Jámbor krónikásként csak összefoglalni kívánom sok-sok kollégám munkáját, akik 40 év alatt sokat tettek azért, hogy ma Magyarországon korszerű, nemzetközi színvonalú érsebészet legyen.
Az érsebészet klinikánkon - a SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikáján - indult 1951-ben. Napjainkig 3 periódust különböztethetünk meg. Az elsőt nevezzük a kezdeti próbálkozások korszakának (kb. 1951-1960). A második szakaszban egyre-másra elvégeztük a ma ismert beavatkozások első műtéteit (kb. 1960-1980). Kialakult a leegyszerűsített, rutinra alkalmas, átható technika, végül a műtéti szám emelkedésével a szövődmények száma elfogadható szintre csökkent (1980-tól napjainkig). Néhány területen további előrelépés (thoraco-abdominalis reconstructiok) és jelentős műtétszám-emelkedés következett be (carotis).

Érbetegségek: 1994/1. - 3-6. oldal

Jámbor krónikásként csak összefoglalni kívánom sok-sok kollégám munkáját, akik 40 év alatt sokat tettek azért, hogy ma Magyarországon korszerű, nemzetközi színvonalú érsebészet legyen.
Az érsebészet klinikánkon - a SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikáján - indult 1951-ben. Napjainkig 3 periódust különböztethetünk meg. Az elsőt nevezzük a kezdeti próbálkozások korszakának (kb. 1951-1960). A második szakaszban egyre-másra elvégeztük a ma ismert beavatkozások első műtéteit (kb. 1960-1980). Kialakult a leegyszerűsített, rutinra alkalmas, átható technika, végül a műtéti szám emelkedésével a szövődmények száma elfogadható szintre csökkent (1980-tól napjainkig). Néhány területen további előrelépés (thoraco-abdominalis reconstructiok) és jelentős műtétszám-emelkedés következett be (carotis).

I. táblázat
Országos érsebészeti statisztikai adatok

Az artériás reconstructiok számában a fejlődés nem egyenletes, de töretlen (I. sz. táblázat). 1991 óta egy év alatt meghaladja tevékenységünk a 6000 reconstructiot.
Néhány jelentős beavatkozástípus számszerű növekedését is hasznos tanulmányozni. Egyik jelentős műtétünk az aorto-bifemoralis bypass. Az évek alatt növekvő számú beavatkozás rutinműtétté vált országszerte.
Napjainkban jelentősen emelkedik a carotis reconstructiok száma. Örvendetes tény ez, mert Magyarországon a vezető cardiovascularis halálozások élén a cerebrovascularis megbetegedések állnak. Az első carotis reconstructio 1965-ben történt klinikánkon. Távolról sem elég a végzett műtétek száma. Viszonylag korán, 1960-ban történt az első elektív hasi aorta aneurysma műtét klinikánkon. Hosszú ideig nem követte újabb próbálkozás. A hasi aneurysma műtéte a 70-es évek derekán vált mindennapos beavatkozássá.
1985-ig az aorta aneurysma műtétek 92%-a intézetünkben történt. Örvendetes tény, hogy több érközpont aktivitásának köszönhetően, ma már csak 65%-ra tehető ez az arány.
Széles körben alkalmazott a sokat vitatott lumbalis sympathectomia. Megítélésünk szerint - bár jelentősége csökkent - válogatott esetekben haszna kétségtelen. Az 1993. évi 1769 beavatkozás az országos tevékenység 8- 10%-át teszi ki. Érdekes, hogy évtizedek óta intézetünkben, de országos viszonylatban is, a végzett műtétek száma közel azonos, nem növekszik, nem csökken. Magyarországon 1990-ben 10 millió lakosra számítva 6892 verőér reconstructio történt, megközelítően 400 szervezett ágyon, 150 érsebész szakorvos közreműködésével. Ez azt jelenti, hogy hazánkban 4 érsebészeti ágyra 1,5 érsebész jut, és 1 év alatt 1 érsebészeti ágyon 17 beteget operálunk meg. Klinikánkon 1990-ben 1 szervezett érsebészeti ágyon 21 verőér reconstructioja történt. Összehasonlításul a II. sz. táblázat mutatja be az országos intézet munkáját.

II. táblázat
A SOTE Ér- és tevékenysége Szívsebészeti Klinika

Műtéti eredmények, eredménytelenségek

A korai műtéti veszteség minden bizonnyal jó tükre a tevékenység minőségének. Ha figyelembe vesszük a műtétek súlyossági fokának emelkedését, az ún. nagy reconstructiok részvételi arányának növekedését, úgy az enyhén csökkenő számarány elfogadható eredménynek tűnik (III. sz. táblázat).

III. táblázat
Érreconstructiot követő halálozás Magyarországon

1992-93-ban statisztikai kérdőlapjainkon már "minőségi" mutatók után is érdeklődtünk. A halálozási mutatók mindenütt javultak. Illusztrációként álljon itt az Ér- és Szívsebészeti Klinika 1979-90. közötti általános halálozási görbéje reconstructiv érműtétek után. A csökkenő tendencia itt is megfigyelhető. A beteganyag jelentós rizikójú csoport, további javulás már nem várható a jelen metodikáktól (IV. sz. táblázat).

IV. táblázat
Artériás reconstructiok összetett műtéti halálozása az Ér- és Szívsebészeti Klinikán

A halálozás értelmezésének egyre aktuálisabb, különös megjelenési formája az igazságügyi megítélés. Az ér- műtétek nagykockázatú beavatkozások, a lehetséges szövődmények aránya is magasabb az általános sebészeti beavatkozással összevetve. Nem haszontalan, ha példaként az Ér- és Szívsebészeti Klinika (országos felmérésünk még nincs) Szuhovszky által ajánlott elemzését közreadjuk (V. sz. táblázat).

V. táblázat
Igazságügyi osztályozás (Ér- és Szívsebészeti Klinika)

Túl az arányok megfigyelésén, hasznos a "megítélést" jelentő szakkifejezések ismerete. A halálos kimenetelű beavatkozás vagy egyszerűen eredménytelen, vagy vitatható, vitás. Bizonyára ez utóbbi kategória száma nőni fog. Az országos adatok már 1994-ben is várhatóan 40% fölé emelkednek. Korai szövődményeket illetően nehéz országos helyzetet tükröző statisztikát megadni. Az Ér- és Szívsebészeti Klinikán a reoperatiok arányát így határozhatjuk meg:

Vérzés miatt: 1,1%
Reocclusio miatt: 2,5%
Általános sebészeti okok miatt: 0,5%
Korai (súlyos) fertőzés: 1,9%
Postoperativ stroke: 1-2% között.

Mindezek intézetenként változnak. Országosan a műtétet igénylő postoperativ szövődmények száma 7% körül mozog.
A fent említett 1978-1985. közötti periódusban részletesen feldolgozott 6307 műtét késő szövődményeit ismertetjük a VI. sz. táblázatban.

VI. táblázat
Verőér reconstructiot követő késői szövődmények (6307 reconstructio) [%-ban]

A táblázat utolsó sora a késői graft elzáródások arányát mutatja az abban az évben végzett hasonló új műtétek számához viszonyítva. Nem támadhatatlan viszonyszám. Evek alatt azonban hasonló arány alakult ki. 100 bifurcatios aorta prothesis beültetést 20- 22, különböző korú, korábban implan- tált elzáródott graft műtéte követ.
1967-1979. között operált betegeinket 1989-ben megkerestük és a talált állapotokat a VII. sz. táblázat rögzíti. A leghosszabb túlélés 17 év 1990-ben, az átlagos élettartam aorto-bifemoralis műtét után alig több mint 7 év.

Az ún. "redo" műtétekről vagy "szerviz" műtétekről

Az érbetegségek progressiv jellegűek, az érműtét csak palliatiót jelent, érthető tehát, hogy a betegek többsége gondozást, időnként ismételt műtétet igényel.
A klinikára felvett betegek 19,23%- a már korábban érműtéten esett át. 1774 (8 év alatt) felvett, korábban már operált érbeteg közül 294-nél a beavatkozás helyén kellett újabb érműtétet végezni (16,5%), 1222 érbetegnél (68,8%) a korábbi beavatkozástól független érreconstructiora volt szükség és 258 esetben (14,4%) a felvétel oka diagnosztikai, belgyógyászati-konzervatív kezelésben volt megjelölhető. A "redo" műtétek száma jelentősen emelkedőben van. 1993-ban az országban 706 "redo" műtét történt.

VII. táblázat
1989-ben talált állapot 383,1967-1979 között operált aorto-bifemoralis bypass műtét után.

Fejlődés hazánk érsebészetében

Kétségtelen, hogy bár lassú, de észlelheti változás írható le ezen a területen. Ma már nemcsak egy-egy beavatkozás történik az alábbi területeken:

1. thoraco-abdominalis, thorocalis aorta reconstructio,
2. in situ vénás áthidalások és crurális, pedialis reconstructiok,
3. mélyvéna reconstructiok,
4. kiterjesztett (más műtéttel kombinált) helyreállítások,
5. intraoperatív PTA,
6. "stent-ek" beültetése stb.

Örvendetesen nő az interventionalis radiologia aktivitása. Új a műtéti tevékenység intraoperatív ellenőrzése különbözőeszközökkel (intraoperatív an-giographia, angioscop, intraoperatív Doppler).
Az angiológiai szemlélet is változott, az ma már nem oscillometria és "értágítő" infusio csupán. A fibrinolysis, az interventio elterjedőben van. Ez persze nem érsebészeti közlemény tárgya.
Fejlődésként tartom számon a bifurcatios, crurális graftok, stentek, kiemelt norma- vagy esetfinanszírozását. A közeljövőben talán már nem köt bennünket a megbilincselő "keretgazdálkodás".
Az 1951 nyarán végzett első reconstructios érműtét óta (poplitea műanyag implantatio) jelentős a fejlődés a hazai érsebészeti ellátásban. A hasi artériás érműtétek 18%-a klinikánkon történik. A verőér helyreállítás 25%-át más klinikákon, vagy kiemelt centrumokban végzik. A megyei osztályokon (mind a 19 megyében van érsebészet) a műtétek 57%-a történik. A kép teljességéhez tartozik, hogy az aneurysma műtétek 65%-át, a carotis műtétek harmadát intézetünkben hajtják végre. A végzett műtétek száma, minősége, eredménye európai átlagszínvonalat jelent.

Zárszó

A progressiv ellátás elemeinek megtartásával kevesebb szakorvos a jelenlegi ágyszámon a jövőben intenzívebb tevékenységgel több műtétet fog végezni. A minőségi kontroll kidolgozásával jobban mérhető lesz a tevékenység. A disciplina fejlődését mutatja, hogy ezen lap megjelenhetett. Segítse e törekvés is a magyar érbetegellátás javulását.

Dr. Nemes Attila

SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinika
1122 Budapest, Városmajor u. 68.

Érbetegségek: 1994/1. - 3-6. oldal