Különféle non-invazív és invazív vizsgálatok ajánlottak a v. iliacák obstruktív elváltozásainak értékelésére. Az általunk választott diagnosztikai képalkotó vizsgálatok szubjektív választáson és az elérhetőségen alapultak. Arra a következtetésre jutottunk, hogy az abdominális duplex ultrahang egy megbízható elsődleges eszköz a vénás obstrukció okozta átmérőváltozások értékelésére. Hasznos a további invazív képalkotás és az esetleges endovasculásris beavatkozás szükségessének meg - ítélésére is. Amennyiben az intravasculáris ultrahang nem áll rendelkezésre, a dinamikus CT-vizsgálat háromdimenziós rekonstrukcióval nyújt hasznos kiegészítést az iliaca véna stentelés alatti DSA venográfiához.

Érbetegségek: 2023/1. - 5-8. oldal

KULCSSZAVAK

v. iliaca kompresszió, non-invazív diagnosztika, ultrahang

Bevezetés

A külső nyomás által kiváltott v. iliaca obstrukció, mint a May-Thurner szindróma, gyakori diagnózis azoknál, akiknél krónikus vénás elégtelenség súlyos elváltozásai állnak fenn. Az egyoldali tünetek túlnyomórészt a bal oldalon jelentkeznek. Az iliacalis véna kompresszióját a jobb oldali a. iliaca communis nyomása okozza. Előrehaladott esetekben vénás thrombózis alakulhat ki a kompresszió helyén.
Különböző mértékű v. iliaca kompresszió a populáció 14-32%-ában mutatható ki, bár a legtöbb esetben klinikailag néma marad. A klinikai gyanú vezérel bennünket a széleskörű diagnosztikai vizsgálat megtervezéséhez, hogy tisztázzuk a mögöttes vénás patológiát.
Különböző non-invazív és invazív diagnosztikai vizsgálatok is megfelelőek az v. iliaca elzáródásának felderítésére. Az általunk választott képalkotó diagnosztikai vizsgálatok részben szubjektív választáson, részben a rendelkezésre álló lehetőségeken alapultak.

1. ábra.
Normál méretű bal oldali iliaca véna ultrahang képe közvetlenül egy súlyosan beszűkült szegmens alatt.

Elsődleges non-invazív diagnosztika

   1. A hasüregi duplex ultrahang egy hasznos első vizsgálat, amelyet a v. iliaca elzáródásának felderítésére használunk. Ez egy non-invazív, de technikailag kihívást jelentő eljárás. Az utóbbi években a technológia és a kezelői hozzáértés fejlődésével az iliaca és a pelvicus vénák duplex ultrahang diagnosztikájának pontossága jelentősen javult (1). Érlaboratóriumunkban a jól képzett, meghatározott protokollt követő szonográfusok megbízható eredményeket kapnak. Az esetek több, mint 80%-ánál diagnosztikus értékű képalkotás érhető el. Az iliacalis vénák ultrahangos megítélésére direkt és indirekt ultrahang kritériumokat használunk:

2. ábra.
Bal oldali közös iliáka véna nagyfokú szűkülete a jobb oldali közös iliaca artéria külső kompressziója következtében (May-Thurner szindróma).

Direkt kritériumok:
Átmérő csökkentése. Mérése a szűkület helyén történik. A korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a több, mint 50%-os átmérőcsökkenés jelentős áramláskorlátozó szűkületnek számít (1, 2, 3. ábra) (2).
Megnövekedett sebességarányok. A szűkület helye és a normál iliaca véna közötti megemelkedett sebességarány diagnosztikus értékű. Amikor a véráramlás sebességaránya 2,5 érték feletti, az a szűkület szignifikánsnak tekinthető.
Luminális változások. Az intraluminális thrombus vagy a külső kompresszió jelenlétében észlelhetők.

3. ábra.
A bal oldali közös iliaca véna teljes okklúziója/elzáródása a kompresszió oldalán.

Indirekt kritériumok:
Rendellenes vénás áramlási minták: aszimmetrikus áramlás és vénás kollaterálisok jelenléte. Azt találtuk, hogy a legtöbb indirekt kritérium hasznos dilagnosztikus jel. A normál vénás áramlás jelenléte azonban nem zárja ki a vénás obstrukciót (4. ábra).

4. ábra.
Abnormális/rendellenes áramlási minta. Egyfázisú áramlási sebesség a bal oldali közös iliaca vénában.

Abdominális duplex utrahangos tapasztalataink összefoglalása
Vasculáris laboratóriumunkban áttekintettük az elmúlt 3 évben v. iliaca vizsgálatra utalt betegeink összes ultrahangos leletét (35 beteg). Az adatokat prospektiven gyűjtöttük. Megállapítottuk, hogy a vénás átmérő direkt mérése bizonyult az egyetlen és legmegbízhatóbb adatnak a v. iliaca obstrukció diagnosztizálására. Az esetek több, mint 80%-ában a v. iliaca technikailag jól látható volt és a szűkület, ha fennállt lokalizált volt. A többi ultrahang kritériumból származó pozitív eredmény hasznos volt, de nem voltak következetesek. A klinikailag feltételezhetően v. iliaca obstrukcióban szenvedő 35 beteg közül az ultrahang a bal oldalon 15, a jobb oldalon 7 végtagban szignifikáns szűkületet mutatott. A bal oldali túlsúly nyilvánvaló volt. Lényegében a duplex ultrahang vizsgálat hasznos módszer az iliaca kompresszió diagnózisának eldöntésére vagy kizárására.

   2. CT venográfia. A CT venográfia (CTV) során a perifériás vénába kontraszt injekció beadására van szükség. A legtöbb páciensünk a preoperatív kivizsgálás részeként átesett CTV-n. A CTV elfogadható érzékenységgel rendelkezik, és további előnyöket nyújt a diagnosztikai információk terén. Amikor a CTV-t első vizsgálatként használják, tisztában kell lenni a sugárterheléssel és a kontrasztanyag toxicitásával (5. ábra).

5. ábra.
CT venográfia; a bal oldali közös iliaca véna külső kompressziója.

Fejlett, invazív diagnosztika
Az alábbi, továbbfejlesztett tesztek már a kezelendő betegek számára vannak fenntartva.

   3. Dyna 3D CT képalkotás. A saját vizsgálatsorozatunkban szereplő 35 betegből 6, kezelési céllal további invazív képalkotó vizsgálatokon esett át. Ezek a betegek a krónikus vénás elégtelenség súlyos tüneteit mutatták. Ebben a „kezelendő csoportban” Dyna 3D CT képalkotást (Artis Zeego, Siemens, Németország) végeztek kontraszt injekcióval a femorális vénán keresztül (3). A Dyna-CT egy innovatív rendszer, amely forgó C-kart használ az anatómiai struktúrák háromdimenziós rekonstrukciójához. Intravasculáris ultrahang (IVUS) hiányában rendkívül hasznosnak találtuk az iliaca véna anatómiai részleteinek feltárásában. Ennek ellenére az obstrukció mértékét nehéz volt felmérni (6, 7, 8. ábra).

6. ábra.
Bal oldali közös iliaca véna szűkület (Dyna CT) ráhelyezett CT aortográfiás képpel.

7. ábra.
Bal oldali közös iliaca véna elzáródás (Dyna CT).

8. ábra.
Bal oldali közös iliaca véna stent (Dyna CT).

   4. Digitális Subtrakciós Angiográfia (DSA). Digitális subtrakciós venográfiát rutinszerűen alkalmaztuk az endovaszkuláris beavatkozások során, mint például a stent behelyezésénél.

   5. Intravaszkulásris ultrahang (IVUS). Intézményünkben a közelmúltig IVUS nem állt rendelkezésre a perifériás érrendszer vizsgálatára, habár az IVUS-t arany standardnak tekintik az iliáka elzáródás diagnosztizálásában (4). IVUS-t rutinszerűen használják a kezelés előtti tervezéshez. Kis létszámú vizsgálatsorozatunkban mindössze két betegnél volt IVUS vizsgálat (9. ábra).

9. ábra.
Bal oldali közös iliaca véna kompresszió (IVUS).

Következtetés

Intézményünkben a körülményeinknek legmegfelelőbb diagnosztikai képalkotó rutint alakítottunk ki. Abdominális duplex ultrahangot használunk a kezdeti értékeléshez nagy pontossággal. Az ultrahang és a CT venográfia együttesen elegendő adatot szolgáltat a jelentős vénás obstrukció diagnosztizálásához. Ezek az előzetes tesztek hasznosak a v. iliaca obstrukciójának kizárására.
Az invazív tesztek között a Dyna CT adta a legjobb véna patológiai értékelést. Jövőbeni tervünk az, hogy változatlanul megtartsuk a diagnosztikai rutinunkat mindaddig, amíg az IVUS széles körben elérhetővé válik.

Szerkesztői megjegyzés: Ezt a cikket fontosnak tartjuk, mivel széles körben hasonló technikai felszereltéséggel rendelkezünk itthon is. A beteg megfelelő irányításához és a betegség ezt követő megoldásához az első vizsgálatok elvégzése alapvető fontosságú.

Irodalom

1. Laurencia Villalba and Theresa A Larkin. Transabdominal duplex ultrasound and intravascular ultrasound planimetry measures of common iliac vein stenosis are significantly correlated in a symptomatic population. J. Vasc. Surg. Venous. Lymphat. Disord. 2021; Vol 9 1275-1281
   
   
2. Labropoulos N. Diagnosis of iliac vein obstruction with duplex ultrasound. Endovascular Today, 2018; Vol 17 No 7
   
   
3. Patrik Tosenovsky P. One year results of iliocaval stenting. Ann Vasc Surg 2019; 59: 208-216
   
   
4. Taimur Salem, Alexander Knight, Seshadri Raju. Diagnostic yield of intravascular ultrasound in patients with clinical signs and symptoms of lower extremity venous disease. J. Vasc. Surg. Venous. Lymphat. Disord. 2020; Vol 8 634-6

Szerző elérhetősége:
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2023/1. - 5-8. oldal