A normális és varicosusan tágult v. saphena magna vasa varorumainak (VV) morfológiai jellegzetességeit fixált és friss készítményeken, különböző anatómiai vizsgálómódszerekkel (indigó kék és Mercox resin befecskendezésével, mikrodisszekciókkal, fény és pásztázó elektronmikroszkópiával) és ezek kombinációival vizsgálták. Normál esetben a tápláló VV erek a v. saphena magna felületén oszlanak ágakra, laza, rendezetlen adventiciális hálózatot képeznek. Ezután kapilláris szövedéket alkotnak, mely a média külső kétharmadát látja el. A VV kapillárisok bőséges véna hálózatba szedődnek össze és gyűlnek az adventiciális vénákba. Direkt összeköttetést a VV rendszer és a v. saphena magna lumene között egyetlen esetben sem figyeltek meg. Intima hyperplasiát mind a normális, mind a varicosus vénák szövetmintáiban rendszeresen észleltek. Primaer varicositások VV-aiban nem észleltek eltéréseket. Ezzel szemben szekunder és thrombophlebitis utáni esetekben (igen jelentős intima hyperplasia, média degeneráció, thrombosis) a VV-k alábbi elváltozásai voltak szembeötlőek: az említettekhez képest a VV-k felszaporodtak és mélyebbre nőttek a mediába és a hyperpláziás intimába, valamint az organizálódó thrombusba. Továbbá az adventiciális vénák rendezetlensége, kanyargóssága és dilatációja volt megfigyelhető. A szerzők megállapítják, hogy a VV-ok számbeli növekedése és megváltozott morfológiája a v. saphena magna fal elváltozásainak másodlagos reakciói közé, és nem a primaer varicositas kiváltó tényezői közé tartoznak.

Érbetegségek: 2007/3. 117-122. oldal

KULCSSZAVAK

vasa vasorum, morfológia, normál és varicosus humán v. saphena magna

Bevezetés

Osztályunk, az említett többi klinikai centrummal együtt a legutóbbi néhány tanulmányban az ép és kóros humán v. saphena magna anatómiájának részletes leírására öszpontosított. Ennek a kutató munkának legfőbb oka a v. saphena magna életképességének problémája (a) részint autlóg aorto-coronariás bypass prothesis esetén, (b) részint különböző alsó végtagi in situ bypass alkalmazás során. Továbbá érdekelt bennünket, hogy vajon a VV-k felszaporodása elsődleges tényezőként vesz-e részt a varicogenesis folyamatában?
Eredményeinket számos anatómiai és pathológiai kongresszuson (8th Congress of European Association of Clinical Anatomy, Palermo, July 2005; 31st Angiological Days, Prague, June 2006; 31st Slovak Angiological Congress, Tatranské Zruby, October 2006; XXXI. Phlebological Days, Prague, November 2006; Symposium on Vascular Disorders, Kiew, November 2006) sikerrel prezentáltuk, és örömmel fogadtuk az Érbetegségek folyóirat felkérését, hogy eredményeinket a magyar kollégákkal is megismertethessük.

Anyag és módszer

A VV-k anatómiáját különböző anyagokon és különböző módszerek alkalmazásával vizsgáltuk: - 15 különböző nemű cadaver 30 alsó végtagjának formalinnal és 65% alkohollal fixált nem varicosus v. saphena magnája került rutin anatómiai disszekcióra, amikor is a tápláló erek mikrodisszekcióját végeztük el. - Az adventiciális VV-k architektúráját vizsgáltuk a Pathológiai Intézet 19 nem fixált, 24-36 órája elhunyt férfi tetemén (átlag életkor 69,4 év). Az alsó végtag összes ereit minden esetben indigó kékkel (1:1 arányban fiziológiás sóval higítva) az a. iliaca externán keresztül töltöttük fel. Sikeres injekciót követően (makroszkóposan az egész végtag bőre elfeketedett) a v. saphena magnát a subcutan szövettel egy blokkban távolítottuk el, és egy héten át 10%- os formalinban fixáltuk. Minden mintát mikrodisszekcióval vizsgáltunk. - Aorto-coronariás bypasson vagy primaer, illetve secundaer varicositas miatt műtéten átesett betegek (44 beteg, 19 nő, 25 férfi, átlag életkor 60,6 év ) normális és varicosus v. saphena magnájában a VV-k intramurális lefutását tanulmányoztuk. A nem varicosus v. saphena magnák VV rendszerét Mercox-C1-2B resinnel töltöttük fel. A nyert korróziós készítményeket scanning elektronmikroszkóppal vizsgáltuk (9). Egy extrém tágult primaer varicositas esetében (nem fixált cadaver, 76 éves) indigó kék injekciót alkalmaztunk és a varicosus véna törzs és oldalágai VV-ait mikrodisszekcióval tanulmányoztuk. Ezen csoport specimenjeinek részeit szövettanilag is feldolgoztuk (hematoxilin-eosin, Weigert féle elastin festés és VIII-as faktor festés). A varicositásokat a CEAP osztályozás alapján, súlyosságuk szerint 3 csoportba soroltuk (6, 7, 8, 12).

1. ábra.
A v. saphena magna törzs tápláló artériái és adventiciális része. A, V - tápláló erek, AT - perivénás zsírszövet, GSV - a v. saphena magna törzse, csillag - a véna körüli zsírszövet erei. A hosszú nyíl a véráramlás irányát mutatja. Bar: 300 µm.

Eredmények

1. Normális vénák

a. Mikrodisszekció
A v. saphena magna törzse teljes egészében a subcutan szövetben helyezkedik el, amelytől finom kötőszöveti hüvely választja el. A szegmentálisan elrendezett tápláló erek a compartment falán kb. 1,5 cm-enként átjutva ferdén vagy merőlegesen érik el a v. saphena magnát. A tápláló erek kötegei, amelyek nagyobb, a subcutan réteget ellátó erek ágai, egy artériából és egy vénából állnak, az adventicia felületén, a v. saphena magna tengelyével párhuzamos primaer ágakra oszlanak. Ezek az ágak felületes, laza anastomozáló hálózat képében jelennek meg (1. ábra). A tápláló erek rendszerint az eret szorosan körülvevő kötőszövetbe ágyazott zsírszöveti lobulusokba is adnak finom ágakat. A media mélyebb rétegeiben lévő VV erek, ezekben a specimenekben nem voltak láthatók. Az injektált indigó kék a VV-ok és a v. saphena magna lumene közötti direkt összeköttetést nem mutatott.

2. ábra.
A v. saphena magna falát ellátó erek korróziós készítménye. A, V - adventiciális artéria és véna, C - kapillárisok. A hosszú nyíl a véráramlás irányát mutatja. Bar: 500 µm.

3. ábra.
A 2. ábra részlete. C - kapillárisok, v - venulák, csillag - a Marcox anyag extravasátuma. A hosszú nyíl a véráramlás irányát mutatja. Bar: 200 µm.

b. Korróziós készítmények Mercox injekcióval
A v. saphena magna fal érhálózatának különböző részeiről komplex három dimenziós kép csak a VV rendszer komplett korróziós készítményei segítségével nyerhető (2. és 3. ábra). A tápláló artéria átmérője 50-100 µm körüli, míg a vénáé 150 µm körüli. Mindkét VV ér az adventicián belül hosszú ágakra oszlik, amelyek a v. saphena magna hosszanti tengelyével párhuzamosan futnak, majd egy fentebb már leírt adventiciális hálózatot képeznek. A kisebb artéria ágak a médiában folytatódnak, majd gazdag kapilláris hálózatot alkotnak. A morfometriás analízis azt mutatta, hogy az artériákat a tápláló erek szintjétől a precapillaris régióig követve, folyamatosan oszlanak, a finom ágak három generációját hozzák létre. A kapilláris kacsok hossztengelye rendszerint merőleges a média simaizom sejtjeinek tengelyére, ezáltal a v. saphena magna hossztengelyével párhuzamosak (3. ábra). A kapillárisok folyamatosan mennek át egy gazdag vénás hálózatba, amelyet kisebb-nagyobb vénák négy generációja alkot, majd a felületes adventiciális vénákba szedődik össze. Hasonlóan az indigó kék vizsgálatnál tapasztaltakhoz, a resin injekció sem jutott a VV ágakból a v. saphena magna lumenébe.

4. ábra.
A v. saphena magna keresztmetszete. Elastikus festés. Ad - adventicia, L - lumen, M - média. Bar: 500 µm.

5. ábra.
Nem varikózus v. saphena magna keresztmetszete indigó kék befecskendezése után. VIII-as faktor festés. Ad - adventicia, HI – hyperpláziás intima, L - lumen, M - média. A nyilak a legmélyebb kapillárisokat jelzik. Bar: 200 µm.

c. Szövettan
A nem varicosus v. saphena magna szövettani vizsgálata során a legimpresszionálóbb és csaknem rendszeres lelet az intima megvastagodása, az intima hyperplasia, amelyet a pathológiai rutin phlebosclerosis névvel jelöl. Ennek legnagyobb vastagsága elérte a 200 µm Másrészről semmilyen további feltűnő morfológiai elváltozást nem észleltünk a véna fal egyetlen rétegében sem (4. ábra).
Először a szövettani metszetekben vált lehetővé a VV kapillárisok v. saphena magna falon belüli mélységi terjedésének lemérése: a legjobb eredményeket azokban a metszetekben kaptuk, amelyeket először indigó kékkel, majd VIII-as faktor festékkel preparáltunk (5. ábra). Minden esetben nyilvánvaló volt, hogy a kapillárisok csak a média külső kétharmadára lokalizálódnak, míg a belső egyharmad és az intima hyperplasia teljesen avascularis marad. A legmélyebbre került kapillarisok és a lumen közötti távolság mintegy 100 µm. volt. Direkt kommunikáció a VV hálózat és a v. saphena magna lumene között

6. ábra.
Primer varicosus v. saphena magna VV-vai indigó kék injekció után. S - v. saphena magna törzs, T - oldalágak. A kis nyilak adventiciális VV-k. A hosszú nyíl a véráramlás irányát mutatja. Bar: 300 µm.

2. Varicosus v. saphena magna erei

a. Indigó kék injekciók és mikrodisszekció
Az indigó kék injekció teljes értékű és sikeres volt, maximálisan dilatál varicosus v. saphena magna esetén is (6. ábra). Az adventiciális erek területén kis morfológiai eltérések mutatkoztak, úgy mint lokális irreguláris dilatációk és a nagyobb vénák kanyargóssága. Egyébként a megfelelő adventiciális artériák makroszkóposan nem mutattak elváltozást.

7. ábra.
Primaer varicosus v. saphena magna keresztmetszete. Elasztikus festés. Ad - adventicia, L - lumen, M - média. Nyilak - rendezetlen intima hyperplasia helyei. Bar: 500 µm

8. ábra.
A 7. ábra részlete. Bar: 100 µm

b. Szövettan
A szövettani vizsgálat a fal struktúrájára és a varicosus v. saphena magna érellátására koncentrált. A varicositas súlyosságát a CEAP rendszer szerinti két morfológiai csoportba soroltuk:
- Enyhe vagy mérsékelt varicositas (CEAP besorolás szerint C0-1/Ep/As 1/Po és C2/Ep/As 2-3/PR) esetén csak kifejezett fokális vagy diffúz intima hyperplasia volt (7, 8. ábra), az elasztikus membránok degenerációja, a média simaizom hypertrófia, valamint a VV-k felszaporodása nélkül. A VV-k csak kivételesen szaporodtak fel, azokban az esetekben, amikor maximális volt a phlebosclerosis - ilyenkor a kapillárisok a média legmélyebb rétegében is megjelentek, de a gyakran 200 µm-re megvastagodott intima hyperplasiát nem érték el.
- Jelentős varicositas (CEAP besorolás szerint C2/Ep/As 2-4/ PR-0, műtét utáni recidiv varicositas, trombotizált secundaer varix csomók, valamint két v. saphena magna phlebitis) mikrodisszekcióval és szövettani vizsgálattal került feldolgozásra, amelynek során az adventiciális vénák lokális irreguláris dilatációja és kanyargóssága volt látható. Ezen kívül minden anyagban rendszeres és jelentős intima hyperplasia volt, amelyhez az elasztikus membránok teljes degenerációja csatlakozott. A VV-k minden esetben felszaporodtak és a médiába, valamint a hyperpláziás intimába, továbbá az organizálódó thrombusok perifériájába penetráltak (9, 10. ábra). A VV-k és a v. saphena magna lumene közötti direkt kommunikációt egyetlen esetben sem találtunk.

9. ábra.
Súlyosan varicosus v. saphena magna keresztmetszete, amelyben a lument csaknem teljesen elzáró thrombus helyezkedik el. Ad - adventicia, L - lumen, M - média, T - trombus. Nyilak - intima hyperplasia helyei. Bar: 500 µm

10. ábra.
A 9. ábra részlete. HI - hyperplasiás intima, M - média károsodott elasztikus membránnal, T - thrombus. Nyilak - trombusba benövő VV-ek. Bar: 100 µm

Megbeszélés

Sikerült megerősítenünk Cagiatti (3) leleteit a v. saphena magna körüli kötőszöveti kompartment létezését és anatómiáját illetően. Ezen kívül ki tudtuk egészíteni a leírást azzal, hogy a kompartment belső részét zsírszövet tölti ki, amely érellátását a v. saphena magna falának VVaiból kapja. A korróziós készítmények és szövettani minták kombinált kiértékelése alapján úgy tűnik, hogy a normál vénák mediájában a VV-ok kizárólag a külső kétharmadra lokalizálódnak. Továbbá, korábbi korróziós készítményeink háromdimenziós és morfometriás analízise alapján nyilvánvaló, hogy a VV rendszernek (az artériák három rendjének, a kapilláris hálózatnak és a vénák négy rendjének) a v. saphena magna fal vérellátása szempontjából optimális anatómiai és funkcionális elrendeződése van. Leleteinkből az is következik, hogy primaer varicositas esetén a média legbelső rétege, valamint az intima, még hyperplasia esetén is avascularis marad, vagyis csak diffúzó révén kap ellátást, mind a luminalis, mind az abluminalis oldal felől.
A különböző morfológiai eljárások kombinált használata (például mikrodisszekció, két típusú vascularis injekció, szövettan) sem normál sem varicosus v. saphena magnában nem tudta igazolni Brook és Crotty (2, 4) azon megfigyeléseit, amelyek szerint direkt módon, természetes érösszeköttetések nyílnának a VV-ok a v. saphena magna lumene között.
A v. saphena magna primaer varicositásai esetében sem gyanús strukturális elváltozások, sem a VV-ok szaporodása nem volt észlelhető. Ezzel szemben azonban a vénák azon csoportjában, ahol maximális pathológiás elváltozások voltak (ismétlődő thrombotisalt varixok, thrombophlebitis) az adventiciális vénák strukturális elváltozásai is észlelhetők voltak, felszaporodtak a VV-ok, továbbá benőttek a hyperpláziás médiába és intimába, valamint a thrombusba is. Ebből a szempontból eredményeink Lengyel és Acsády (10) véleményével egyeznek.
Fenti leleteink alapján feltételezhető, hogy a VV-ok felszaporodása, amelyet kizárólag a legsúlyosabb vénás elváltozásokban észleltünk, a véna fal luminalis és abluminalis részének hypoxiás, késői, másodlagos elváltozásának (a média és intima patológiás hyperpláziája valamint a thrombosis alapján) kell tekintenünk, Michiels és mtsai. (11) véleményével teljesen egyetértve. Továbbá, ezen szempont alapján, más szerzőktől eltérően (1, 5, 13), a VVok felszaporodását nem tekinthetjük a varicositas kialakulás primaer tényezőjének.
Végülis úgy véljük, hogy a VV-ok normál körülmények között fontos szerepet játszanak az egész v. saphena magna fal táplálásában és életben tartásában. Ezen kívül a véna természetes helyéről történt eltávolítása, például aortocoronariás bypass műtét, vagy alsó végtagi fordított bypass használat során, az összes tápláló ér károsodik. Mivel a v. saphena magna lumene és a VV rendszer között direkt összeköttetést nem sikerült igazolni, nem lehetséges az említett sebészi esetekben, hogy a v. saphena magna életképességét a bypassban retrograd áramló vér tartaná fenn. Továbbá, ezen érprotézisek adventicia felöli neovascularizációjának lehetősége mindeddig sem klinikailag sem kísérletesen nem nyert igazolást, vagyis csak az adventiciális, illetve luminalis diffúzió lehetőségével számolhatunk.

Köszönetnyilvánítás

A tanulmányokat a Prágai Károly Egyetem (GA UK 57/2002/C), a Stiftungs- und Förderungsgesellschaft der Paris-Lodron-Universität Salzburg, valamint az AKTION Czech Republic - Austria 36p14 támogatta.

A szerzők továbbá köszönik J. Koslerová, S. Tholo és S. Prouzov értékes segítségét.

Irodalom

1. Biggel, P., Taccoen, A.: Morphologie et vascularisation de la veine saphčne interne variqueuse (Comparaison avec la structure normale). J. Mal. Vascul. (Paris), 1996., 21 (Suppl. C):249-252.
   
   
2. Brook, W.H.: Vasa vasorum of veins in dog and man. Angiology, 1977., 28:351-360.
   
   
3. Cagiatti, A.: The saphenous venous compartments. Surg. Radiol. Anat., 1999., 21:29-34.
   
   
4. Crotty, T.P.: The path of retrograde flow from the lumen of the lateral saphenous vein of the dog into its vasa vasorum. Microvasc. Res., 1989., 37:119-122.
   
   
5. Curri, B.S.: The role of vasa vasorum in the genesis of varicose veins. Phlebologie (Paris), 1992., XX:38-42.
   
   
6. Kachlík, D. et al.: Vasa vasorum of the human great saphenous vein. Surg. Radiol. Anat. 2002., 24:377-381.
   
   
7. Kachlík, D. et al.: Architectonic arrangement of the vasa vasorum of the human great saphenous vein. J. Vasc. Res., 2007. (In Press).
   
   
8. Kachlík, D. et al.: Morphological features of vasa vasorum of varicose human great saphenous vein. Europ. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2007. (In Press).
   
   
9. Lametschwandtner, A. et al.: Three-dimensional arrangement of the vasa vasorum in explanted segments of the aged human great saphenous vein: scanning electron microscopy and three-dimensional morphometry of vascular corrosion casts. Anat. Rec. Part A, 2004., 281A:1372-1382.
   
   
10. Lengyel, I., Acsady, G.: Histomorphological and pathobiochemical changes of varicose veins. A possible explanation of the development of varicosis. Acta Morphol. Hung., 1990., 38:259-267.
    
    
11. Michiels, C. et al.: Role of the endothelium and blood stasis in the appearance of varicose veins. Int. Angiol., 2001., 21:1-8.
    
    
12. Nicolaides, N.: Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. J. Cardiovasc. Surg., 1997., 37:437-441.
    
    
13. Prokopová, V. et al.: The structure of normal and varicose veins of the lower extremity. Prakt. Flebol., 1998., 7:34-36. (In Czech, English summary).

David Kachlík, M. D., PhD.,

Department of Anatomy, Third Faculty of Medicine,
Charles University in Prague, Ruská 87,
100 00 Prague 10,
Czech Republic

Érbetegségek: 2007/3. 117-122. oldal