Az agyi aneurizmák gyakori multiplex megjelenése alapján feltételezhető, hogy a betegség hátterében szisztémás vaszkuláris elváltozás áll. Ennek tisztázására 14 agyi aneurizmás, valamint 22 kontroll kadaverből kipreparált intra- (a. cerebri anterior) és extracranialis (a. radialis, a. dorsalis pedis) artériák passzív biomechanikai tulajdonságait vizsgáltuk. In vitro kvá- zistatikus nagydeformációs mechanikai teszt alkalmazásával 0-200-0 Hgmm-es intraluminális nyomástartományban folyamatosan regisztráltuk az artériák külső átmérőjét és az axiális irányú húzóerőt. Számítógéppel meghatároztuk az érfal geometriai és rugalmassági paramétereit. Eredményeink szerint az aneurizmás csoportban, az aneurizma elhelyezkedésétől függetlenül az a. cerebri anterior középsugár/falvastagság aránya és tangenciális falfeszültsége szignifikánsan kisebbnek, falvastagsága és karakterisztikus impedanciája (alacsony nyomástartományban) nagyobbnak bizonyult a megfelelő kontroll artériákhoz viszonyítva. A női aneurizmás és a korban illesztett kontroll erek összehasonlítása alapján azt találtuk, hogy a perifériás erek sugara alacsony nyomástartományban szignifikánsan kisebb az aneurizmás betegekben, azonban a normalizált sugár/falvastagság arány nem különbözött a két csoportban. A fénymikroszkópos szövettani vizsgálatok szerint az aneurizmás betegek agyi ereiben a lamina elastica interna kifejezettebb, a megvastagodott intinia pedig diffúzán fibrotikus, és a vékony médiában enyhe fíbrózis jelei láthatók. Az aneurizmás és kontroll perifériás erekben fénymikroszkóppal strukturális különbség nem látható.
Az általunk tapasztalt biomechanikai és szövettani elváltozások alátámasztják azt a hipotézist, hogy e betegségcsoport nem csupán lokális, haneni más artériákon szintén megfigyelhető érelváltozásokat is magába foglal.

Érbetegségek: 1996/3. 1-8. oldal

KULCSSZAVAK

agyi aneurizmák, artériák biomechanikája, artéria cerebri anterior, arteria radialis, arteria dorsalis pedis

Bevezetés

A cerebrovascularis betegségek mortalitása 1994-ben Magyarországon az összhalálozás 13,7%-át tette ki, s ebből a diagnosztizált subarachnoidealis vérzések 71%-ának hátterében agyi aneurizma megbetegedés állt (1, 2). A betegség első tüneteként jelentkező vérzés idejében való észlelésének fontosságát felismerve az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézetben külön team specializálódott az agyi aneurizmás betegek ellátására. Mivel e betegség jelenlegi kezelésére az egyetlen lehetőség a műtét, amennyiben ezt az állapotuk megengedi, az agyi aneurizmás betegeket az ország különböző részeiből ideszállítják.
Az agyi aneurizma kialakulásának és ruptúrájának patomechanizmusa még nem tisztázott. A legtöbb intracranialis aneurizma a circulus arteriosus Willisi proximális ágai eredésének bifurkációiban fejlődik ki (3, 4). Az aneurizma kialakulásában a következő lokális faktoroknak tulajdonítanak jelentőséget: megnövekedett véráramlás (4, 5, 6, 7), intima sérülés (8), szerzett (7, 9, 10), vagy örökletes (9, 11, 12, 13- 15, 16, 17, 18, 19, 20) kötőszöveti elváltozások. Az agyi aneunzmák gyakori (3-30%) multiplex megjelenése alapján (21, 22) feltehető, hogy a betegség nemcsak lokális, hanem egyéb agyi és esetleg extracranialis artéria falát is érintő szerkezetbeli változást magában foglal. Feltehetően az ilyen jellegű elváltozások mérhető biomechanikai eltéréseket okoznak az agyi aneurizmás betegek nem aneurizmás agyi és egyéb ereiben is, amelyek felismerése közelebb vihet a betegség patomechanizmusának megértéséhez.
Jelen kísérleteinkben agyi aneurizma ruptúra utáni subarachnoidealis vérzésben elhunyt és agyi érbetegségben nem szenvedő (kontroll) kadaverek artériáinak biomechanikai tulajdonságait hasonlítottuk össze. Az intracranialis erek közül az artéria cerebri anteriort vizsgáltuk, ann köztudottan az agyi aneurizmák második leggyakoribb előfordulási helye. Reprezentatív perifériás artériának két hasonló átmérőjű eret, az artéria radialist és az artéria dorsalis pedist választottuk.

Metodika

A vizsgált ereket (a. cerebri anterior, a. radialis, a. dorsalis pedis) 14 agyi aneurizma ruptúra következtében elhunyt és 22 korban illesztett kontroll kadaverből preparáltuk. Az aneurizmás csoportban a koreloszlás 38-77 év (10 nő és 4 férfi), a kontroll csoportban 26-84 év között (11 nő és 11 férfi) volt. Az agyi aneurizma helye az a. basilaris (3 esetben), az a. carotis interna (5 esetben), az a. communicans anterior (3 esetben), az a. cerebri anterior (1 esetben) és az a. cerebri média (5 esetben) volt. Multiplex agyi aneurizmát 3 esetben találtunk. A kontroll csoportban a halál oka keringési elégtelenség (7 esetben), tüdőembólia (2 esetben), trauma (4 esetben), CO mérgezés (2 esetben), gyógyszermérgezés (3 esetben), pneumonia, égési sokk, agyoedema és gastrointestinalis vérzés (11 esetben) volt. A testsúly és a testmagasság tekintetében nem volt szignifikáns különbség az aneurizmás és a kontroll csoport között. Az agyi aneurizma megbetegedés lefolyásából adódóan (a betegség hirtelen kezdete) nem volt lehetőség a nyugalmi vérnyomásértékek összehasonlítására az aneurizmás és a kontroll csoportban.
A kísérlet során az a. cerebri anterior A2 szegmentumát (ami relatíve egyenes és oldalágmentes rész), az a. radialis csukló feletti részét és az artéria dorsalis pedis proximális szakaszát preparáltuk ki. A körkörös érszegmentumokat 37 fokos oxigenizált normál Krebs-Ringer oldatba helyeztük, és két végüket kanülön rögzítettük. A külső laza kötőszövetet óvatosan eltávolítottuk, az esetleges oldalágakat lekötöttük.

1. ábra.
In vitro kvázistatikus nagydeformációs mérőberendezés

A biomechanikai vizsgálatokat ín vitro kvázistatikus nagydeformációs mechanikai berendezéssel végeztük (1. ábra). Az ereket in vivo hosszukra nyújtottuk és a kísérlet alatt állandó értéken tartottuk. Az intraluminális nyomást 0- 200-0 Hgmm között 5 Hgmm/sec sebességű Harvard pumpával változtattuk, miközben nyúlásbélyeges jelátalakítóval folyamatosan mértük a külső átmérőt és az axiális húzóerőt. A jeleket X-Y1-Y2 íróval grafikusan regisztráltuk, majd a kísérlet végén az ér nedves súlyát megmértük. Számítógépes program segítségével meghatároztuk a relaxált simaizom passzív geometriai (külső sugár, belső sugár, falvastagság, sugár/falvastagság arány) és elasztikus (tangenciális falfeszültség, inkrementális disztenzibilitás, inkrementális elasztikus modulus és karakterisztikus impedancia) paramétereket (23, 24). Statisztikailag páratlan t-próbával összehasonlítottuk az aneurizmás és a kontroll erek biomechanikai tulajdonságait. Tapasztalatunk szerint nőkben gyakrabban fordul elő agyi aneurizma megbetegedés (2), ezért külön összehasonlítást végeztünk a női kadaverekből származó erekben.
Az érszegmentumokat 10%-os pufferolt formaldehydben való immerziós fixálás után paraffinba ágyaztuk. A fénymikroszkópos vizsgálatok hagyományos szövettani technikával (hematoxylin-eosin-resorcin-fuchsin-van-Gieson, PAS-alcian kék, Prussian kék) 5 mikrométeres hosszanti és haránt metszeteken történtek.

2. ábra.
A külső sugár vs. intraluminális nyomás agyi aneurizmás és kontroll alanyok artériáin (a. cerebri anterior, a. radialis és a. dorsalis pedis). A két csoportban nincs szignifikáns különbség egyik vizsgált artéria esetén sem.

Eredmények

Geometriai paraméterek

Nem találtunk szignifikáns különbséget az agyi aneurizmás és kontroll csoport intra- és extracranialis ereinek külső átmérője között (2. ábra). Ugyanakkor a női kadavereket összehasonlítva az aneurizmás csoport perifériás artériáinak külső sugara alacsony nyomástartományban szignifikánsan kisebb (3. ábra). A belső sugár egyik érben sem különbözött szignifikánsan az aneurizmás és a kontroll csoportban. A női kadavereket külön összehasonlítva az a. dorsalis pedis belső sugara az egész vizsgált nyomástartományra nézve szignifikánsan kisebb az aneurizmás betegekben.

3. ábra.
A külső sugár vs. intraluminális nyomás női agyi aneurizmás és kontroll alanyok artériáin (a. cerebri anterior, a. radialis és a. dorsalis pedis).
Az aneurizmás csoportban a perifériás erekben (alacsony nyomásnál) a külső sugár szignifikánsan kisebb.

Az a. cerebri anterior falvastagsága szignifikánsan nagyobb az aneurizmás csoportban (4. ábra). 100 Hgmm-es intraluminális nyomásnál a kontroll erek falvastagsága 0,0009 ± 0,0004 cm, amíg az aneurizmás csoportban 0,0148 ± 0,0019 cm (p < 0,05). A női kadavereket külön összehasonlítva közel ugyanezt kaptuk.

4. ábra.
A falvastagság vs. intraluminális nyomás agyi aneurizmás és kontroll alanyok artériáin (a. cerebri anterior, a. radialis és a. dorsalis pedis).
A falvastagság az a. cerebri anteriorban szignifikánsan nagyobb az aneurizmás csoportban a kontroll csoporthoz képest, az aneurizma elhelyezkedésétől függetlenül.

A sugárfalvastagság arány szignifikánsan kisebb az a. cerebri anteriornál az aneurizmás betegekben, de nem különbözött a perifériás ereket illetően (5. ábra). 100 Hgmrn- es intraluminális nyomásnál a kontroll erek sugár/falvastagság aránya az a. cerebri anteriornál 14,1 ± 1,2, amely szignifikánsan kisebb volt az aneurizmás csoportban (9,7 ± 1,4, p < 0,05). A perifériás erekben ez az arány közel azonos (a. radialis: 4,7 ± 0,6 vs. 5,4 ± 0,7; a. dorsalis pedis: 4,9 ± 0,6 vs. 4,5 ± 0,7), statisztikailag nincs eltérés az aneurizmás és a kontroll csoport között.

5. ábra.
A sugárfalvastagság arány vs. intraluminális nyomás agyi aneurizmás és kontroll alanyok artériáin (a. cerebri anterior, a. radialis és a. dorsalis pedis). Ez a dimenzió nélküli arányszám az a. cerebri anterior esetében szignifikánsan kisebb az aneurizmás csoportban. A perifériás ereknél közel azonos volt, s nem különbözött az aneurizmás és a kontroll csoportban.

Elasztikus paraméterek

Az a. celebri anteriornál a tangenciális falfeszültség szignifikánsan kisebb az aneurizmás csoportban (6. ábra). 100 Hgmm-es intraluminális nyomásnál ez az érték 1,8 ± 0,16 x 10⁶dyn/cm² vs. 1,22 ± 0,19 x 10⁶dyn/cm². A perifériás ereknél nem különbözik a két csoport tangenciális falfeszültsége.
A disztenzibilitásra nézve nincs különbség az aneurizmás és a kontroll csoport között egyik vizsgált artéria esetében sem (7. ábra), valamint ugyanezt tapasztaltuk az elasztikus modulusnál. Az a. cerebri anteriornál a karakterisztikus impedancia alacsony nyomástartományban szignifikánsan nagyobb az aneurizmás csoportban. 40 Hgmm-es intraluminális nyomásnál ez az érték 150 ± 4,9 dyn.sec/cm⁵ vs. 174,9 ± 13,6 dyn.sec/cm⁵ (p < 0,05).

6. ábra.
A tangenciális falfeszültség vs. intraluminális nyomás agyi aneurizmás és kontroll alanyok artériáin (a. cerebri anterior, a. radialis és a. dorsalis pedis). Az a. cerebri anteriorban szignifikánsan kisebb (100 Hgmm-nél 33%-kal) az aneurizmás csoportban. A perifériás ereknél nem volt különbség a két csoportban.

A fénymikroszkópos szövettani vizsgálatok szerint az aneurizmás kadaverek agyi erein (a. cerebri anterior) a lamina elastica interna kifejezettebb, helyenként duplikálódott, az intima diffúzán, fibrotikusan megvastagodott, valamint a vékony lamina média enyhén fibrotikus. Az aneurizmás kadaverek és a kontroll csoport perifériás erei nem mutatnak szövettani különbséget. Mindkét csoportban az intima szklerotikus fibromuszkuláris, vagy atheromatózus-hyalinos plakkokkal, a lamina elastica interna megkettőződött és helyenként kalcífikálódott. A lamina média hiperplasztikus vagy fibrotikus, az adventíciában pedig néhány esetben lymphocyta infiltráció látható.

7.ábra.
Az Inkrementális dísztenzibilitás, egy reprezentatív elasztikus paraméter, vs. intraluminális nyomás agyi aneurizmás és kontroll alanyok artériáin (a. cerebri anterior, a. radialis és a dorsalis pedis). Nem volt szignifikáns eltérés a két csoportban egyik vizsgált ér esetén sem

Megbeszélés, következtetések

Az intra- és extracranialis artériák nyomás-átmérő jelleggörbéinek alakja nem különbözött az agyi aneurizmás és a kontroll csoportban (2. ábra). A női kadaverek ereit külön összehasonlítva a külső sugár alacsony nyomástartományban szignifikánsan kisebb az aneurizmás betegek perifériás ereinél (3. ábra), valamint az a. dorsalis pedis belső sugara szignifikánsan kisebb az egész vizsgált nyomástartományban. Ez azt sugallja, hogy az agyi aneurizmás betegek vizsgált perifériás ereiben kisebb a véráramlás a kontroll csoporthoz képest, mivel ismert, hogy az artéria sugár morfológiai kialakulását a véráramlás irányítja (10, 25, 26). Az agyi aneurizma eredetének egyik elmélete szerint az agyi erekben a megnövekedett véráramlás indukálja az aneurizma kialakulását (7, 27, 28, 29). Ilyen jellegű eltérések létrejöhetnek a testrészek méretének még fel nem tárt, öröklött antropológiai különbségeiből adódóan is.
Az agyi aneurizmás kadaverek vizsgált agyi erében a falvastagság növekedése (4. ábra) meglepő jelenség. Oxlund és Ostergaard a. cerebri médián hasonló megfigyelésekről számolt be (17, 19). Háromdimenziós mechanikai méréseink alapján kapott eredményeink alátámasztják az általuk talált falvastagság növekedést, míg az átmérő nem változik az agyi aneurizmás betegből származó a. cerebri anterioron. Szemben az ő kísérleteikkel, amelyben fiziológiai nyomástartományban csak indirekt módon határozták meg a mechanikai paramétereket, a mi direkt méréseink szerint azonos nyomáson kisebb a tangenciális falfeszültség az aneurizmás betegekben, míg az elasztikus modulus nem különbözik. A megnövekedett falvastagság a sugár/falvastagság arány csökkenését, valamint csökkent izobár tangenciális falfeszültséget eredményez az aneurizmás csoport agyi ereiben. Például 100 Hgmm-es intraluminális nyomásnál ez 33%-kal kisebb tangenciális falfeszültséget jelent a kontroll csoporthoz viszonyítva. A megnövekedett falvastagság valószínűleg kompenzálja és stabilizálja a korábban megnövekedett tangenciális falfeszülést (25, 26). Egy elképzelhető magyarázat az aneurizma képződése során jelenlévő hipertenzió lehet, ami primer falfeszültség növekedést indukál (4, 30, 31). Az agyi aneurizma megbetegedés lefolyásából adódóan, miszerint a betegség első jele általában az aneurizma ruptúra következtében kialakuló subarachnoidealis vérzés, nem volt lehetőség a nyugalmi vérnyomásértékek összehasonlítására az aneurizmás és a kontroll csoportban.
Elképzelhető, hogy a bifurkációban a falvastagság kompenzációjának elégtelensége indukálhatja az aneurizma fejlődését. Az is lehet, hogy a hipertenzió okoz falvastagság növekedést, bár ennek valószínűsége kicsi, mivel a perifériás artériákban nem tapasztaltunk változást az izobár tangenciális falfeszültségben (6. ábra). A szövettani vizsgálataink során észlelt intima megvastagodás látszik a legfontosabb tényezőnek a falvastagság növekedésében az agyi aneurizmás betegek a. cerebri anteriorán. Hatake nem talált morfometriai eltérést subarachnoidealis vérzés következtében elhunyt kadaverek a. basilarisán (32) bár az a. basilaris kevésbé frekventált helye az agyi "berry" aneurizmák kialakulásának (33).
Egy másik lehetséges magyarázat, hogy a viszonylag vékony falú agyi artériában a lokális nyomásemelkedés indukál egy kompenzatorikus falvastagság növekedést. Az aneurizmás betegekben a nyomásemelkedést okozhatja az agyi input artériák áramlási autoregulációjának elvesztése, amelynek következtében nő a tangenciális falfeszültség, és ennek hatására az agyi erek fala megvastagszik. Indokolt lenne in vivo mérésekkel is összehasonlítani agyi aneurizmás és kontroll alanyok agyi és perifériás ereinek (elsősorban az agyi input artériák) átmérőjét és falvastagságát, az ennek során észlelhető különbségek a betegség prevenciójának esélyeit is növelhetnék. Az inkrementális elasztikus modulus, valamint a disztenzibilitás statisztikailag nem különbözik az aneurizmás és a kontroll csoportban (7. ábra). Egydimenziós mechanikai teszt alkalmazásával az a. brachialis nyújthatóságában és húzófeszültségében nem találtak különbséget az aneurizmás és kontroll csoport között, míg aneurizmás betegekben az a. cerebri média nyújthatósága, valamint kollagén I/kollagén III aránya is nagyobb (17). Egyes szerzők szerint az agyi artériafal kötőszöveti elemeinek öröklött, vagy szerzett gyengesége, az elastin (7, 9, 10, 11, 13, 14, 22, 29" 34, 35, 36, 37, 38) és a HL típusú kollagén (9, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 19, 20, 29, 35, 37, 39, 40) mennyiségi, vagy molekuláris rendellenességei lehetnek felelősek az agyi aneurizma kialakulásáért. Valószínű, hogy a lamina elastica interna fenesztrációja, duplikálódása és fibrillarizációja, vagy a III. típusú kollagén komponensben lévő eltérés az artériafal elasztikus tulajdonságában nem okoz nagyobb változást. Ezt tükrözi a karakterisztikus impedanciában általunk tapasztalt enyhe változás is.
Megállapítottuk, hogy az agyi aneurizmás betegekben, az aneurizma elhelyezkedésétől függetlenül nő az a. cerebri anterior falvastagsága és enyhén nő a karakterisztikus impedanciája, a sugár/falvastagság aránya és tangenciális falfeszültsége pedig csökken. A nőket külön összehasonlítva, az aneurizmás csoportban a vizsgált perifériás erek sugara kisebb, azonban a normalizált geometria, azaz a sugár/falvastagság arány nem változik. Biomechanikai és szövettani vizsgálataink alátámasztják azt a hipotézist, hogy az agyi aneurizma betegség nem lokális, hanem egyéb intra- és esetleg extracranialis artériákat is érintő patológiás érfalelváltozás. Figyelembe kell venni azonban, hogy kísérleteinket simaizomtónus nélküli humán kadaver ereken végeztük. További vizsgálatok szükségesek annak tisztázására, hogy az agyi aneurizma megbetegedés során a valószínűleg megváltozott simaizomtónus, valamint a subarachnoidealis vérzés (42) hogyan befolyásolja az agyi erek mechanikai tulajdonságait.
Elképzelhető, hogy az agyi artériák megnövekedett falvastagsága hipertónia, vagy öröklött artériafal gyengeség következményeként, egy kompenzatorikus mechanizmus eredménye. A komplex struktúrájú agyi bifurkációban egy ilyen jellegű kompenzációs folyamat elégtelensége lehet az aneurizmazsák kialakulásának oka.

Irodalom

1. Cook H. A.: Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: neurosurgical frontiers and nursing challenges. AACN Clin. Issues. Crit. Care Nurs. 2(4): 665-674. (1991).
   
   
2. Tóth M., Nádctsdy Gy. L., Monos E.: Agyi aneurizma modellek. Érbetegségek, 4:1-8. (1995).
   
   
3. Nishino A., Sakuray Y., Satoh H.. Niizumci H., Kayama T., Ogawa A., Ohtoh T.: Aneurysms of the distal posterior inferior ce- rebellar artery: the report of 10 cases. No. Shinkei. Geka. 19(10): 925-932. (1991).
   
   
4. Stehbens W. E.: Etiology of intracranial berry aneurysm. J. Ne- urosurg. 70(6): 823-831. (1989).
   
   
5. de la Monté S. M., Moore G. W.. Monk M. A., Hutchins G. M.: Risk factors for the development and rupture of intracranial berry aneurysms. Am. J. Med. 78(6Pt): 957-964. (1985).
   
   
6. Espinosa F.. Weir B.. Noseworthy T.: Rupture of an experimen- tally induced aneurysm in aprimate. Can. J. Neurol. Sci. (11(1): 64-68. (1984).
   
   
7. Kim C., Cervos-Navarro J., Kikuchi H., Hashimoto N., Hazama F.: Degenerative changes in the internál elastic lamina relating to the development of saccular cerebral aneurysms in raLs. Acta Neurochir. Wien. 121(1-2): 76-81. (1993).
   
   
8. Kang Y: Experimental study on the mechanism of injury and proliferation of intima in the process of cerebral aneurysm development. Nippon-Geka-Hokan. 59(l):10-26. (1993).
   
   
9. Dobrin P. B., Anidjcir S.: Pathophysiology of arterial aneurysms. Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 84(3): 567-62. (1991).
   
   
10. Rossiti S., Lofgren J.: Vascular dimensions of the cerebral arteries follow the principle of minimum work. Stroke. 24(3): 371-377. (1993).
    
    
11. Chyatte D., Reilly J., Tilson M. D.: Morphometric analysis of reticular and elastin fibers in the cerebral arteries of patients with intracranial aneurysms. Neurosurg. 26(6): 939-943. (1990).
    
    
12. de Paepe A., van Landegem W., de Keyser, de Reuck J.: Association of multiple intracranial aneurysms and collagen type ŰI. defficiency. Clin. Neurol. Neurosurg. 90(1): 53-56. (1988).
    
    
13. Hegedűs K.: Some observations on reticular fibers in the media of the major cerebral arteries. A comparative study of patients without vascular disease and tliose with ruptured berry aneurysms. Surg. Neurol. 22(3): 301-307. (1984).
    
    
14. Hegedűs K.. Ectasia of the basilar artery with special reference to possible pathogenesis. Surg. Neurol. 24(4): 463-469. (1985).
    
    
15. Kalia K. K., Ross D. A., Gutin P. H.: Multiple arterial fenestrations, multiple aneurysms, and arteriovenous malformation in a patient with subarachnoidal hemorrhage. Surg. Neurol. 35(1): 45-48. (1991).
    
    
16. Leblanch R., Lozano A., van der Rest M.: Collagen defficiency in celebrál aneurysms. Stroke. 20(4): 560. (1989).
    
    
17. Ostergaard J. R., Oxlund H.: Collagen type ül. defficiency in patients with rupture of intracranial saccular aneurysm. J. Neurosurg. 67(5): 690-696. (1987).
    
    
18. Ostergaard J. R.: Aetiology of intracranial saccular aneurysm in childhood. Br J. Neurosurg. 5(6): 575-580. (1991).
    
    
19. Gao Y. Z, van Alphen H. A.: Pathogenesis and histopathology of saccular aneurysms (review). Neurol. Res. 12(4): 249-255. (1990).
    
    
20. Oxlund H.: Relationships between the biomechanical properties, composition and molecular structure of connective tissues. Connect Tissue Res 15(1-2): 65-72. (1986)
    
    
21. Pope F. M.: Type III. collagen mutations and cerebral aneurysms. Stroke. 20(10): 1432-1433. (1989).
    
    
22. Mabuchi S., Kamiyama H., Abe H.: Distal aneurysm of the superior cerebellar artery and posteríor inferior cerebellar artery feeding an associated arteriovenous malformation: case report. Neurosurg. 30(2): 284-287. (1992).
    
    
23. van Alphen H. A., Gao Y. Z, Kamphrost W.: An acute experimental model of saccular aneurysms in the rat. Neurol. Res. 12(4): 256-259. (1991).
    
    
24. Cox R. H.: Three dimensional characteristics of arterial smooth muscle activation in vitro. J. Appl. Physiol. 36: 381-384. (1974).
    
    
25. Monos E.: Az érfal biomechanikája. Medicina, Budapest, 1986.
    
    
26. Nádasy G. L, Monos E" Mohácsi E., Csepli J., A. G. B. Kovách: Effect of increased luminal blood flow on the development of humán arterial wall. Blood Vessels 18: 139-143. (1981).
    
    
27. RodbardS.: Vascular caliber. Cardiology 60: 4-49. (1975.).
    
    
28. Galat A. O., Alekseev V. V., Gaikova O. N.: Changes in central hemodynamics in patients with ruptured cerebral aneurysms. Klin. Med. Mosk. 62(9): 66-69. (1984).
    
    
29. Hatatna F., Hashimoto N.: An animal model of cerebral aneurysms. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 13(2): 77-90. (1987).
    
    
30. Kim C., Cervos-Navarro J., Patzold C.. Tokuriki Y., Takebe Y., Hori K.: In vivo study of flow pattern at humán carotid bifurcation with regard to aneurysm development. Acta Neurochir. Wien. 115(3-4): 112-117. (1992).
    
    
31. Garcia J. H, Ho K. L: Pathology of hypertensive arteriopathy. Neurosurg. Clin. Am. 3(3): 497-507. (1992).
    
    
32. Sampei T, Mizuno M., Nakajima S., Suzuki A., Hadeishi H., Ishikawa T., Yasui N.: Clinical study of growing up aneurysms: report of 25 cases. No. Shinkei. Geka 19(9): 825-830. (1991).
    
    
33. Hatake K., Wakabayasi I., Kakishita E., Hishida H.: Impairment of endothelium-dependent relaxation in humán basilar artery after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 23(8): 1111- 1116. (1992).
    
    
34. Fox J. L.: Management of aneurysms of anterior circulation by intracranial procedures. In: Neurological surgery. Wonsiewicz M ed. WB Saunders 1990. pp: 1689-1763.
    
    
35. Campbell G. J.. Roach M. R. 15(4): A physical model for the formation of evagination: a prospective precursor to the crea- tion of saccular aneurysms. Stroke. 15(4): 642-652. (1984).
    
    
36. Dobrin P. B. Baker VI7. H., Gley W. C.: Elastolyctic and collagenolytic studies of arteries. Implications for the properties of aneurysms. Arch. Surg. 119(4): 405-409. (1984).
    
    
37. Kim C., Kikuchi H" Hashimoto N., Kojima M., Kang Y.. Hatatna F.: Involvement of internál elastic lamina in development of induced cerebral aneurysms in rats. Stroke. 19(4): 507-511. (1988).
    
    
38. Nakai H.. Kawata Y.. Tomabechi M., Aitawa S., Ohgami S., Yonetnasu Y., Muraoka S.: Markedly dilated cervical carotid arteries in patient with a ruptured aneurysm of the anterior communicating artery: a case report. No. Shinkei. Geka. 21(4): 333-339. (1993).
    
    
39. Schievink W. I., Litnburg M., Oorthuys J. W., Fleury P., Pope F. M.: Cerebrovascular disease in Ehlers-Danlos syndrome type IV. Stroke. 21(4): 636-632. (1990).
    
    
40. Yamatoe N. Hashimoto N., Kikuchi H., Hatatna F.: Elastic skeleton of intracranial cerebral aneurysms in rats. Stroke. 21(12): 1722-1726. (1990).
    
    
41. Ostergaard J. R.: Risk factors ín intracranial saccular aneurysms. Aspects on the formation and rupture of aneurysms, and development of cerebral vasospasm. Acta Neurol. Scand. 80(2): 91-98. (1989).
    
    
42. Pope F. M.. Litnburg M., Schievink W. L: Familial cerebral aneurysms and type ül collagen deficiency. J. Neurosurg. 72(1): 156-158. (1990).
    
    
43. Pope F. M.. Kendall B. E., Slapak G. I., Kapoor R., McDonald W. I., Compston D. A., Mitchell R., Hope D. T., Millar-Craig M. VI'., Dean J. C., et al: Type III. collagen mutations cause fragile cerebral arteries. Br. J. Neurosurg. 5(6): 551-574. (1991).
    
    
44. Onoue H., Kaito N., Akiyama M., Tomii M., Tokudome S., Abe T.: Altered reactivity of humán cerebral arteries after subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 83: 510-515. (1995).

Dr. Tóth Mária

Semmelweis OTE Klinikai Kísérleti Kutató-,
II. sz. Élettani Intézet
1082 Budapest, Üllői út 78/A.

Érbetegségek: 1996/3. 1-8. oldal