Az artériás érfalmerevség (artériás stiffness) fokozódása számos kórállapotban leírásra került. Az idősebb átlagpopulációban és bizonyos betegségcsoportokban az artériás stiffness jellemzésére leggyakrabban használt paraméter a carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség (PWV), a kardiovaszkuláris események klasszikus tényezőktől független előjelzője. Ezen megállapítások döntő többsége a metodikai szempontból arany standardnak számító tonometriás módszerrel nyert eredményekből született. Bár az Európai Hypertonia Társaság 2007-es ajánlásában a PWV mérése a hipertóniás betegek kardiovaszkuláris rizikóbecslésben helyet kapott, a módszer átlagpopuláción való rutin alkalmazását jelenleg nem támogatja nemzetközi ajánlás. Ebben szerepe lehet annak, hogy a tonometriás mérés viszonylag hosszadalmas, szakembert igénylő módszer, mely a rutin alkalmazás korlátja lehet. Ezen a téren jelentősége van a magyar fejlesztésű Arteriográf (TensioClinic) készüléknek, mely oszcillometriás elven mérve egy felkar mandzsetta segítségével egyszerűen és gyorsan határoz meg a stiffnessre vonatkozó paramétereket. Az arany standard és az új módszer közötti mérési eredmény-különbségek ugyanakkor megkérdőjelezik a mért értékek összehasonlíthatóságát és az utóbbiak klinikai jelentőségét, melyek alapján további vizsgálatokra van szükség. Mindezek tükrében az Arteriográf készülékkel hazánkban az átlag populáción évek óta - anyagi ellenszolgáltatásért - végzett szűrő jellegű mérések gyakorlata számos szempontból tudományos kérdéseket és ebből következően etikai problémákat is felvet.

Érbetegségek: 2009/3. - 71-78. oldal

KULCSSZAVAK

artériás stiffness, pulzushullám terjedési sebesség, augmentációs index, validációs vizsgálat, Arteriográf

Bevezetés

Jelen összefoglaló közlemény Benczúr Béla "Artériás stiffness - 2008" című, az Érbetegségek folyóirat 2009/1. számában megjelent közleményére való közvetlen refl exióként keletkezett (1), alapul véve a Magyar Hypertonia Társaság ismételt állásfoglalását az artériás stiffness értékelésével és mérési gyakorlatával kapcsolatban (2). Benczúr Béla a IV. Nemzetközi Artériás Stiffness Szimpózium, az Artery 8. kongresszus, illetve a Magyar Hypertonia Társaság (MHT) XVI. Kongresszusán, az Artériás Stiffness szekcióban elhangzott főbb eredményeket tárgyalja, a Magyar Artériás Stiffness Társaság (MAST) által támogatott, az artériás stiffness mérés Arteriográffal történő jelen magyarországi gyakorlata kritikus kérdéseinek megkerülésével. Összefoglaló közleményünkben az artériás stiffness-szel kapcsolatos tudományos eredményeknek rövid áttekintését követően kitérünk az eltérő metodikákból fakadó nehézségekre és a kialakult magyarországi gyakorlat ellentmondásaira.

Az artériás stiffness paraméterei

Az artériák az ember életének előrehaladtával, illetve egyes betegségek következtében (például magasvérnyomás, érelmeszesedés, vesebetegség stb.) egyre merevebbé válnak (3). Ennek következtében a szívizom összehúzódás során keletkező előre haladó pulzushullám (nyomáshullám) gyorsabb lesz, így a perifériáról visszavert hullám korán, még szisztolé alatt visszaér a szívhez, mely magasabb szisztolés, de alacsonyabb diasztolés vérnyomást eredményez, emelve a szív töltőnyomását és csökkentve a koronária perfúziót (4). A 90-es évek elejétől indultak vizsgálatok, melyek az artériás érfalmerevség (artériás stiffness) klinikai jelenőségének tisztázását célozták meg. Ennek keretében az elmúlt évtizedben számos, az artériás stiffness mérésére alkalmas módszer került kifejlesztésre, melyek közül a kutatási és részben a klinikai gyakorlatban két paraméter meghatározása terjedt el széles körben; ezek a carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebessé (pulse wave velocity - PWV) és az augmentációs index (AIx) (5, 6).
A PWV az artériás nyomáshullám terjedési sebessége két artériás pont között. A PWV számos helyen meghatározható, ugyanakkor leggyakrabban a carotis-femoralis PWV mérése történik, mert ez az a paraméter, ami - ellentétben a carotis-radialis vagy femoralis-tibialis posterior PWV értékkel - a későbbi kardiovaszkuláris események, egyéb rizikótényezőktől független előjelzője (7). A PWV egészséges fi atal személyekben 5-6 m/s, míg idős korban, illetve az érfali tágulékonyságot jelentősen csökkentő kórállapotokban (pl. veseelégtelenségben) 12-17 m/s is lehet (8-10). A PWV értéket a kor mellett még egy nagyon változékony élettani paraméter befolyásolja jelentősen: az átlagvérnyomás. Ez érthető, ha fi gyelembe vesszük, hogy nagyobb átlagvérnyomás esetén az érfal elasztikus rostjai mellett a merev kollagén rostok is egyre inkább megfeszülnek, ami a tágulékonyságot csökkenti. Ennek megfelelően elengedhetetlen az aktuális átlagvérnyomásnak, illetve intervenciós vizsgálatokban változásának fi gyelembe vétele a PWV eredmények értékelésénél. A PWV kevésbé függ a pulzusszámtól.
Az AIx a pulzusgörbén az elsődleges, előrehaladó nyomáshullámmal (P1) interferáló visszavert hullám (P2) által okozott nyomásváltozás a pulzusnyomás (P₁+P₂) százalékában kifejezve (5). Számítása: P₂/(P₁+P₂) x100 (%). Tágulékony nagyerek és kis energiájú visszaverődés esetén a visszavert hullám nem növeli a szisztolés vérnyomást (hiszen az a diasztole alatt érkezik a szívhez), így az AIx értéke 0 vagy negatív szám lesz. Merev érfalak, gyors pulzushullám terjedés, nagyobb mértékű visszaverődés (pl. vazokonstrikció, endotel diszfunkció) esetén az AIx értéke +20 +50% is lehet. A fentiek alapján egyértelmű, hogy az AIx sokkal összetettebb képet mutat az artériás rendszerről, mint a PWV, és a mért értéket az érfali tágulékonyságon kívül számos egyéb faktor befolyásolja (5): az ejekció időtartama és így a pulzusszám, a vérnyomás (a hullámok terjedési sebességét befolyásolva), és a kiserek tágassága (a visszaverődés helyének és energiájának befolyásolásával). Az AIx mérési eredményeinek értékeléséhez tehát a vérnyomáson kívül a pulzusszám figyelembe vétele is fontos, mert például bradycardia esetén az ejekció ideje hosszabb, így a refl ektált hullámnak "több ideje van" arra, hogy a primer hullámra ráépüljön, ami az AIx-t természetesen növeli.

Az artériás stiffness önálló prognosztikai szerepe, terápiás befolyásolása

Az első, dializált betegek körében végzett, követéses vizsgálat eredményeinek 1999-ben történt közlése óta számos publikáció bizonyítja, hogy a PWV a kardiovaszkuláris események tradicionális tényezőktől független rizikófaktora egyéb kórállapotokban (11-21) és az átlag idős populációban is (22-23). Az AIx tekintetében egyelőre kevesebb ezirányú bizonyíték áll rendelkezésünkre (24- 26), sőt a dializáltak körében az AIx prognoszikai értékét bizonyító eredményeket későbbi vizsgálatok során eltérő koreloszlású beteganyagon nem sikerült reprodukálni (27, 28). Mindezen vizsgálatok eredményei alapján megállapítható, hogy a PWV bizonyos betegcsoportokon az AIx-szel kiegészítve a klasszikus rizikófaktoroktól független prognosztikus tényező a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás tekintetében. Azt is látni kell ugyanakkor, hogy a vizsgálatok döntő többségét nagy rizikójú vagy idős személyeken végezték, és nem rendelkezünk információval a fenti paraméterek prognosztikus szerepéről fi atal, egyébként egészségesnek tűnő - a klasszikus tényezők alapján kis rizikójú - egyének között. Az eddigi adatok alapján tehát a PWV-nek jelentős prognosztikai szerepe van számos betegségcsoportban és idős átlagpopulációban, míg az AIx prognosztikai súlya jóval kisebb. Emellett a PWV tekintetében is további vizsgálatok szükségesek fi atal egészséges populáción.
Guerin és munkatársai intervenciós vizsgálatukban a PWV antihipertenzív kezelés alatt bekövetkező változásának - vérnyomáscsökkenéstől független - prognosztikus jelentőségét mutatták ki a kardiovaszkuláris halálozás tekintetében, veseelégtelen betegekben (15). Idáig ez az egyetlen olyan vizsgálat, ahol a PWV gyógyszeres csökkentésének mortalitásbeli hatását is sikerült bizonyítani, egyéb betegpopuláción nincs erre vonatkozóan adatunk.
Az elmúlt tíz évben számos intervenciós vizsgálat eredményét közölték, amelyekben a kezelés javította az AIx és PWV értékét (29-34). Ebbe a sorba illeszkedik Protogerou és munkatársai azon frissen publikált vizsgálata, melyben a PWV prediktív szerepét igazolták az egy éves kezelést követő szisztolés vérnyomáscsökkenésre és a szükséges vérnyomáscsökkentők dózisára hypertoniás betegekben (35). A vizsgálatok értékelésénél ugyanakkor elengedhetetlen néhány szempont fi gyelembe vétele. Egyrészt, a legtöbb vizsgálat csak néhány hétig, legfeljebb egy évig tartott, és ezen idő alatt kevésbé valószínű, hogy az érfali tágulékonyságot alapvetően meghatározó strukturális tényezőkben jelentős változás következzen be. Másrészt, az átlagvérnyomás csökkentése a nagyerekre ható feszülés csökkentésén keresztül azonnal javítja az érfali tágulékonyságot, így nem meglepő, hogy ezt szinte valamennyi antihipertenzivum csoport esetén leírták. A vizsgálatok értékelésénél tehát elengedhetetlen a vérnyomáscsökkenés hatásának fi gyelembe vétele. Harmadrészt, az érfali simaizomsejteket relaxáló (vazodilatátor hatású) kezelés több mechanizmussal csökkentheti a centrális vérnyomást: csökken az aorta falfeszülése (PWV), és csökken a refl ektancia, azaz a visszavert energia mennyisége, így az AIx is.
Az egyik legfontosabb intervenciós vizsgálat, mely az artériás stiffness gyógyszeres csökkentésének mortalitásbeli különbségben megnyilvánuló jelentőségét támasztja alá, az ASCOT vizsgálat CAFE nevű alvizsgálata volt. Ennek során a kálcium-csatorna blokkoló és ACE-inhibitor alapú terápia során mért centrális vérnyomás (azaz az aorta nyomása) szignifi kánsan nagyobb mértékben csökkent, mint a béta-blokkoló és diuretikus kezelés mellett - annak ellenére, hogy az a. brachialisban észlelt vérnyomáscsökkenés azonos volt a két csoportban (36). Ez egyrészt arra utal, hogy a különböző vérnyomáscsökkentő gyógyszerek különböző mértékben befolyásolják az artériás stiffnesst és centrális vérnyomást, másrészt pedig arra, hogy a centrális vérnyomáscsökkenésben észlelt szignifi káns különbség megmagyarázhatja a végpontok gyakoriságában észlelt különbséget is. Mindezek az aortában bekövetkező nyomásváltozás alapvető szerepét emelik ki.
Fenti eredmények alapján kijelenthető, hogy a PWV, az AIx és a centrális vérnyomás gyógyszeres befolyásolása fontos lehet a kardiovaszkuláris mortalitás csökkentése szempontjából számos betegségcsoportban, de a rizikócsökkentés mértékének és az elérendő stiffness paraméterek célértékeinek meghatározásához még további epidemiológiai vizsgálatok szükségesek. Hypertoniás betegeknél már elegendő adat gyűlt össze ahhoz, hogy az Európai Kardiológiai Társaság és az Európai Hypertonia Társaság közös útmutatója 2007-ben a magasvérnyomásban szenvedő betegek kardiovaszkuláris prognózisának megállapításánál a csökkent érfali tágulékonyság fi gyelembe vételét is javasolja, a PWV határértékét 12 m/s-nél szabva meg (37). A centrális vérnyomás mérési eredményei vonatkozóan még nincs ilyen standardokon alapuló nemzetközi javaslat, elfogadott irányelv.

Metodikai összefoglaló - nemzetközi ajánlások

A PWV klasszikus mérése során két tonométerrel egyidejűleg rögzítik a pulzushullámokat a két artériás pont felett (a. carotis és a. femoralis), majd a hullámok kiindulásának időkülönbségéből, valamint a távolságból számítják a sebességet. Ilyen elven működik a mechanotranszducerek alkalmazásával az egyik leggyakrabban használt eszköz, a Complior. A klasszikus módszer mellett az EKG R-hullámához szinkronizálva, egy tonométerrel is végezhető mérés. Így számít PWV-t a vizsgálatokban szintén gyakran alkalmazott és egyébként "gold standardnak" tekintett SphygmoCor, illetve a PulsePen készülék.
A pulzushullám analízis és így az AIx mérés arany standardja a katéteres vizsgálat, de a gyakorlatban az a. carotis tonometriás görbéjéből szintén számítható (Millar tonométer, PulsePen, doppler ultrahang). Emellett elterjedt az a. radialison felvett tonometriás görbéből, az ún. "transzfer funkció" segítségével számított centrális nyomásgörbe analízise (például Sphygmocor).
A 2006-os szakértői konszenzus dokumentum az artériás stiffness mérésére a carotis-femoralis PWV-t határozza meg arany standardként. Ennek mérésére a mechanotransducerrel, illetve tonometriás elven működő eszközöket (Complior, SphygmoCor, PulsePen) javasolja (38). A pulzushullám analízis és így az Aix és a centrális vérnyomás mérésére a centrálisan (arteria carotis, aorta ascendens) felvett nyomásgörbe (PulsePen, doppler ultrahang készülékek), illetve a transzfer funkció segítségével az artéria radialison felvett nyomásgörbe használatát említi (SphygmoCor) (38). Boutouyrie, a terület elismert szaktekintélye tavaly megjelent összefoglalójában az eddigi evidenciák alapján hasonlóképpen a PWV mérésére a Complior, illetve SphygmoCor, míg a pulzushullám analízis és centrális vérnyomás mérésére a SphygmoCor készüléket javasolja (39).
Az artériás stiffness mérésének egyéb lehetőségei közül a szakértői konszenzus is kitér az artéria carotis, illetve aorta felett doppler ultrahanggal vagy MRI-vel mért érfal- és lumenátmérő változásokból számított tágulékonysági indexek hasznára, de ezek a módszerek idő-, pénz- és szakemberigényük miatt várhatóan hosszú távon is csak kutatási célra lesznek alkalmasak (38, 39). Emellett érdemes még megemlíteni a plethysmographiás elven működő PulseTrace készüléket, mely az ujjbegyről nyer egyszerűen és gyorsan pulzusgörbét, ám az általa számított stiffness index összehasonlítása egyéb eszközök által nyert PWV értékekkel egy nemrégiben megjelent publikáció szerint gyenge korrelációt mutatott (40).
A tonometriás és mechanotranszducerrel mérő arany-standard eszközöknek, bár epidemiológiai vizsgálatban is alkalmazásra kerültek, fő hátrányaik, hogy a mérések kivitelezése viszonylag időigényes és gyakorlott szakszemélyzetet kíván. Ezen a területen nyújt újat az oszcillometriás elven működő, magyar fejlesztésű Arteriográf készülék (TensioClinic), mely egy felkar mandzsetta segítségével, az artéria brachialis felett nyert pulzushullám görbéből a jugulum-symphysis távolság manuális lemérését követően számítja a carotis-femoralis PWV-t és az AIx-t, állandó refl exiós pontnak véve a symphysis magasságát (41). Az Arteriográf versenyképességét növeli alacsony ára, például a SphygmoCor-hoz képest. Egy új készülék klinikai használatba való bevezetésénél elengedhetetlenek a validációs vizsgálatok, melyeknél az új készülékkel nyert adatok arany standard készülék adataival kerülnek összehasonlításra. Ennek során az, hogy szignifi káns és szoros korreláció mutatkozzon az arany standard és új készülékkel nyert adatok között, szükséges, bár nem feltétlenül elégséges feltétel. A két műszerrel nyert adatok közötti kapcsolat leírására az egyik legfontosabb paraméter az r², mely a korrelációs együtthatóból (r) nyerhető, értékének négyzetre emelésével. Ez a szám azt mutatja meg, hogy a vizsgált új műszer által nyert értékek a referencia készülék értékeinek változékonyságát hány százalékban magyarázzák (Például r=0,8 esetén r²=0,64, vagyis 64%-ban magyarázzák az új készülékkel nyert adatok a referencia készülék adatait.). Prognosztikailag jelentős paraméterek esetén, főleg ha az új készülék méréseit szűrővizsgálatokban is tervezik használni, elengedhetetlen, hogy az r² értéke minél jobban közelítsen a 1-hez (ez természetesen a gyakorlatban nem elérhető). Ez szükséges az adott egyénre vonatkozó álnegatív és álpozitív következtetések valószínűségének minimalizálására is. Az Arteriográffal kapcsolatban az első validációs eredményeket bemutató közlemény 2005-ben jelent meg (42). A vizsgálatban a SphygmoCor-ral hasonlították össze az AIx és PWV értékeket 100 hypertoniás betegben. A PWV tekintetében az eredmények alig korreláltak (r= -0,04, p>0,05), míg az AIx esetében bár eltérő eredmények adódtak (Arteriográf: -6,2±37,9%; SphygmoCor: 26,2±11,8%), de azok szignifi kánsan korreláltak egymással (r=0,77, p<0,001). A szerző az eltérő eredményeket az eltérő metodikáknak tulajdonította (42). 2005-2008 között ismételt szoftverfejlesztés történt az Arteriográf készüléknél. Ezt követően az Arteriográfra vonatkozó következő validációs vizsgálatot 2008 tavaszán közölték (41). Ebben a vizsgálatban az Arteriográf készülék mérési értékeit a SphygmoCor mellett a Compliorral is összehasonlították 51 kis kardiovaszkuláris rizikójú betegen. Itt a PWV vonatkozásában az eredmények szignifi kánsan, közepesen erősen korreláltak (Arteriográf versus SphygmoCor: r=0,67, p<0,001; Arteriográf versus Complior: r=0,69, p<0,001), míg az AIx vonatkozásában erős korreláció adódott a SphygmoCorral (r=0,92, p<0,001), de a mért konkrét értékek jelenősen eltértek (Arteiográf átlag: -29±34%; SphygmoCor átlag: 15±16%). A szerzők különböző betegcsoportokban további validációs vizsgálatokat tartottak szükségesnek.
2008-ban még egy validációs jellegű vizsgálat került közlésre, lengyel szerzők tollából (43). Ebben 64 hypertoniás betegen az Arteriográffal nyert PWV adatokat hasonlították össze a SphygmoCorral és a Compliorral, ugyancsak szignifi káns összefüggést találva mindkét készülékkel mért eredményekkel, bár az előző vizsgálathoz képes gyengébb korrelációkkal (r=0,36, p=0,0048 a Compliorral és r=0,29, p=0,043 a SphygmoCorral összehasonlítva). A szerzők a különbségeket az eltérő távolságmérésben gondolták és ennek egységesítését javasolták az artéria carotis és femoralis közötti távolság megadásával (43). Érdemes megjegyezni, hogy a SphygmoCor és a Complior PWV értékei között sem volt erős korreláció (r=0,57, p<0,001) és az átlagértékekben is szignifi káns különbségek adódtak, mely arra utal, hogy még a széles körben elfogadott és nagy irodalmi háttérrel rendelkező metodikák között is adódhatnak jelentős nehézségek az eredmények összehasonlítása terén. A fi x visszaverődési ponttal számoló metodikák PWV mérésével egyéb problémák is felmerültek. Westerhof eredményei alapján bebizonyosodott, hogy a PWV növekedésével a refl exiós pont a periféria felé távolodik, így a symphysis magasságát állandó refl exiós helynek venni pontatlanságot eredményezhet a PWV számításában (44).
Benczúr Béla publikációja tesz említést először arról a Laczik Renáta és munkatársai által végzett munkáról, melyben az Arteriográf PWV értékét pulzatilis doppler ultrahanggal mért carotis-femoralis PWV értékkel hasonlították össze 31 betegben. Itt a két metódussal mért értékek között szoros korreláció igazolódott (r=0,86, p<0,0001). Sajnos, miután az eredmények nincsenek publikálva, így nem kapunk választ számos felmerülő kérdésre: például milyenek voltak a vizsgált populáció demográfi ai adatai, a vizsgálati alanyoknak milyen betegségeik voltak, milyen gyógyszereket szedtek?
Benczúr Béla cikkében idézi Patrick Segers munkáját úgy, mint aki szerinte "matematikai modell alapján validálta az Arteriográf működési elvét, igazolva a PWV mérés elvének Arteriográffal végzett helyességét". Az említett szerző és munkacsoportjának releváns közleménye ennek azonban éppen az ellenkezőjét állítja (45). Az ultrahanggal direkt módon, két ponton mért carotis-femoralis tranzitidő és az egy ponton mért, az Arteriográf által is használt első (előrehaladó) és második (refl ektált) hullám időbeli különbségéből számított tranzitidő között gyenge korreláció igazolódott (r²<0,29). Magyarázatként Westerhof már idézett munkáját említik (44), melyben bebizonyosodott a visszavert hullámot meghatározó refl exiós pont elmozdulása a PWV változásával, így a refl exiós pontot fi xen defi niáló metodikák (mint például az Arteriográf) szükségszerűen pontatlanul mérnek (45). Mindezek ellenére a Magyar Artériás Stiffness Társaság már 2008. októberében közzétette levelét, melyben felhívja a fi gyelmet arra, hogy minden hypertoniás beteg gyógyszeres beállításánál alkalmazható lehetőség a centrális vérnyomás mérése, amelyet a jelentkezőknek biztosított Arteriográf készülékkel lehet mérni és értékelni (46).

Magyarországi artériás stiffness szűrővizsgálatok és a nemzetközi gyakorlat

Bár az artériás stiffness, ezen belül is az arany standard metodikákkal történő PWV mérés bizonyos betegcsoportokon és idős átlagpopuláción való prognosztikai értéke vitathatatlan, még számos tisztázatlan kérdés áll a rutin alkalmazás útjában. Néhány ezek közül:

• hiányoznak az egészséges populáción - végzett követéses vizsgálatok, melyek kis rizikó mellett tisztáznák a PWV kardiovaszkuláris eseményekre vonatkoztatott prediktív értékét,
• nincsenek defi niálva a korcsoportonként (esetleg nemenként, társbetegségek jelenététől függően?) változó referencia tartományok,
• a különböző módszerekkel mért stiffness értékek összehangolásának problémája egyre több kérdést vet fel,
• kevés az evidencia arra vonatkozólag, hogy a stiffness gyógyszeres vagy egyéb befolyásolása széles körben alkalmazva jótékony hatású lehet a kardiovaszkuláris mortalitásra,
• a populációs és klinikai vizsgálatok többsége az egyszeri mérés eredményét értékeli és szinte nincs is olyan vizsgálat, ahol a kockázatbecslés gyógyszermentes állapotban történt méréseken alapulna.

A jelenlegi és elmúlt évek magyarországi gyakorlata gyökeresen eltér a nemzetközi ajánlásoktól. Hazánkban évek óta végeznek Arteriográffal vizsgálatot "szűrővizsgálatként" szakorvosok és háziorvosok egyaránt, ismert kardiovaszkuláris kockázattal rendelkező, illetve kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegekben. Ráadásul jelentős anyagi ellenszolgáltatásért cserébe, publikált tudományos eredmény nélkül. Az Arteriográfot gyártó TensioMed Kft. már 2004-es kiadványában ezt írta: "Az eddigiekben az a gyakorlat alakult ki, hogy egy vizsgálatért bruttó 5000 Ft-ot fi zetnek a betegek. Nagyobb (több százas) szűrés során ez 3000 Ft/fő összegig csökkenhet". Az évek során persze a vizsgálat drágult, az Index portálon napjainkban is olvasható hirdetésekben már 6000-10000 Ft közötti összegről tesznek említést. Mindez az időközben megalakult Magyar Artériás Stiffness Társaság "jóváhagyó beleegyezése" mellett zajlik, bár saját honlapján irányelveket megfogalmaz, "liszenc" vizsgát ad (47), de az elvek gyakorlati megvalósításáért nem áll ki és ezek betartását saját tagjainál sem ellenőrzi. A MAST honlapján található linkek az Érhálózat és a TensioMedTM Arteriográf honlapokra mutat, ahol számos vitatható megállapítás és gyakorlati útmutatás, értékelés található (48).
A MAST elnökségének több ponton vitatható állásfoglalása az alábbi célokat fogalmazza meg a vizsgálatok vonatkozásában: "Arteriográf vizsgálatot diagnosztikai, szűrési céllal az érelmeszesedés korai, asymptomaticus stádiumának kimutatására, a cardiovascularis rizikó megítélésére kizárólag olyan pácienseken indokolt elvégezni, akiknek nincs ismert, kimutatott szív- és érrendszeri betegsége (coronaria betegség, stroke, perifériás artériás betegség). Szív- és érrendszeri betegségben szenvedő páciensek körében Arteriográf vizsgálatot csak a terápia hatásosságának ellenőrzése céljából indokolt végezni, lehetőleg ott, ahol a beteget gondozzák, kezelését irányítják és ellenőrzik" (49).
Ennek ellenére az Arteriográffal végzett vizsgálatok "sajátja", hogy a vizsgálók a mérési eredmény alapján a kardiovaszkuláris kockázat értéket / kóros állapotot közvetítik a vizsgált személy felé és az Arteriográf mérést elsősorban szűrővizsgálat jelleggel végzik. A szűrést végző orvos az állapot és a kockázat jelentőségének hangsúlyozásával, azonnal számos eszközös vizsgálat elvégzését tartja szükségesnek és ezekre a vizsgálatokra irányítja a vizsgált személyt. Tekintettel arra, hogy elsősorban nem a tünetmentes nagy kockázatú betegeknél végzik a vizsgálatokat, gyakran ismételt, vagy szükségtelen további vizsgálatra küldik az ismert kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegeket is.
Sajnálatos módon az elmúlt évek során csak a Magyar Kardiológusok Társasága és a kardiológia országos szakfelügyelete, illetve a Magyar Hypertonia Társaság elnöksége fogalmazta meg véleményét erről a jelenségről (50).
Más magyar tudományos társaság nem közölt véleményt a jelenségtől, véleményünk szerint rontva ezzel a magyar tudományos élet nemzetközi megítélését is. A kialakult hibás gyakorlattól a MAST nem határolta el magát és nem kezdeményezte annak korrekcióját.
Az Arteriográf mérési eredményeire vonatkozó ellenvélemények első nagyobb nyilvánosság előtti felsorakoztatása 2008. decemberében, a Magyar Hypertonia Társaság XVI. Kongresszusán, az Artériás Stiffness szekcióban történt (2). A Benczúr Béla közleményében említett "több szakmát érintő, egységes állásfoglalás kidolgozására született javaslat" ugyanakkor éppen az egységes elhatárolódás igénye alapján merült fel. A kritikai vélemények mellett, egy szervezett követéses vizsgálat indítása (Magyar Hypertonia Társaság ÉR-EPI Vizsgálat; 2009), illetve az eddigi egyedi szűrővizsgálatok görbéinek utólagos elemzése és az eredmények összegzése is szóba került (Magyar Hypertonia Társaság; ÉR-EPI Arteriográf-Adatbázis létrehozása).
Azt, hogy az évek során hány emberben keltett az Arteriográffal végzett vizsgálat hamis egészség-, illetve betegségtudatot, és az ily módon vizsgálók ezzel milyen mértékben és hogyan terhelték indokolatlanul a különböző szakellátó rendszereket, nehéz megbecsülni. Mindezek alapján úgy véljük, tanúi lehettünk annak, hogy a mérési eredmények tudományos megalapozottsága és megerősítése nélkül egy ígéretes magyar találmány, véleményünk szerint jelentős részben anyagi indíttatású, túl korai gyakorlati alkalmazása, hogyan vált egészségügyi rendszerünk vadhajtásává, melynek megfelelő kezelése, szükség esetén "visszametszése" még várat magára.

Összefoglalás

Az eddigi adatok alapján tehát elmondható, hogy az artériás stiffness, ezen belül elsősorban a PWV számos betegségcsoportban jelentős független prediktív értékkel rendelkezik, mérése fontos prognosztikai többletinformációt hordoz. Az artériás stiffness gyógyszeres befolyásolása új, kecsegtető terápiás célnak tűnik, de még további adatok kellenek ennek tisztázására. A módszer átlagpopuláción való szűrővizsgálati használata jelenleg semmilyen eszközzel és semmilyen formában nem javasolt.
Az artériás stiffness számos mérőmódszerrel vizsgálható. Ezek közül az oszcillometriás elvű Arteriográf készülékkel kapcsolatos "peer-reviewed" validációs vizsgálatok eddig közölt eredményei számunkra nem meggyőzőek és a mérés elv elméleti hátterének helyessége is megkérdőjeleződött (elsősorban a PWV tekintetében). Jelen ismereteink alapján és véleményünk szerint a hazánkban anyagi ellenszolgáltatásért, az átlag populáción Arteriográf készülékkel végzett szűrővizsgálatok gyakorlatát felül kell bírálni. A mérésekre vonatkozó egységes elvek alkalmazását és azok egyelőre csak tudományos célból történő felhasználását szakmai felügyelettel biztosítani kell. Más, kardiovaszkuláris kockázatot mérő eljárások mellett (echocardiographia, boka/kar index mérés, carotis Duplex Doppler vizsgálat) is csak megerősítő értéke van a PWV és AIx értékeknek.
Magunk is számos tudományos vizsgálatot végeztünk hypertoniás, perifériás érbeteg és krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegekben az Arteriográffal és más artériás stiffnesst mérő eszközzel. Tettük ezt azért, mert ha megbízhatóan validálódik az Arteriográf és mérési eredményeinek lesz kockázatbecslő értéke, akkor magunk is az egyik legegyszerűbb és könnyen használható módszernek gondoljuk. Ez esetben hasonló, ígéretes lehetőséget jelent hazánkban, ugyan úgy, mint ahogy az ambuláns vérnyomás monitorozás terjedt el Magyarországon egységes méréstechnikával és készülékkel, éppen az Arteriográfot is megalkotó Illyés Miklós találmányaként.
Végezetül idézünk Benczúr Béla saját vizsgálatának értékeléséből: "A módszer megfelelő klinikai validálása és további nagy esetszámú vizsgálatok elvégzése szükséges ahhoz, hogy a vizsgálatnak megtaláljuk a helyét és prognosztikus értékét a mindennapok gyakorlatában" (51).

Irodalom

1. Benczúr Béla: Artériás stiffness- 2008. Érbetegségek 2009; (14): 3-9.
   
   
2. Kiss I.: Az érfali tágulékonyság kardiovaszkuláris kockázatértéke. A Magyar Hypertonia Társaság XVII. Kongresszusa. Artériás stiffness és hypertonia - Főtéma, 2008.december 4-6. Hypertonia és Nephrologia 2008;12:259.
   
   
3. Staessen J, Amery A, Fagard R.: Isolated systolic hypertension in the elderly. J Hypertens 1990; 8: 393-405.
   
   
4. O’Rourke MF, Staessen JA, Vlachopoulos C, Duprez D, Plante GE.: Clinical applications of arterial stiffness: defi nitions and reference values. Am J Hypertens 2002; 15: 426–444.
   
   
5. Davies JI, Sruthers AD.: Pulse wave analysis and pulse wave velocity: a critical review of their strengths and weaknesses. J Hypertens 2003; 21: 463-472
   
   
6. Tislér A, Fekete CsB, el Hadj Othmane T, Egresits J, Kiss I.: Az érfali tágulékonyság mérésének gyakorlata és klinikai jelentősége. Hypertonia és Nephrologia 2005; 9: 157-165.
   
   
7. Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, Safar ME, London G.: Stiffness of capacitive and conduit arteries. Hypertension 2005; 45: 592-596
   
   
8. O'Rourke MF, Staessen JA.: Clinical applications of arterial stifness: defi nition and reference values. Am J Hypertens 2002; 15: 426-444
   
   
9. Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, Safar ME, London G.: Stiffness of capacitive and conduit arteries. Hypertension 2005; 45: 592-596
   
   
10. Benetos A, Waeber B, Izzo J, Mitchell G, Resnick L, Asmar R, Safar M. Infl uence of age, risk factors, and cardiovascular and renal disease on arterial stiffness: clinical application. Am J Hypertens 2002;1:1101-1108
    
    
11. Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME, London GM. Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal renal disease. Circulation 1999;99:2434-2439
    
    
12. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, Ducimetiere P, Benetos A. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovacular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001;37:1236-1241
    
    
13. Shoji T, Emoto M, Shinohara K, Kakiya 13. R, Tsujimoto Y, Kishimoto H, Ishimura E, Tabata T, Nishizawa Y. Diabetes mellitus, aortic stiffness, and cardiovascular mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2001;12:2117-2124
    
    
14. Meaume S, Benetos A, Henry OF, Rudnichi A, Safar ME. Aortic pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality in subjects >70 years of age. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:2046-2050.
    
    
15. Guerin AP, Blacher J, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME, London GM. Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patient in end-stage renal failure. Circulation 2001;103:987- 992.
    
    
16. Safar ME, Blacher J, Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, Guyonvarc'h PM, London GM. Central pulse pressure and mortality in end-stage renal disease. Hypertension 2002;39:735-738.
    
    
17. Cruickshank K, Riste L, Anderson SG, Wright JS, Dunn G, Gosling RG. Aortic pulse-wave velocity and its relationship to mortality in diabetes and glucose intolerance. Circulation 2002;106:2085-2090.
    
    
18. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R, Gautier I, Benetos A, Lacolley P, Laurent S. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients. Hypertension 2002;39:10-15.
    
    
19. Laurent S, Katsahian S, Fassot C, Tropeano AI, Gautier I, Laloux B, Boutouyrie P. Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke in esential hypertension. Stroke 2003;34:1203- 1206.
    
    
20. Shokawa T, Imazu M, Yamamoto H, Toyofuku M, Tasaki N, Okimoto T, Yamane K, Kohno N. Pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality: fi ndings from the Hawaii-Los Angeles- Hirosima study. Circulation Journal 2005;69:259-264.
    
    
21. Sutton-Tyrrell K, Najjar SS, Boudreau RM, Venkitachalam L, Kupelian V, Simonsick EM, Havlik R, Lakatta EG, Spurgeon H, Kritchevsky S, Pahor M, Bauer D, Newman A; Health ABC Study. Elevated aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events in well-functioning older adults. Circulation 2005;111:3384-3390.
    
    
22. Mattace-Raso FU, van der Cammen TJ, Hofman A, van Popele NM, Bos ML, Schalekamp MA, Asmar R, Reneman RS, Hoeks AP, Breteler MM, Witteman JC. Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study. Circulation. 2006;113:657-663.
    
    
23. Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, Rasmussen S, Thijs L, Ibsen H, Jeppesen J. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation. 2006;113:664-670.
    
    
24. London GM, Blacher J, Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, Safar ME. Arterial wave refl ections and survival in end-stage renal failure. Hypertension 2001;38:434-438.
    
    
25. Weber T, Auer J, O'rourke MF, Kvas E, Lassnig E, Lamm G, Stark N, Rammer M, Eber B. Increased arterial wave refl ections predict severe cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Eur Heart J. 2005;2657- 2663.
    
    
26. Chirinos JA, Zambrano JP, Chakko S, et al. Aortic pressure augmentation predicts adverse cardiovascular events in patient with established coronary artery diasease. Hypertension 2005;45:980-985.
    
    
27. Covic A, Mardare N, Gusbeth- Tatomir P, Prisada O, Sascau R, Goldsmith DJ: Arterial wave refl ections and mortality in haemodialysis patients: Only relevant in elderly, cardiovascularly compromised? Nephrol Dial Transplant 2006;21:2859-2866.
    
    
28. Zoungas S, McGrath BP, Branley P, Kerr PG, Muske C, Wolfe R, Atkins RC, Nicholls K, Fraenkel M, Hutchison BG, Walker R, McNeil JJ: Cardiovascular morbidity and mortality in the Atherosclerosis and Folic Acid Supplementation Trial (ASFAST) in chronic renal failure: a multicenter, randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2006;47:1108-1116.
    
    
29. Izzo JL. Arterial stiffness and the sytolic hypertension syndrome. Curr Opininion in Cardiology 2004;19:341-352.
    
    
30. Nichols WW. Clinical measurement of arterilal stiffness obtained from noninvasive pressure waveforms. Am J Hypertens 2005;18: 3S-10S.
    
    
31. Oliver JJ, Webb DJ. Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of atherosclerotic events. Aterioscler Thromb Vasc Biol 2002;23:554-566.
    
    
32. Mitchell GF. Arterial stiffness and wave refl ection in hypertension: pathophysiologic and therapeutic implications. Curr Hypertension Rep 2004;6:436-441.
    
    
33. Van Bortel LMAB, Struijker-Boudier HAJ, Safar ME. Pulse pressure, arterial stiffness, and drug treatment of hypertension. Hypertension 2001;38:914-921.
    
    
34. Safar ME, London GM. Therapeutic studies and arterial stifness in hypertension: recommendations of the European Society of Hypertension. 2000;18:1527-1535.
    
    
35. Protogerou A, Blacher J, Stergiou GS, Achimastos A, Safar ME. Blood pressure response under chronic antihypertensive drug therapy: the role of aortic stiffness in the REASON study. J Am Coll Cardiol. 2009;53:445-451.
    
    
36. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D, Hughes AD, Thurston H, O’Rourke M; CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.
    
    
37. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A és mtsai. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87.
    
    
38. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, Pannier B, Vlachopoulos C, Wilkinson I, Struijker-Boudier H; European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006;27:2588-2605.
    
    
39. Boutouyrie P. New techniques for assessing arterial stiffness. Diabetes Metab. 2008;34:S21-26.
    
    
40. Salvi P, Magnani E, Valbusa F 40. , Agnoletti D, Alecu C, Joly L, Benetos A. Comparative study of methodologies for pulse wave velocity estimation J Hum Hypertens. 2008;22:669-677.
    
    
41. Baulmann J, Schillings U, Rickert S, Uen S, Düsing R, Illyes M, Cziraki A, Nickering G, Mengden T. A new oscillometric method for assessment of arterial stiffness: comparison with tonometric and piezo-electronic methods. J Hypertens. 2008;26:523-528.
    
    
42. Magometschnigg D. Blood pressure and arterial stiffness. A comparison of two devices for measuring augmentationindex and pulse wave velocity. Wien Med Wochenschr. 2005;155:404- 410.
    
    
43. Rajzer MW, Wojciechowska W, Klocek M, Palka I, Brzozowska- Kiszka M, Kawecka-Jaszcz K. Comparison of aortic pulse wave velocity measured by three techniques: Complior, SphygmoCor and Arteriograph. J Hypertens. 2008;26:2001-2007.
    
    
44. Westerhof BE, van den Wijngaard JP, Murgo JP, Westerhof N. Location of refl ection site is elusive: consequences for the calculation of aortic pulse wave velocity. Hypertension. 2008;52:478-483.
    
    
45. Kips JG, Rietzschel ER, De Buyzere ML, Westerhof BE, Gillebert TC, Van Bortel LM, Segers P. Evaluation of noninvasive methods to assess wave refl ection and pulse transit time from the pressure waveform alone. Hypertension. 2009;53:142-149.
    
    
46. A Magyar Artériás Stiffness Társaság levele 2008; október 7. epub: www.arterialstiffness.com
    
    
47. Magyar Artériás Stiffness Társaság (MAST) eljárása az Arteriográf műszert alkalmazók elméleti és gyakorlati képzéséről, a jártassági vizsgák rendjéről, az így szerzett licence érvényességének tartamáról 2008. február 4. epub: www.arterialstiffnes.com
    
    
48. Anonymus. Korai diagnózis - ellenőrizhető terápia. Tensiomedtm Arteriográf az artériás stiffness mérésére. Lektor: Benczúr B., Medexpert Kft. 2008
    
    
49. A MAST elnökségének állásfoglalása az artériás funkció arteriográffal történő vizsgálatának fő indikációiról epub: www. arterialstiffness.com
    
    
50. Dr. Kiss István személyes közlése: nem publikált adatok (szakfelügyelői jelentés, elnökségi ülés jegyzőkönyve), 2008.
    
    
51. Jákli Gy., Klementcz H., Benczúr B., Illyés M. Artériás stiffness vizsgálata tünetmentes populációban. A Magyar Hypertonia Társaság XIV. Kongresszusa. Artériás stiffness és hypertonia - Főtéma, 2006.december 7-9. Hypertonia és Nephrologia 2006;10:174.
    
    

Dr. Nemcsik János

Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház
Belgyógyászati Szakmák Mátrix Szervezete,
Angiológia Profil

Érbetegségek: 2009/3. - 71-78. oldal