A vénás keringési rendellenességet különböző súlyossággal, de mindig kiséri a nyirokkeringés károsodása következtében kialakuló nyiroködéma is. 2017-ben, 2018-ban és 2020-ban is sor került a CEAP - Klinikai (C) - Etiologiai E -Anatomiai (A) - Pato - fiziologiai (P) osztályozás módosítására. A változtatásokban nem szerepel a klinikai gyakorlatban fontos szerepet játszó nyiroködéma bevonása az osztályozásba. Nem került sor a krónikus vénás rendellenességek klinikai megjelenését módosító nyiroködémás tünetek leírására. A kisérő nyiroködéma szövődményei, mint a nyirokfolyás, ulcus, papillomatosis, immundeficiencia, és a szisztémás fertőzések ellátása, kiegészítik a szakszerű sebkezelés irányelvét is. Jelen munka a vénáslymphás elégtelenség klinikai tüneteit és a kezelési javaslatokat foglalja össze.
Érbetegségek: 2021/2. 33-38. oldal
KULCSSZAVAK
vénás keringés, nyirokkeringés, lymphoedema, CEAP, krónikus sebek
Bevezetés
A krónikus sebek gyógyítása világszerte sok megoldatlan kérdést vet fel. Az epidemiologiai felmérések mutatják a betegség gyakoriságát. Europában a prevalencia 0,5-1,5%. A nemgyógyuló sebek ellátása az otthonápolásban a kezelési aktivitás 80%-át jelenti. A krónikus sebek ellátása a becsült adatok szerint az egészségügyi ellátásra fordított teljes költség több, mint 3 %-a.
A krónikus vénás elégtelenség, az új CEAP osztályozás alapján, változatos bőrtünetekkel és fekély kialakulásával jár. A kórjelző bőrtünetek a hemosziderin pigmentáció, dermatosclerosis, atrophie blanche, ekcéma, és ödéma. A phlebödéma, azaz a vénás keringési elégtelenséget kisérő ödéma fontos kisérőtünete a betegségnek.
Az osztályozásban azonban a nyiroködéma nem kerül megnevezésre. A nyiroködéma a nyirokrendszer elégtelen működésének a következménye. A kötőszövetben fel - szaporodott fehérjében-, és zsírban gazdag folyadék jellemzi, jól felismerhető klinikai tünetekkel jár. A közlemény célja annak bemutatása, hogy a klinikai osztályozásban a nyiroködéma tünetei szerepelnek a vénás elégtelenség jellegzetes klinikai tünete között. Ennek a törekvésnek az elsődleges célja, hogy a betegek kezelésében a nyiroködéma kezelése is szerepeljen. A krónikus vénás elégtelenség legsúlyosabb következménye a vénás fekély. Gyógyulása nem várható a kisérő nyiroködéma szakszerű kezelése nélkül.
1. kép.
Krónikus vénáslymphás elégtelenség: ujjbenyomatot tartó nyiroködéma, detmatosclerosis, hemosziderin pigmentáció, cipószerű láb és boka, a lábujjak tövében csecsemőráncok.
A CEAP osztályozás megújítása
A vénás rendszer működési zavara bőrtüneteket okoz, bőrgyulladás, dermatoscleosis, ekcéma, ödéma, fekély alakulhat ki. A vénák krónikus elváltozásainak a leírására használt CEAP útmutató módosítására időről időre sor kerül. A klinikai osztályozás változtatása azért szükséges, mert a betegségre vonatkozó ismeretek és evidenciák folyamatosan bővülnek. Az American Venous Forum konferenciája több alkalommal vezetett be változtatásokat a vénás betegségek egységes terminologiájának és a kezelési lehetőségek megújításának céljából. A 2004. évi változtatás kiemelte a bőrelváltozásokat, a pigmentáció, az ekcéma, az atrophie blanche, paraplantáris phlebectasia és phlebödéma tüneteit, de nem említették a nyiroködémát, mint gyakori kisérőtünetet (1,2).
2008-ban további időszerű kiegészítéssel bővült a vénás rendszer klinikai tüneteinek a leírása (3):
- krónikus vénás rendellenesség (disorder) -morphologiai és funkcionális elváltozások, enyhe tünetek,
- krónikus vénás betegség (disease) - hosszú ideje fennálló morphologiai és finkcionális elváltozások, panaszok, kivizsgálás és kezelés szükséges
- krónikus vénás elégtelenség (insufficiency) - előrehaladott tüneteket okozó vénás betegség: phlebödéma, bőrtünetek, fekély.
A 2018 évi változtatások: a teleangictasiák külön megjelölése a térdhajlatban: amelyek méretben és elhelyezkedésben különböznek Abban az esetben, amikor a vénák működési rendellenessége vagy elégtelen működése együtt jár a nyirokerek megbetegedésével akkor nyiroködéma is kiséri a vénák elégtelen működését, azaz vénás-lymphás elégtelenség lép fel. A nyiroködéma a nyirokrendszer - nyirokerek és nyirokcsomók – elégtelen működése következtében alakul ki. A nyirokrendszer nem képes a nyirokfolyadékot a szövetekből a nagy nyirokerekbe szállítani, amelyek a nyirokfolyadékot a szívbe juttatják. A tünetek oka a zsírban, és fehérjében gazdag szövetközti folyadék felszaporodása az ereket körülvevő kötőszövetben.
A klinikai tünetek kórjelzőek, ezért a vénás elégtelenség és a nyiroködéma jellemző klinikai tünetei együttesen jelentkeznek.
2. kép.
Corona phlebectatica, varikozitás
A krónikus vénás-lymphás elégtelenség jellegzetes klinikai tünetei
A krónikus vénás elégtelenség a gyakorlatban "mindig" együtt jár a nyiroködéma kismértékű, vagy akár súlyosabb jelenlétével. Vénás elégtelenségben túlterhelődik a nyirokműködés is. A vénák elégtelen működése miatt ugyanis a vénák transzport funkciója lecsökken. A szöveti ozmotikus nyomás emelkedésével, elégtelenné válik a nyirokerek működése, mert nem biztosított a nyirokfolyadék bejutása a nyirokerekbe.
3. kép.
Teleangiectasiák a térdhajlatban
A klinikai tünetek a következők:
- a vénás pangást bőrgyulladás jellemzi (1. kép)
- az érintett végtag megvastagodott, tartja az ujjbenyomatot, az ujjak tövében csecsemőráncok (1. kép)
- a belboka területén corona phlebectatica, a lábszáron tágult visszerek (2. kép)
- teleangiectasiák a térdhajlatban (3. kép)
- vénás elégtelenség, atrophie blanche: fehér színű, atrophiás hám, vörös színű venula tágulatok, felületes ulcus (4. kép)
- krónikus vénás elégtelenség, varikozitás, pigmentáció, nyiroködéma, dermatosclerosis, ulcus (5. kép)
- a nyiroködémás lábujjak bőre feszes, nehezen „szedhető ráncba”, ez a Stemmer-féle pozitivitás: a felemelt bőrredő szélesebb, mint az ellenoldali ödémamentes lábujjon (6. kép)
- a dermatosclerosis a nyiroködémás alsó végtagon "pezsgősüveg" formát hoz létre (7. kép)
4. kép.
Krónikus vénás elégtelenség, atrophie blanche: fehér színű, atrophiás hám, vörös színű venula tágulatok, ulcus.
5. kép.
Krónikus vénás-lymphás elégtelenség: varikozitás, dermatosclerosis, pigmentáció, nyiroködéma, ulcus.
6. kép.
Nyiroködéma klinikai tünetei, lábujjak: Stemmer-féle pozitívitás.
7. kép.
Krónikus vénás-lymphás elégtelenség: a dermatosclerosis és a nyiroködéma „pezsgősüveg” alakot alakít ki a lábszáron.
A vénás elégtelenséghez társuló nyiroködéma klinikai tünetei
Súlyosabbak a klinikai tünetek azokban az estekben, amelyekben a vénás elégtelenséghez a nyirokerek kóros, elégtelen működése, azaz nyiroködéma is társul. A vénás elégtelenség és a nyiroködéma klinikai tünetei együtt jelennek meg a nyiroködémás végtagon.
Vénás elégtelenség és nyiroködéma társulása:
- a hemosziderin pigementáció és atrophie blanche tüneteihez társul a nyirokfolyás (8. kép)
- a nyirokerek elégtelen működése miatt a hám alatti nyirokerekben túlnyomás alakul ki. Az öblös nyirokűrök, a lymphangiectasiák "felnyomják" a felettük lévő hámot, amelyek a bőr felszínén hólyagcsáknak látszanak (9. kép).
8. kép.
Krónikus vénás-lymphás elégtelenség: hemosziderin pigmentáció, atrophie blanche, nyirokcsorgás, ulcus.
9. kép.
Krónikus vénáslymphás elégtelenség, lymphangiectasia: a tágult nyirokerek a bőrfelszínen hólyagcsáknak látszanak.
Seb kialakulása krónikus vénás-lymphás elégtelenségben
Amennyiben a nyiroködémát nem kezelik, a pangó nyirokfolyadék következtében a hám feszül, majd "szétreped", a nyirokfolyadék a bőr felszínén megjelenik, és kialakul a nyirokfolyás. A nyirokfolyadék a seb váladékkal vegyülve macerálja hámot és seb alakul ki (10. 11. kép). Ez a beteg számára kínzó diszkomfort érzést jelent. A seben lévő kötszerek, a ruházat és az ágynemű is átnedvesedik.
A felületes sebek szakszerű kezelés nélkül mélyebbé válnak, fertőződnek, a krónikus gyulladás állandósul. A sebgyógyulás elhúzódik, krónikus sebek keletkeznek, nincs sebgyógyulás.
A krónikus bőrsebek esetén a sebváladék gyulladásos mediátorokat, nagy mennyiségű matrix metalloproteasekat (MMP-ase), hisztamint, reaktív oxigén gyököket (ROS) tartalmaz, amelyek károsítják a szöveteket. A sebváladékkal elegyes nyirokfolyadék macerálja a sebkörnyéket és ez folyamatosan a seb megnagyobbodását eredményezi. Ez a magyarázata, hogy a sebeket kisérő exsudátum és a nyirokfolyás a sebkezelésben nagy kihívást jelent.
10. kép.
Krónikus vénás-lymphás elégtelenség: gyulladt bőr, 3-6 mm nagyságú, áttetsző, hólyagszerű lymphangiectasiák.
11. kép.
Az előző kép részlete: a lábszár alsó harmadában 4,5x3,5 cm nagyságú, 2-3 mm mély, lepedékes alapú, éles szélű fekély (2017.10.24).
12. kép.
A seb begyógyult, hemosziderin pigmentáció. A bokánál lymphangiectasia (2018.04.29.).
Azokban az esetekben, amelyekben a sebváladékban megnövekszik a viszkózus, zsírban-, és fehérjében gazdag nyirokfolyadék, szokványos nedvszívó sebfedők alkalmazása nem elégséges arra, hogy a seb körüli macerációt, a seb növekedését megakadályozzák. A szuperabszorbens ZetuvitPlus® nedvszívó párna szükséges.
A sebkezelő szakápolók munkáját is megkönnyíti a szuperabszorbens nedvszívó. A kötésváltás akár három naponta is elegendő. Ezáltal költséghatékony a szuperabszorbens sebfedő.
Ezekben az esetekben a nyiroködéma mentesítő kezelés, a rövid megnyúlású kompressziós pólyák szakszerű alkalmazása nélkülözhetetlen (12. kép).
A lábszárseb kialakulása a krónikus vénás-lymphás elégtelenségben súlyos szövődmény. A krónikus sebek ellátása egészségügyi és ökonomiai megterhelést is jelent a betegnek és az egészségügyi ellátórendszernek egyaránt (6). A krónikus sebek gyakran fertőződnek. A fertőzött seb szakszerű kezelése megakadályozza szisztémás infekció kialakulását, amely akár az életet is veszélyeztető kórképhez (szepszis) vezethet (7).
A kezeletlen vénás-lymphás elégelenségben nem csak sebek, hanem a nyiroködéma egyéb szövődményei is kialakulhatnak. Gyakori a papillomatosis, ami a fehérjedús nyirokfolyadék és a növekedési faktorok túlprodukciója miatt keletkezik. A növedékek a hámsejtek, kapillárisok, kötőszöveti rostok kóros burjánzásából alakul ki. A papillomatosis „karfiolszerű” felszínt külcsönöz a bőrnek. A papillák között a baktériumok megtelepedése fokozza a fertőzés veszélyét (13. kép).
13. kép.
Krónikus vénás-lymphás elégtelenség: "pezsgősüveg láb", dermatosclerosis, pigmentáció, lymphangectasiák, nyirokcsorgás, papillomatosis, ulcus.
14. kép.
A kompressziós pólya alkalmazása. A kiegészítő párnával a henger alakú lábszár "kialakításának" a célja: a vénákra és a nyirokerekre alkalmazott fokozott nyomás egyenletes elosztása.
A nyiroködéma mentesítő kezelés a sebkezelés részét kell hogy képezze. A rövid megnyúlású kompressziós pólyák szakszerű alkalmazásának a megtanítása a beteg számára nélkülözhetetlen (14. kép). Amennyiben a beteg nem képes a pólyázás önálló végrehajtására, akkor azt a hozzátartozóknak vagy az otthonápolónak kell végeznie. A kompressziós pólya és a sebgyógyulás, valamint a mobilis nyirokfolyadék eltávozása után viselhető kompressziós harisnya. Rendszeres alkalmazását a seb - gyógyulás után is fent kell tartani (15. kép), a nyirok - keringés folyamatos támogatása érdekében.
15. kép.
Az ödémamentesítő kezelés hatására a mobilis nyirokfolyadék kiürült.
A vénás elégtelenséget kisérő nyiroködéma jelentősége
A nyirokrendszer fontos szerepet játszik a szervezet folyadékháztartásának szabályozásában, a fehérjék és a zsírok szállításában, és a szervezet immunregulációjának a befolyásolásában. A nyirokerek azáltal vesznek részt az immunválaszokban, hogy az antigént (pl. baktériumok) prezentáló sejteket a legközelebbi (loco-regionális) nyirokcsomóban szállítják. A kórokozók a nyirokcsomókban „találkoznak” azokkal a sejtekkel, amelyek „prezentálják” őket azoknak a fehérvérsejteknek, amelyek ellenanyagot termelnek az adott kórokozókkal szemben. Az immunsejtek és az antitestek a nyirokcsomókból az efferens nyirokéren lépnek ki és bejutnak a vérkeringésbe.
Ezt a folyamatot hívják "immunsurveillance"-nak. Az antigén prezentáló sejtek azáltal, hogy eljuttatják a kórokozók antigénjeit a lymphocytákhoz, az adaptív immunitást szolgálják: az immunsejtek (cellularis immunitás), és a humoralis immunitás antitestjei elpusztítják a kórokozókat.
Az immunsurveillance következtében az antigén által aktivált effektor és a memory sejtek az efferens nyirokereken keresztül bejutnak a véráramba és a gyulladásos területekre kerülnek, ahol kifejtik a mikróbákat pusztító hatásukat.
Nyiroködémában az antigéneket prezentáló sejtek nem jutnak be a nyiroködémás területre, nem képesek informálni az ödémafolyadékban rekedt fehévérsejteket, ezért nem képződnek immunologiailag aktív T- és B lymphocyták. Nem termelődnek antitestek, amelyek elpusztítanák a kórokozó mikrobákat. A nyiroködémás végtagon ezért lokális immundeficiencia alakul ki (8). A baktériumok felszaporodnak a nyirokfolyadékban és a szövetekben, ami súlyos, szövődményes fertőzésekhez vezet.
A krónikus vénás elégtelenséget kisérő nyiroködéma klinikai tüneteinek a felismerése fontos, mert az ödéma mentesítő kezelésel megelőzhetőek a szisztémás fertőzések kialakulása.
Irodalom
- Sándor T.:Krónikus vénás betegség-ahogy ma látjuk. OH.2010,151:131-139.
- Bihari I., Egresits J., et al.: Corona phlebectatica paraplantaris mikrocirkulációjának vizsgálata. Érbetegségek. 2012, 19:73-77.
- Eklöf BO, Perrin M., Delis KT et al.: Updated terminology of chronic venous disorders: the Vein Term transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg. 2008, 49:498-501.
- Lurie P.,Passman M., Meisner M.,et al.: CEAP classification system and reporting standard revision 2020, J.Vasc.Surg.Venous and Lymphatic Disorders. 2020, 8:342-352.
- Sándor T.: CEAP osztályozási rendszer, 2020-as revízió. Iránymutató tájékoztatás. Érbetegségek. 2020, 27(3):79-85.
- Järbrink K, Ni G.:The humanistic and economic burden of chronic wounds: a protocol for a systematic review. Syst Rev. 2017, 6(1):15. doi: 10.1186/s13643-016- 0400-8
- Darócz J: Bőr-, és lágyrészfertőzések nyiroködémában. BVSZ. 2008, 85:164-168.
- Carlson JA: Lymphedema and subclinical lymphostasis (microlymphedema) facilitate cutaneous infection, inflammation, dermatoses, and neoplasia: a locus minoris resistentae. Clin Dermatol. 2014, 32(5):599-615.
Prof. Dr. Daróczy Judit
Istenhegyi Magánklinika, Budapest
Érbetegségek: 2021/2. 33-38. oldal