A retrospektív tanulmány az álaneurizma miatt kezelt betegekről készült. A szerzők elemzik az 1986-tól 1995-ig osztályukon rekonstruktív verőéi-műtéten átesett betegcsoportból a posztoperalív álaneurizmás eseteket előfordulási gyakoriság, kóroki tényezők, lokalizáció, a kezelés módja és a terápiás eredmény alapján. Az előforduló összes álaneurizmából 52 alakult ki műtétet követően (a 4156 műtét 1,25%-a), míg 12 nem posztoperatív (traumás, septicus, postpunctios) esel volt. Leggyakrabban Dacron bypass beavatkozási követően, az artéria femoralison jelentkezett (83%). A szerzők álaneurizma miatt 7 különböző típusú műtéti megoldást ismertetnek. A leggyakoribb sebészi eljárás az álaneurizma reseetiója volt, az érintett graft- vagy érszakasz pótlásával. A műtéti halálozás 13,5%-ot tett ki. A műtétek után a korai átjárhatóság 79% volt, s amputációra csak műanyag áthidalást követő redo műtét után került sor (13,5%). Az ismételt beavatkozással a betegek 79%-a újra rehabilitálhatóvá vált.

Érbetegségek: 1996/3. 9-16. oldal

KULCSSZAVAK

álaneurizma, anastornosis aneurizma, késői szövődmény, resectio, interpositio

Bevezetés

A rekonstruktív verőérműtéteket követben nem ritka és potenciálisan komoly veszélyeket hordozó késői szövődmény az álaneurizma. Az infectio mellett - vagy néha azzal együtt - olyan komplikáció, amely nagy tehertétel a betegnek, megoldása komoly feladat az érsebésznek, kezelése jelentős költség az ellátó osztálynak.
Az álaneurizma egy pulzáló haematoma, amely összeköttetésben áll az artéria lumenével. Kialakulhat részleges érfal sérülést követően, vagy graft anastomosis dehiscálása miatt. Bár az érsérülések következtében kialakult álaneurízmák már jóval a rekonstruktív érsebészet elterjedése előtt ismertek voltak, számuk jelentősen csak a graft-eljárások bevezetése óta szaporodik.
Dolgozatunkban 10 év rekonstruktív verőérmutéten átesett betegeinek kórtörténeteit tekintjük át, s elemezzük a posztoperatív álaneurízmás eseteket kialakulás, előfordulás, lokalizáció, műtéti megoldás és kezelési eredmény alapján. Munkánk célja rámutatni a megelőzés lehetőségeire, illetve tapasztalatainkat átadni a hasonló kórképek kezeléséhez.

1. ábra.
Az álaneurízmák időbeli megjelenése (1-24 hó).

Beteganyag és módszer

A győri Petz Aladár Megyei Kórház Érsebészeti Osztályán 1986 és 1995 között obliteratív verőérbetegség miatt 4156 rekonstruktív érműtét történt. A beteganyagból átvizsgáltuk az álaneurizmás eseteket, figyelembe véve a primer műtét típusát, az álaneurizma elhelyezkedését és kialakulásának időpontját, a kóroki tényezőket, továbbá a redo műtét eredményét, s az azt követő halálozást. A tíz éves időszak alatt 64 álaneurizmát észleltünk. Ebből 52 eset volt rekonstruktív érműtétet követő késői szövődmény. Az anastomosis aneurizma olyan álaneurizma, amelyet a varratvonal (vagy a graft) defectusa miatti vérszivárgás okoz. Az elváltozás klinikai, szonográfiás és angiográfiás diagnosztikája rendszerint nem nehéz. 12 betegnél trauma, artéria punctio, illetve septicus arosio okozta az elváltozást. A nem posztoperatív álaneurizmákat jelen dolgozatunkban nem elemezzük.
Az 52 betegből 40 férfi, 12 nő volt, 50 dohányos, 25 hypertoniás, 5 diabeteses, 16 szenvedett cardiovascularis megbetegedésben. Az átlagéletkor 58,3 év, a legfiatalabb beteg 43, a legidősebb 87 éves volt. Az átlagos kórházi ápolási idő 20,9 nap, a leghoszszabb osztályos kezelés 115 nap volt. Az adatokat retrospektív vizsgálattal a kórrajzokból, a rendszeres ellenőrző vizsgálatokból, illetve kérdőíves módszerrel gyűjtöttük. A követési idő 6-69 hónapig terjedt. A késői eredmények elemzéséhez a betegek 44%-ának adatait használtuk fel, a többi esetben nem volt információnk.

2. ábra.
Az álaneurízmák időbeli megjelenése (2-15 év).

Megállapítások, kezelés, eredmények

1. Az álaneurizma előfordulási gyakorisága

Az I. táblázatban az évi betegszámra vetített évenkénti incidenciát szerepeltettük. A gyakoriság 0,5-2,5%- ig terjed. 1992 óta 1,5-2,5% között mozog. Ennek magyarázata az, hogy 1987 óta magasabb az évi műtétszám, s hogy a késői szövődmény legnagyobb számban a posztoperatív 4. évben jelentkezik (lásd 2. ábra). A II.- III. táblázat elemzése során kitűnik, hogy az álaneurizmák 88%-a műanyag implantációt követően alakult ki. Háromszor észleltük véna bypass, és három alkalommal primer sutura után. Említést érdemel, hogy 4 esetet találtunk, ahol graftról indult tovább egy másik (véna, illetve műanyag) graft. A táblázatról az is leolvasható, hogy aorta-bifemoralis, illetve aorta-ilio-femoralis rekonstrukciók után a legnagyobb az aneurizma spurium képződés veszélye (71%). A IV. táblázat tanúsága szerint 22 betegnél (42%) a megelőző műtét már redo beavatkozás volt, 6 esetben az is álaneurizma miatt.

I. táblázat.
Az álaneurizma előfordulása.

II. táblázat.
A primér műtét típusa I.

III. táblázat.
A primér műtét típusa II.

IV. táblázat.
Az álaneurizmát megelőző redo műtét. No : 22 (42%). (A redo beavatkozás dőlt betűkkel szedve.)

2. Az álaneurizmák lokalizációja

Ennek a késői szövődménynek az előfordulását kimutathatjuk mind az esetszám, mind az anastomosisok arányában. Mivel minden anastomosis potenciális helye egy ilyen komplikációnak, és mivel a szövődmény előfordulásának valószínűsége függ az anastomosisok számától, az anastomosisok számának arányában kifejezett inci- dencia sokkal pontosabb, mint a betegszámot figyelembe vevő számítás.
A kialakulás helye szerinti megoszlást a V. táblázat mutatja. A legtöbb álaneurizma a lágyékhajlatban jelentkezett (43 eset - 83%). A VI. táblázat adatai klinikailag sokatmondóak. Itt egy adott artérián ülő anastomosisok arányában fejeztük ki az előfordulási rátát. Az arány általában 0,1-0,5% közötti, kivéve a femoralis régiót, mely kiemelkedő gyakorisággal érintett (1,15%).

3. Az álaneurizmák időbeli kialakulása

Az álaneurizmák csaknem harmada (15 eset) egy éven belül jelentkezett, s több mint háromnegyede (40 eset) az első öt év alatt. A primer beavatkozás utáni második öt éves periódusban 8, a harmadikban 4 új esetet észleltünk. A 16 infectív álaneurizmából 10 (63%) egy éven belül alakult ki (1-2. ábra).

V. táblázat.
Az álaneurizma lokalizációja.

 

VI. táblázat.
Az anastomosis helye szerinti megoszlás.

4. Az álaneurizmák kóroki eredete

A VII. táblázatból látható, hogy bizonyított infectio 16 betegnél szerepelt kóroki tényezőként. 10 septicus álaneurizmát redo műtét előzött meg. 3 betegnél diabetes mellitus, 2 esetben súlyos chronicus pancreatitis, 1 betegnél masszív steroid kezelést igénylő asthma bronchiale kísérte az obliteratív verőérbetegséget.
Varróanyag szakadást 1, graft ruptúrát 2 esetben észleltünk. Technikai hiba okozta varratelégtelenség 3 betegnél jelentkezett, mindhárom 6 héten belül. A fennmaradó 33 esetben az ismételt műtét során súlyos érfalkárosodást találtunk transmuralis felrostozódással, az anastomosis részleges vagy teljes leválásával. A laesio számos esetben multifaktoriális eredetű volt. A primer műtétnél az érintett anastomosis közelében endarteriectomia 8 alkalommal történt. 12 betegnél az álaneurizma kialakulását redo műtét előzte meg. Nagyfokú distalis progressiót az esetek csaknem felénél találtunk. Hypertoniás a betegcsoport szintén csaknem fele volt.

VII. táblázat.
Kóroki tényezők az álaneurizma kialakulásában.

5. Műtéti eljárások

A rekonstrukciós műtétek során alkalmazott műtéti megoldásokat mutatjuk be a VIII.-IX. táblázaton. Az esetek 83%-a a femoralis régiót érintette. Az álaneurizma resectioja előtt az épben kipreparáltuk az odavezető graftot, s a kiáramlási pálya ép szakaszát. A resectio után lehetőleg grafto-femoralis műanyag (Dacron, Teflon) interpositummal rekonstruáltunk. A kiáramlási pálya legtöbbször az a. profunda fem., ritkábban az a. femoralis spf. volt (27 eset). Néha a graft distalisabb meghosszabbítására került sor (2 beteg). Több alkalommal már korábbi graftograft anastomosis környezetében alakult ki az álaneurizma. Ezeknél reanastomosis volt a megoldás (3 eset). 5 betegnél resutura, 2 esetben foltplasztika történt. 7 - többségében infectív - álaneurizmánál az érintett területet megkerülő bypasst készítettünk a resectio és lavage mellett. 6 betegnél kényszerültünk grafteltávolításra suturával, ligaturával, öblítő drainage-zsal. Ebből egy eset aorto-doudenalis fistulával szövődött álaneurizma volt.

VIII. táblázat
a helyreállító műtét típusa I.

IX. táblázat
a helyreállító műtét típusa II.

6. Posztoperatív eredmények

A jelzett időszakban 42 betegen 52 álaneurizmát rekonstruáltunk. Ebből 6 ismételt műtét volt, ugyanazon a területen. 3 esetben korai reoperácíóra kényszerültünk, egyszer vérzés, kétszer reocclusio miatt.
Korai amputációra 7 esetben került sor (15,4%), ebből 4 beteg exitált. Az összes amputáció ínfectív eset miatti műtét után vált szükségessé. 4 korai reocclusiót észleltünk, ebből kettőt sikeresen desobliteráltunk, 2 esetben nem volt lehetőség további rekonstrukcióra, de korai csonkolásra sem volt szükség (X. táblázat).

X. táblázat.
Korai posztoperatív szövődmények.

A műtét utáni halálozás 13,5% volt. Három beteget septico-toxaemia, kettőt haemorrhagiás shock miatt veszítettünk el. Egy betegnél acut myocardiális infarctus volt a halálok. Az összes exitus septicus pseudoaneurizma rekonstrukciót követett. A XI. táblázatban az exitált betegek műtéteit gyűjtöttük össze. 41 beavatkozást követően jó eredményt értünk el (79%), átjárható grafttal távozott a beteg (XII. táblázat).

XI. táblázat.
Posztoperatív halálozást megelőző műtét.

XII. táblázat.
Posztoperatív eredmény.

7. Késői eredmények

A XIII. táblázatban látható a vizsgált periódus után 6 hónappal regisztrált állapot. 8 betegről nem tudtunk adatot gyűjteni. Átjárható volt a rekonstruált érszakasz a betegek 43%- ánál. Két esetben több mint 4, egy betegnél 5 év után is nyitva volt a graft. A nyitva maradási ráta fél évvel a műtétet követően 75%, egy év múltán 69%, 2 év után 66%, míg három évet követően 58% volt. Az esetek 23%-ában késői reocclusio jelentkezett, s amputáció vált szükségessé. A követési időszakban 9 beteg exitált (34%), 6 esetben van pontos információnk. A XIV. táblázatban foglaljuk össze a halálokokat. Az átlagos túlélési idő 37,8 hónap volt. Mind a hat beteg nyitott, működő grafttal hunyt el.

XIII. táblázat.
Késői eredmények.

XIV. táblázat.
Késői halálozás okai.

Megbeszélés

Az iatrogen eredetű álaneurizmák közül leggyakrabban az anastomosis (vagy graft) aneurizmával találkozunk. Az érsebészet korai éveiben viszonylag gyakori volt e késői szövődmény, graft implantációt követően 20% fölé is emelkedett az előfordulása (2, 7, 8, 11, 14).
A prothesisek, varróanyagok minőségi javulása; a kialakult műtéttechnikai standardok, a rutinszerű antibiotikum profilaxis ezen szövődmények számát jelentősen csökkentette. Szilágyi (15) 17 év alatt 4214 érrekonstrukciót követően átlagosan 3,9%-os rátát adott meg. Anyagában 1958-60-ig az előfordulás 12-18%, míg 1961-74 között 0,5-5%-ra csökkent. Haimovici (6) a 60-as évek végén, gyűjtött beteg csoportban (2712 fő) 2,9%-os incidenciát talált. Waibel (17) közleményében 15 éves periódust elemezve 1051 műtét után 27 esetről (2,6%) számol be. Az Ér- és Szívsebészeti Klinikán az 1978-85 közötti időszakban 6307 verőérműtét után 1,72% volt az előfordulás (9, 10). Az általunk vizsgált betegcsoportban 10 év alatt, 4156 helyreállító érműtétből 52-t végeztünk posztoperatív álaneurizma miatt (1,25%).
Az anastomosis aneurizma kialakulása a közvetlen kiváltó októl függetlenül azonos patomechanizmuson alapul (6). Az érvarrat vagy az artéria fal integritása megszakad, vér jut az anastomosis környezetébe, a thrombus egy része szervül, egy része oldódik, s a kapcsolat az érlumen és az álaneurizma ürege között folyamatos marad. Az áltömlőben ébredő nyomás hatására növekedése szintén folyamatos, nagyságának csak a környezi szöveti ellenállás szab határt. E folyamat kialakulásában számos tényező szerepet játszhat, de az esetek nagyobb részében több kóroki faktor együttes hatását regisztrálhatjuk (1, 2, 4, 7, 9, 11,15, 16). Az ismert kóroki tényezők:

• varratelégtelenség (nem megfelelő vérzéscsillapítás, technikai hiba),
• érfal laesio (endarteriectomia során elvékonyodott fal, technikai hiba okozta sérülés, degeneretív folyamat),
• grafthiba, varróanyag károsodása (3, 5),
• turbulencia,
• compliance mismatch,
• extrém hypertonia,
• mechanikai igénybevétel, trauma
• infectio (sebgyógyulási zavar - seroma, haematoma, bőrnecrosis) (11, 13), - distalis progressio.

A perifériás álaneurizma egyszerű fizikális vizsgálattal (inspectio, palpatio) diagnosztizálható. A korábbi műtéti területben, az anastomosis közelében kiszélesedett pulzáló terime könnyen felismerhető. A környező szövetekre (nervus, véna, urether, duo- denum stb.) gyakorolt nyomás okozta fájdalom és egyéb kompressziós tünet korai figyelemfelkeltő jel lehet (12). A biztos infectio is gyakran szembetűnő - visszatérő láz, hyperaemia, váladékozó fistula az anastomosis környezetében (9). A szonográfia (3. ábra) a folyamat kiterjedéséről, a centralis anastomosisról, esetleg perigraft folyadék gyülemről, a color Doppler az áramlási viszonyokról szolgáltat további adatot (4. ábra). Angiográfia nem mindig szükséges (jó perifériás perfusio), de különösen distalis progressio esetén jó támpontot ad a műtéti megoldáshoz. Az aortoiliacalis regióban, illetve a visceralis artériákon kialakult álaneurizmák diagnosztikájában az UH-, CT-vizsgálat, angiográfia elengedhetetlen. A duodenoscopia az aorta anastomosis közeli álaneurizmák, aorta-duodenalis fistulák esetén nélkülözhetetlen. Az álaneurizma szövődményei (ruptúra, trombózis, embólia) egyértelmű klinikai tünetekkel járnak.

3. ábra.
Inguinalis álaneurizma UH-képe.

4. ábra.
Color Doppler-lelet.

A posztoperatív álaneurizma leggyakoribb előfordulási helye a lágyék- hajlat (80% fölött). Ezen régió kényes higiéniai állapotát ismerve ez nem meglepő. Az art. femoralis communis közelében húzódó regionális nyirokutak is szereppel bírnak, különösen infectiós eredetű kórképekben. E tájék mechanikai igénybevétele is jelentős (2, 4, 6, 10, 11. 15, 17).
Az álaneurizma megoldása mindig műtéti (7,11, 12). Az elváltozás további súlyos szövődmények (ruptúra okozta vérzés, trombózis miatti occlusio) potenciális forrása, s mint ilyen, életveszélyes állapot. Felfedezése egyet jelent a műtéti indikáció felállításával. Korai felismerését segíti a posztoperatív gondozás, rendszeres klinikai és szükség esetén color Doppler vizsgálat. Szövődmény esetén a beavatkozás nem tűr halasztást, egyéb esetekben gyors kivizsgálásra lehetőség van.
Az anastomosis aneurizma helyreállítása elvileg egyszerű alaplépésekből áll. Az álaneurizma zsákját resecáljuk, majd rekonstruáljuk az érpálya folytonosságát (5-8. ábra). Ez azonban csak látszólag egyszerű feladat, mivel a pulzáló tömlő az anatómiai kapcsolatokat, az eredeti szövethatárokat sokszor jelentősen módosítja. Ilyenkor a sebésznek a helyreállítás legkülönbözőbb módozatai között kell választani, gyakran improvizációs készségét is elővéve.

5. ábra.
Aneurizma spurium az iliaca communison. TEA + foitplasztika után.

6. ábra.
A műtéti megoldás: resectio + aorto-iliacalis Dacron interpositum.

7. ábra.
Inguinalis álaneurizma aorto-bifemoralis Dacron bypasst követően.

8. ábra.
Rekonstrukció: resectio + grafto-profundális Dacron interpositum.

A műtéti megoldás alapvetően különbözik steril, illetve fertőzött elváltozás esetén. Ha a klinikai tünetek vagy a műtéti lelet (perigraft váladék, sero- ma, pus) infectiós eredetre utalnak, akkor az álaneurizma resectiója és grafteltávolítás valamint lokális dainage indokolt. A beteg általános állapota és vasculáris statusa határozza meg a további lehetőséget:

1. sutura, ligatura - esetleg primer amputáció,
2. extraanatomiás bypass.

Ha fertőzésre utaló jelet nem észlelünk, úgy az adott érstatust figyelembe véve változatos a műtéti paletta:

1. lokális rekonstrukció (resutura, reanastomosis, patch),
2. graft hosszabbítás proximal, illetve distal felé,
3. graftcsere.

Az álaneurizma miatt végzett redo műtéteknél a széles spektrumú antibiotikus védelem elengedhetetlen.
Tapasztalataink és az irodalom alapján is látható, hogy az álaneurizma súlyos komplikáció. Magas a korai műtéti halálozás, s alacsony a posztoperatív patency rate. Kialakulásának megelőzésére kell törekednünk a primer rekonstruktív verőérműtétek során, azaz korrekt műtéti technika, feszülésmentes anastomosis, jó minőségű graft és varróanyag, megfelelő preoperatív kivizsgálás, góctalanítás, adequat antibiotikum profilaxis (9, 13), gondos sebkezelés, haematoma/sero- ma kiürítése, hypertonia kezelése, külső durva mechanikai hatás kerülése, időben végzett szervizmutét javasolt.

Irodalom

1. Acsády Gy., Nemes A., Szabó I., Papp S.: Az artéria carotis álaneuryzmáiról. Magy. Seb. 36, 108 (1983)
   
   
2. Becker, H. M., Kortmann. H.: Nahtaneurysmen. In: Gefachirurgie. Eds.: Heberer, G., van Dongen, R. J. A. M. p.: 178-84 (1987)
   
   
3. Cooke, P. A., Nobis, P. A., Stoney, R. S.: Dacron Aortic Graft Failure. Arch. Surg. 108, 101-3 (1974)
   
   
4. Courbier, R., Larranaga, J.: Natural history and management of anatomotic aneurysms. In: Bergan, J. J., Yao, J. S. T.: Aneurysms, Diagnosis and Treat- ment. Ed. Grune and Stratton, New York-London (1982)
   
   
5. Csengődy J., Erdélyi M.: Műanyag érprotézis ruptúrái. Magy. Seb. 32, 160-5 (1979)
   
   
6. Haimovici, H.: Falsé aneurysms. in: Vascular Súrgery. Principles & Techni- ques. McGraw Hill Book Comp. p.: 522-32 (1976)
   
   
7. Kiss T.: Verőérműtétek utáni szövődmények. Magy. Seb. 38, 65-9 (1985)
   
   
8. Knox, N. G.: Peripheral vascular anastomotic aneurysms: A fifteen year experi- ence. Ann. Surg. 183, 120-3 (1976)
   
   
9. Nemes A., Krause E., Acsády Gy., Mogán I., Papp S.: Érsebészeti beavatkozást követő álaneurizma kialakulásáról és kezeléséről. Magy. Seb. 38, 135-48 (1985)
   
   
10. Nemes A., Acsády Gy., Mogán I., Turbók E., Papp S.: Development and treatment of falsé aneurysms following vascular interventiön. J. of Cardiovasc. Surg. 1-7, 29 (1988)
    
    
11. Nemes A.: Hibák, tévedések, szövődmények az érsebészetben. Doktori disz- szertáció (1987)
    
    
12. Papp S.: A perifériás artériák álaneurizmái. In: Angíológia, ed.: Szabó Z., Solti F., Nemes A., Medicina, p.: 183- 5 (1990)
    
    
13. Salzmann, G.: Perioperative antibiotic prophylaxis in vascular surgery. Thorac. Cardiovasc. Surg. 30, 36 (1982)
    
    
14. Sawyers, J. L., Jakobs, J. K., Sutton, J. P.: Peripheral Anastomotic Aneurysm. Arch. Surg. 95, 802-9 (1967)
    
    
15. Szilágyi D. E., et al: Anastomotic aneurysms after vascular recontruction: Problems of incidence, etiology and treatment. Surg. 78(6), 800 (1975)
    
    
16. Tamás L., Gunther T'., Jakab L.: Desobliteratiot követően kialakult artéria carotis interna álaneurizma. Magy. Seb. (közlés alatt)
    
    
17. Waibel, P.: Falsche Aneurysmen nach Rekonstruktion wegen PAVK, VASA Band 23, Heft 1. 43-51 (1994)
    
    

Dr. Tamás László

Petz A. Kórház Érsebészeti Osztály
9023 Győr, Vasvári Pál. u. 2-4.

---

Érbetegségek: 1996/3. 9-16. oldal