harmadik esetben tünetmentes 90%- os restenosis indokolta az ismételt beavatkozást. Egy beteget 2 évvel a primer műtét után kialakult álaneurizma miatt reoperáltunk. Később reocclusiót a vizsgált anyagban egyet észleltünk. Az elmondottakat a 9.-11. táblázatok szemléltetik.

9. táblázat.
Carotis rekonstrukció utáni szövődmények, n:42/298 (14%).

10. táblázat.
Carotis rekonstrukció utáni késői szövődmények (n:5/298).

11. táblázat.
Carotis műtét utáni reoperációk és eredményeik, n:24/298 (8%).

Megbeszélés

Az extracranialis artériák helyreállító sebészetének célja az irreverzibilis neurológiai károsodás létrejöttének megelőzése, vagy kisebb, részben már kialakult neurológiai deficit kiterjedésének a megakadályozása. A legalkalmasabb jelölt a carotis reconstrukcióra az a beteg, akinél egy vagy több TIA vagy RIND zajlott le teljes restitúcióval és neurológiai státusa a műtét időpontjában negatív. A műtét rizikóját csökkenti, ha az utolsó attacktól számított 30 nap után kerül sor a beavatkozásra (3, 4, 5, 12, 14, 17).
Az egyik legvitatottabb terület az asymptomaticus stenosis indikációja. Számos szerző kitér közleményében e kérdéskörre (1, 3, 9, 11, 13, 14). Indokoltnak tartjuk a műtétet:

• ulcerált plaque,
• szignifikáns (80%-nál nagyobb) szűkület esetén,
• több eret érintő szűkület meglétekor,
• s ha a beteg nagy műtét előtt áll (pl. coronaria, verőér- rekonstrukció, mellkasi műtét).

A szűkület nagysága fontos tényező a műtéti indikáció felállításában. Szignifikáns szűkületet operáltunk az esetek 65%-ában. Kiemelendő, hogy minden 10. betegnél praeocc- lusív stenosist találtunk. A carotis stenosis oldaliságában nem találtunk érdemi különbséget. Az elváltozás jellege is befolyásolta döntésünket. Exulce- rált, inhomogén plaque gyakran forrása egy újabb agyi történésnek. Elongatiot csak szimptómás esetben, valamint egyidejű" megtöretés fennállásakor operáltunk. A két aneu- rizma esetében egyértelmű volt a döntés (12. táblázat).

12. tábiázat.
Carotis műtéten átesett betegek adatai (298/261 beteg).

Redo műtétet tünetmentes betegnél csak exulceralt plaque (embólia veszély), illetve szignifikáns szűkület esetén tartottunk indokoltnak. Ismételten jelentkező transiens ischaemias attack egyértelműen indokolja az ismételt beavatkozást. Postoperatív álaneurizma kialakulásakor mindig ujabb rekonstrukció szükséges, megelőzendő az esetleges szövődményeket (ruptura-vérzés, embólia cerebri). A redő műtét technikailag mindig nehezebb, mint a primér beavatkozás. Minuciózus preparálással elkerülhetőek az - ilyenkor gyakoribb - ér- és perifériás idegsérülések (2). A rekonstrukció során választandó megoldás a patch plastica vagy interpositum beültetése (8, 9).
A carotis sebészet eredményességét a helyesen felállított műtéti indikáció mellett a gondos narkózis vezetés (volumenpótlás, kontrollált hypertenzió, dehydrálás) és az esetleges hibalehetőségeket figyelembe vevő, a hibákat kizáró műtéti technika határozza meg. A műtéti technikát jól minősíti a postoperatív stroke ráta, mely anyagunkban 2,3% (7 stroke/298 műtét). Nagy gyűjtő statisztikák, illetve a világirodalmi adatok ezt 0,8-5% közé teszik (3, 4, 6, 7, 11, 14).
Reoperációink tanulságaként az alábbi technikai lépések fontosságára hívjuk fel a figyelmet:

• - a distalis intima lépcső gondos ellátása,
• - a desobliterált területből minden lebegő részecske eltávolítása,
• - a lument nem redukáló varratsor,
• - ne okozzunk intima sérülést a kirekesztővel,
• - minden vérzést gondosan csillapítsunk.

A postoperatív szakban is rendkívül fontos a stabil tenzió.
Az eversiós endarteriectomiával szerzett kezdeti tapasztalataink jók. Bár az esetszám szerény (34), ebben a csoportban - 1 parenchymas vérzést kivéve - postoperatív szövődményt nem észleltünk. E műtéti eljárással sok, a fentiekben kiemelt hibalehetőség kiküszöbölhető. Erre hívja fel a figyelmet számos közlemény (6, 7, 10).
Az irodalmi adatokkal korreláló eredményeink arra ösztönöznek minket, hogy a jövőben lehetőségeink szerint növeljük a carotis rekonstrukciók számát, s így sok súlyos definitív stroke-ot megelőzhetünk.

Irodalom

1. Allenberg, J. R., Lehnert, T.: Die Asymptomatische Carotisstenose: Besteht eine Indikation für Operation? Chi- rurg. 64.: 252-8., 1993.
   
   
2. Bergan, .J..J.. Ycio, J. S. T.: Cerebrovascular insufficiency. Grune & Stratton, New York, 1983. (Cervical Nerve In- jury in Carotid Surgery.)
   
   
3. DeWeese, J. A.: Long Term Results of Surgery for Carotid Artery Stenosis (in.: Bergan, J. J" Yao, J. S. T.: Cerebrovascular insufficiency. Grune & Stratton, New York 1983.)
   
   
4. van Dongen, R. J. A. M.: Gefásschirurgie. Springer, Berlin, 1987.
   
   
5. Eastcott, H. H. G.: Carotid Surgery. W. de Gruyter, Berlin, 1984.
   
   
6. Entz, L., Járányi, Zs., Sepa, Gy., Dzsinich, Cs., Papp, S.: Tapasztalataink 361 eversiós endarteriectomiával az a. carotis interna sebészetében. Magyar Sebészet 46: 275- 281, 1993.
   
   
7. Entz, L., Járányi, Zs., Nemes, A.: Az eversiós és a hagyományos carotis endarteriectomia perioperatív eredményeinek összehasonlítása. Érbetegségek 2: 5-9., 1995.
   
   
8. Hepp, W., Raithel, D., Lopeprecht, H.: Aktuelle Herausforderung in Gefásschirurgie. Steinkopff Veri., Darmstadt, 1991.
   
   
9. Járányi, Zs., Entz. L., Papp, S" Nemes, A.: A carotis interna restenosisa miatt végzett műtétek az Ér- és Szívsebészeti Klinika anyagában. Magyar Sebészet, 48: 23-31., 1995.
   
   
10. Kasprzak, P., Raithel. D.: Die Eversionsendarteriektomie der A. carotis interna. Vasa, 37: 83-4., 1992.
    
    
11. Mcignan, P. E., et al..: Internál carotid artery surgery: ten-year results. Ann. Vasc. Surg. 7(6): 521-9., 1993.
    
    
12. Mogán, I., Nagy, Z.: Cerebrovascularis kórképek in.: Szabó, Z., Solti, F., Nemes, A.: Angiológia Medicina, Bp" 1990.
    
    
13. Moore, W. S.: Surgical Significance and Management of the Ulcerated Carotid Plaque. (in.: Bergan, J. J" Yao, J. S. T.: Cerebrovascular insufficiency. Grune & Stratton, New York, 1983.)
    
    
14. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Stroke, 22: 816-7, 1992.
    
    
15. Papp, S" Soltész, L, Szabó, I.: Acta Chir. Ac. Sc. Hung. 1-14, 1970.
    
    
16. Statisztikai adatok Magyarország 1991. évi egészségügyi helyzetéről: Népegészségügy 73: 85-125, 1992.
    
    
17. Vollmar, J.: Reconstructive Chirurgie der Ártérién. Thi- eme, Stuttgart, 1982.

Dr. Tamás László

Petz Aladár Megyei Kórház
Érsebészeti osztály
9023 Győr, Vasvári Pál u. 2-4.

Érbetegségek: 1995/4. 9-14. oldal