A minimál invazív sebészeli törekvések jellemzik a jelen szakmai fejlődését. Az érsebészeti gyakorlatban az üvegszáloptikás endoszkópos videorendszerek bevezetése jelentett áttörést. Az invazív radiológusok által alkalmazott stent implantáció napjainkban rutin eljárásnak számít. A szerzők a POTE Sebészeti Tanszékén 1995 szeptembere óta végeznek intraoperatív carotis stent implantációt. A carotis bifurkáció thrombendarteriectomiáját követően két indikációval végeznek carotis interna stent implantációt

1. A carotis interna hosszú szakaszú stenosisánál, amikor a koponyaalapig húzódó szűkület miatt a preparálás és kirekesztés csak nehezen, szövődmény-veszéllyel végezhető el - ez esetben az intraoperatív ballondilatáció stent behelyezéssel biztonságosabb megoldás.
2. Bizonytalan intima lépeséi visszamaradása esetén az intima fixálása céljából.

Az elmúlt 15 hónap alatt 17 esetben végeztek stent implantációt. 12 esetben a hosszú szűkület indicaliójával, 3 esetben intima fixálás céljából, két alkalommal stenosis és kinking együttes korrekciója céljából.
A szerzők véleménye szerint a módszer gyors, biztonságos, a carotis műtétek 15-20%-ában alkalmazható. A videoangioszkópia fokozza a biztonságot.

Érbetegségek: 1997/2. - 15-18. oldal

KULCSSZAVAK

arteria carotis, thrombendarterectomia, stent beültetés, angioszkópia

Bevezetés

A minimal invazív sebészeti törekvések jellemzik a jelen szakmai fejlődését, melynek irányait az adott szakterület lehetőségei határozzák meg. Általánosnak tekinthető a lehető legbiztonságosabb érzéstelenség megválasztása, a minél kisebb feltárást igénylő módszerek bevezetése. Ezek közül is kiemelkedő gyorsasággal fejlődött a laparoszkópiás eljárások sokasága. Az érsebészeti gyakorlatban azonban a speciális technikai helyzetek miatt az ezzel járó előnyök csak igen szerény mértékben jelentkeztek. A kisebb feltárást igénylő módszerek bevezetése is csak részleges eredményt hozott.
Az üvegszálas, endoszkópos technika fejlődésével azonban lehetőség nyílt a vascularis hálózat vizsgálataihoz alkalmas méretű instrumentárium elkészítésére is, ami a diagnosztikai biztonságot fokozta. A kezdeti törekvések Vollmar és mtsa. nevéhez fűződtek már a hetvenes években (9). A technikai továbbfejlődés magával hozta a munkacsatornával ellátott üvegszálas kamerákat, amelyekkel már intravascularis manipulációk elvégzésére is lehetőség nyílt a szem kontrollja mellett. E forradalmi megoldással a műtéti megterhelés jelentősen csökken, hisz a nagyobb vascularis feltárást kiváltotta az intravascularis módszer (3, 4, 6).
A szűkületek intravascularis-intraluminális katéterekkel végezhető tágításában az invazív radiológusok szereztek jejelentős érdemeket. E beavatkozások eredményeinek javítására számos, lumenbe helyezhető szerkezetet fejlesztettek ki. Palmaznak és munkatársainak stentekkel elvégzett beavatkozásai a késői eredményekben jelentős javulást hoztak. A stentek elterjedésével kiszélesedett a radiológiai módszerekkel megoldható elváltozások skálája, így például a szelepszerűen időszakos occlusiót okozó plakkok fixálása, intimasérülések stabilizálása is (1, 2, 7, 8).
Az érsebészeti gyakorlatban kedvező volt a stentek fogadtatása, addig nehezen hozzáférhető területek műtéti megoldásai egyszerűsödtek, a radiológiailag, illetve rutin érsebészeti megoldással nem javítható állapotok kezelhetővé váltak. Ennek a fejlődésnek további lépése a műtéttel nem, vagy csak nehezen feltárható területek angioszkópos diagnosztikája és korrekciója. E módszerrel az artéria femoralis superficialis zárt thrombendarteriectomiájának eredményessége jelentősen növelhető volt (4).
A fent említett gyakorlat alapozta meg az angioszkópos kontrollal végzett stent behelyezést.
Osztályunkon egy speciális felhasználási területet választottunk. Az artéria carotis communis és az artéria carotis interna területén végzett érsebészeti beavatkozások manapság már rutin műtétnek számítanak. Az esetek mintegy 15-20 százalékában az anatómiai szituáció, illetve a degeneráció szerkezete nem teszi lehetővé az általánosan elfogadott műtéti eljárást.
Ezek közül a carotis területi műtéteknél kiemelendő a csontos koponyába való belépése miatt fontos carotis interna intima léce, mely bizonytalan ellátása esetén korai reocclusiot okozhat, ami gyors cerebralis károsodással járhat.
Általunk indokoltnak tartott indikáció a rövid stent beültetésre az, amikor a lokális thrombendarteriectomia után a visszamaradó intima lépcső bizonytalan, és annak fixálása szükséges (1. ábra).
Hosszú stent implantációt akkor végzünk, amikor a carotis interna stenosisa hosszú szakaszú, nehezen explorálható, ez esetben a bifurkáció thrombendarteriectomiáját követően a kisebb kockázattal járó ballondilatatio és a stent beültetés a célszerűbb (2. ábra).
Az intraluminális beavatkozásokat követő restenosisok csökkentésére a stentbeültetések mellett az endovascularis sugárterápia nyújthat segítséget, melyről Walksman számolt be a ,,8. International Brachytherapy Conference" rendezvényen, Nizzában, 1995-ben (10).

Anyag, módszer és eredmények

A POTE Sebészeti Tanszékén 1995 szeptembere óta végzünk carotis stent (Johnson-Palmaz) implantációkat.
A megelőzően duplex scan, valamint angiográfiás vizsgálaton átesett betegeknél megfelelő műtéti előkészítés után, szokványos behatolásból feltárjuk a carotis bifurkációt, az ágakat gumihurokkal izoláljuk.
Heparinizálás és kirekesztés után szemkontroll mellett elvégezzük a bifurkáció thombendarteriectomiáját, majd az interna hosszú szakaszú stenosisa esetén a megfelelő méretű, ballonkatéterre applikált stentet a lumenbe vezetjük (3. ábra).

3. ábra

A dilatációs katéter ballonját manometriás kontroll mellett expandáljuk, majd deflálás után a stentet visszahagyva a katétert eltávolítjuk.
Az expandált stent helyzetét videoangioszkóppal (Olympos) ellenőrizzük (4. ábra).

4. ábra

A bizonytalan intima lépcső visszamaradása esetén rövid stent implantációját végezzük a fentiekkel azonos technikával, az intima fixálása céljából.
A leghosszabb kirekesztési idő 18 perc, a legrövidebb 7 perc volt.
Az elmúlt 15 hónap alatt 17 esetben végeztünk stent implantációt. 12 esetben csaknem a koponyaalapig terjedő stenosis miatt, 3 esetben az intima fixálása miatt történt a beavatkozás. További két alkalommal a hosszú szakaszú stenosis mellett észlelt kinkinget is korrigálta a stent implantáció.
A 17 eset közül 16 alkalommal szövődménymentes gyógyulás volt, egy alkalommal lépett fel stroke, amelyet az után vizsgálatok - átjárható carotis mellett - vertebro-basilaris keringészavarként igazoltak.

5. ábra

A műtétek után a betegeknek 5 napig subcutan Na-Heparint adunk, majd tartós Na-PPS kezelés beállításával történik az emisszió.
A posztoperatív időszakban a műtétet követő napon natív röntgenfelvételt készítünk (5. ábra), majd emisszióját megelőzően, továbbá az első és a harmadik hónapban, valamint félévente duplex scan kontroll történik (6. ábra).

6. ábra

Megbeszélés

A carotis interna stent implantációját egyre nagyobb számban végzik az invazív radiológusok. A módszer hátránya az, hogy a carotis interna stenosisa az esetek nagy részében nem soliter elváltozás, hanem a bifurkáció stenosis kísérő része, így a beavatkozás nem kivitelezhető. A konvencionális érsebészeti megoldásokkal a carotis interna magasra terjedő stenosisa nem, vagy nehezen és nagy rizikóval oldható meg.
Az intézetünkben kidolgozott módszer segítségével a két eljárás előnyei kihasználhatók.
A carotis bifurkáció érsebészeti ellátásával növelhető a beáramlás, a stent implantációjával pedig javítható a kiáramlási pálya.
Eddigi tapasztalatunk szerint a carotis műtétek 15-20%- ában végezhető intraoperatív carotis stent implantáció.
A műtét biztonságát a videoangioszkópia nagy mértékben fokozza.

Irodalom

1. 1. Bonn, J. et al: Palmaz vascular stent: Initial clinical experience. Radiology, 174:731-745 (1990).
   
   
2. 2. Cambria, R. P. et al.: Percutaneus angioplasty for periferial arterial occlusive disease. Arch. Surg., 122:238-287 (1987).
   
   
3. 3. Gaunt, M. et al.: Role of completion angioscopy in detecting technical error after carotid endarterectomy. Br. J. Surgery, 81:42-44 (1994).
   
   
4. 4. Kollár és mtsai.: Angioscopia az érsebészetben. III. Pécsi MAT Symposium, 1995. Abstract.
   
   
5. 5. Kollár és mtsai.: Carotis interna stent implantáció videoangioszkópiás kontroll mellett. I. Magyar Minimally Invasive Therapy Kongresszus, Pécs, 1996. Abstract.
   
   
6. 6. Miller. A. et al: Routine intraoperative angioscopy in lower extremity revascularization. Arch. Surg. 124.604-608, (1989).
   
   
7. 7. Palmaz. J. C.: Intravascular Stenting: From Basic Research to Clinical Application. Cardiovascular and Interventional Radiology, 15:279-284 (1992).
   
   
8. 8. Palmaz, J. C. et al: Stenting of the Iliac Arteries with the Palmaz Stent. Cardiovascular and Interventional Radiology, 15:291-297 (1992).
   
   
9. 9. Vollmar, J., Storz, L.: Vascular Endoscopy. Surg. Clin. North Am., 54:111-122 (1974).
   
   
10. 10. Walksman, R.: Endovascular Radiotion Therapy for Resteno- sis. 8. International Brachytherapy Conference, Nizza, 1995.

Dr. Kollár Lajos PhD

Baranya Megyei Kórház Sebészeti Osztály
POTE Sebészeti Tanszék
7623 Pécs, Rákóczi út 2.

Érbetegségek: 1997/2. - 15-18. oldal