A szakszerű sebellátáshoz szükséges, hogy a sebkezelő az ellátásban megfelelő klinikai jártassággal és tudással rendelkezzen. A hatékony sebkezelés megköveteli, hogy a kezelő ismerje a sebgyógyulás patofiziológiai folyamatát, a sebkezelő anyagokat és a legújabb sebkezelő eszközöket. A Triangle (háromszög) modell azt jelenti, hogy a kezelésnél a sebalapot, a sebszéleket és a sebkörnyéki hám állapotát is figyelembe kell venni. A TIME egy acronym, amely a kezelés feladataként az elhalt szövetek (T) eltávolítását, az infekció és a gyulladás (I) terápiáját, az exsudáció ellátását, a szöveti nedvesség (M) biztosítását, valamint a sebszéleken (E) a hámosodás (epithelizáció) elősegítését jelöli meg. Ezt a stratégiát kell a Triangle modellben követni. Ez az eljárási algoritmus a legmegfelelőbb a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek sikeres hasznosításához.

Érbetegségek: 2020/2. - 39-45. oldal

KULCSSZAVAK

krónikus sebek kezelése, TIME elmélet, háromszög irányelv

Bevezetés

A krónikus sebek következtében a betegek életminősége rossz és romlik, gyakoriak a végtag amputációk, és az életet veszélyeztető szövődmények. A krónikus, nem gyógyuló sebek óriási gazdasági terhet jelentenek az egészségügyi ellátórendszer részére.
Az emberi bőr egy többrétegű barrier a szervezetnek a környezettel való kapcsolatában. Ez az összetett védelmi vonal szerkezeti, mikrobiologiai és immunologiai védelmet szolgál. Az ép hám a mikróbák ellen is védelmet nyújtó barriert képez.
Azt az igen nagy variációs készséget mutató, baktériumokból, vírusokból és gombákból álló mikrobiális kolóniát, amely a bőr hám rétegében él, microbiomnak nevezik. A mikrobiom a mikrobák (mikrobioták) összessége, amelyek velünk, bennünk, rajtunk élnek. A hám felépítése és a microbiomnak nevezett, nem kórokozó baktériumokból álló védelmi vonal, a veleszületett és szerzett immunfolyamatok ellenőrzése alatt teljesíti a védelmet a kórokozó baktériumokkal szemben. Az egészséges hám és a microbiom pajzsként véd a külső kórokozókkal szemben. Az emberi szervezet sejtjei, a szervezetünkben élő mikrobákkal, azaz a mikrobiommal közös ökoszisztémát alkotnak. Az ide tartozó baktériumok, vírusok, gombák részt vesznek az emberi szervezet integritását biztosító határok védelmében, nélkülözhetetlen anyagokat állítanak elő és megakadályozzák kórokozó mikroorganizmusok tartós megtelepedését. A microbiom komplex jelzések révén tart kapcsolatot a szervezet veleszületett és szerzett immunszisztémája között. A hám barrier épsége szükséges a felszíni microbiom védelmi funkciójának, az immuntoleranciának fenntartásához. A microbiom hatása a különböző betegségekre, a kutatások egy viszonylag új és gyorsan bővülő tárgya. A hám barrier sérülése a hám macerációjához és seb kialakulásához vezet (1. kép).

1. kép.
A többrétegű hám komplex barrier funkciót lát el, a fekete pontok a microbiom által biztosított védelmi zónát jelentik. A hám sérülése következtében a micro - biologiai védelem megszűnik, kórokozók (sárga pontok) hatolnak a hámba.

A sebben megtelepedett baktériumok a seben biofilmet képeznek. A biofilmben lévő baktériumok szinergista közösséget alkotnak, és extracellularis matrixba ágyazódva ellenállnak az antibiotikumok és az immunrendszer hatásának is. A megfelelő antibiotikum használat jellemzői: a költséghatékonyság, maximális therapiás hatás és a rezisztencia kialakulásának a minimális lehetősége. Az antibiotikum rezisztencia az egész világon az egyike a leginkább fenyegető veszélynek az emberiség számára.
A kórokozó mikróbák terjedésének megakadályozására a megfelelő kézhigiéne az egyik legfontosabb eszköz. Az infekció kontroll tevékenységnek elsődlegesen fontos része az egészségügyi dolgozók kézhigiénés fegyelme.

A krónikus sebek szakszerű és hatékony kezelésének algoritmusa

Az egészségpolitika kiemelkedő feladata a költséghatékonyság tervezése, és a nem gyógyuló sebek ellátásának a megszervezése. A sebellátás eredményessége azáltal javítható, hogy a kezelésben résztvevők, a kezelést végzők tudása megfelel a korszerű ismereteknek ? ismerik a krónikus sebek kialakulásának okát, és a szakszerű sebkezelés irányelvét (1).
A krónikus seb miatt kezelt beteg állapotának pontos megítéléséhez nem csak a seb szakszerű felmérése tartozik hozzá, hanem a beteg fizikai állapota, szociális helyzete és kulturáltságának, szociális helyzetének a felmérése is. A sebgyógyulás/gyógyítás kutatása az utóbbi 20 évben világszerte több okból is a figyelem középpontjába került:

• világszerte növekszik a krónikus sebes betegek száma;
• a sebkezelés költségei növekednek, a szakszerűtlen sebkezelés rendkívül költséges;
• a kutatás olyan molekulárbiológiai felfedezéseket eredményezett (immunsejtek szerepe, citokinek, sejtmembrán receptorok, növekedési faktorok stb.), amelyek az immunológiai-, és a daganat kutatásban is hasznosíthatóak (2).

2. kép.
A sebalapon kenőcsös, sárgás-fehér biofilm felrakódás.

TIME algoritmus

Az elnevezés egy acronym a ? Tissue, Inflammation, Moisture, Epthelization szavak első betűiből. Azoknak a kezelési szabályoknak a fontosságát rögzíti, amelyeket a sebkezelés során követni kell.

• T    Tissue - elhalt szövetek felismerése: tennivaló ? debridement;
• I      Inflammation/infection ? gyulladás és fertőzés jeleinek észlelése gyulladásos citokinek, proteáz aktivitás, bakteriális terhelés csökkentése;
• M    Moisture - a szövetek nedvesség tartalmának észlelése, biztosítása, karbantartása, sebváladék felszívása, nedves környezet és hidratált sebágy létrehozása, fenntartása;
• E    Epithelizáció ? hámosodás, sebszélek karbantartása, hámosodás elősegítése.

3. kép.
Alávájt sebszél. A szondával elemelhető a tátongó sebszél

Felmerült az igény, hogy a szükséges tennivalókat leegyszerűsítsék, és egyszerűek legyenek azok a mutatók, amelyek meghatározzák a kezelési tennivalókat és egyben az elvárt/elvárható eredmények is körvonalazhatóak legyenek.
A tennivalók koncentrálása ? sebalap, sebszél, környező bőr ? ez az un. "háromszög séma" egyszerűsíti a tennivalókat. A háromszög séma az ápolószemélyzet számára elősegíti a tevékenységek meghatározását és a tanácsadást is, amit a beteg az otthoni kezelés alkalmával követhet. A sebkezelés menetében ezek a mutatók irányítanak, leegyszerűsítik a tennivalókat az eredmények értékelését, és megrövidítik a kezelés idejét. A kezelési tennivalók természetesen a sebkezelés irányelvének felelnek meg. Az ápolószemélyzet és a beteg számára is elősegítik a

• tevékenységek meghatározását, a tennivalókat,
• irányítást és tanácsadást,
• az elvárások meghatározását,
• az eredmények értékelését,
• a kezelés idejének a megrövidítését.

4. kép.
Lepedékes alapú seb. Éles, meredek sebszélek.

Háromszög (Triangle) algoritmus

A Háromszög (Triangle) algoritmus ? a TIME rendszer alapján ? tovább részletezi és határozza meg a kezelés menetét (3). A sebgyógyulást meghatározó anatómiai viszonyokat megcélozva, biztosítja, hogy a sebalap, a sebszél és a seb környezete a sebkezelés minden eljárásában elbírálásra kerüljön, és a kezelési irányelvek érvényesüljenek.
A kezelés minden fázisában fel kell mérni a sebalapot, a sebszélt és a sebkörnyéket. Ezeknek a mutatóknak a leírása és a sebkezelés során történő megvalósítása - lehetővé teszi, hogy a tünetek felmérése a sebellátás szempontjából hiánytalan legyen.
Sebalap. A sebalap klinikai jellemzőinek vizsgálata: elhalt szövetek, beszáradt, nekrotikus felrakódás, túlburjánzó granulációs szövet a sebalapon, biofilm, fertőzés, gennyes lepedék, fibrin lepedék, exsudáció.

1. A seb nagysága és mélysége meghatározandó. A sebalapon lehet vaskos, beszáradt nekrotikus felrakódás. A lepedék hidratálása segít, hogy sebészi beavatkozás nélkül leválasztható legyen a nekrotikus felrakódás (pl.: hidroaktív gélkötszer). A sebalapon a túlburjánzó granulációs szövet krónikus gyulladást jelent.
2. A biofilm felelős a gyulladás elhúzódásáért (2. kép). A biofilm eltávolítása (szike, csipesz, Volkmann kanál) után javasolt a maradék lepedék folyamatos fel lazítása magas víztartalmú hidrogél sebfedővel, majd az esetleg cseppfolyós váladék eltávolítása alginát típusú kötszerrel.
3. A seb alapjának mechanikus feltisztítása, nekrotomia: az elhalt szövetek és lepedék eltávolítása. Az eltávolítás történhet mechanikusan (szike, csipesz, Volkmann kanál).
   Amennyiben a konzervatív terápia nem vezet eredményre, vagy a debridement nagyon fájdalmas, akkor sebészeti beavatkozásra is szükség lehet, azaz a nekrotikus anyagok helyi érzéstelenítésben vagy altatásban történő eltávolítására.
4. A sűrű, átlátszatlan, purulens exsudátum fertőzésre utal. Az exsudátum mennyisége és minősége, szaga is fontos, a túl sok exsudátum gyakori kötéscserét tesz szükségessé.

A krónikus sebek exsudátumában igen magas a matrix metalloproteasék (MMPs) mennyisége, ami roncsolja a kötőszövetet, lassítja a granulációs szövet képződését. A túlzottan kevés exsudatum a sebalap kiszáradásához vezet, ami gátolja a sejtek osztódását, mozgását. A kiszáradt sebalap könnyen fertőződik.
A sebalap állapotának folyamatos megítélése fontos. Az elhalt szövetek, váladék eltávolítása után meg kell ítélni, hogy a seblap képes-e az aktív granulációra, az új szövetek kialakítására. A nem életképes sebalap rózsaszín, fényes, üvegszerű. Az okot meg kell keresni pl. vérellátási zavar, fertőzés.

Kezelés tervezése: az elhalt szövetek eltávolítása, biofilm ellátása, fertőzés meghatározása, fertőzés kezelése, mikrobiológiai vizsgálat végzése, exsudáció felmérés, ellátása. A kezelési tervet az észlelt klinikai tüneteknek megfelelően kell végrehajtani.

• elhalt szövetek eltávolítása ? debridement,
• exsudatum management végrehajtása,
• ödémamentesítés, váladék elszívás,
• a mikrobás fertőzés ellátása, mikobiologiai vizsgálat, kezelése, fertőtlenítők,
• a sebalapon a nedves környezet fenntartása,
• a granulációs szövet védelme.

Javasolt kötszerválasztás:

A kezelések célja: olyan állapot létrehozása, amely megszünteti a krónikus gyulladást, és ezáltal lehetővé válik a granulációs szövet képződése és a hámosodás.

A sebszél. A sebszél klinikai jellemzőinek vizsgálata: alávájt, felhányt, túlburjánzó, befordult, keratotikus, egyenes, gyulladt, macerált, meneteles.

1. Alávájt sebszél szondával történő vizsgálata és mélységének meghatározása szükséges (3. kép). A ?látatlanban? maradt sebszél területén baktériumok szaporodhatnak el, anélkül, hogy a váladékképződés látható lenne. Anaerob baktériumok is megtelepedhetnek. Szisztémás fertőzés tünetei esetén az alávájt területről mikrobiológiai leoltást kell végezni. Betadinnal átitatott gézcsíkkal kell a hámtasakot tamponálni.
2. A vaskos, keratotikus sebszéleken óvatosan keratotómiát kell végezni, a keratózist csökkenteni.
3. Az egyenes sebszélek tisztítása fertőtlenítő oldatokkal szükséges (4. kép).
4. A meneteles sebszél a hámosodás jele, a szövet nedves környezetben tartása nélkülözhetetlen.
5. A cukorbeteg lábon kialakult sebek szélén hyperkeratotikus gyűrű jellemző (5. kép).

5. kép.
Cukorbeteg láb. A mély talpi sebet vaskos keratózis, callus veszi körül.

Kezelés tervezése: A kezelési tervet az észlelt klinikai tüneteknek megfelelően kell végrehajtani:

• az alávájt sebszél feltárása, fertőtlenítő oldattal tamponálás,
• keratotikus sebszélen - keratotomia,
• macerált sebszél esetén - exudátum management,
• gyulladt sebszél - kezelés fertőtlenítő oldatokkal,
• a meneteles sebszél védelme ? bőrápolókkal.

Javasolt kötszerválasztás:

A kezelések célja: olyan állapot létrehozása, amely biztosítja a meneteles sebszél kialakulását. A meneteles sebszél a hámsejtek osztódásának, a hámsejtek egészséges migrációjának a jele. A meneteles sebszél a hámsejtek kapcsolatát jelzi a sebalapon lévő granulációs szövettel. A seb nagyságának a csökkenése csak meneteles sebszél esetén lehetséges.

A sebkörnyék. A sebkörnyék klinikai jellemzőinek vizsgálata: ödéma, maceráció, gyulladás, kiszáradás, excoriáció, viszketés, hámlás, ekcéma.
A seb körüli hám károsodása fájdalmas lehet és a betegnek diszkomfort érzést okoz, ami befolyásolja az életminőséget. A hámfosztott terület fájdalmas, ami jelentősen csökkenti a beteg együttműködő készségét, mert a tisztítás és a kötéscsere igen fájdalmas lehet.
Az ekcéma jellegzetes klinikai tünetei: gyulladás, szeropapulák, erosiók, hámlás, a hám megvastagodása, viszketés. Fontos az ekcémát okozó allergének meghatározása. A megsérült hámon keresztül az alkalmazott kezelőanyagok szenzibilizációt okozó hatása fokozódik. Kerülendők azok a hatóanyagok, amelyek a leggyakoribb kontakt allergiát okozzák (rezorcin, lanolin, paraben, higany stb.). A tünetek csak akkor szüntethetők meg, ha az allergének a továbbiakban nem érintkeznek a hámmal. Epicután próbák végzése bőrgyógyászaton szükséges.

A sebváladék, az exsudatum az akut sebek esetében segíti a sebgyógyulás folyamatát, mert az a sejtek mobilitását és a megújuló sejtek vándorlását segíti. A krónikus sebek esetében az exsudatum megnövekedett enzim tartalma károsítja a hámsejteket, és ez fokozza a fertőzés veszélyét, a macerációt, a hámsérülést, ami a seb megnagyobbodásához vezet. A hám macerációja lehet éles határú. Ilyenkor esetleg a kiváltó okra is lehet következtetni. Gyakori, hogy a fertőtlenítő szer nem kerül leöblítésre. A kötés éles határa jelzi, hogy a kezelő anyag irritálja a sebkörnyéket (6. kép). A helytelenül alkalmazott sebfedő alatt olyan nagy mennyiségű váladék gyűlhet össze (nem időben távolították el a sebfedőt) hogy az macerálja a sebkörnyéket és un. satellita fekélyek, felületes erosiók keletkeznek (7. kép).

6. kép.
A sebváladék macerálja a hámot, a kötés határát az éles szél mutatja.

Az exsudatum a hám pH-ját is megváltoztatja, a savanyú vegyhatás megszűnte kedvez a baktériumok behatolásának a hámba. A bőr barrier károsodása ugyanis a mikrobiom károsodásához és a kórokozó baktériumok inváziójához vezet.

1. A sebkörnyék védelmére a sűrű paszta nem ajánlott, mert kiszárítja a sérült hámot, ?sarat? képez a felszín nedves váladékával, ráragad a sérült hámfelületre, és a szükséges sebtisztítás alkalmával nem, vagy csak nehezen távolítható el. A hám épségének védelmére és a hámsérülés helyre - állítására a higított paszta alkalmas, amelynek a szárazanyag tartalma 5% körül van.
2. Nem ritka, hogy a váladék oldására használt szalicil tartalmú kenőcs a seb környékére kerül. Ilyenkor a hám károsodik, fehéren elszíneződik. A sebalapon lévő nekrózis gyulladáshoz, viszketéshez és következményes mély vakarásnyomokhoz vezet (8. kép).
3. Nyiroködéma esetén az egyéb, a nyiroködémát bizonyító tüneteket is meg kell vizsgálni. A nyiroködéma esetén növekszik az exsudatum mennyisége. A váladék tartalmaz szöveti folyadékot, (mediátorok, pl. hisztamin), aktív fehérjéket (a gyulladás faktorai, citokinek), baktériumokat. A nyiroködéma a hám proliferációját okozza, ami papillomatózisként jelenik meg (9. kép).
   A krónikus nyiroködéma vaskos hegképződést is létrehozhat, ami akadályozza a sebgyógyulást.
4. A seb környékén, amennyiben nem megfelelő a seb környékének tisztítása, lerakódnak az alkalmazott kenőcsök és az elhalt szövetek maradványai. A felrakódások meg - keményedve kérget hoznak létre. Ez krónikus gyulladást okoz, és akadályozza a sebgyógyulást.

7. kép.
A helytelenül alkalmazott sebfedők alól kiszivárgott sebváladék károsítja a hámot, un. szatellita fekélyek alakulnak ki

8. kép.
Nekrotikus és gennyes lepedék a sebalapon. A sebkörnyéken vonalas, vérző excoriációk.

9. kép.
A vénás keringési elégtelenséget kisérő nyiroködéma következtében a sebkörnyéken papillomatosis alakult ki.

Kezelés tervezése: A kezelési tervet az észlelt klinikai tüneteknek megfelelően kell végrehajtani:

• az exsudáció mennyiségének csökkentése,
• nyiroködéma kezelése,
• allergének meghatározása, epicután próbák.

Kezelési terv: sebváladék ellátás, bőr barrier helyreállítása, irritáló anyagok eltávolítása, bőrápolás.

1. A seb és környékének fertőtlenítő oldattal való tisztítása alapkövetelmény. Ne legyen irritáló, toxikus. Kerülendő a hydrogén-peroxid, nem javasolt a borsavas készítmény. Kötésváltásnál minden alkalommal meg kell tisztítani a seb környékét.
2. Nagy kapacítású, nedvszívó kötszer alkalmazandó, amelyet tilos elvágni, hogy a váladék ne jusson a seb környékére.
3. Nyiroködéma esetén a sebváladék mennyisége megnövekszik, fokozott kapacitású nedvszívó szükséges, és nyiroködéma mentesítő kezelés.
4. sebváladék macerálja a seb körüli bőrt, ami károsítja az ép hámot és rontja a hámosodás esélyeit, viszket. A sebkörnyék védelme híg pasztával javasolt.
5. Bőrápolás: a hám kiszáradásának megakadályozása, bő vizes mosás, 5%-os karbamidos (urea) krém.
6. Sebfedők szakszerű alkalmazása, a bőr védelme érdekében indokolt.

10. kép.
A bal lábszár mediális alsó harmadában lévő kétosztatú seb 5,0 x 3,5 cm nagyságú, a sebalapon vaskos fekete színű felrakódás van. A sebszélek élesek, a környező hám gyulladt (01.14.).

Javasolt kötszerválasztás:

11. kép.
A felrakódás mechanikus leválasztása után csökkent az elhalt szövetréteg. A felső sebszél mentén sárgás-fehéren elszínezett vértelen szegély és az azt szegélyező vörös színű gyulladásos kontur észlelhető.

Kezelések célja: A seb körüli bőrterület kezelésének célja a hám épségének a visszaállítása, és folyamatos ápolása, a hám épségének fenntartása. A hám barrier sérülése következtében fokozódik a transzepidermális vízveszteség, a sejtfelszíni lipidek mennyisége csökken, a hám kiszárad. Gyulladás alakul ki.
A seb körüli sérült hám esetén a károsodott hámsejtek nem osztódnak, és a hámosodás nem lehetséges.

Esetbemutatás: "Háromszög és TIME" algoritmusok alkalmazása, kezelési eredmények.

Anamnézis: B.L. 71éves nő, évek óta ismert, 2-es típusú diabetes mellitusa. 2018-ban stroke, utána mozgáskorlátozottság. 2019-ben a bal alsó végtagon seb alakult ki. A sebre hónapok óta ezüst tartalmú kötszert alkalmaztak. Debridement nem történt. Állapota súlyosbodott.

Felvételi státusz: Felvételkor elsődleges a sebalapon lévő vaskos, az ezüst hatására feketére festődött elhalt szövetek (10. kép) mechanikus eltávolítása. A környék gyulladt, fájdalmas, ezért a tapadós fekete nekrózis mechanikus eltávolítás csak több szakaszban javasolt. A nekrózis egy részének leválasztása után (10 perc) a fekete nekrózis csökkent. A sebalapon vaskos, fibrines, gennyes felrakódás van. A sebszélen gyulladásos, élénkvörös, keskeny szegély látható (11. kép).

12. kép.
A nekrotikus réteg levált, aktív granulációs szövetképződés a sebalapon, a sebszélek menetelessé váltak, a környező gyulladás megszűnt (02.04.).

A hidroaktív sebfedő (HydroCleanPlus?) igen jelentősen csökkentette, részben leválasztotta a nekrotikus felrakódást. A sebalapon a granulációs szövet képződése is megindult. A sebszélek menetelessé váltak. Az autolytikus tisztítás következtében a sebalap feltisztult, alkalmas a hámosodást elősegítő géllel impregnált habkötszer (HydroTac?) alkalmazására (12. kép). A hámosodás igen jó ütemben halad. A sebkörnyéki gyulladás megszűnt (13. kép).

 

Diagnózis: Krónikus, nem gyógyuló seb, hosszú ideig alkalmazott ezüst tartalmú sebfedő által okozott nekrózis, debridement elmaradása, 2-es típusú diabetes mellitus.

13. kép.
A sebalap telődött, széli hámosodás fokozódott, a sebkörnyék ép (03.12.).

Összefoglalás: Az ezüst tartalmú sebfedők antimikrobális hatékonysága ismert, és eredményesen alkalmazott. Hosszú ideig (hetekig) a folyamatos, debridement nélküli használat nem javasolt, ugyanis az elhalt szövetek a sebalapon maradnak és folyamatosan kialakul és fennmarad a krónikus gyulladás. Ez az oka, hogy az ezüst-impregnált kötszer használatakor egyéni szakmai döntés szükséges, nincs egyértelmű alkalmazási irányelv (1). A seb stádiumának, és a "háromszög" algoritmusnak megfelelően váltott sebfedők szakszerű alkalmazása segíti elő a gyógyulást.

Irodalom

1. World Union of wound healing Societies (WUWS) Wound exudate: effective assesment and management. Consensus Document. ww.woundinternational.com
   
   
2. Rodrigues M., Kosaric N, et al.:Wound Healing: A Cellular Perspective. Physiol Rev. 2019, 99(1): 665?706.
   
   
3. Schulz G., Mozingo D., et al.: Wound healing and TIME: new concepts and scientific applications. Wound repair and Regeneration. 2003,13 (4):S1-S11.
   
   

Levelezési cím: Prof. Dr. Daróczy Judit,

Istenhegyi Magánklinika, Budapest
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

---

2020/2. - 39-45. oldal