Célkitűzés: intravascularis iliaca intervenciókkal (intraoperativ transluminalis angioplastica stent implantatioval vagy anélkül) kombinált distalis érsebészeti beavatkozások (thrombendarteriectomia, foltplasztika, femoro-poplitealis bypass vagy thrombectomia) középtávú eredményeinek vizsgálata nem szelektált beteganyagon.
Beteganyag és módszerek: a 2004. januárja és 2009. májusa között intézetünkben végzett 117 hibrid beavatkozás, a betegek kórlapjainak retrospektív elemzése, valamint a műtött betegek ambuláns kontroll vizsgálata és az adatok statisztikai elemzése történt. Összesen 117 beteg közül 95-öt sikerült követni, átlagosan 40 (1-65) hónap követési idő alatt.
Eredmények: A kontroll vizsgálatok során 69 %-os secunder nyitva maradási és 71 % -os végtagmentési rátát regisztráltunk. A vizsgált beteganyagban a stent implantatioval vagy anélkül végzett tágítások, a kritikus végtagi ischaemia vagy járáspanasz miatt végzett beavatkozások, valamint a distalis kiegészítés típusa szerint kialakított csoportok között nem találtunk eltérést a nyitva maradás, a reoperáció, a végtagmentés ill. a mortalitás tekintetében. Ezen kívül a betegek életkora sem bizonyult a klinikai kimenetelt befolyásoló tényezőnek.
Következtetések: klinikai vizsgálatunk igazolta, hogy a többszintű verőérbetegségek kezelésében a hibrid beavatkozások jó középtávú eredményekkel alkalmazhatók. A vizsgált, nem szelektált beteganyag esetében sem az indikáció, sem az iliacalis interventio, sem a distalis beavatkozás vonatkozásában nem találtunk olyan faktort, amely a későbbi kimenetellel (mortalitás, végtagvesztés, későbbi ismételt rekonstrukció) összefüggést mutatott volna. A minta kis méretéből adódó bizonytalanságok kiküszöbölésére nagyobb populáción, további, célzott vizsgálatokat tartunk szükségesnek.

Érbetegségek: 2009/4. 109-112. oldal

KULCSSZAVAK

hibrid intevenció, a. iliaca, végtagmentés, középtávú eredmények, kritikus végtagi ischaemia

Bevezetés

Az alsó végtagi verőérbetegség klinikai tüneteivel (claudicatio, trophicus zavar) jelentkező betegek mintegy harmadánál mind az iliacalis, mind a femoralis regioban significans stenosis vagy occlusio található (1). Az endovascularis módszerek térnyerésével az együlésben végzett hibrid műtétek, ezen esetek elterjedt megoldásaivá váltak. Saját beteganyagunkon, retrospektív klinikai vizsgálat keretében a 2004. január és 2009. május közötti időszakban, iliaca interventiokkal együlésben végzett, femoralis vagy femoro-poplitealis reconstructiokon átesett betegeink adatait elemeztük. Fő célunk a klinikai kép, a műtéti megoldás és a középtávú kimenetel összevetése volt.

Beteganyag és módszerek

Tanszékünkön 2004. január és 2009. május közötti időszakban, 68 esetben (58%) claudicatio és 49 betegnél (42%) kritikus végtag ischaemia miatt, 117 iliaca interventioval kombinált hibrid beavatkozást végeztünk.
Betegeink közül 36 nő és 81 férfi (69 és 31 %), átlagéletkoruk 56 év (terjedelem: 40-90) volt. Az iliaca interventio 54 betegnél (57%) iliaca transluminalis angioplastica (ITA), 41 esetben (43%) stent implantatio volt. A distalis kiterjesztés 38 esetben (40%) a. femoralis communis (AFC) foltplasztika, 11 esetben (12%) AFC thrombendarteriectomia (TEA), 17 alkalommal (18%) profunda plasztika, 20 betegnél (21%) femoro-poplitealis bypass (ezek közül 9 autológ), 9 esetben (9%) distalis thrombectomia és bypass volt (1-5. ábrák). E kórlapokból nyert adatok retrospektív elemzését, valamint a műtött betegek fizikális státuszának és panaszainak értékelését végeztük. A 117 beteg közül 83-at sikerült ismételten megvizsgálni, 12 beteg haláláról szereztünk tudomást, az 5 iliofemoralis konverzión átesett beteget kontroll vizsgálatra nem hívtuk vissza, 17 további beteg kontroll vizsgálaton nem jelent meg. Az átlagos követési idő 40 (1-65) hónap volt.
Az adatok feldolgozásához Mantel-Haenszel szerint korrigált x² vagy Fischer egzakt tesztet, lineáris regressziót vagy Kaplan-Meier analízist használtunk, az elemzésekhez az EpiInfo szoftver 3.5.1. verzióját használtuk.

1. ábra:
A jobb a. iliaca oszlás stenosisa.

2. ábra:
Ballonkatéter pozicionálása a stenoticus szakaszon.

3. ábra:
Ballondilatáció.

4. ábra:
Kontroll angiographia jelentős javulást mutat.

Eredmények

117 beteg közül a fent említett 5 beteget ilifemoralis konverzió miatt az elemzésből kizártuk, ami 96% -os technikai sikert jelent az iliaca interventiok tekintetében. Vizsgált betegeink körében 54% primer nyitva maradást, 56 % primer asszisztált nyitva maradást, 69% secunder nyitva maradást és 71% végtagmentést értünk el. A perioperativ időszakban nem veszítettünk el beteget.
A konverzió oka 4 esetben dissectio, 1 esetben perforatio volt. További intraoperativ szövődményként még egy esetben stent implantatioval uralható dissectiot, valamint 3, femoralis feltárásból ellátható perforatiot észleltünk. Korai postoperativ szövődményként 2-2 esetben alakult ki feltárásra szoruló haematoma, illetve reocclusio, mely miatt thrombectomiára kényszerültünk. A követési időszak alatt 2 betegnél észleltünk graft sepsist, egy esetben alakult ki felszínes sebfertőzés. 21 betegnél ismételt reconstructio(k)ra volt szükség, ezek közül 14 esetben sikerült a végtagot megmenteni. 12 beteg (13%) halálozott el, további 14 (15%) végtag esetén a követési idő alatt major amputatiora került sor.
A vizsgált populációban nem találtunk szignifikáns eltérést a stent implantatioval vagy anélkül végzett tágítások (x² p=0,55), az ischaemia vagy járáspanasz miatt végzett beavatkozások (x² p=0,053), valamint a distalis kiegészítés típusa szerint kialakított csoportok között (ANOVA p=0,22), ahogy a betegek életkora sem korrellált a kimenetellel (linearis regressio, p=0,93) nyitva maradási arány, reoperációs ráta, végtagmentés illetve mortalitás tekintetében.

5. ábra:
Nyitvamaradási, végtagmentési és mortalitási adatok.

6. ábra:
Az elvégzett distalis műtéti típusok, és azok százalékos megoszlása.

7. ábra:
Az a. iliaca interventiok aránya.

Megbeszélés

Az érsebészet számára a többszintű occlusiók vagy significans stenosisok gyakori és komoly kihívást jelentenek. Ezen betegek több anatómiai régiót érintő, vagy több ülésben végzett nyitott műtéti kezelése magas morbiditással és mortalitással jár (2). Az utóbbi évtizedekben teret nyert hibrid megoldások, a különböző anatómiai régiókban elhelyezkedő elváltozások esetében, a rövidebb vascularis segmentumot érintő stenosis vagy occlusio endovascularis megoldása mellett, a hosszabb szakaszú laesiók nyílt reconstructiojával a két eszköztár előnyeit ötvözik. Az interventio és a sebészi megoldás ütemezése tekintetében több vizsgálatban is a külön végzett beavatkozások költségeit az egy ülésben végzettekéhez képest közel kétszeresnek találták (3, 4). A hibrid beavatkozások az utóbbi évtizedben kivívták helyüket valamennyi régió sebészetének eszköztárában (5).

1.táblázat:
Intraoperativ és korai postoperativ szövődmények száma.

2. táblázat:
A betegfeldolgozás néhány jellemző adata.

Az iliofemoralis régió különösen hálás területe a hibrid megoldásoknak, akár a Vollmar szerinti "vak" TEA biztonságosabbá tételéről, az előbbivel el nem érhető iliaca communist is érintő elváltozásról, vagy a femoralis szakasz egyidejű érintettségéről legyen szó (6). Az általunk vizsgált, nem szelektált beteganyag esetében sem az indikáció, sem az iliacalis interventio, sem a distalis beavatkozás tekintetében nem találtunk olyan faktort, amely a későbbi kimenetellel (mortalitás, végtagvesztés, későbbi ismételt reconstructio, nyitva maradás) összefüggésben állt volna. A peri-/intraoperativ szövődmények közül legnagyobb számban a dissectio fordult elő, 11%-os össz-szövődmény rátánk elfogadhatónak tekinthető. A 96%-nak számolt technikai sikeresség valószínűleg alábecsüli a valósat, mivel a konverziók a vizsgált időszak összes iliaca interventiojára vonatkoznak, nem csak a hibrid műtétekre. A 71%-os végtagmentési arány a kritikus végtag ischaemiával jelentkező betegek magas arányának tükrében a várakozásnak megfelelő. A követési idő alatt regisztrált 13%-os mortalitás az alsó végtagi verőérbetegek komorbiditásai miatt, szintén érthető.
A különböző eljárások hasonló eredményei arra utalnak, hogy az alsó végtagi reconstructiokkal kiegészített iliaca interventiok a beteg állapotának és a vascularis statusának figyelebe vételével egymással egyenértékű beavatkozásokként értékelhetők. Eredményeink alapján elmondható, hogy az iliofemoralis, illetve ilio-femoro-poplitealis hibrid beavatkozások jó középtávú eredményeket mutatnak és megállják helyüket napjaink érsebészeti eszköztárában.

Irodalom

1. Brewster DC, Cambria RP, Darling RC et al.: Longterm results of combined iliac balloon angioplasty and distal surgical revascularization. Ann Surg Sep, 210(3):324-330. (1989)
   
   
2. Siskin et al.: Combined Use of Iliac Artery Angioplasty and Infrainguinal Revascularization for Treatment of Multilevel Atherosclerotic Disease. Ann Vasc Surg, 13(1): (1999)
   
   
3. Ebaugh et al.: Comparision of costs of staged versus simultaneous lower extremity arterial hybrid procedures. Am J Surg 196:634-640. (2008)
   
   
4. Schneider PA: Iliac Angioplasty and Stenting in Association with Infrainguinal Bypasses: Timing and Techniques. Sem Vasc Surg 16(4):291-299. (2003)
   
   
5. Kollár L: "Hybrid" érsebészeti beavatkozások. Érbetegségek, 12(2):39-45. (2005)
   
   
6. Simó G, Darabos G, Mogán I: Hibrid iliofemoralis rekonstrukció - műtéti technika és kezdeti eredmények. Érbetegségek, 14(3):107-116. (2007)
   
   
7. Andros G, Nelken NA: Perioperative inflow angioplasty and infrainguinal bypass: sequence and strategy. In Yao JTS, Pearce WH, eds. Techniques in Vascular and Endovascular Surgery. Stanford: Appleton & Lange, 1998 p. 361-336
   
   
8. Perler BA, Williams GM: Does donor iliac artery percutaneous tranluminal angioplasty or stent placement influencethe results of femoral bypass? Analysis of 70 consecutive cases with long-term follow-up. J Vasc Surg, 24:363-370. (1996)

Érbetegségek: 2009/4. 109-112. oldal