Cél: A HMPAO-val végzett dinamikus képsorozat rögzítésével lehetőség nyílik az agyféltekei véráramlás (CBF) mérésére Patlak analizissel. Munkánkban összehasonlitottuk a féltekei és regionális CBF-t (m1/perc/100 g) különböző betegcsoportokban.
Módszer: 37 beteget (migrén: 13, szignifikáns carotis stenosis, közvetlenül endarterectomia előtt: 12, kontroll csoport, egészséges kontroll: 12) vizsgáltunk meg alapállapotban és acetazolamid hatásban 99m/TcHMPAO-val. (A 12 egészséges kontroll alany csak acetazolamid HMPAO vizsgálaton vett részt etikai okok miatt.) A dinamikus vizsgálatokat nagylátóterű kétfejes gamma kamerával végeztük (HELIX, Elscint). A reprodukálhatóság miatt speciális különbségképekbő1 határoztuk meg az aortaívet és a féltekei régiókat. Félautomatikus módszert alakítottunk ki, hogy meghatározzuk az aorta és az agy áthaladási idejét, amelyből elvégezhető a Patlak analízis.
Eredmények: Az alap vérátfolyás CBF értékei nem függtek (p>0,1), míg az acetazolamid hatásban számított CBF értékek szignifikánsan függtek a betegségtől (ANOVA, p<0,001). A migrénes betegek CBF értékei acetazolamid hatásban szignifikánsan magasabbak voltak (paired t-test, p<0,05), mint a carotis stenosisos betegeké, akiknél nem találtunk szinte semmilyen hatást a provokációra, ami kifejezetten rossz rezerv kapacitásra utal. Amikor összevetettük a kontrollcsoport provokációs hatásban mért értékeit a carotis stenosisos betegek acetazolamidos értékeivel, szignifikánsan alacsonyabb CBF-t mértünk az utóbbi betegcsoportban (two-sample t-test, p<0,001) de nem különbözött a migrénesekétől (p>0,1).
Következtetés: A kvantitativ agyi perfúzió segitségével objektíven összehasonlithatjuk különböző betegcsoportok véráramlási adatait, különösen acetazolamid hatásban. A kvantitatív eredmények segíthetnek a terápiatervezésben, például a megfelelő műtéti technika kiválasztásában.

Érbetegségek: 2001/3. 75-79. oldal

KULCSSZAVAK

HMPAO-SPECT, acetazolamid, carotis stenosis

A carotis endarterectomia hatékonyan megelőzi az akut agyi infarktus és transiens ischemiás roham kialakulását a súlyos carotis stenosisban szenvedő betegeknél. Egy multicentrikus tanulmányban megállapították, hogy a carotis endarterectomia jelentősen csökkenti az azonos oldali agyi infarktus kockázatát a 70-99%-os a. carotis imaina stenosisos betegek körében (3). A carotis endarteriectomiát minden olyan betegnél ajánlatos elvégezni, akinek tünetei vannak, a stenosis 70%nál nagyobb, kétoldali 50%-nál nagyobb stenosisa van, 50%-nál nagyobb stenosis mellett az ellenoldali elzáródott, ha a carotis plakk kifekélyesedett, valamint ha a beteg szív- vagy általános vagy érsebészeti műtét előtt áll.
A carotis endarteriectomia egyik - szerencsére nem túl gyakori - szövődménye a perioperatív agyi infarktus vagy halál. A sikeres műtét kimenetele attól is függ, hogy mennyire ismerjük a beteg agyi keringési állapotát. (1, 4) A rutinszerűen elvégzendő vizsgálatok (kórtörténet, fizikális status, laborparaméterek, carotis duplex-uh, CT/MRI, angingráfia) mellett a műtéti tervezéshez, valamint a kockázati tényezők pontosabb felméréséhez ezért van szükség az agyi perfúziós viszonyok, főleg az agyi perfúzió rezerv kapacitás minél objektívebb megítélésére (6, 8). Munkacsoportunk az agykérgi vérátfolyás (CBF) kvantitatív mérésére már korábban non-invazív nukleáris medicinai módszert dolgozott ki (12). Jelen tanulmányunkban ezzel a módszerrel mértük a carotis endarterectomiára kerülő betegeknél a hemispheriumok globális és regionális agyi perfúzióját és agyi perfúziós rezerv kapacitást (CBFres).

Betegek

12 olyan beteg (11 férfi és 1 nő) vizsgálatát végeztük el, akiknél legalább az egyik oldalon a. carotis interna szűkületet angingráfiával, 70% felettinek mérték, és emiatt carotis interna endarteriectomiára előjegyezték őket. Ugyanakkor a vertebrálisokban és az intracraniális erekben nem volt szignifikáns szűkület. Átlagéletkoruk 59,5 év (44-70 év). A tanulmányból kizártuk a hipertóniás, valamint cukorbetegeket, de azokat is, akiknek anamnézisében cerebrális epizód szerepelt. Csak az ideggyógyászati vizsgálattal tünetmentesnek ítélt betegek agyi perfúziós vizsgálatát értékeltük. 10 beteg alsó végtagi obliteratív érbetegség okozta panaszok miatt került kivizsgálásra, míg 2 beteg esetében koronária revaszkularizációt terveztek, s a rutinszerűen elvégzett carotis duplex ultrahang hívta fel a figyelmet a carotis interna szűkületre. A HMPAO-SPECT vizsgálatokat közvetlenül a műtét előtti héten végeztük el. A betegeket a vizsgálat előtt személyesen tájékoztattuk a vizsgálatról, s mindegyikük előzetes beleegyezését adta a műtéthez is. Ezzel párhuzamosan 13 migrénben szenvedő beteg (7 nő, 6 férfi, átlagéletkoruk; 30,2 év) (15-52 év) vizsgálatát is elvégeztük, akiknél organikus agyi keringési eltérést radiológiai módszerekkel (CT, carotis duplex-uh) nem lehetett igazolni. Egyetemi etikai engedély alapján 12 egészséges felnőtt személy (5 nő, 7 férfi) alkotta a kontrollcsoportot. Ők önkéntesen, előzetes részletes tájékoztatás után vállalták a vizsgálatot. Átlagéletkoruk: 24,6 év (22-36 év) volt.

Módszer

Az alkalmazott radiofarmakon és SPECT adatgyűjtés

A hanyatt fekvő testhelyzetű betegeknek 600 MBq Tc-99m-HMPAO-t injektálunk bólusszerűen egy könyök vénába helyezett branülön keresztül. A provokációs vizsgálatnál a beteg a radiofarmakon beadása előtt 15 perccel 15 mg/kg acetazolamidot kapott intravénásan. Először anterior irányból a koponya és mellkas regióját befogó látómezővel, az injektálással egyidőben indított 70x1 sec. képsorozat dinamikus gyűjtése történt. Ezután 128x128-as képpont méretű SPECT adatgyűjtés következett step and shoot üzemmódban.

Számítógépes képfeldolgozás lépései

1. Speciális különbség-képeket generáltunk az aorta-ív és az agyféltekék kijelöléséhez.
2. Félautomatikus módszerrel meghatároztuk az aorta-agy tranzitidőt.
3. Un. Patlak-analízist végeztünk, meghatározva ezzel az agyféltekékbe áramló vérmennyiséget.
4. Az agyféltekék CBF átlagait felhasználva az agykérgi regionális CBFmeghatározás Lassen-korrekcióval történt.

A statisztikai feldolgozás

A CBF értékek betegségtől való függését ANOVA módszerrel értékeltük. Párosított Student - t próbával határoztuk meg az alapvizsgálattól, párosított t próbával a kontrollcsoporttól való különbözőségét.

I. táblázat.
Féltekei vérátfolyás adatai a vizsgált betegcsoportokban.

1. ábra.
A globális féltekei perfúzió mért értékeinek összehasonlítása acetazolamid hatásban a vizsgált csoportokban.

Eredmények

A) Globális agyi vérátfolyás:

• Az alapvizsgálatokkal mért CBF értékek nem (p>0,1), mig az acetazolamid provokáció alatt mért CBF értékek szignifikánsan függenek (ANOVA p<0,001) a betegségtől.
• Az alapvizsgálat alatt mért CBF átlag a migrénes betegeknél magasabb volt (55,8±12,9 ml/min/100 g), mint a carotis stenosisban szenvedő betegeknél (49,9±9,49 ml/min/100 g)
• Acetazolamid provokáció során az egészséges egyének (68,5±9,79 ml/min1100 g) és a migrénes betegek (67,5±12,9 ml/min/100 g) CBFres eredmények átlaga között számottevő különbség nem volt. A carotis szűkületben szenvedő betegeknél viszont szignifikánsan alacsonyabb CBFres értékeket mértünk (49,6±9 ml/min1100 g) az egészségesekhez viszonyítva! (p<0,0001). (I. táblázat.) (1. ábra.)
• Míg a migrénes beteg körében acetazolamid provokáció alatt mért CBF szignifikánsan magasabb volt az alapértékhez képest (p<0,05), ami kitűnő agyi perfúziós rezerv kapacitásra utal. Addig a nyaki érszűkületes betegeknél az alapérték és a Diamax hatásban mért érték között gyakorlatilag nem volt különbség (p>0,1). Ez utóbbi viszont az agyi vasoreaktivitás hiányára utal. (2-3. ábra.)

2. ábra.
Bal oldali carotis stenosisban szenvedő beteg agyi felületi térképe és hemispheriális, valamint regionális vérátfolyási adatai az alapvizsgálatnál.

B) Regionális vérátfolyás

• A carotis stenosisban szenvedő betegek jobb és bal oldali féltekei vérátfolyása között nem észleltünk szignifikáns különbséget!
• De ugyanúgy nem találtunk szignifikáns különbséget az érintett oldal (ahol a 70%-os carotis int. szűkület volt), illetve a hemodinamikailag releváns szűkület nélküli oldalon mért féltekei vérátfolyás értékek között sem.
• Az agyi térkép 7 részre felosztott régióinak vérátfolyását vizsgálva, acetazolamid hatásban azt tapasztaltuk, hogy a kóros oldal vérátfolyási értékei valamelyest alacsonyabbak ugyan, mint az ép oldal vérátfolyás értékei regionális szinten, de a különbség köztük nem szignifikáns (p>0,1) (4. ábra).

3. ábra.
Bal oldali carotis stenosisban szenvedő beteg agyi felületi térképe és hemispheriális, valamint regionális vérátfolyási adatai acetazolamid hatásban.

4. ábra.
Acetazolamid hatásbán mért regionális átfolyás a migrénes, kontroll és carotis stenosisos betegeknél. Az utóbbi csoportban a kóros és ép oldal külön-külön ábrázolva.

Megbeszélés

A 99m/c-HMPAO-val végzett agyi perfúziós SPECT vizsgálat a különböző neurológiai és pszichiátriai kórképekben a regionális agyi vérkeringési zavarok megítélésének évek óta végzett rutinmódszere. Eddig az értékelés többnyire vizuálisan történt a regionális relatív aktivitások összehasonlításával (10, 11). A munkacsoportunk által kidolgozott kvantitatív agyi perfúzió mérésével lehetőségünk nyílt a féltekei és regionális keringés számszerű jellemzésére is. Ezáltal a különböző neurológiai kórképek perfúziós jellemzői objektívebben megítélhetők, a terápiakövetés önkontrollos vizsgálattal is értékelhető. A neurológiai kórképek nagy hányadát képezik a vascularis betegségek.
A nyaki verőér betegség a progresszív arteriosclerosis egyik megjelenési formája. A betegség gyakrabban fordul elő dohányzók, elhízottak, idősebbek körében, de a rizikótényezők között még a diabetes mellitus, hyperlipidaemia, hipertónia, stressz is szerepet játszik (4). A betegség gyakran szisztémás betegség részeként alakul ki, így érintettek lehetnek a koszorús erek, a végtag-erek stb. (7). Eszakamerikai és európai multicentrikus tanulmányok szerint a carotis endarteriectomia csökkenti az azonos oldali ischemiás stroke előfordulását (5, 9). A peri- és postoperatív mortalitás irodalmi adatok szerint nem magas - 1,6-5,6% közötti - attól függően, hogy a betegnek a műtétet megelőzően volt-e már agyi történése. A perioperatív stroke kialakulásáért elsősorban a műtéttechnikai vagy érrekonstrukciós hibákat teszik felelőssé (3). De természetesen más tényezőknek is szerepe lehet, például fertőzés, vérrög, légembólia stb. A perioperatív mortalitás alacsonyabb az aszimptomatikus betegek körében, valamint azoknál a betegeknél, akiknek vénafolt rekonstrukció vagy eversiós technika történt (2). Sok sebész indokoltnak tartja a shuntölést a műtét alatt, különösen, amikor kétoldali folyamatról van szó. Eredményeink is a shuntölés szükségességét látszanak alátámasztani azokban az esetekben, ahol az agyi perfúziós kapacitás hiánya igazolódott. A kifejezetten csökkent, vagy hiányzó agyi perfúziós rezerv kapacitás különösen nagy kockázatot jelent a beteg számára, nemcsak a carotis műtéteknél, hanem nagyobb megterhelést jelentő helyzetek ben is (pl, hosszú altatás, szívműtét stb.). A szignifikáns egyoldali stenosis dacára oldaldifferencia és regionális vérkeringési eltérés nélküli, normális értéket megközelítő alap vérátfolyás mutatja, hogy a szervezet lassan kialakuló folyamatainál milyen jó kompenzációra képes nyugalomban a cerebrális érrendszer. Terheléskor azonban a rezerv kapacitás hiánya miatt az agy megnövekelett vérellátási igényét már nem lesz képes kielégíteni. Továbbra is kérdés marad, hogy rekonstrukciós műtéttel javítható-e az agyi perfúziós rezerv kapacitás, esetleg csak potenciális embóliaforrást szüntet meg a műtét.
A munkacsoportunk által kidolgozott, a nemzetközi irodalomban egyedülálló agyi perfúzió kvantitatív mérése a mindennapi gyakorlat számára hozzáférhető, a betegek agyi keringésének objektívebb megítélését teszi lehetővé. Ezáltal a terápiakövetés, illetve a betegkövetés is pontosabbá válhat.

Irodalom

1. Ascher, E., DePippo, P., Saller-Cunha, S., Marthese, J., Yorkovich, B. A., Yorkovich, W.' Carotid Screening with Duplex Ultrasound in Elderly Asymptomatic Patients Referred to a Vascular Surgeon: Is It Worthwhile? Annals of Vascular Surgery 13: 164-168 (1999).
   
   
2. Branchereau, A., Ede, B., Magnan, P. E., Rvsset, E., Mathieu, J. P.: Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis; A Study of Three Patient Subgroups. Annals of Vascular Surgery 12: 572-576 (1998).
   
   
3. Campron, H, Cartier, R., Fontaine, A. F.: Prophylactic Carotid Endarterectomy without Arteriography in Patients without Hemispheric Symptoms: Surgical Morbidity and Mortality and Long-Term Floow-Up. Annals of Vascular Surgery 12: 10-16 (1998).
   
   
4. Chang, J. B., Stein, T. A.: Management of Carotid Artery Stenosis: A Review Int. J. of Angiology 8: 139142 (1999).
   
   
5. Chemla, E., Julia, P., Chatellier, G., Landi M., Diemont, F., Belhomme, D., Fabiani, J. N.: Influence of Coronary Artery and Contralateral Carotid Artery Status on Long-Term Results of Carotid Artery Surgery. Annak of Vascular Surgery 14: 334-339 (1998).
   
   
6. Chen, J. C., Salvian, A. J., Taylor, D. C., Teal, P. A., Marotta, T. R., Hsiang, Y. N.: Predictive Ability of Duplex Ultrasonography for Internal Carotid Artery Stenosis of 70%-90%: A Comparative Study. Annals of Vascular Surgery 12: 244-247 (1998).
   
   
7. . De Virgilio, C., Toosie, K., Arnell, T., Lewis, R. J., Donayre, C. E., Baker, D., Melany, M., White, R. A.: Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Screening in Patients with Lower Extremity Atherosclerosis: A Prospective Study. Annals of Vascular Surgery 11: 374-377 (1997).
   
   
8. Dippler, D. W. J., de Kinkelder, A., Bakker S. L. M., van Kooten, F., van Overhagen, H. Koudstaal, P. J.: The diagnostic value of colour duplex ultrasound for symptomatic carotíd stenosis in clinical practice. Neurology: 41: 1-8. (1999).
   
   
9. Hupperts, R. M. M., Warlow, C. P., Slaterry, J., Rohtwell, P. M.: Severe stenosis of the internal carotíd artery is not associated with borderzone in farcts in patíents randomised in ~ the European Carotid Surgery Trial. J. Neurol. 244: 45-50. (1997).
   
   
10. Kim, J. S., Moon, D. H., Kim, G. E., Cho, Y. P., Kim, J. S., Ryu ,J. S., Lee, H. K.: Acetazolamide Stress BrainPerfusion SPECT Predicts the Need for Carotid Shunting Durrog Carotid Endarterectomy. J. Nucl. Med. 41; 1836-1841. (2000)
    
    
11. Molnár T., Zámbó K, Schmidt E., Tekeres M.: Dypiridamol-teszt az agyi keringészavarok korai felismerésében? Orvosi Hetilap 141: 27172722. (2000)
    
    
12. Varga J., Ficzere A., Garai L, Csiba L., Galuska L.: Quantitative imaging of cerebral blood flow using HMPAO. J. Nucl. Med.: 27: 1103 (2000)

Dr. Garai Ildikó

DEOEC
Nukleáris Medicina Tanszék
4012 Debrecen, Nagyerdei krt, 98.
Email: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2001/3. 75-79. oldal