Munkacsoportunk 1983 és 1999 között 411 beteget operált az alsó végtag akut artériás elzáródása miatt. Vizsgáltuk az érelzáródások okát, a betegek kor és nem szerinti megoszlását, a kísérőbetegségeket. Az eredményeket az elzáródás két fő oka, embólia, illetve trombózis szerint elemeztük. Az embolektomizált betegek halálozását szignifikánsan magasabbnak találtuk a trombózis miatt operált betegekhez képest (17,9%, illetve 12,6%, p<0,05). Ugyanakkor az amputációs ráta a trombózis miatt végzett műtétek után szignifikánsan magasabbnak bizonyult (17,6%, illetve 6%, p<0,05). Az 1983-93-ig és az 1994-98-ig tartó időszakot összehasonlítva azt találtuk, hogy a trombózis okozta verőér elzáródások száma statisztikailag bizonyíthatóan nő (34,9%, illetve 50%, p<0,01).

Érbetegségek: 1999/4. 113-116. oldal

KULCSSZAVAK

artériás embólia, trombózis, műtét, statisztika

Bevezetés

Az akut artériás elzáródás gyakori megbetegedés, sürgősségi ellátást igényel, a hazai gyakorlat szerint az ügyeletes érsebészeti, illetve annak hiányában az ügyeletes sebészeti osztályra utalják a betegeket. Az egyszerű végtag embólia ellátása nem nehéz, rutinfeladat. A beavatkozást lokál anesztéziában, minimális gyakorlattal rendelkező általános sebész is jó eredménnyel el tudja végezni. Azonban a betegek kora, súlyos kísérőbetegségei, kardiális érintettsége miatt a műtéti halálozás magas, 35%-os (1, 3, 5). Az akut végtag ischaemiát okozó két leggyakoribb kórkép (embólia, trombózis) kezelése különböző, a trombózis sebészeti ellátása során a műtét kiterjesztésére lehet szükség. Ugyanakkor a két kórkép elkülönítése sokszor még gyakorlott szakember számára is nehéz, a konvencionális diagnosztikus eljárások elvégzésére (angiográfia) pedig nincs idő és mód (4).

Beteganyag és eredmények

Az elmúlt 15 év során a Semmelweis OTE II. (1983- 1995) és I. (1996-1999) Sebészeti Klinikáján 411 beteget operáltunk az alsó végtag akut, kritikus ischaemiája miatt. Azokat a betegeket, akiknél előzőleg valamilyen érsebészeti rekonstrukció történt az érintett oldalon, közleményünkben nem szerepeltettük. Adatainkat az átnézett kórlapokból és műtéti leírásokból szereztük.
A betegek kor és nem szerinti megoszlását az 1. ábrán láthatjuk. Kiemeljük, hogy a betegek átlagéletkora 70 év. Az operált férfiak és nők száma között lényeges eltérés nem volt. Vizsgáltuk az elzáródás és a műtét között eltelt időt, az eredményeket a 2. ábrán tüntettük fel. A legtöbb beteg 6-24 órás intervallum között került ellátásra, nem volt ritka azonban az sem, amikor a betegek több nap után kerültek klinikánkra. Ezek általában idős, magatehetetlen emberek voltak.

1. ábra.
A betegek kor és nem szerinti megoszlása.

2. ábra.
Az elzáródás és a műtét között eltelt idő.

3. ábra.
A lehetséges embólia források az anamnesis és fizikális vizsgálat alapján.

Az elzáródás lehetséges okának keresése nagy jelentőségű lehet a trombózis, illetve embólia okozta elzáródások elkülönítésében. Látható, hogy az első vizsgálat alapján az esetek 39%-ában nem tudtunk embólia forrást valószínűsíteni (3. ábra). Az ellenoldali artérioszlerotikus érintettség, illetve az anamnézisben, érstátusban tapasztalt eltérés ezen az idős beteganyagon sokszor nem segíti a differenciál diagnózist.
Az elzáródás leggyakoribb helye a poplitea, illetve a femoralis oszlás volt (4. ábra). Az elmúlt időszakban azt tapasztaltuk, hogy a distálisabb elzáródások gyakorisága növekszik. Ez azért is jelentós, mert a distális típusú elzáródások ellátása az általánosan alkalmazott femorális feltárásból nem mindig sikeres.
Az 5. ábrán betegeink amputációs és halálozási adatait tüntettük fel. Látható, hogy a halálozás igen magas, 15,9%- os, ami valószínűleg nem a relatíve kis megterhelést jelentő beavatkozással áll összefüggésben, inkább a betegek idős korával, gyenge általános állapotával, kísérőbetegségeikkel magyarázható. A betegek 10%-ánál kellett amputálnunk. Kiemeljük, hogy az amputált betegek halálozása különösen nagy (43-ból 26 beteg), 60,5%. Látható, hogy a végtag elvesztése sokszor meghatározta a beteg életkilátásait.
A beteg anyag 13%-ánál észleltünk komoly non-occlusiv sebészeti, illetve nem sebészeti szövődményt (6. ábra). Egy beteget vérzéses szövődmény miatt elvesztettünk, a suppu- rátiók konzervatív és sebészeti kezelésre jói reagáltak. A súlyos nem sebészeti szövődmények sokszor fatálisnak bizonyultak, gyakoriságuk közel 10%-os volt. Az 54 ilyen szövődményes beteg közül 34 exitált. A szisztémás revaszkula- rizációs szindróma kezelésével kapcsolatos eredményeink az utóbbi időben javultak.

4. ábra.
Az elzáródás helyének megoszlása, gyakorisága.

5. ábra.
Betegeink amputációs és halálozási adatai.

6. ábra.
A sebészeti és nem sebészeti szövődmények gyakorisága.

A 7. ábrán az elzáródás oka szerint tüntettük fel az amputációs rátát, illetve a halálozást. Az embolektomizáltak halálozása 17,9% volt.
Trombózis miatt végzett műtétek után a halálozás kedvezőbbnek bizonyult, 12,6%-os, és ebben a vonatkozásban a két (p<0,05). Ugyanakkor az amputációs ráta szignifikánsan magasabbnak bizonyult a trombózis miatt végzett műtéteket követően az embolektomizáltakhoz képest, 17,6%, illetve 6% (p<0,05).
Az 1983 és '92 közötti, valamint az 1993-98 közötti periódust összehasonlítva azt találtuk, hogy a trombózis okozta érelzáródások aránya szignifikánsan nőtt (35%, illetve 50%, p<0,01). (8. ábra.)

7. ábra.
Amputációs ráta és halálozás az elzáródások oka szerint. Ezen belül: exitus embolia 17,9%, thrombosis 12,6%, amp. embolia 6%, thrombosis 17,6%.

8. ábra.
Az elzáródás okának változása két vizsgált periódusban.

Megbeszélés

A végtagot veszélyeztető akut ischaemia sikeres ellátása több tényező együttes függvénye. Sok múlik azon, hogy a beteg viszonylag gyorsan kerüljön végleges ellátást végző sebészeti osztályra. Betegeink vizsgálata során azt találtuk, hogy többségük ma is 10-24 órával az elzáródást követően kerül műtétre, és nem ritka az, hogy több napos elzáródást vagyunk kénytelenek operálni. Ezen a hiányosságon felvilágosító munkával és az ügyeleti és mentőszolgálat működésének javításával lehet segíteni.
Az irodalmi adatok szerint az akut végtag ischaemia miatt operált betegek halálozása 8% és 35% között ingadozik. (1, 3, 5) Mi betegeink 15,9%-át vesztettük el. A halálozási arány szignifikánsan rosszabb volt az embolectomiát követően, 17,9%, illetve 12,6%, p<0,05. Az amputációt szignifikánsan gyakrabban kellett végeznünk trombózis miatti műtétet követően, 17,6%, illetve 6%, p<0,05. Az irodalmi adatok szerint az arány 9% és 25% között ingadozik. A magas halálozás véleményünk és az irodalmi adatok alapján nem a viszonylag kis megterhelést jelentő műtéttel, inkább a kísérőbetegségekkel és a magas átlagéletkorral magyarázható. (1, 3, 5)
A sikeres ellátás érdekében minden erőfeszítést meg kell tenni azért, hogy az elzáródás okát megpróbáljuk tisztázni, hiszen az embólia, illetve a trombózis okozta elzáródások kezelése más. A két kórforma elkülönítése sokszor nem könnyű (4). Ha az elzáródás a végtagot veszélyezteti, műtéti kezelés indokolt, a trombolysis, illetve más konzervatív kezelési formák csak alternatívaként alkalmazhatóak (6, 7.) Két vizsgálati periódust összehasonlítva azt találtuk, hogy a trombózis okozta, végtagot fenyegető akut ischaemiák aránya szignifikánsan nőtt: 34,95%-ról 50%-ra. Golledge és Kauhen is hasonló arányú változást észlelt a beteganyagban. (2, 4) Trombózis okozta elzáródás esetén a műtét kiterjesztésére kényszerülhetünk, s ez nagyobb tapasztalatot és angiográfiás hátteret igényelhet, ami nem minden ellátást végző osztályon biztosítható ügyeleti időben.

Irodalom

1. Anne, S. Trippastad, A.: Operative mortality and long-term survival of patients operated on for acute lower limb ischaemia. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery. 15 (2): 143-6, 1998. feb.
   
   
2. Golledge, J., Galland, R. B.: Lower limb intra-arterial thrombosis. Postgrad. Med. J. 1995. mar.; 71 (833): 146-50.
   
   
3. Hansen, C. P., Holtveg, H M.y Rasch, L.y Holstein, P.: Thromboembolectomy in geriatric patients from long-stay wards. Dan. Med. Bull. 1992. dec.; 39 (6): 570-2.
   
   
4. Kauhanen, P., Perakyla, T., Lepantolo, M.: Clinical distinction of acute and acute on chronic leg ischaemia. Ann. Chir. Gynaecol. 1995; 84 (4): 335-8.
   
   
5. Luther, M., Albach, A.; Acute leg ischaemia - a case for the junior surgeon? Ann. Chir. Gynaecol. 1995; 84 (4): 373-8.
   
   
6. Poter, J. M.: Thrombolysis for acute arterial occlusion of the legs (editorial; comment). New England Journal of Medicine. 338 (16): 1148-50, 1998. apr. 16.
   
   
7. Rordam, P., Enevoldsen, M. T., Gronvall-Rasmussen, J. B., Laursen, N. O., Hensler, M. K., Madsen, P. V.: Schroeder T. V.: Thrombolytic therapy in acute lower extremity ischaemia. Ugeskr Laeger. 1996. sep. 2; 158 (36): 5018-21.

Dr. Kaliszky Péter

SOTE I. sz. Sebészeti Klinika
1082 Budapest, Üllői út 78.

Érbetegségek: 1999/4. 113-116. oldal