A gondozás szerepe a perifériás végtagi érbetegségek ellátásában

Aktualitások Covid-19 járvány idején

Az érrendszeri betegségek ellátásának fontos tényezője a betegellátók együttes munkája, szakmai felkészültsége és a beteggel való együttérzése. Erre utalt a 300 érbeteg vizsgálatát követően megírt beszámoló, mely rámutat arra, hogy az összehangolt, betegek érdekeiért, egészségéért önfeláldozóan dolgozó munkacsoport komoly eredményt tud elérni. A Covid idején a gondozás feladatát megnehezítette az a tény, hogy az ambuláns körülmények között gyakorolt munkamenetet megzavarta az ambulanciák átmeneti leállása. Az elmúlt években a vizsgált 300 beteg 2016-tól napjainkig, két egészségügyi intézmény érambulanciáján, átgondolt, egyénileg betartott rendszer mellett, eredményesen, jó közérzettel járt a rendelésekre. A Covid mindenki számára komoly erőpróbát jelentett, de hazai viszonylatban, együtt dolgozásunk szerencsésen támogatta céljaink megvalósítását.

Érbetegségek: 2021/3. - 69-74. oldal

Bevezetés

Mint ismeretes, az érelváltozások az életkor növekedésével egyre gyakoribbá válnak. Ez vonatkozik az alsóvégtagi perifériás érbetegségre, az artáriák és részben a vénák és nyirokrendszer eltéréseire is. Irodalmi adatok utalnak arra, hogy esetenként a Covid-fertőzéshez társuló thrombophiliás állapot milyen komoly szövődményekhez vezet. A szív és a végtagok ereinek érintettsége az érfal remodellingje nyomán vénás és artériás klinikai tüneteket eredményezhet. Számos esetben ez a Covid-hoz társuló thromboemboliás események számának növekedésével jár, s az egyes cardialis vagy végtagi érobliteraciók szokványos kezelése kapcsán is megnő a lokális trombózishajlam (1).
Napjainkban, a ránk törő Covid-járvány számos váratlan és újabb problémát tárt elénk. A súlyos betegség klinikai összetettsége nehezíti a helyzetet. A diagnózis, a terápia, a kezeléshez kapcsolódó utókezelés és rehabilitáció, valamint gondozás mindeddig ismeretlen területek feltárását igényelte (2).
Az alábbiakban, a 2020-ban Magyarországon is megjelenő világjárvány nyomán fellépő problémákról, nevezetesen a gondozás területéről közöljük angiológiai észrevételeinket.
A vizsgálat, diagnózisalkotás és gondozás feladatát 300, általunk részben több éve ismert, ellátott és részben az elmúlt 5 évben első vizsgálatra beutalt betegen végezzük, napjainkban is. 200 beteg Pest megye és a főváros vonzáskörzetéből, 100 pedig a budapesti III. kerületi rendelőkből került ambulanciánkra. Utóbbiak döntő többsége végtagi érelváltozás szakvizsgálatán máshol még nem járt.
Munkánk során célul tűztük ki, hogy az eddigiekben bevált kezelési és ellenőrzési rendszerünkben, a Covid-járvány idejében váratlanul fellépő akadályokat észrevegyük és elhárítsuk. Ezáltal az érbetegek ellátását folyamatosan tudjuk biztosítani. A járvány legnagyobb veszélye a gyors terjedés és a szokatlanul nagy fertőzésveszély. Emiatt az eddigi ellátási renden világszerte sürgősen változtatni kellett. Hazánkban is átalakult a kezelés rendje, számos rendelő működését és időpontját kellett átszervezni.
A kezelt betegségek nagy része rendszeres vizsgálatra, ellenőrzésre szorul, ugyanakkor a már meglévő kórházi férőhelyek, ambuláns betegellátó pontok kapacitása természetszerűleg nem változik. Ilymódon a generalizációra hajlamos betegségek pl. a szív-és érrenszeri kórképek javuló tendenciája csak komoly szakmai odafigyeléssel és az egészségügyi munkatársak rendkivüli igénybevételével biztosíthatók. Másrészről a betegek számára sem könnyű a hosszútávú vonatozás vagy gyaloglás terhe.
Az illetékes szakrendelőkkel történt előzetes megállapodás nyomán, hetente mindkét rendelőben 1-1, összesen 2 alkalommal, előjegyzéssel, több órás szakorvosi angiológiai rendelést végzünk. A beteg csak az első alkalommal hoz beutalót, a továbbiakban bemutatja a másolatban nálunk is meglévő előző ambulans lapot.

I. Minden betegen elvégezzük a következő vizsgálatokat

   1./ Lehetőleg 12 elvezetéses EKG-t készítünk, itt történik a pulzoxymetrias mérés és az első vérnyomásmérés is mindkét felkaron. Az EKG elkészítése egy általános angiológiai vizsgálatban, ha a betegnek nincs szívpanasza, nem mindenhol rutinszerű. A mi gyakorlatunk néha kiváltja a betegek csodálkozását mondván "3 hónapja, vagy 1 éve már volt EKG-m miért van most erre szükség?". Ezt a gyakorlatot már több éve követjük, és évente legalább 5 panaszmentes ritmuszavart fedezünk így fel, amelyet részletes kardiológiai vizsgálat és terápia követ. Néhány hónapja az egyik, ugyancsak panaszmentes betegen, hosszú QT-syndroma miatt, mentőkkel kórházba szállítás, majd pacemaker beültetés történt! A kardiologiai és perifériás érbetegség közvetlen kapcsolatára a 2017-es ESC ajánlás is felhívja a figyelmet. A kérdés jelentőségét Soltész Pál professzor is értékelte közleményében (3).
   2./ Ha a beteg az EKG szalaggal az angiologiai vizsgálóban megjelenik, ülő vagy fekvő helyzetben (állapottól függően) mindkét felkaron ismét vérnyomást mérünk. Csaknem rendszeres, hogy a két felkaron az egyik vérnyomás 10-20 Hgmm-el magasabb. Ilyenkor megmérjük újból a magasabb értéket, s rendszerint mindkét felkaron azonos, normalizálódott értéket kapunk. Ezt általában a vizsgálat okozta stress hatásnak tulajdoníthatjuk, ugyanis a beteg a vizsgálat előtt kissé izgatott, vagy járnia kell a néhány méterre lévő angiologiai vizsgálóig és esetenként sietve teszi meg ezt a távolságot. Természetesen számolnunk kell azzal is, hogy az egyik oldalon akár az a. subclavián, vagy az a. axillarison stenosis van, melyet érzörej megjelenésekor, arterias duplex vizsgálattal is megerősíthetünk.
   3./ A hanyattfekvő beteg előzetesen derékig levetkőzik, s a harisnya eltávolítása után csak az alsónadrág marad fenn. Esetenként a beteg azon is csodálkozik, hogy csak a bal lábán van seb és az fáj, miért kell mindkét lábát megvizsgálni? Ez a kérdés a második vizsgálatnál már elmarad.
Ezután a fizikai vizsgálat szokásos sorrendjét követjük, közben utalva az anamnesisre. Megtekintjük a bőrfelület állapotát, színét, a rajta lévő bőrelváltozásokat (pigmentáció, trichosis, suffusio, stb.), ennek okára, keletkezésére mindjárt rákérdezünk. A bőrgyógyászati szakvizsgálat sok esetben deríthet fényt évek óta tisztázatlannak tűnő keringési zavarokra. Megtapintjuk az alsóvégtagi ereket (a. dorsalis pedist, a. tibialis posteriort, a. popliteát, a. femoralist). A lábfej arteriáknál az esetek néhány %-ában a beteg lefektetése után az ADP-n vagy ATP-n pulzus nem tapintható. Ennek ellenére javasolt a beteg hanyattfekvő helyzetét fenntarttatni, és tovább haladni az a. popliteák és a. femoralisok tapintásával, ezt követi a kétoldali a. radialis és ulnaris megtapintása, majd a szivhallgatás (radialis pulzus synchron tapintása), végül az a. carotisok palpálása. Külön megvizsgáljuk az abdominalis aorta vetületét (zörej?). Ezt követően az a. carotisok és a. subclaviák felett, az a. femoralisok, esetleg az a. popliteák felett (pl. aneurysma esetén) hallgatódzva zörejt is hallhatunk.
Doppler készülékkel (CW, azaz folyamatos hullámú Doppler) az a. supraorbitalis felett detektálva, közben az a. temporalis spf. külső compressiójával valószinűsíthetjük az a. carotis interna intracranialis szakaszának keringési zavarát is (Brockenbrough test)(4).
Ezt követően, visszatérve az alsó végtagokra, ismét megtapintjuk a lábfej artériáit (ADP, ATP) és ritkán, de tapasztalhatjuk, hogy a pulzus a várakozás ideje alatt visszatért! Erre azért fontos gondolni, mert ha a negatív tapintási leletet a statusban rögzítjük, és a Doppler indexet (boka-kar index) ezzel számítjuk ki, s lényegesen alacsonyabb értéket mérhettünk volna kezdetben, akkor téves következtetésre juthatunk. Érdekes módon, a tapasztalatok szerint ezekben az esetekben a pulzus eltűnési helyétől proximálisan stenosis vagy rövid érocclusio van, amelyet nyugalomban az előzetesen kifejlett collateralisok kompenzálni tudnak. Ezt a jelenséget a statusban feltétlenül rögzíteni kell!
   4./ A végtagi arteriákban perifériásan mérhető systoles vérnyomás komoly diagnosztikus értékű. Lényege: a Doppler szondával felkeressük a detektálható ADP-t és ATP-t, majd Riva-Rocci módszerével a detektorként használt szondával meghatározzuk a vizsgált érben lévő systoles nyomást. Amennyiben a pulzus nem tapintható, de a szonda az ér vetületében áramlást jelez, a mérést elvégezhetjük. Csökkent pulzusamplitúdó vagy lassult keringés mellett, arrhythmias szívműködés esetén a mérés csak megközelítően pontos. A lábszáron és a boka magasságában általában 8 MHz-es szondát alkalmazunk. Ha a distalis artériákat nehezen találjuk meg, akkor mérést végezhetünk a lateralisabban fekvő art. peronea felett is. Ez kiegészíthető az öregujjon mért nyomásértékkel.
Egészséges egyéneken, a lábon-bokákon mért systoles nyomás 10-20- Hgmm-rel magasabb, mint a felkaron. Ebből a vizsgálatból származik a Doppler index (DI) meghatározás, mely az alsó és felső végtagon mért nyomás hányadosa. Normál körülmények között 1,0-1,3 a számított érték. A 0,4-es DI már komoly lokális keringési zavarra utal.
A súlyos haemodynamikai helyzet megállapítása a DI segítségével összehasonlítható eredményt adhat. Ezért szükséges minden kontrollnál lelkiismeretesen megvizsgálni a DI értékét, mert igy az alapbetegség progressziójára következtethetünk. Többször láthatjuk, hogy az 1 alatti DI 1-2 hónap múlva megváltozik, az érték rendeződik. Ilyenkor pl. a discopathiához társuló súlyos vasospasmus okozott DI érték csökkenést. Ezért, ha először vizsgáljuk a hozzánk beutalt betegen a DI-t, és az csak minimalisan csökkent, vagy szabályos érték, lehetőleg ne úgy engedjük haza a beteget, hogy "érbetegség kizárható". Jobb, ha az ezt követő második és harmadik DI mérés és a beteg fizikai vizsgálata határozza meg döntésünket. Ilyenkor csak annyit célszerű leírni, hogy „érbetegség jelenleg nem igazolható”. A végleges eredményt az ismételt vizsgálatok határozhatják meg. Angiopathia diabetica fennállásakor gyengén tapintható periférias ér mellett 1,0 - 1,3-as DI-t is mérhetünk, amely az érfal merevségét is jelzi (Mönckeberg sclerosis). Mindezek a megfigyelések hangsúlyozzák annak jelentőségét, hogy minden beteg vizsgálatakor a felkarokon mért vérnyomás érték mellett, a kórlapon szükségszerű lenne a DI-k adatainak rögzítése is. Ez a jelenlegi panaszmentesség mellett is, 1-2 év múlva, az adatok megváltozásakor, felveti az induló perifériás érbetegség gyanúját.