A szerzők áttekintik a hazai belgyógyászati angiológia szerveződését és felszereltségét. Felvázolják az igényeket és a jövő feladatait.

Érbetegségek: 1998/4. - 127-131. oldal

KULCSSZAVAK

angiológia, szervezés, felszerelés, feladatok

A hazai angiológiai ellátás kedvezőtlen helyzete indokolta, hogy a Belgyógyász Kollégium egy Angiológiai Bizottságot hozzon létre a belgyógyászati angiológia ellátási rendszerének megszervezésére, egy rövid- és középtávú stratégiai terv kialakítására.
A Belgyógyászati Kollégium felkérésére 1997-ben a társaság tagjaiból alakult meg az Angiológiai Bizottság. A bizottság azt a feladatot kapta, hogy tekintse át az angiológia helyzetét, ennek alapján készítsen egy rövid- és középtávú stratégiai tervet az angiológiai ellátás fejlesztésére.
Hazánkban az érbetegségek száma - artériás, vénás és nyirok - egyaránt - más országokéhoz hasonlóan a civilizációs ártalmak fokozódásával növekszik. Mind az artériás, mind a vénás megbetegedés népbetegségnek tekinthető.
Az artériás megbetegedések prevalenciája a férfi populációban 2%, nőknél 1%, a vénás megbetegedések gyakorisága nagyobb. Az angiológiai megbetegedések a lakosság közel 10%-át érintik.
Az elmúlt évtizedekben az érsebészet fejlődésével a betegségek "műtétcentrikus" ellátása területén szervezési és fejlesztési intézkedések történtek.
Az érbetegségek 30%-ában nyílik lehetőség - a betegség bizonyos stádiumában - érsebészeti beavatkozásra. Ismert tény, hogy az érbetegek hosszú éveken, évtizedeken át élnek együtt betegségükkel, ezen időszakban a belgyógyász-angiológus feladata a betegek kezelése és gondozása. Az érbetegek 70%-a a belgyógyász-angiológus, illetve az e tekintetben sokszor nem megfelelően képzett belgyógyász ellátási körébe kerül. A műtéten átesett betegek gondozása, kezelése is a belgyógyász-angiológus feladata.
Az artériás betegségek korai stádiumban történő felismerése, illetve a betegség preklinikai észlelése lehetővé teszi a rizikótényezők feltárását, azok eliminálásával a kórkép progressziójának lassítását. A klinikai tünetekkel bíró betegek nagy része mind diagnosztikus, mind terápiás beavatkozásokat illetően belgyógyászati képzettségű szakember kompetenciájába kerül - aki nem minden esetben rendelkezik kellő angiológiai jártassággal.
A vénás megbetegedések diagnosztikája és terápiája még rosszabbnak ítélhető, mint az artériás megbetegedéseké. A vénás insufficientia észlelését, gyakorta már kis beavatkozásra is relatíve jól reagáló eltérések figyelemmel kísérését csak gyakorlott szakember tudja megoldani. A feladatok végrehajtására megfelelő számú szakember jelenleg nem áll rendelkezésre.
A nyirokkeringési zavarokban szenvedő betegek kezelése, gondozása, rehabilitációja hazánkban ma még megoldatlan. Sajnálatos módon az angiológia oktatása az egyetemeken nem kap megfelelő teret és hangsúlyt. Ezért a pályakezdő orvosok sem angiológiai szemlélettel, sem angiológiai alapképzettséggel nem rendelkeznek. A belgyógyászati szakképesítés nem ad kellő színvonalú képzettséget az angiológia területén. A háziorvosi praxis sem tud megfelelni az angiológiai ellátással szemben támasztott követelményeknek. A belgyógyászati ellátáson belül az elmúlt évtizedekben komoly specializálódás valósult meg. Ma már szervezett formában történik a diabetológiai, endocrinológiai, gastroenterológiai, haematológiai, immunológiai, cardiológiai és nephrológiai betegek ellátása. A belgyógyászati specializációban az angiológia nem kapta meg a kellő támogatást, így ezen a területen a szakosodás még nem következett be.

Az angiológiai ellátás stratégiája

Küldetés

Az angiológiai ellátás feladata a betegségek korai felismerése, effektív, célzott, költséghatékony ellátása, egységes gondozási protokoll kialakítása, a gondozás szakmai színvonalának javítása, a betegségek kialakulásában szerepet játszó rizikófaktorok szűrése és megelőzése.

Jelenlegi helyzet

Az Angiológiai Bizottság előzetes munkaterv alapján - kérdőív kitöltéses módszerrel - tájékozódott a hazai angiológia helyzetéről.
Kérdőív segítségével megkerestünk minden hazai gyógyító intézményt. A kérdőívet 106 intézmény küldte vissza. A felmérés alapján kiderült, hogy 19 intézményben van belgyógyászati angiológiai részleg, illetve angiológiai osztály. A 19 intézményből 10 Budapesten működik. 23 intézményben van biztosítva az érsebészeti ellátás. 14 intézményben működik a belgyógyászati angiológia mellett érsebészet is. 21 intézmény rendelkezik angiológiai szakrendeléssel. 42 intézményben biztosított az angiográfia, 18 intézményben a DSA, illetve a PTA lehetősége. 20 intézményben működik angiológiai ügyelet.
A non-invazív vizsgáló eszközökkel való ellátottság a következő:

Doppler-féle áramlásmérő:

• unidirekcionális 47 intézményben,
• bidirekcionális 28 intézményben,
• double scan 57 intézményben,
• treadmill: 21 intézményben,
• pletizmográf: 18 intézményben működik.

Speciális laboratóriumi diagnosztika:

• viszkoziméter 18 intézményben,
• vvs-deformabilitás mérő 9 intézményben,
• haemostaseológiai vizsgáló eljárások 38 intézményben hozzáférhetők

A bizottság véleménye szerint - az adatszolgáltatás hiányosságait is figyelembe véve - a hazai angiológiai ellátás sem mennyiségében, sem minőségében nem felel meg a szakmai követelményeknek.
A hiányosságok főként a következők:

1. A régiókban általában nincs biztosítva a belgyógyászati és érsebészeti angiológia együttműködése, nincsenek kialakítva az optimális betegutak.
2. A belgyógyászati angiológiai központok száma nem felel meg a reális szakmai követelményeknek.
3. Az angiológiai központok többsége Budapesten működik, a vidék ellátása nincs megszervezve.
4. Nem alakult ki a progresszív betegellátás rendszere, nincsenek kodifikálva a kompetencia szintek.
5. Az angiológiai szűrés nincs megszervezve, a rizikófaktorszűrés esetleges, a minőségbiztosításnak megfelelő gondozás sem alakult ki minden régióban.
6. Az ismert, kezelt, gondozott angiológiai betegek prevalenciája elmarad a várhatótól.
7. Az angiológiai szakterület az egyetemi oktatásban nem kapja meg a jelentőségének megfelelő helyet. A háziorvosok angiológiai tudása igen változó, a belgyógyász szakorvosok angiológiai ismeretanyaga sem felel meg a szakmai követelményeknek.

Jövőkép

Az elkövetkezendő időszakban alapvető feladat a szervezett angiológiai ellátás rendszerének kialakítása, hiszen ezen betegségek komoly szerepet játszanak a morbiditásban, a mortalitásban, a keresőképtelenségben és a munkaképességcsökkenésben. Előzetes adatok szerint az artériás, vénás és nyirokérrendszeri betegségek a lakosság 8-10%-át érintik.
A magas szakmai színvonalú és költséghatékony ellátásban a lakosság mellett az egészségügyi ellátó rendszer és a finanszírozó is érdekelt. A lakosság részéről egyre jobban jelentkezik az igény a "polgár-közeiben" történő ellátásra. A finanszírozási rendszer igényli az optimális betegutak kialakítását, a költséghatékony diagnosztikát és terápiát.

Cél

A Belgyógyászati Kollégium Angiológiai Bizottsága vállalta - felmérve a hazai angiológia helyzetét - az angiológiai ellátás szervezeti felépítésének, ellátási szintjeinek, tárgyi és személyi feltételrendszerének meghatározását. Ennek birtokában leheti lesz az egész országra kiterjedő, egységes szempontok alapján működő angiológiai rendszer kialakítása. Ez megteremti az esélyegyenlőséget a főváros és vidék vonatkozásában, megszünteti a régiók közötti különbséget.
A progresszivitás elvének megfelelő szervezett angiológiai ellátás lehetőséget teremt a betegségek korai felismerésére, a korrekt diagnosztikára, az adekvát terápiára.

Stratégia, feladatterv

1. Az Angiológiai Bizottság meghatározta az angiológiai progresszív ellátás egyes szintjeinek minimum-feltételrendszerét, feladatait és kompetenciáit (BNO 10 alapján).
2. A jelenlegi BNO kódok átdolgozására a bizottság javaslatot készített. Ez lehetőséget teremt a szakmai feladatok korrekt meghatározására, a finanszírozás biztosítására.
3. A bizottság kidolgozta az angiológiai ellátás diagnosztikus és terápiás protokolljait az artériás, vénás, illetve nyirokérrendszeri betegségekre vonatkozóan.
4. A hazai helyzet felmérése, a középtávú startégiai terv végrehajtása érdekében a bizottság fontosnak tartja a háziorvosi praxis és az angiológiai betegek ellátásában résztvevők szervezett továbbképzését.
5. Az angiológiai betegellátás gyakorlati megvalósításában a bizottság fontosnak tartja az intézményekben az angiológiai team-ek kialakítását. A team-ek magukba foglalják a diagnosztikus szakmák (képalkotó eljárások, laboratórium stb.), a belgyógyászati angiológia és az érsebészet képviselőit, akik konzílium keretében közösen döntenek a betegekkel kapcsolatos teendőkről.
6. Miután érsebészeti szakvizsga jelenleg létezik, így jogosan merül fel a belgyógyászati angiológiai szakképesítés lehetőségének kérdése.
7. A bizottság véleménye szerint az angiológiai ellátás kiemelt feladata az angiológiai betegségekben szenvedők rehabilitációjának biztosítása is.

Követés, ellenőrzés

A Belgyógyász Kollégiumnak, a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaságnak fokozott figyelmet kell fordítania az angiológiai ellátás szakmai színvonalának, minőségének ellenőrzésére, követésére.
A bizottság fontosnak tartja egységes informatikai rendszer kialakítását, mely lehetőséget teremt:

• az epidemiológiai mutatók követésére,
• az ellátás szakmai színvonalának monitorizálására,
• a feltételrendszerek meghatározására,
• a rendelkezésre álló lehetőségek kihasználtságának felmérésére is.

1. ábra.
Szervezeti felépítés.

Az angiológiai ellátás szervezeti felépítése

Az angiológiai ellátás magában foglalja a belgyógyászati-, az érsebészeti-, valamint az intervenciós radiológiai ellátást is. Ezen elvnek megfelelően az angiológiai központokban az ellátás team-munkában történik, a team tagja a belgyógyász-angiológus, az érsebész, a rehabilitációs, a radiológus, illetve a laboratóriumi szakember. Az ellátás kapcsán törekedni kell a szakmák közötti együttműködésre, a hatékonyság biztosítására.

1.0 A Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság

A társaság az angiológiai ellátás és kutatás legfőbb szakmai, tudományos testülete.

1.1 Belgyógyászati Kollégium Angiológiai Bizottsága

Feladata: a magyar angiológiai ellátás helyzetének áttekintése, az ellátásra vonatkozó stratégia kidolgozása. A feladatok végrehajtásában együttműködik a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társasággal, a Magyar Atherosclerosis Társasággal, a Magyar Haemorheológiai Társasággal és a Családorvosok Szakmai Kollégiumával. A bizottság tagjait a Szakmai Kollégium jelöli ki.

1.2 Országos központ

Feladata: a belgyógyászati angiológiai ellátás koordinálása, módszertani levelek elkészítése, az angiológiai ellátás helyzetének folyamatos követése.

1.3 Regionális központok

Feladatuk: az angiológiai betegek legmagasabb szintű ellátása mellett a belgyógyászati angiológiával kapcsolatos epidemiológiai, klinikai, prognosztikai, klinikopharmakológiai, tudományos kutatómunka folytatása.
Személyi feltételek: szükséges, hogy a központok vezetőinek és közvetlen munkatársaiknak az angiológiai betegek intézeti és szakambuláns ellátásában megfelelő gyakorlatuk és tapasztalatuk legyen. A vezetőnek legyen aktív tudományos tevékenysége, egyetemi oktatói tapasztalata és tudományos minősítése. A központban dolgozók között legyenek "belgyógyász-angiológusok" (minimum 2 fő). A központban dolgozók mellett az intézetben a betegellátó társszakmák képviselőinek is jelen kell lenniük az angiológiai betegek teljes körű ellátása érdekében (szemész, ideggyógyász, nőgyógyász, urológus, intenzív terápiás szakorvos, érsebész, radiológus, rehabilitációs szakember).
A központban legyen oktatói tevékenység, amely az orvosképzésre és az orvostovábbképzésre egyaránt kiterjed. A központban legyen szervezett tudományos munka, amely előadások és publikációk formájában is jelenjen meg.

Tárgyi feltételek:

• Fekvőbeteg háttér legalább 20 ágy (100 000 lakosra 5 ágy).
• Az osztályhoz csatolt, a hét minden munkanapján működő szakambulancia.
• Működő könyvtár.

A szükséges műszeres felszereltség:

• Doppler áramlásmérő, uni- és bidirekcionális,
• double scan,
• echocardiográfia,
• pletizmográfia,
• terheléses vizsgálat (treadmill, vagy kerékpárergometria),
• angiográfía,
• kapillármikroszkóp,
• ambuláns vérnyomás monitor,
• EKG,
• Holter monitor,
• CT,
• MRI,

Laboratóriumi vizsgálati feltételek:

• rutin laboratóriumi vizsgálatok,
• részletes lipidparaméterek: összkoleszterin, LDL-, HDL-koleszterin, lipoprotein (a), triglycerid,
• plasma fibrinogén,
• rheológiai,
• haemostasis paraméterek vizsgálata.

1.4 Területi ellátás

• Altalános kórházi belgyógyászati osztály,
• kapcsolódó szakrendelő.

1.5 Háziorvosi praxis

Az angiológiai ellátás szakmai egységei

1.1 Háziorvosi ellátás

Feladatai:

1.1.1 Családi és egyéni kórelőzmény felvétele.
1.1.1.0 A családi anamnézisben fokozott figyelmet kell fordítani az angiológiai betegségek családon belüli előfordulására.
1.1.1.1 A kórelőzményben arteriosclerosis obliterans, ISZB, stroke, diabetes mellitus, hypertonia.
1.1.1.2 Dohányzási szokások.
1.1.1.3 Életmód (rendszeres mozgás, aktív pihenés).
1.1.1.4 Foglalkozás.
1.1.1.5 Testtömeg index (testmagasság, testsúly).
1.1.2 Fizikális státus
1.1.2.1 Teljes körű belgyógyászati fizikális státus.
1.1.2.2 Angiológiai státus: megtekintés, erek tapintása, hallgatása, TOS vizsgálat, a bőr hőmérsékletének tapintása.
1.1.2.3 Vérnyomásmérés mindkét karon.
1.1.2.4 Amennyiben artéria dorsalis pedis pulzusok nem tapinthatók. Doppler áramlásmérővel bokanyomás és felkarnyomás mérése, Doppler index számítása.
1.1.3 Laboratóriumi vizsgálatok
1.1.3.1 Vérkép
1.1.3.2 Koleszterin, triglycerid
1.1.3.3 Vércukor
1.1.4 Képalkotó eljárások
1.1.4.1 Mellkas rtg.
1.1.4.2 Nyaki gerinc felvétel
1.1.4.3 UH-vizsgálatok
1.1.5 Szűrés
1.1.5.1 Bármely okból keresi fel a beteg a kezelőorvosát, évente legalább egyszer tegyen fel érbetegségek irányába kérdéseket, és történjen meg az angiológiai fizikális vizsgálat.
1.1.5.2 A veszélyeztetettek szelektív szűrése terjedjen ki a következő betegségekben szenvedőkre: diabetes mellitus, hypertonia, ISZB, hyperlipidaemia, cerebrovascularis megbetegedés, magas plasma fibrogen, vénás insufficientia.
1.1.6 Artériás betegség esetén történjen meg a rizikófaktorok felmérése, egyéb érterületi megbetegedés keresése. Irányítsa a betegeket az angiológiai ambulanciára, vagy centrumba.
1.1.7 Az ismert angiológiai betegek gondozása az angiológiai szakambulancia javaslata alapján. Rendszeresen kérje vissza vizsgálatra, a klinikai kép rosszabbodása esetén küldje az angiológiai szakambulanciára vagy centrumba. A szakambulancia előírása alapján ellenőrizze a megadott paramétereket.
1.1.8 Szakambulanciára irányítás.
1.1.8.1 A diagnózis pontosítására.
1.1.8.2 A szakambulancia által előírt kontrollokra.
1.1.8.3 A betegség rosszabbodása esetén.

1.2 Szakambulanciák:

Feladataik:

1.2.1 Fogadják a háziorvosoktól, egyéb szakrendelőktől, fekvőbeteg intézményekből az érbetegeket.
Diagnosztika: a teljes körű angiológiai anamnézis felvételen és fizikális vizsgálaton túl végzi a funkcionális terheléses vizsgálatokat, a szegmentális vérnyomásmérést Doppler áramlásmérővel.
1.2.2 Terheléses vizsgálatokat végez Treadmillel, vagy/és kerékpár ergométerrel.
1.2.3 Alkalmazza a non-invazív vizsgáló eljárások kombinációját.
1.2.4 Pletizmográfiával végtagáramlásos vizsgálatot végez.
1.2.5 Végez, vagy végeztet double scan vizsgálatot.
1.2.6 Végeztet rendszeres, részletes lipid vizsgálatokat, haemorheológiai és haemostaseolóigiai vizsgálatokat.
1.2.7 Konzultál a társszakmák képviselőivel.
1.2.8 A beteget irányítja:

• a beküldő orvoshoz terápiás javaslattal,
• belgyógyászati angiológiai osztályra,
• érsebészetre.

1.3 Az intézeti belgyógyászati-angiológiai részleg vagy osztály

Feladatai:

1.3.1 Fogadja az érbetegeket a háziorvostól, szakambulanciától, egyéb társszakmáktól előzetes konzílium, vagy egyeztetés után.
1.3.2 Komplett non-invazív érdiagnosztikával meghatározza a betegségek stádiumait. Feltérképezi a rizikófaktorokat.
1.3.3 Mindezek alapján teljes körű belgyógyászati terápiát biztosít:

• - vazoaktív szerek (haemorheologikumok, prostaglandin származékok), infúzió adása,
• - differenciált haemodilució
• - fibrinolysis alkalmazása
• - thrombocyta aggregáció-gátló kezelés
• - célzott értorna
• - antilipidaemiás kezelés
• - lymphás drenázs alkalmazása
• - vénás és lymphás bandázs alkalmazása
• - egyéb kísérő és rizikó betegségek kezelése.

1.3.4 Indikálja az invazív beavatkozást, konzultál az érsebésszel.

Dr. Szegedi János

Jósa András Megyei Kórház
I. sz. Belgyógyászat
4400 Nyíregyháza, Sóstói u. 62.

Érbetegségek: 1998/4. - 127-131. oldal