Jelen tanulmány célja az aorta aneurysma endovascularis műtétének kiértékelése computer tomográffal végzett követés alapján. Összesen 77 betegen, 1998 novembere és 2003 májusa között történt beavatkozás. Az ellenőrző klinikai és CT-vizsgálatokat a hazamenetelkor, majd 8 héttel, 6, 12 és 24 hónappal a műtét után végezték el. Ennek során az endoleak és az anatómiai eltérés kerültek kiértékelésre. A stent beültetés mind a 77 betegen sikeres és endoleakmentes volt. A követés során összesen 13 esetben (16,8%) került endoleak felismerésre, amelyek közül 6-nál reintervenció történt. Az aorta aneurysmák legnagyobb átmérője az állagos 54 mm-ről 40 mm-re csökkent (p<0,001), hasonlóan a keresztmetszeti terület is. Nem volt változás az aneurysma-nyak méretében és az endograft átmérőjében. Nem észleltek endograft migrációt és nem volt perioperatív mortalitás sem. Az 54 hónapos követés során - a mortalitást is beleértve - 81%-ban volt sikeres a beavatkozás. Mindezek alapján megállapítják, hogy az aorta stent graft beültetés relatíve biztonságos beavatkozás, és a nyitott műtét elfogadható alternatívája. Azonban az endoleak késői fellépésének jelentős kockázatával kell számolni, amely esetenként reintervenciót igényel. Az egyébként tünetmentes betegek szigorú radiológiai követése javasolt az esetleges elváltozások felismerésére.

Érbetegségek: 2004/3. 83-89. oldal

KULCSSZAVAK

abdominális aorta aneurysma (AAA), stent-graft, hosszútávú követés, computer tomográf (CT)

Bevezetés

Parodi 1991-ben egy új technikát ismertetett az aorta aneurysma kezelésre, az öntáguló stent-graft beültetést (1). Az utóbbi tíz évben az endoluminalis graft technológia gyorsan fejlődött, létrehozva egy ígéretes, a nyitott műtétnél kevésbé invazív alternatívát (2, 3, 4). Az endoluminalis eljárások előnye a posztoperatív morbiditás, azaz a cardiopulmonalis, renalis, cerebralis és seb-, illetve egyéb szövődmények csökkentése (5). Az új, gyorsan fejlődő technológia hosszútávú eredményei még nem kerültek ismertetésre. Az endograft technikához kötődő speciális szövődmények, mint az endoleak, az endotensio vagy a graft vándorlás késői graft elégtelenséget okoznak, ezáltal újabb intervenciót igényelnek (6, 7, 8, 9), (1. ábra). Az egyik legfontosabb elvárás a késői klinikai eredmények értékelése tekintetében a szigorú szabályok szerint végzett CT-követés (10, 11). Jelen tanulmány az endograft beültetés késői eredményeit vizsgálja, különös tekintettel a CT-vel érzékelhető elváltozásokra.

1. ábra.
Korai Vanguard endograft dislocalódott bal iliaca szára, amelynél konverzióra volt szükség. (Sac - aneurysma zsák, lelt iliac limb - bal iliaca szár-)

Betegek és módszerek

A melbourni Frankston Kórház két sebésze vezetésével rnunkacsoportunk 1998. novembere és 2003. májusa között 77 endoluminalis aorta aneurysma beavatkozást végzett. A 77 beteg átlagéletkora 76 év, közülük 66 (86%) férfi, 11 (14%) nő volt. Demográfiai megoszlásukat az I. táblázat mutatja.

I. táblázat.
A betegek adatai.

Az endovascularis műtétet 5 cm-nél nagyobb aneurysma átmérő esetén ajánlottuk. Egy kivételével minden beteg Zenith (Cook, Inc.) endovascularis öntáguló, végig megerősített, modularis, suprarenalisan fixált prothesist kapott. Ennek az endograftnak egy fedetlen suprarenalis része van, 1012 fixáló kampóval.

A Zenith prothesis három formáját használtuk:

• az eleinte implantált endograftok bifurcált, méretre ké szített, két részből álló prothesisek voltak;
• a 2001-től implantált endograftok három darabból álltak, nagyobb flexibilitást nyújtottak (Trifab), (2. ábra);
• a mellkasi aortába egy darabból álló csövet helyeztünk be.

2. ábra.
Zenith (Cook Inc.) bifurcált aorta endograft.

A betegeket az anatómiai adottságok alapján választottuk ki. Ezeket a kritériumokat a II. táblázat tartalmazza. A stent-graft méretét a CT-vizsgálat és az angiográfia szerint választottuk rneg. A graft tervezést az ausztrál Cook Planning Service támogatta és felügyelte.
A beültetésre a műtőben vagy az endovascularis helyiségben, röntgen irányítás mellett került sor. Kétoldali transfemoralis behatolást alkalmaztunk, és a graftot Chutler és munkatársai ( 13) protokollja szerint helyeztük be. A beavatkozást általános anaesthesiában vagy spinál (regionál) érzéstelenítésben hajtottuk végre.
A követési protokoll részeként kontrasztanyagos CTvizsgálatot végeztünk az emissio előtt, továbbá 1-2, 6, 12 hónappal és évenként a beavatkozás után. AP és oldal natív rtg. felvételekre is minden alkalommal sor került. A felvételeket mind a radiológus, mind az érsebész értékelte. A graft pozíciójának vagy méretének bármely változását feltüntettük. Az aorta-nyak átmérőt szintén lemértük, a mérés a legalacsonyabb renalis artéria nyílásának szintjében történt. Amennyiben endoleaket észleltünk, gyakoribb kontrollokat végeztünk, vagy szükség szerint angiográfiát, illetve újabb intervenciót alkalmaztunk. Az endoleakeket White (14) ajánlása szerint osztályoztuk. A betegeknél fizikális és laboratóriumi vizsgálat is történt minden alkalommal.
A graftok sikerességének és a betegek túlélésének statisztikai analízését Kaplan-Meyer-féle görbén ábrázoltuk. Az aneurysmák és a graftok átmérőjének változását és ennek időbeli lefolyását variancia analízisnek vetettük alá.

II. táblázat.
Beválogatás anatómiai kritériumai.

Eredmények

Az elmúlt 54 hónap alatt összesen 77 endoluminalis aorta anerysma műtétet végeztünk, átlagosan 24 hónapos (1-54 hónap) követési idővel. Minden esetben sikeres volt a beültetés, nem volt szükség konvertálásra. Az elsődleges endoleakmentes behelyezés érdekében néhány alkalommal kiegészítő eljárásokra volt szükség. Arteria iliaca interna embolizációjára hat beteg (7,8%) esetében került sor (III. táblázat). Perioperatív (90 napon belüli) mortalitás nem volt, a posztoperatív mortalitást a IV. táblázat mutatja. Ebben az 54 hónapos időszakban 8 beteg halt meg a beavatkozástól független betegségben, a túlélés 84% volt (V. táblázat). A rendszeresen végzett CT-vizsgálat a követett időszakban az aneurysma méretének átlag 5,4-ről 4,0 cm-re (p<0,001) szignifikáns csökkenését mutatta (VI. táblázat). A számított maximális keresztmetszeti terület szintén ugyanezt a csökkenő tendenciát találta (p<0,001) (VII. táblázat). Nem tudunk szignifikáns változást kimutatni az aorta-nyak átmérőjében és graft migrációt sem észleltünk.

III. táblázat.
Kiegészítő sebészeti és endovascularis beavatkozások.

IV. táblázat.
Posztoperatív morbiditás.

V. táblázat.
Késői mortalitás (30 napon túl). (Összes eset mortalitása Kaplan-Meyer túlélési görbe; halálozás = 8 (10,4%); túlélési valószínűség 54 hónap után = 84%.

VI. táblázat.
Aneurysma méret. Átlagos aneurysma méret; alsó skála: műtét előtt, kibocsátás előtt, 1, 6, 12, 24, 36 hónap.

VII. táblázat.
Aneurysma keresztmetszeti terület. Átlagos aneurysma keresztmetszeti terület; alsó skála: mint az előző táblázatnál.

A fedetlen suprarenalis stentek hosszútávon nem okoztak fennakadást a renalis artériák áramlásában. A renalis artériák minden esetben átjárhatók maradtak, a CT-vizsgálatok során nem észleltük jelét annak, hogy a renalis artériák perfursiója megváltozott volna. A vér kreatinin és urea vizsgálatai sem mutattak szignifikáns eltérést, amely a vese funkció romlására utalt volna. A követési időszak során 13 betegben (16,9%) fejlődött ki endoleak. A CT-vizsgálatsorozat ezekben az esetekben nem talált az idő elteltével arányos, tipikus méretcsökkenést (IX. táblázat). Egyes esetekben az aneurysma növekedését észleltük.
Két I-es típusú endoleaket észleltünk (VIII. táblázat). Az egyik a proximalis tapadási helyen, 20 hónappal az intervenció után keletkezett. Ekkor a kimutatható endoleak kifejlődése előtt az aneurysma méretének növekedését észleltük. Az endoleaket sikeresen zártuk egy hosszabbító darabbal, amely éppen a renalis artériák alá került behelyezésre. A másik I-es típusú endoleaket 12 hónappal a behelyezés után, distalisan, a bal iliaca tapadásnál észleltük (3. ábra). Ezt az állapotot az a. iliaca interna coil embolizációjával és egy distalis hosszabbító darab behelyezésével tudtuk rendezni (4. ábra).

VIII. táblázat.
Endoleak előfordulás és megoldás.

IX. táblázat.
Aneurysma méret, endoleak csoport (36 hónap).

3. ábra.
A bal iliaca distalis tapadásánál I. típusú endoleak angiográfiás képe.

4. ábra.
Az endoleak megoldása: az endoprothesis bal szárának meghosszabbítása stenttel és az a. iliaca interna embolizálása.

A II. és III. típusú endoleakek 3 nap és 18 hónap között (átlag 6 hónap) jelentkeztek. Betegeink több mint 50%-ának követési ideje meghaladta a 18 hónapot, amely időtartam alatt náluk endoleak nem jelentkezett. A II. típusba tartozó 9 endoleak esetünket illetően, 2 beteg spontán rendeződött, 5 esetben a kontroll CT-vizsgálat további növekedést nem mutatott (5. ábra). A fennmaradó két II. típusú endoleaket a lumbalis és inferior mesenterialis artériák mikroembolizációjával szüntettük meg. Egy beteg, akinek III. típusú endoleakje volt, egy hosszabbító graft behelyezési reintervenciót igényelt, amely az iliaca szár két részének csatlakozását zárta le. Egy endotenziós esetünk volt, amelyben az aorta aneurysma az endoleak bármilyen CT vagy angiográfiás jele nélkül folyamatosan tágult. Ennél a betegnél nyitott aorta aneurysma műtétre került sor. Egyetlen betegünknek alakult ki graft thrombosisa, akinél az egyik iliaca szár alvadt be, nála femoro-femoralis bypass műtét történt. A felsorolt másodlagos intervenciók után a teljes siker arány, beleértve a halálozást és a fennálló endoleakeket is, a követett 54 hónap során 81 % volt (X. táblázat).

5. ábra.
Átjárható lumbalis artériából reverz áramlás az aneurysma zsákba, 1I. típusú endoleak duplex UH-képe. (Lumbar retroleak - lumbalis artéria visszatölt.)

X. táblázat.
Késői eredmények (54 hónap).

Megbeszélés

A kezdeti 100%-os siker arány a gondos beteg kiválasztást és a Zenith graft tervezés rugalmasságát mutatja. A Zenith tervező szolgálat támogatásával az endograftok egyedi kiválasztásúak és tervezésűek voltak. Az első 30 nap morbiditási és mortalitási aránya a világirodalmi adatokkal egyezik (3, 13). Az 54 hónapos követési idő alatt nem volt graft vándorlás, ami a graft túlméretezés (15%) és a suprarenalis horog tapadás rutin alkalmazásának kedvező hatását igazolja (15, 16). A fedetlen suprarenalis stentek a megfigyelési idő alatt látszólag nem érintették a vese artériák áramlását. Teljes hosszúságú fémváz egy további tényező, amely a graft vándorlás és megtöretés megelőzéséhez hozzájárult.
A legtöbb aneurysma az idő haladtával zsugorodik (81 %), azonban néhány esetben változatlan marad vagy növekszik, ez esetleges endoleakre vagy endotenzióra utal. Fontos kiemelni, hogy a követés 54 hónapja alatt késői ruptura vagy az aneurysmával összefüggő halál nem fordult elő.
A kezdeti endoleakmentes behelyezés ellenére 16,9%-ban később endoleak jelentkezett. Ez az eredmény hasonló a mások által közöltekhez. Az AneuRx-vizsgálat 24 hónapja során a betegek 16,7%-ában endoleak lépett fel (17), míg Sternberg és munkatársai Zenith grafttal jobb eredményeket publikáltak, ők a 24 hónap során 7,1 %-ot észleltek (16). Alric és munkatársai 5 éves követés során 15%-os endoleak arányt találtak (18).
Eseteinkben a legtöbb endoleak endovascularisan megoldható volt, csak egyetlen endotenziós és folyamatosan nagyobbodó aneurysmás betegünk igényelt nyitott műtétet. Az endotenzió oka nem teljesen ismert, a jelenséget graft vándorlással vagy a lumbalis artériák thrombuson áttevődő nyomásával magyarázzák (9, 14).
Megállapíthatjuk azonban, hogy az ilyen arányban (1020%) jelentkező késői endoleak egy fontos tényező, hiszen esetenként veszélyes lehet. Néhány ugyan spontán megoldódik, viszont sok endoleakes betegnek nyitott műtétre kell számítania. Jobb graft tervezés és beteg kiválasztás az eredményeket tovább javíthatja. Tanulmányunk hangsúlyozza, hogy az endoleakek későn, több hónappal a beavatkozás után is megjelenhetnek. Leleteink alátámasztják az általánosan elfogadott véleményt, miszerint a rendszeres hosszútávú követés minden endovascularis aneurysma műtét után kötelező.
Az endoleak kockázata és az endograft bizonytalan tartóssága hangsúlyozza azt a problémát, hogy vajon fiatalabb (65 év alatti), alacsony rizikójú betegeken célravezető lenne-e endoluminalis beavatkozásokat végezni. Mindnyájan tudjuk, hogy a szokványos nyitott műtét kiállta az idők próbáját, hasonló túlélési reményekkel és látszólag anastomosis elégtelenség nélkül.

Utószó

Jelen cikk beadása óta több mint egy év telt el. A beültetett protézisek száma azóta már meghaladja a százat, és az endoleak előfordulás sokkal kedvezőbben alakul. Az elmúlt három év eseteit tekintve, amióta a Tri-Fab protézis és újabban a Zenith-flex graft kerül beültetésre, az endoleak 10% alatt marad.
Az endovascularis aneurysma sebészet indikációja is változott. A kedvező eredmények tükrében kevésbé vagyunk konzervatívok az indikációt illetően. Hasi aorta eseteinknek több mint 60%-a már endovascularis ellátásban részesül. Előbbre jutottunk a tervezés területén is, és nagyobb biztonsággal oldjuk meg az intraoperatív és késői technikai problémákat is.
A legtöbb ausztrál centrumban hasonló véleményen vannak az intervencionalisták. Évente majdnem 1500 aorta endograft kerül beültetésre (20 milliós lakosság mellett). A szerzők úgy látják, hogy a technika nyilvánvalóan tért hódított, és velünk is fog maradni a közeli és a távoli jövőben.

Irodalom

1. Parodi, J. C., Barone Palmaz, J. C., Barone H. G.: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg., 1991., 5: 491-9.
   
   
2. Lawrence-Brown, M. M., Hartley, D., MacSweeny, S. et al.: The Perth endoluminal bifurcated graft system-development and early experience. J. Cardiovasc. Surg., 1996., 4: 706-712.
   
   
3. Diethrich, E. B.: AAA stent grafts: Current developments. J. Invas. Cardiol., 2001., 13: 383-390.
   
   
4. Greenberg, R. K., Lawrence-Brown, M. M., Bhandari, G. et al.: An update of the Zenith endovascular graft tor abdominal aortic aneurysms: Initial implantation and mid term follow-up data. J. Vasc. Surfi., 2001., 33:S 157-64.
   
   
5. Hill, B. B., Wolf Y. G., Lee, W. A. et a l.: Open versus endovascular AAA repair in patients who are morphological candidates for endovascular treatment. J. Endovasc. Ther., 2002., 9: 255261.
   
   
6. Carpenter, J. P., Baum, R. A., Barker, C. F. et al: Durability of benefits of endovascular versus conventional abdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg., 2002., 35: 222-228.
   
   
7. May, J., White, G. H., Waugh, R. et al.: Adverse events after endoluminal repair of abdominal aortic ancurysms: A comparison during two successive periods of time. J. Vasc. Surg., 1999., 29: 32-37.
   
   
8. Cao, P., Verzini, F., Zannetti, S. et al.: Device migration after endoluminal abdominal aortic aneurysm repair: Analysis of 113 cases with a minimum follow-up period of 2 years. J. Vasc. Surgery, 2002., 35: 229-235.
   
   
9. Kato, N., Shimono, T., Hirano, T. et al.: Aneurysm expansion after stent-graft placement in the absence of endoleak. J. Vasc. Interv. Radiol., 2002., 13: 321-32G.
   
   
10. White, R. A., Donayre, C. E., Walot, /L et al.: Computed tomography assessment of abdominal aortic aneurysm morphology after endograft exclusion. J. Vasc. Surg., 2001., 33:S 1-10.
    
    
11. Kramer, S. C., Seifarth, H., Pamler, R. et al.: Geometric changes in aortic endografts over a 2 year observation period. J. Endosvasc. Ther., 2001., 8: 34-38.
    
    
12. Abraham, C. Z., Chuter, A. M., Reilly, L. R. et al.: Abdominal aortic aneurysm repair with the Zenith stent-graft: Short to mid term results. J. Vasc. Surg., 2002., 36: 217-25.
    
    
13. Chuter, A. M., Reilly, L. R., Faruqui, R. M. et al.: Endovascular aneurysm repair in high risk patients. J. Vasc. Surg., 2000., 31:122-33.
    
    
14. White, G. H.: Endoleak and endotension: Definitions, classification and current concepts. In: Endoleaks and Endotension, ed. Veith, F. J. and Baum, R. A., pp. 25-45. Marcet and Dekker, 2003.
    
    
15. Mohan, l. V., Laheij, J. P., on behalf of the EUROSTAR collaborators: Risk factors tor endoleak and the evidence tor stent-graft oversizing in patients undergoing endovascular aneurysm repair. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2001., 21: 344-9.
    
    
16. Sternberg, W. C., Money, S. R., Greenberg, R. K. et al.: Intluence of endograft oversizing on device migration, endoleak, aneurysm shrinkage and aortic neck dilatation: Results from the Zenith multicenter trial. J. Vasc. Surg., 2004., 39: 20-6.
    
    
17. Matsamura, J. S., Brewster, D. C., Makaroun, M. S. et al.: A multicenter controlled clinical trial of open versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg., 2003. 37: 262-71.
    
    
18. Alric, P., Hinchliffe, R. J., MacSweeney, S. T. R. et al.: The Zenith aortic stent-graft: A 5-year single-center experience. J. Endovasc. Ther., 2002., 9:719-728.

Sömjén M. György

Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2004/3. 83-89. oldal