Szerzők 5 év alatt operált, 15 rupturált abdominális aorta aneurysma (RAAA) perioperatív és sebészeti kezelésével kapcsolatos tapasztalataikat ismertetik. Elemzik a betegek anamnesztikus adatait, a kísérő betegségeket, a felvételtől a műtétig eltelt és az előkészítéssel töltött időt. Vizsgálják a betegek érkezési paramétereit, a felhasznált vér mennyiségét, az alkalmazott graft fajtáját. A műtétek halálozása (8 beteg) 53%-os volt. Az átlagéletkor, a kísérő betegségek előfordulása nem különbözött statisztikailag a túlélő és exitált betegek között. Szignifikánsan több beteg maradt életben, ha rögtön a végleges ellátást nyújtó intézetbe került (p<0,05), illetve ha a megfelelő folyadék- és vérpótlást már a felvétel előtt elkezdték (p<0,05). Statisztikailag igazolhatóan romlottak a beteg esélyei, ha az aneurysma nem csak az aortát érintette (p<0,0l), illetve ha a műtét alatti vérpótlás mennyisége meghaladta a 2500 ml-t (p<0,05). Tapasztalataink szerint a gyors diagnózis, az azonnali kórházi elhelyezés és a megfelelő komplex praeoperatív kezelés javíthatja a műtéti eredményeket.

Érbetegségek: 2003/2. 35-40. oldal

KULCSSZAVAK

Aneurysma, aorta, ruptura, halálozás, rizikótényezők

Bevezetés

Az RAAA - műtéti beavatkozás nélkül - szinte mindig halállal végződő betegség. A rupturát követő szöveti tamponád az esetek egy részében lehetővé teszi, hogy urgens sebészeti beavatkozást végezzünk. A diagnózis felállítása után - amennyiben a beteg állapota konzervatív kezeléssel tovább nem javítható, és a minimális műtéti feltételek megvannak - mielőbb műtétet kell végezni, mivel a beteg életének megmentésére csak így van esély. Az első sikeres Magyarországon végzett műtétről 1980-ban jelent meg közlemény (7). Általánosan ismert, hogy az elektív aneurysma reszekciók halálozása egy nagyságrenddel kisebb az akut ruptura miatt végzett beavatkozásokhoz képest.

Beteganyag, módszer

Az elmúlt 5 év során a Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Sebészeti Klinikán valódi aneurysma miatt 77 műtét történt. 56 esetben a megbetegedés az aorto-iliacalis szakaszt érintette. Közülük 15 betegnél (26,8%) az akut műtét oka az aorta hasi szakaszán lévő aneurysma rupturája volt. 8 beteget veszítettünk el. Közleményünk célja az 53%-os halálozás okainak lehetséges felderítése, értékelése. A statisztikai elemzésekhez a kétmintás student T tesztet, a nem paraméteres adatok elemzéséhez a Fischer-féle exact tesztet, illetve khi-négyzet próbát használtunk.

Eredmények

A 12 férfi és 3 nő átlagos életkorát 71 évnek találtuk (46-78 év). 3 (20%) tudott évek óta aorta aneurysmáról, további 8 betegnek (53%) volt ismert egyéb érbetegsége. 8 esetben hypertonia, 4 esetben cukorbetegség, 2 esetben lezajlott AMI színesítette az anamnézist.
9 beteget más intézetből vettünk át, e csoportból 7 ,(77,7%) halt meg. Közülük 3 exitus (75%) a budapesti, 3 exitus (80%) pedig az 5 vidéki-sebé szeti, vagy belgyógyászati osztályról átvett beteg közül került ki. Halálozásuk adatait tekintve nem találtunk szignifikáns eltérést a két régióból érkezettek között, szemben azzal a 6 beteggel, akik első ellátó helyként klininánkra érkeztek. Utóbbi csoportból 1 beteget (16,6%) veszítettünk el, szignifikánsan kevesebbet, mint az átvett betegek közül (p<0,05). A betegek 40%-a (6/15) akut has, rupturált aneurysma diagnózissal került felvételre. 40%-ban (6/15) egyéb hasi fájdalom indokolta a sebészeti vagy belgyógyászati elhelyezést. 20%-ban (3/1 5) a keringési zavarok uralták a klinikai képet, s a beutaló diagnózis is ezt hangsúlyozta. A célzottan érsebészeti osztályra kerülő betegek túlélési esélyeit lényegesen jobbnak találtuk, mint akár a budapesti, akár a vidéki kórházakból átvettekét. A panaszok kezdete és a klinikai felvétel közti idő széles határok között változott, 2 órától 10 napig terjedt. A betegek döntő többsége (10/15), 66%, a panaszok kezdetétől számított 12 és 48 óra között került felvételére.

I. táblázat.
Keringési paraméterek értékelése. *p = 0,07.

Betegeinket önkényesen 4 csoportba soroltuk az érkezési keringési paramétereik alapján (I. táblázat). Nem meglepő módon a shockos csoportban a halálozás 70%-os, a praeshockos csoportban 50%-os volt, szemben a másik két csoporttal, ahol beteget nem veszítettünk el. Az eltérések a szignifikancia határán voltak a shockos és kompenzált keringésű betegek túlélése között (p=0,07). Összehasonlítottuk a már légzési elégtelenséggel és a kielégítő légzési paraméterekkel érkező betegeket (II. táblázat).

II. táblázat.
Légzési paraméterek értékelése. *p = 0,11.

A felvételt követő azonnali intubációt igénylő légzési zavarok csoportjába sorolható betegek köztes pozícióit foglalták el. Bár a különbségek szembeötlők, valószínűleg a kis esetszám miatt statisztikailag igazolható különbséget nem találtunk az intubált és nem intubált betegek között (p=0,11, illetve 0,23). A 9 más kórházból érkezett betegnek - klinikai felvétele előtt - csak 66%-a (6/9) kapott vért, illetve plazmát, 6-uk közül 4 beteg halt meg (66%) (III. táblázat).

III. táblázat.
Klinikára érkezésig kapott vér mennyisége. *p < 0,05.

A 3, felvétel előtt vért nem kapott beteget elveszítettük (100%). A mentőszolgálat által direktben érsebészetünkre szállított 6 betegből 5 gyógyult, a halálozás 16,6%-os volt (p<0,05). Bár esetszámunk kicsi, az érsebészeti osztályra való érkezésig adott transzfúzió és plazma döntő szerepet játszhat a betegek állapotának rendezésében, mely e táblázatból is lemérhető. Ugyancsak lényeges, hogy a beteg minél előbb a végleges ellátást adó kórházba jusson. A diagnózist az anamnézis és fizikális vizsgálat mellett a rutinszerűen végeztt UH segítette, 6 betegnél csak UH lelet alapján történt műtét, 9 esetben CT-vizsgálat is megerősítette a diagnózist. Érdekes végeredményt mutatott az érsebészeti felvételtől a műtétig terjedő idő értékelése (IV. táblázat).

IV. táblázat.
A felvétel és a műtét között eltelt idő. *p= 0,1.

A másfél órán belül műtétre kerülő betegek halálozása magas volt (7/10), 70%. Ebben a csoportban 5 hasüregbe törő vérzés is szerepelt, közülük 4-et veszítettünk el. Ezekben az esetekben a betegek gyorsan romló állapota nem tette lehetővé felborult elektrolit, só, víz, sav-bázis háztartás rendezését a nagy tehertételű műtétig. A másfél órán túl műtétre kerülők között, akik részben még, vagy már jobb általános paraméterekkel rendelkeztek, a halálozás csak (1/5), 20%-os volt. Az eltérés statisztikailag nem volt igazolható (p=0,1).
Összevetettük a ruptura helyét és a halálozást. A 9 retroperitoneum irányában történő ruptura és a 6 hasüreg felé irányuló ruptura esetén 4-4 exitus történt, ez 44%-os, illetve 66%-os mortalitást jelentett, szignifikáns eltérés nélkül. Az aorta átmeneti kirekesztése a rekeszszárak magasságában - leggyakrabban a vérzés uralása miatt - sokszor kényszerű megoldás, de anyagunkban nem találtunk szignifikáns eltérést a halálozás, valamint a kirekesztés helye között. 6 esetben a kirekesztés a rekeszszárak között történt, 3 beteget veszítettünk el, a mortalitás 50%. 7 véna renalisok alatti kirekesztésnél 4 beteg halt meg, a halálozás 57%, míg 2 esetben a kirekesztés a véna renalisok felett történt, 1 exitussal. Műtéti megoldásként legtöbbször az aneurysma reszekciója és aorto-bifemoralis pótlás történt. 9 esetből 6 beteget veszítettünk el, ez 66%-os mortalitás. Bár artéria mesenterica inferior reimplantációra csak 2 esetben került sor, bélelhalást szövődményként nem észleltünk. 2 betegnél aorto-büliacalis rekonstrukció történt, 2 esetben aortomonofemoralis és monoiliacalis pótlást végeztünk. Mind a 4 beteg gyógyult. További 2 betegnél aorto-aortalis pótlás történt, mindketten exitáltak, uralhatatlan vérzés, illetve artéria renalis aneurysma thrombosisa és következményes veseelégtelenség miatt. Graftként kezdetben Dacront (6 eset), majd zéró porozitású Gélsoft (9 eset) protézist használtunk. Mindkét csoportból 4-4-en haltak meg, ez 66, illetve 44%os halálozást jelent. Átlagosan a két csoportban a műtétenkénti vérigényt 3800, illetve 2600 ml-nek találtuk (p<0,05). A műtét alatt 2500 ml-nél kevesebb vért igénylő 6 beteg közül egyet veszítettünk el (16,6%), szemben a több vért igénylő műtétekkel, itt 9 esetet 7 exitus követett (77,8%), (p<0,05). Ez arra utal, hogy a zéró porozitású graftok alkalmazása, a kisebb vérvesztés miatt kedvezően befolyásolja a betegek túlélési esélyeit.

V. táblázat. Az aneurysma elhelyezkedése. *p < 0,01.

Lokalizációt tekintve, ha az aneurysma az artéria iliacat is érintette, a halálozás 14%-ról 85%-ra emelkedett (p<0,01) (V. táblázat). Vénasérülés 5 esetben történt. Közülük azt a 3 beteget veszítettük el, akinél v. iliaca, vagy v, renalis sérülés történt. A 2 VCI sérülés ellátása technikailag könnyebbnek bizonyult, ők gyógyultak.
A műtét időtartamát és a halálozást vizsgálva: 4 esetben a műtéti idő kevesebb mint 3,5 óra volt, itt 1 exitus (25%) történt. Hasonlóan az 5 órát meghaladó 4 másik műtétet is 1 exitus (25%) követte. A köztes műtéti időre eső 7 beteg közül hatot (85,7%) veszítettünk el. A rövidebb műtéti idő és az alacsony halálozás szembetűnő, de nem volt igazolható statisztikai összefüggés.
A beavatkozást túlélő és az exitált betegek átlagéletkora között nem volt szignifikáns különbség (70,3/70,4 év). A 8 exitussal végződött esetünk kórbonctani adatait elemeztük.
Reoperációt igénylő szövődményt 3 esetben észleltünk (graftszár elzáródás, utóvérzés, graft fertőzés), mindhárom beteget az általános szövődmények megjelenése mellett elveszítettük. Az ok: az első betegnél AMI a posztoperatív első napon. A másodiknál a vérzéscsillapítást követően kétszeri sikeres reanimáció után a posztoperatív 31. napon cardio-resp. insuff. tünetei mellett exitus. A harmadiknál a kórboncnok a szepszist jelölte meg halálokként. A betegnél az aneurysma ruptura műtéte előtt legelőször 2 hónappal, majd több alkalommal is feltárásra került mindkét inguinális, illetve comb területe, phlegmone, tályog miatt. Már konszolidálódó sebei mellett alakult ki az aneurysma ruptura, így kényszerülve reszekcióra és aorto-bifemoralis pótlásra. 7 hetes elhúzódó posztoperatív szak után veszítettük el a beteget, ismételt feltárások után.
Utólag elemezve, többszakaszos aneurysma rupturát tételeztünk fel, suppurált süllyedéses haematomával. Mögöttes tbc-t, actinomycosist vizsgálataink nem igazoltak. További 5 betegünk halálokai a következők: egy betegnél a műtét alatt is észlelt, de a körülményekre való tekintettel akkor nem reszekált, kb. 1,5 cm-es art. renalis aneurysma akut thrombosisa alakult ki a posztoperatív szakban, kétoldali vesekéreg nekrózissal, oligo-anuriával. Haemodialysis ellenére a beteg a 28. napon meghalt. Egy esetben a súlyos scleroticus érrendszer mellett akut májnekrózis alakult ki, melyben szerepet játszhatott a shockos állapot. Az aorta kirekesztése típusos helyen történt, nem érintette az art. hepatika vidékét. Egy betegnél az ismert coronariasclerosis mellett, AMI vezetett halálhoz, a műtét napján. Egy beteget kardiális ok miatt, de igazolható infarktus nélkül, a 24. napon veszítettünk el. Egy betegnél ARDS okozta légzési elégtelenség uralta a klinikai képet, a 18. posztoperatív napon exitált.
A gyógyult 7 beteg átlagos ápolási idejét 15,7 napnak találtuk. Egy betegnél ischaemias colitis, egynél ARDS, s feltehetőleg transzfúzió okozta icterus tette elhúzódóvá a felépülést.

Megbeszélés

Az irodalmi adatok szerint az RAAA gyakorisága 6,6-20,8 eset évente 100 000 lakosra vonatkoztatva (6, 12). A szövettani vizsgálat az ér falának arterioscleroticus (19) degenerációjával járó elvékonyodását mutatja, és mivel valódi aneurysmáról van szó, az érfal valamennyi rétege megtalálható benne. Az aneurysma falának feszülése a Laplace törvény szerint az aneurysma átmérőjével és az artériás nyomással egyenesen arányos. Ez az aneurysma expanzív növekedését okozza. Elviekben minden aneurysma műtéti indikációt jelent, a javallat abszolút vagy relatív volta az átmérőtől, az aneurysma formájától és eredetétől függ. Krónikus esetben, ha az aorta területén az aneurysma haránt átmérője eléri a 4,55 cm-t, ez választott idejű műtétet indikál. Természetesen ismert, hogy a 4 cm, vagy annál kisebb haránt átmérővel bíró aorta aneurysma is megrepedhet, ennek valószínűsége azonban lényegesen kisebb, ilyenkor az aneurysma rendszeresen klinikai és UH követése indokolt. Rupturált eseteket tanulmányozva a 6 cm-nél kisebb aneurysmák előfordulását 6,8-7,4%-nak találták (6, 8,10). A megítélésnél súlyosbító tényező lehet, ha az aneurysma érinti az artéria iliaca és/vagy femorális területét is, vagy ha az aneurysma mellett tüneteket okozó szűkület, elzáródás is megtalálható.
A ruptura leggyakrabban a retroperitoneum felé történik, több szakaszos lefolyást mutatva, de a vérzés betörhet a szabad hasüregbe, illetve a gasztrointestinális traktusba is (19). A retroperitoneális térben kialakult haematoma és a környező szövetek tamponálja illólegesen eltömeszelheti az aorta átszakadásának helyét, időt adva a sebészi beavatkozásra. A klinikai tünetek kezdetben nem minden esetben drámaiak, a beteg keringése megtartott lehet, gyakran csak a tompa hasi, deréktáji fájdalom figyelmeztet a súlyos alapbetegségre. Hasonlóan többnyire intermittáló jellegűek a tünetek aorto-enteralis fistula esetén is. A vizsgáló orvos - sok esetben - csak a többszöri, vérzésforrást nem találó gastroscopia után gondol az aorto-enteralis fistula lehetőségére. Amennyiben a szabad hasüreg felé történik a ruptura - a környező szöveti tamponál hiánya miatt -, az elvérzés veszélye sokkal nagyobb.
Arteriosclerotikus alapbetegség mellett megjelenő hasi, deréktáji fájdalom, átmeneti vagy tartós keringészavarral - főleg ha a has fizikális vizsgálatakor pulzáló terime is észlelhető a típusos helyen - fel kell vesse az RAAA diagnózisának a lehetőségét (16, 19, 21, 22). A fájdalmak különböző testtájak felé irányuló kisugárzása, az esetlegesen megjelenő labor eltérések nem jellemzőek. Természetesen a masszív hasűri, vagy gastrointestinalis vérzéssel együtt járó shock, és anaemizálódás önmagában is kórjelző lehet.
A diagnosztika területén a gondos anamnézis és fizikális vizsgálat mellett a rutinszerűen végzett hasi UH szerepe emelendő ki. A pontosabb lokalizációt és a ruptura tényezőt a kontrasztanyaggal végzett CT, MR igazolhat] a (16, 23), ezek hiányában - ha a diagnózis kétes és a beteg állapota lehetővé teszi - angingráfia végezhető. A diagnosztikus beavatkozásokkal párhuzamosan és azokat követően gyors és megfelelő műtéti előkészítés szükséges, a beteg szoros monitorszálásával, folyadék-, plazma- és vérpótlással.
Műtétnél elsődleges - szisztémás heparinizációt követően - az aneurysma által érintett aorta szakasz melléksérülés nélküli kirekesztése. Sok esetben a beteg vérnyomásának rendezése a shockos, shockot megelőző állapotból csak az aorta lezárása és az aktív vérzés megszüntetése után érhető el. A gyors haemodinamikai változások szoros együttműködést tesznek szükségessé a beteg keringési paramétereit felügyelő és korrigáló aneszteziológus, valamint a műtétet végző sebész között. Az aneurysma zsák részleges reszekciója után alloplasztikus graft beültetésével pótoljuk az érpálya folytonosságát, és a haematomát evakuáljuk. Szerencsés esetben a műtét későbbi menete, illetve a posztoperatív szak nem tér el a választott időben végzett aortát érintő rekonstrukciótól.
Sajnos e betegcsoport halálozását - a várttal ellentétben - sem az utóbbi évek műtéttechnikai fejlődése, sem az intenzív terápia javulása, sem pedig a zéró porozitású graftok alkalmazása kellőképpen nem csökkentette. Ebben nyilván szerepet játszik az a tényező is, hogy napjainkban már olyan betegek is műtőasztalra kerülnek, akik néhány évtizede még a kórházi kezelés előtt, vagy a műtéti előkészítés alatt exitáltak. A tanulmányok legtöbbje különböző szempontok szerint vizsgálta az érintett betegek műtét előtti, alatti és utáni paramétereit. Nem észleltek statisztikai összefüggést a más kórházból átvett és a közvetlenül az operáló osztályra került betegek mortalitása (1, 16), sőt a kórházba szállítás - 50 kmnél kisebb, illetve nagyobb távolság - között sem (4). Több szerzőnél szignifikánsan magasabb volt a halálozás a betegek korának növekedésével (6, 8, 9, 12, 13, 14, 20, 22), de találtunk irodalmi hivatkozást a betegek nem és "faj" szerinti (12) megoszlásában is. A műtét előtti tünetek közül a keringési paraméterek (3, 6, 8, 10, 13, 14, 16, 17, 20, 21, 23, 24, 25, 26) és a mortalitás kapcsolata mutat leggyakrabban korrelációt, de a légzési (8,13), veseelégtelenség (22, 23), valamint a tudati állapot (14) vonatkozásában is leírtak szigfinikanciát. Statisztikailag kimutatható eltérést találtak - a túlélő és nem túlélő betegeket összevetve - a tünetek kezdetétől a műtétig terjedő idő (13, 26), az aneurysma mérete (6), a ruptura helye (16, 22, 23, 24), az aorta kirekesztési ideje (9, 26), a műtéti melléksérülés (16), a beadott vérmennyiség (13, 16, 22, 25), a protézis fajtája (10), a kísérő betegségek (8, 12, 20, 24), a műtét típusa (10), a posztoperatív kezelés és a szövődmények (2, 13, 20, 22) vonatkozásában. A sebész-érsebész gyakorlata (8, 16) és a beteget ellátó osztály jártassága (l, 8, 12, 25) nem befolyásolta szignifikánsan a betegek túlélését. Az általunk átnézett irodalmi adatok az operált esetek halálozását napjainkig is 24,3-71 % közé teszik (1, 2, 3, 4, 6, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 20, 21, 23, 24, 25, 26). Saját anyagunkban is 50% feletti halálozást találtunk, s adataink elemzése, tapasztalataink értékelése vezetett a közlemény születéséhez. Újabb ígéretes lehetőség a rupturált aneurysmák stent grafttal történő kezelése (1 l, 18). A kezdeti eredmények biztatóak, 16%-os halálozási és 25%-os szövődmény arányról számolnak be. Mivel a graftok minősége javul, a technikai lehetőségek bővülnek, az endoluminális intervenciók várhatóan egyre gyakrabban kerülnek majd alkalmazásra a rupturált hasi aneurysma ellátásában. Más szerzők vizsgálták az RAAA utáni késői vaszkuláris szövődmények előfordulási gyakoriságát és az 1, 5, 10 éves várható túlélési időt is (5), de jelen közleményünk csak a korai posztoperatív szak eseményeit érintette.

Összegzés

A rupturált hasi aorta aneurysma sikeres sebészeti kezeléséhez a következő feltételek szükségesek:

• Ha a ruptura lehetősége felmerül, a beteget időveszteség nélkül olyan szakintézetbe kell szállítani, ahol a végleges ellátás személyi és tárgyi feltételei adottak. A lehetőségekhez képest, a folyadékpótlást és ha szükséges, a beteg lélegeztetését biztosítani kell.
  
  
• Kétséges esetben, amennyiben a beteg általános állapota lehetővé teszi, a ruptura tényét képalkotó vizsgálattal igazolni kell.
  
  
• Szoros monitorszálás mellett folyadék- és vérpótlás, műtéti előkészítés.
  
  
• Megfelelő aneszteziológus háttér.
  
  
• A műtét alatt szoros monitorszálás, gyors kirekesztés, a melléksérülések elkerülése, zéró porozitású graftok alkalmazása.
  
  
• A posztoperatív szakban megfelelő intenzív terápiás kezelés.

A fenti feltételek maradéktalan biztosítása tovább javíthatja a rupturált aneurysma miatt operált betegek túlélési esélyeit.

Irodalom

1. Adam, D. J., Mohan, L V., Stuart, W. P., Bain, M., Bradbury, A. W.; Community and hospital outcome from ruptured abdominal aortic aneurysm within the catchment area of a regfonal vascular surgical service. Journal of Vascular Surgery. 30 (5). 922-8, (1999).
   
   
2. Braams, R., Vossen, V., Lisman, B. A., Eikelboom, B. C.: Outcome in patients requiring renal replacement therapy af ter surgery for ruptured and non-ruptured aneurysm of the abdominal aorta. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 18(4): 323-7, (1999).
   
   
3. Caporale, A., Casenza, U. M., fialati, G., Montone, G., Izzo, L., Boccuzzi, M., Capelleti, M., Brachini, G.: Prognostic criteria in ruptured aneurysm of the abdominal aorta. Giornale di Chirurgia. 20(10): 393-6 (1999).
   
   
4. Cassar, K., Godden, D. J., Duncan, J. L Community mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm is unrelated to the distance from the surgical centre. British Journal of Surgery. 88(10): 1341-3, (2001).
   
   
5. Cho, J. S., Gloviaki, P,, Martelli, E., Harmsen, W. S., Landis, M. E., Cherry, K J. Jr., Bower, T. C., Hallet, J. W. Jr.: Long-term survival and late complications after repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 27(5): 813-9, (1998).
   
   
6. Choksy, S. A., Wilmik, A. B., Quick, C. R.: Ruptured abdominal aortic aneurysm in the Huntingdon district: a 10year experience. Anna/s of the Royal College of Surgeons of England, 81(1): 27-31, (1999).
   
   
7. Csikós F., Papp R., Kotányi P.: Rupturált hasi aorta-aneurysma sikerrel operált esete. Magy. Seb. 33: 217-218, (1980).
   
   
8. Dardik, A., Burleyson, G. P., Bowman, H,, Gordon, T. A., Williams, G. M,, Webb, T. H., Perler, B. A.: Surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysms in the state of Maryland: factors influencing outcome among 527 recent cases. Journal of Vascular Surgery. 28(3): 413-20, (1998).
   
   
9. Dominguez, F. E., Erhard, J., Starcke, A., Albrecht, K H.: Surgical management of ruptured abdominal aortic aneurysm-diagnosis, risk factors and prognosis. Zentralblatt für Chirurgie.123(1): 42-5, (1998).
   
   
10. Graczewski, J.: Evaluation of factors influencing the result of surgical treatment in patients with ruptured aneurysm of the abdominal aorta and iliac arteries. Annales Academiae Medicae Stetinensis. 44; 101-14, (1998).
    
    
11. Greenberg, R. K., Srivastava, S. D., Ouriel, K., Waldman, D., Ivancev, K., Illig, K A., Shortell, C., Green, R. M.: An endoluminal method of hemorrhage control and repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. J. Endovasc. Ther. 7(1): 1-7, 2000.
    
    
12. Heller, J. A., Weinberg, A., Arons, R., Krishnasastry, K. V., Lyon, R. T,, Deitch, J. S., Schulik, A. H., Bush, H. L. Jr., Kent, K. C.: Two decades of abdominal aortic aneurysm repair: have we made any progress? Journal of Vascular Surgery. 32(6); 1091-100, (2000).
    
    
13. Ho, K, Burgess, K R,, Braude, S.: Ruptured abdominal aortic aneurysm - outcome in a community teaching hospital intensive care unit. Anaesthesia and Intensive Care. 27(5): 497-502, (1999).
    
    
14. Hsiang, Y. N., Turnbull, R. G., Nicholls, S. C., McCullough, K, Chen, J. C., Lokanathan, R., Taylor, D. C.: Predicting death from ruptured abdominal aortic aneurysms. American Journal of Surgery. 18(1): 30-5, (2001).
    
    
15. Kantonen, L, Lepantalo, M., Brommels, M., Luther, M., Salenius, J. P., Ylonen, K: Mortality in ruptured abdominal aortic aneurysms. The Finnvasc Study Group. European Journal of Vascular Surgery. 17(3): 208-12, (1999).
    
    
16. Martin, R. S., Edwards, W. H. Jr., Jenkins, J. M., Edwards, W. H. Sr., Mulherin, J. L.: Ruptured abdominal aortic aneurysm: a 25-year experience of analysis of recent cases. American Surgeon. 54(9): 539-43, (1998).
    
    
17. Miani, S., Giorgetti, P. L., Giordanengo, F., Tealdi, D.: Ruptured abdominal aortic aneurysms: factors affecting the early postoperative outcome. Panminerva Medica. 40(4); 309-13, (1998).
    
    
18. Ohki, T., Veith, F. J., Sanchez, L. A., Cynamon, J,, Lipsitz, E. C., Wain, R. A., Morfian, J. A., Zhen, L,, Suggs, W. D., Lyon, R. T.: Endovascular graft repair of ruptured aortoiliac aneurysms. J. Am, Coll. Surfi. 189(1): 102-112, 1999.
    
    
19. Papp S., Nemes A., Dzsinich Cs., Acsády Gy., Mogán 1., Turbók E,: A rupturált hasi aorta aneurysma sebészi kezelése. Magyar Seb. 39: 203-8, (1986).
    
    
20. Prance, S. E, Wilson, Y. G,, Cosgrove, C. M., Walker, A. J., Wilkins, D. C., Ashley, S.: Ruptured abdominal aortic aneurysms: selecting patients for surgery, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 17(2); 129-32, (1999).
    
    
21. Rose, J., Civil, L, Koelmeyer, T,, Haydock, D., Adams, D.: Ruptured abdominal aortic aneurysms: dinital presentation in Auckland 1993-1997. ANZ Journal of Surgery. 71(6): 341-4, (2001).
    
    
22. Sasaki, S., Sakuma, M., Samejima, M,, Kunihara, T., Shüya, N., Murashita, T., Matsui, Y,, Yasuda, K: Ruptured abdominal aortic aneurysms: analysis of factors influencing surgical results in 184 patients, Journal of Cardiovascular Surgery. 40(3): 401-5, (1999).
    
    
23. Sebesta, P., Klika, T., Zdrahal, P., Kramar, J.: Ruptured abdominal aortic aneurysm; Role of initial delay on survival. Journal des Maladies Vasculaires. 23(5): 361-7, (1998).
    
    
24. Turton, E. P., Scott, D. J,, Delbridge, M., Snowden, S., Kester, R. C.: Ruptured abdominal aortic aneurysm: a novel method of outcome prediction using neural network technology. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 19(2): 184-9, (2000).
    
    
25. Vammen, S., Fasting, H,, Henneberg, E. W., Lindholt, J. S.: Surgery for ruptured abdominal aneurysm assisted by vascular unit team at the primary receiving hospital. Ugeskrift for Laeger. 16(35): 4868-70, (2000).
    
    
26. Weinstein, E. S., Cooper, M., Hammond, S., Carlson, R., Guber, M., Maloy, J.: The "stable" ruptured abdominal aortic aneurysm gives a fa/se sense of security. American Journal of Surgery. 178(2); 133-5, (1999).

Dr. Gyurkovics Endre

Semmelweis Egyetem
ÁOK 1. sz. Sebészeti Klinika
1082 Budapest, Üllői út 78.

Érbetegségek: 2003/2. 35-40. oldal